Zalqcznik nr 1 do Regulaminu z dnia czerwca 018 r. urzd miasta/gminy imiç i nazwisko lub nazwa siedziby producenta rolnego adres i miejsce zamieszkania lub adres siedziby producenta rolnego adres gospodarstwa rolnego adres dziatu specjalnego produkcj I rolnej numer telefonu kontaktowego numer identyfikacyjny producenta rolnego Szkody zostaly spowodowane przez: WNIOSEK 0 OSZACOWANIE SZKOD1 suszç U pow6d U grad U huragan U deszcz nawalny U piorun Li ujemne skutki przezimowania U obsuniçcia sic ziemi U przymrozki wiosenne U lawinç U co mialo miejsce w dniuldniach... Calkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym, zgodna z wnioskiem o przyznanie platnoci na rok..., wynosi...ha, w tym: a) powierzchnia upraw rolnych w dniu wystqpienia szkód (z wylqczeniem lk i pastwisk)...ha, b) powierzchnia z której nie jest uzyskiwany plon w danym roku...ha. Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi...ha. Siedziba mojego gospodarstwa znajduje sic na terenie miastalgminy... Owiadczam, ze zgodnie z wnioskiem o przyznanie patnoci na rok..., posiadam grunty rome z uprawami w nastçpujqcych gminach: a) gmina...- pow. UR...ha, b) gmina...- pow. UR...ha, c) gmina...- pow. UR...ha, 1 Wniosek na1ey ztoyó w urzçdzie gminy/miasta wlaciwym ze wzglcdu na poloenie poszkodowanego gospodarstwa. Wtaciwe zaznaczyc.
d) gmina. - pow. UR. ha, e) gmina...- pow. UR...ha. Informujç, ze wniosek o oszacowanie szkód zloylem r6wniei do nastçpujcych gmin: a) gmina...w województwie... b) gmina...w województwie... c) gmina...w wojewodztwie... d) gmina...w wojewodztwie... e) gmina...w wojewodztwie... Owiadczam, ze zamierzam zaciqgnqá kredyt na wznowienie produkcji: TAK/NIE. Informuj, ze zawarlem umowç obowizkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia: TAK/NIE. Jezeli TAK, to wjakim zakresie: 0 uprawy nazwa powierzchnia ubezpieczona 0 zwierzçta nazwa Iiczba o budynki O maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytulu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierzqt gospodarskich, ryb, rodk6w trwalych wynosi: uprawy rohe... zi. zwierzçta gospodarskie... zl ryby... zi. rodki trwae... zi. Wlaciwe zaznaczyo. " wiaciwe zaznaczyc.
Tabela 1. Szczegolowy wykaz prowadzonej produkcji roiinnej. Powierzchnia upraw w...r. Kazdq, powierzchniç uszkodzonft na1ey wykazaá ocldzielnie wg pola Procent strat Nazwa uprawy zgodna z uprawowego. Pozostale powierzchnie stwierdzony przez wykazem danych FADN upraw nieuszkodzonych na1e producenta rolnego zