Zarządzenie Wewnętrzne nr 42/13 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 13 maja 2013 roku

Transkrypt

1 Zarządzenie Wewnętrzne nr 42/13 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 13 maja 2013 roku Znak: OP /13 w sprawie udostępniania, obiegu i przechowywania dokumentacji medycznej pacjentów Szpitala Babińskiego Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Przedmiot zarządzenia Niniejsze zarządzenie określa: 1) zasady udostępniania przez Szpital Babińskiego dokumentacji medycznej pacjentowi, osobom upoważnionym przez pacjenta, uprawnionym organom i instytucjom; 2) podmioty uprawnione do otrzymania informacji dotyczących pacjentów Szpitala Babińskiego; 3) wysokość opłaty za udostępnienie wyciągu, odpisu oraz kopii dokumentacji medycznej; 4) obieg dokumentacji medycznej pomiędzy komórkami organizacyjnymi Szpitala Babińskiego; 5) warunki przechowywania dokumentacji medycznej. Rozdział II Zasady udostępniania dokumentacji medycznej podmiotom zewnętrznym 2 Podmioty upoważnione do otrzymania dokumentacji medycznej 1. Szpital Babińskiego udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej stanowi załącznik do obowiązującej w Szpitalu "Instrukcji w sprawie wytwarzania i przechowywania dokumentacji medycznej w Szpitalu Specjalistycznym im. dr J. Babińskiego SP ZOZ w Krakowie". Wniosek po jego zrealizowaniu dołączany jest do dokumentacji medycznej pacjenta. 2. Pacjent udziela upoważnienia, o którym mowa w 2 ust. 1 na druku stanowiącym załącznik do obowiązującej w Szpitalu "Instrukcji w sprawie wytwarzania i przechowywania dokumentacji medycznej w Szpitalu Specjalistycznym im. dr J. Babińskiego SP ZOZ w Krakowie". 3. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną posiada osoba upoważniona przez pacjenta za życia. W przypadku kiedy członek rodziny zmarłego pacjenta zwraca się do Szpitala Babińskiego o udostępnienie dokumentacji medycznej i nie posiada upoważnienia, o którym mowa w zdaniu poprzednim, Szpital Babińskiego nie ma prawa udostępnić dokumentacji medycznej. W powyższej sytuacji zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłego może wyrazić sąd lub prokurator. 4. Szpital Babińskiego udostępnia dokumentację medyczną również: 1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; 2) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru; 1

2 3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; 4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek (np. gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych); 5) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; 6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; 7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; 8) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, 9) wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, 10) spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, 11) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art. 39 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia. 5. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczorozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 6. Podmiotami ustawowo upoważnionymi do otrzymywania informacji dotyczących pacjenta, którymi dysponuje Szpital Babińskiego w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, są również: 1) lekarz sprawujący opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi, 2) właściwe organy administracji rządowej lub samorządowej co do okoliczności, których ujawnienie jest niezbędne do wykonywania zadań z zakresu pomocy społecznej, 3) osoby współuczestniczące w wykonywaniu czynności w ramach pomocy społecznej, w zakresie, w jakim to jest niezbędne, 4) Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Służba Kontrwywiadu Wojskowego, Agencja Wywiadu, Służba Wywiadu Wojskowego, Centralne Biuro Antykorupcyjne, Policja, Żandarmeria Wojskowa, Straż Graniczna, Służba Więzienna, Biuro Ochrony Rządu i ich upoważnieni pisemnie funkcjonariusze lub żołnierze w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania sprawdzającego na podstawie przepisów o ochronie informacji niejawnych, 5) funkcjonariusz Policji prowadzący czynności operacyjno - rozpoznawcze w zakresie poszukiwań i identyfikacji osób, zgłaszający się osobiście w siedzibie Szpitala Babińskiego może otrzymać informację dotyczącą pobytu pacjenta w Szpitalu Babińskiego (tzn. czy pacjent przebywa czy nie) po uprzednim: a) wylegitymowaniu się, b) przedstawieniu pisemnego upoważnienia od Komendanta/Naczelnika, uprawniającego go do uzyskania informacji o pobycie pacjenta w Szpitalu Babińskiego, c) przekazaniu pisemnego oświadczenia, dla jakich celów wykorzystana będzie udostępniona informacja. 7. Informacji funkcjonariuszowi Policji zgodnie z ust. 6 pkt 5 powyżej udziela: 1) w dni powszednie w godz Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa, a w przypadku jego nieobecności Kierownik Działu Organizacji i Kontraktacji lub Lekarz koordynujący Izbę Przyjęć, 2) w dni powszednie w godz oraz w soboty, niedziele i święta określone w przepisach o dniach wolnych od pracy od 7:30 do 7:30 dnia następnego - Pierwszy lekarz dyżurny. 8. Komenda Policji po zwróceniu się do Szpitala Babińskiego w formie pisemnej może otrzymać jedynie dane dotyczące pobytu pacjenta w Szpitalu Babińskiego (czy pacjent przebywa czy nie); inne dane zawarte w dokumentacji medycznej udostępniane są po przesłaniu lub okazaniu upoważnienia z sądu lub prokuratury, uprawniającego do przetwarzania ww. danych. 2

3 3 Ogólne zasady udostępniania dokumentacji medycznej 1. Udostępnienie dokumentacji medycznej podmiotom i organom uprawnionym następuje bez zbędnej zwłoki. 2. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. 3. W przypadku jeśli udostępnienie dokumentacji medycznej nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. 4. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 1) do wglądu w siedzibie Szpitala Babińskiego w oddziale lub poradni pod nadzorem lekarza, Magazynie Dokumentacji Medycznej lub w Archiwum Zakładowym pod nadzorem pracownika, 2) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii: a) kopie dokumentów sporządzane są na pisemną prośbę pacjenta, osoby przez niego upoważnionej lub instytucji uprawnionej, zawierającą określenie rodzaju niezbędnych dokumentów i sposobu ich przekazania, b) w trakcie pobytu pacjenta w Szpitalu Babińskiego kopię dokumentacji sporządza uprawniony pracownik oddziału, w którym leczony jest pacjent, c) jeżeli pacjent został objęty opieką poradni lub zespołu leczenia środowiskowego kopię dokumentacji sporządza uprawniony pracownik danej komórki, d) po wypisie pacjenta kopię dokumentacji sporządza odpowiednio pracownik Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej, (jeżeli dokumentacja znajduje się w tym Zespole) lub Archiwum Zakładowego (jeżeli dokumentacja znajduje się w Archiwum Zakładowym). 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji za zgodą Dyrektora Szpitala Babińskiego, na podstawie pisemnej prośby zawierającej określenie rodzaju niezbędnych dokumentów i sposobu ich przekazania. 5. Oryginały i kopie dokumentów wydawane są pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu pacjenta albo osobie upoważnionej przez pacjenta do ich odbioru, po okazaniu przez nich dowodu tożsamości lub przesyłane są za pośrednictwem operatora pocztowego listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru pod adres wskazany we wniosku, o którym mowa w 2 ust W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w 2 ust.1, przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta albo osobę upoważnioną przez pacjenta za pośrednictwem operatora pocztowego z jednoczesnym wskazaniem, iż odbiór dokumentów ma nastąpić za pośrednictwem operatora pocztowego, podpis osób wymienionych w 2 ust.1 pod wnioskiem winien być poświadczony notarialnie. 7. W szczególnie uzasadnionych przypadkach - na podstawie decyzji Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa Szpitala Babińskiego - oryginały i kopie dokumentów są wydawane pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu pacjenta albo osobie upoważnionej przez pacjenta bez zachowania warunków wskazanych w ust. 5 i Dokumentacja zbiorcza udostępniana jest jedynie w zakresie wpisów dotyczących pacjenta, na podstawie decyzji Dyrektora Szpitala Babińskiego lub osoby przez niego upoważnionej. 9. W przypadku jeśli upoważniony podmiot zwróci się do Szpitala Babińskiego o udzielenie pisemnej informacji dotyczącej przebiegu procesu leczenia pacjenta Szpitala Babińskiego, osobą upoważnioną do udzielania żądanych informacji jest Ordynator/Kierownik oddziału lub Kierownik poradni/zespołu leczenia środowiskowego. 4 Udostępnianie dokumentacji medycznej 1. Za udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii Szpital Babińskiego pobiera opłatę. 2. Z opłaty zwolnione są: 1) organy rentowe zgodnie z art. 77 ust. 5 Ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oraz art. 121 ust. 2 Ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 3

4 2) pacjenci wnioskujący o udostępnienie dokumentacji medycznej dla celów postępowań w przedmiocie orzekania o niezdolności do pracy dla celów rentowych lub ustalenia uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych (np. przyznanie prawa do renty, emerytury, zasiłku). 3. Opłaty nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. 4. Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej normuje "Regulamin organizacyjny Szpitala Specjalistycznego im. dr. Józefa Babińskiego Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej". 5. Udostępnianie kopii, wyciągów i odpisów dokumentacji medycznej następuje w poniższy sposób: 1) udostępnianie dokumentacji medycznej na wniosek uprawnionego podmiotu wskazanego w 2 ust. 4: a) wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej (dalej jako wniosek) poprzez sporządzenie kopii, Biuro Dyrektora przekazuje do: - Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej lub Archiwum Zakładowego - w przypadku kiedy wniosek dotyczy pacjenta, który został wypisany za Szpitala. Zespół ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej/Archiwum Zakładowe przygotowuje i przekazuje przygotowaną kopię dokumentacji medycznej do Biura Dyrektora, które przekazuje dokumentację na ostatni oddział, na którym przebywał pacjent. W przypadku kiedy oddział, o którym mowa w zdaniu poprzednim został zlikwidowany, Biuro Dyrektora przekazuje kopię dokumentacji medycznej Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa. - właściwego oddziału - w przypadku kiedy pacjent przebywa w Szpitalu lub dokumentacja medyczna wypisanego pacjenta znajduje się jeszcze w oddziale, lub wniosek dotyczy dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w trybie ambulatoryjnym. Lekarz oddziału/zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa potwierdza dokumentację za zgodność z oryginałem, po czym przekazuje ją z powrotem do Biura Dyrektora. b) wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie wyciągu lub odpisu, Biuro Dyrektora przekazuje ostatniemu oddziałowi, na którym przebywał pacjent. Wyciąg lub odpis sporządza lekarz oddziału, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zaś w przypadku kiedy oddział został zlikwidowany, Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa wyznacza lekarza, który sporządzi odpis/wyciąg dokumentacji medycznej. c) Biuro Dyrektora informuje Dział Finansowo - Księgowy o ilości stron przygotowanej dokumentacji medycznej oraz - w przypadku kiedy wnioskodawca zastrzegł odbiór dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego - opłacie za przesłanie dokumentacji wnioskodawcy, zgodnie z cennikiem obowiązującym na podstawie umowy zawartej przez Szpital Babińskiego z operatorem pocztowym, d) Dział Finansowo - Księgowy w oparciu o informację przekazaną przez Biuro Dyrektora wystawia fakturę za udostępnienie dokumentacji medycznej uwzględniającą również koszt przesyłki, jeśli wnioskodawca zastrzegł odbiór dokumentacji za pośrednictwem operatora pocztowego, e) Biuro Dyrektora wysyła wnioskodawcy dokumentację medyczną wraz z fakturą za jej udostępnienie przesyłką poleconą za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. 2) udostępnienie dokumentacji medycznej na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego (opiekuna ustanowionego przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia np. o ustanowieniu opieki nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurateli itp.), lub osoby upoważnionej przez pacjenta (posiadającej pisemne upoważnienie): a) wniosek składany jest za pośrednictwem operatora pocztowego lub osobiście w Biurze Dyrektora, którego pracownik potwierdza tożsamość wnioskodawcy na podstawie okazanego dowodu osobistego lub innego dokumentu urzędowego ze zdjęciem. b) wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie kopii Biuro Dyrektora przekazuje do: - Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej lub Archiwum Zakładowego - w przypadku kiedy wniosek dotyczy pacjenta, który został wypisany za Szpitala. Zespół ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej/Archiwum Zakładowe przygotowuje i przekazuje przygotowaną kopię dokumentacji medycznej do Biura Dyrektora, które przekazuje dokumentację na ostatni oddział, na którym przebywał pacjent. W przypadku kiedy oddział, o którym mowa w zdaniu poprzednim został zlikwidowany, Biuro Dyrektora przekazuje kopię dokumentacji medycznej Zastępcy Dyrektora ds. Lecznictwa. 4

5 - właściwego oddziału - w przypadku kiedy pacjent przebywa w Szpitalu bądź dokumentacja medyczna wypisanego pacjenta znajduje się jeszcze na oddziale lub wniosek dotyczy dokumentacji medycznej pacjenta leczonego w trybie ambulatoryjnym. Lekarz oddziału/zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa potwierdza dokumentację za zgodność z oryginałem, po czym przekazuje ją z powrotem do Biura Dyrektora. c) wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej poprzez sporządzenie wyciągu lub odpisu Biuro Dyrektora przekazuje ostatniemu oddziałowi, na którym przebywał pacjent. Wyciąg lub odpis sporządza lekarz oddziału, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zaś w przypadku kiedy oddział został zlikwidowany, Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa wyznacza lekarza, który sporządzi odpis/wyciąg dokumentacji medycznej. d) kopię, odpis lub wyciąg dokumentacji medycznej Biuro Dyrektora: - przekazuje osobiście wnioskodawcy na podstawie wystawionego przez Kasę dowodu uiszczenia opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej. Odbiór dokumentacji przez osobę upoważnioną następuje na podstawie upoważnienia do wydania dokumentacji medycznej sporządzonego uprzednio w obecności pracownika Biura Dyrektora lub zgodnie z pkt 2 powyżej. - w wyjątkowych przypadkach (np. jeśli wnioskodawca ma miejsce zamieszkania w znacznej odległości od siedziby Szpitala Babińskiego), przesyła listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru wraz z dołączoną fakturą wystawioną przez Dział Finansowo- Księgowy, na adres wskazany przez wnioskodawcę - w przypadku kiedy we wniosku wskazano powyższą formę doręczenia dokumentacji medycznej. 5 Wydanie oryginałów dokumentacji medycznej W przypadku wydania oryginałów dokumentacji w Szpitalu Babińskiego należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. 6 Dokumentacja przeznaczona do zniszczenia Dokumentacja indywidualna wewnętrzna przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, a w razie śmierci pacjenta - osoby przez niego upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym Szpital Babińskiego informuje pacjenta albo te osoby. Rozdział III Obieg dokumentacji medycznej indywidualnej pomiędzy komórkami organizacyjnymi Szpitala Babińskiego 7 Obieg dokumentacji medycznej indywidualnej dotyczącej pobytu pacjenta w oddziale szpitalnym 1. Historia choroby oraz Karta wpisowa zakładane są w Izbie Przyjęć Szpitala Babińskiego niezwłocznie po przyjęciu pacjenta i ustaleniu jego tożsamości. 2. Z Izby Przyjęć dokumentacja indywidualna wewnętrzna pacjenta w postaci Historii choroby przekazywana jest do oddziału, w którym leczony jest pacjent. 3. Karty wpisowe z ostatniej doby, kserokopie dokumentu ubezpieczenia i dowodu osobistego w szarych kopertach zostają przekazane przez uprawnionego pracownika Izby Przyjęć do Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej. 4. W Zespole ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej znajdują się kartoteki wszystkich pacjentów leczonych dotychczas w Szpitalu Babińskiego ułożone w kolejności alfabetycznej oraz historie choroby ułożone w kolejności wg numerów księgi głównej. 5

6 5. Jeżeli osoba była wcześniej leczona w Szpitalu Babińskiego, pracownik Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej dołącza do koperty z Kartą Wpisową Kartotekę pacjenta oraz Historie Choroby dotyczące wcześniejszych pobytów. Wszystkie koperty trafiają do Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej. 6. W Zespole ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej na podstawie danych zawartych w Karcie wpisowej zakładane są kartoteki dla pacjentów przyjętych po raz pierwszy. 7. Jeżeli jest to kolejny pobyt pacjenta pracownik Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej aktualizuje dane zawarte w Kartotece pacjenta oraz dokonuje w niej wpisu dotyczącego obecnego pobytu. 8. Aktualna Karta wpisowa dopinana jest do Kart wpisowych dotyczących poprzednich pobytów pacjenta w Szpitalu Babińskiego. 9. Historie choroby przekazane do Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej zostają wypożyczone przez Zespół na podstawie rewersu podpisanego przez upoważnionego pracownika komórki organizacyjnej Szpitala Babińskiego. Wzór rewersu stanowi załącznik nr 1 do niniejszego zarządzenia. W Zespole ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej prowadzony jest rejestr wypożyczonej dokumentacji medycznej. 10. Rewers zostaje włożony do koperty z Kartą wpisową, gdzie znajduje się do momentu zwrotu dokumentacji przez pracownika komórki organizacyjnej, która wypożyczyła historię choroby. 11. W okresie, w którym pacjent przebywa w Szpitalu Babińskiego Karty wpisowe, Kartoteki pacjentów oraz nieodebrane przez oddział archiwalne Historie choroby pozostają w Zespole ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej. 12. Po wypisaniu pacjenta ze Szpitala Babińskiego kartoteki, szare koperty z Kartami wpisowymi, a także archiwalne Historie choroby nieodebrane przez pracowników oddziału, przekazywane są bezpośrednio do Magazynu Dokumentacji Medycznej. 13. Zakończoną Historię choroby przekazuje lekarz osobiście lub pracownik upoważniony przez Ordynatora/Kierownika oddziału do Magazynu Dokumentacji Medycznej w Zespole ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej w terminie do 10 dni od daty wypisu pacjenta. Wzór upoważnienia stanowi załącznik nr 2 do niniejszego zarządzenia. Rejestr pracowników upoważnionych do przekazywania Historii choroby prowadzi Zespół ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej, a wzór tego rejestru stanowi Załącznik nr 4 do niniejszego zarządzenia. 14. Przekazywana dokumentacja indywidualna musi być kompletna, ułożona w porządku chronologicznym, spaginowana oraz związana sznurkiem, z dołączonym spisem dokumentacji przygotowanym wg Spisu dokumentacji medycznej stanowiącego załącznik do obowiązującej w Szpitalu "Instrukcji w sprawie wytwarzania i przechowywania dokumentacji medycznej w Szpitalu Specjalistycznym im. dr J. Babińskiego SP ZOZ w Krakowie". 15. Po sprawdzeniu pod względem formalnym przez pracownika Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej, Historia choroby pozostaje w Zespole, skąd po 2 latach, licząc od pierwszego stycznia roku następnego po dacie ostatniego wpisu, zostaje przekazana do Archiwum Zakładowego zgodnie z "Instrukcją kancelaryjną Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie" (dalej jako Instrukcja kancelaryjna). 8 Obieg dokumentacji medycznej indywidualnej w poradniach i zespołach leczenia środowiskowego Karta statystyczna psychiatryczna prowadzona jest w wersji elektronicznej. Kolejne wpisy dodawane są przez pracownika udzielającego świadczenia po każdej wizycie/poradzie udzielonej pacjentowi w ww. komórkach organizacyjnych. Karta statystyczna psychiatryczna przekazywana jest raz w miesiącu w wersji elektronicznej do Instytutu Psychiatrii i Neurologii. 6

7 9 Obieg dokumentacji medycznej zbiorczej Dokumentacja medyczna zbiorcza przechowywana jest w komórkach organizacyjnych, w których została wytworzona przez okres dwóch lat od daty ostatniego wpisu. Po tym okresie zostaje przekazana do Archiwum Zakładowego zgodnie z wytycznymi zawartymi w Instrukcji kancelaryjnej. 10 Przekazywanie dokumentacji medycznej pomiędzy komórkami organizacyjnymi 1. Przekazywanie dokumentacji pomiędzy poszczególnymi komórkami organizacyjnymi Szpitala Babińskiego powinno odbywać się w sposób zapewniający maksymalną ochronę danych w niej zawartych, a w szczególności odbywać się powinno przez osoby upoważnione przez Ordynatora/Kierownika danej komórki organizacyjnej. 2. W przypadku kiedy następuje zmiana komórki organizacyjnej, w której leczony jest pacjent (z wyjątkiem przeniesienia pacjenta pomiędzy oddziałami Szpitala Babińskiego w ramach jednej hospitalizacji), przekazanie dokumentacji medycznej pacjenta następuje na podstawie wniosku, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do niniejszego zarządzenia. Rozdział IV Przechowywanie dokumentacji medycznej 11 Warunki przechowywania dokumentacji medycznej 1. Dokumentacja medyczna indywidualna i zbiorcza we wszystkich komórkach organizacyjnych Szpitala Babińskiego powinna być przechowywana w sposób zapewniający poufność zawartych w niej danych, uniemożliwiający do niej dostęp osób nieupoważnionych oraz zabezpieczający przed zniszczeniem lub zgubieniem, a także umożliwiający jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. 2. Za prawidłowe przechowywanie dokumentacji i nieudostępnianie jej osobom nieupoważnionym odpowiedzialny jest Ordynator/Kierownik oddziału lub Kierownik poradni/zespołu leczenia środowiskowego. 3. Sposób i miejsce przechowywania bieżącej dokumentacji wewnętrznej indywidualnej i zbiorczej, określa Ordynator/Kierownik oddziału lub Kierownik poradni/zespołu leczenia środowiskowego, zapewniając prawidłowe jej przetwarzanie i przechowywanie zgodnie z Instrukcją kancelaryjną. 4. Należy bezwzględnie przestrzegać poniższych zasad przechowywania dokumentacji medycznej: 1) dokumentację medyczną należy przechowywać w szafach zamykanych na klucz, 2) należy szczególnie chronić dokumenty przenoszone poza obszarem przetwarzania danych. 5. Zabronione jest 1) przechowywanie dokumentacji medycznej w szafach na korytarzach, 2) pozostawianie, pod nieobecność osób upoważnionych otwartych pomieszczeń, w których przechowywane są dokumenty zawierające dane osobowe pacjentów, 3) pozostawianie dokumentów na biurku po zakończeniu pracy, 4) przechowywanie dokumentów na parapetach, podłodze itp. 7

8 Rozdział V Postanowienia końcowe W przypadkach wystąpienia wątpliwości dotyczących możliwości udostępnienia przez Szpital Babińskiego dokumentacji medycznej pacjenta, należy skontaktować się z Zespołem ds. Organizacyjno - Prawnych. 2. Niniejszym tracą moc: 1) Zarządzenie wewnętrzne nr 59/12 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 13 września 2012 roku w sprawie udostępniania, obiegu i przechowywania dokumentacji medycznej pacjentów Szpitala Babińskiego, 2) Zarządzenie Wewnętrzne nr 77/12 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 27 listopada 2012 roku w sprawie zmiany Zarządzenia Wewnętrznego nr 59/12 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie z dnia 13 września 2012 roku w sprawie udostępniania, obiegu i przechowywania dokumentacji medycznej pacjentów Szpitala Babińskiego. 3. W sprawach nieunormowanych w niniejszym zarządzeniu znajdują zastosowanie: 1) właściwe powszechnie obowiązujące przepisy prawa, 2) Zarządzenie Wewnętrzne nr D/021/26/2010 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie z dnia 29 kwietnia 2010 r. w sprawie wprowadzenia do stosowania instrukcji pod nazwą: "Polityka bezpieczeństwa Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie", z późniejszymi zmianami, 3) Zarządzenie Wewnętrzne nr D/021/61/07 Dyrektora Szpitala Specjalistycznego im. dr Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie z dnia 20 grudnia 2007 r. w sprawie wprowadzenia "Instrukcji w sprawie wytwarzania i przechowywania dokumentacji medycznej w Szpitalu Specjalistycznym im. dr Józefa Babińskiego SP ZOZ w Krakowie", z późniejszymi zmianami. 4. Zobowiązuję Ordynatorów/Kierowników oddziałów szpitalnych, Kierowników medycznych jednostek i komórek organizacyjnych oraz Kierowników pozostałych komórek organizacyjnych uczestniczących w czynnościach udostępniania dokumentacji medycznej, do: 1) zapoznania się z treścią niniejszego zarządzenia i stosowania go, 2) zapoznania z treścią niniejszego zarządzenia podległych pracowników i zobowiązania ich do jego stosowania, 3) sprawowania bieżącego nadzoru nad prawidłowością stosowania niniejszego zarządzenia przez podległych pracowników. 8

9 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wewnętrznego nr 42/13 z dnia 13 maja 2013 roku Pieczęć komórki wnioskującej Kraków, dnia... REWERS Oddział... prosi o przekazanie dokumentacji medycznej indywidualnej pacjenta: Imię i nazwisko:... PESEL/lub jeżeli brak PESEL: data urodzenia i imiona rodziców:... Osoba upoważniona do odbioru dokumentacji medycznej indywidualnej: Pieczęć i podpis Ordynatora/Kierownika komórki organizacyjnej Wydał dnia:... Odebrał dnia: Data i podpis osoby wydającej Data i podpis osoby odbierającej 9

10 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Wewnętrznego nr 42/13 z dnia 13 maja 2013 roku Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie Kraków, dnia... Pieczęć komórki organizacyjnej UPOWAŻNIENIE Upoważniam Pana/Panią..., PESEL:... do przekazywania do Zespołu ds. Rozliczeń i Statystyki Medycznej dokumentacji medycznej indywidualnej pacjentów (nazwa komórki organizacyjnej) Pieczęć i podpis Ordynatora/Kierownika Oddziału 10

11 Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Wewnętrznego nr 42/13 z dnia 13 maja 2013 roku Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie Kraków, dnia... Pieczęć komórki wnioskującej... Nazwa komórki, do której kierowany jest wniosek WNIOSEK O PRZEKAZANIE DOKUMENTACJI INDYWIDUALNEJ MEDYCZNEJ POMIĘDZY KOMÓRKAMI ORGANIZACYJNYMI Proszę o przekazanie dokumentacji indywidualnej medycznej pacjenta: Imię i nazwisko:... PESEL/lub jeżeli brak PESEL: data urodzenia i imiona rodziców: Data i podpis wnioskodawcy Potwierdzam odbiór dokumentacji indywidualnej medycznej... Data i podpis osoby odbierającej 11

12 Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Wewnętrznego nr 42/13 z dnia 13 maja 2013 roku Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Babińskiego SPZOZ w Krakowie L.p. Komórka organizacyjna Dane pracownika upoważnionego Data rejestracji upoważnienia Imię i nazwisko PESEL 12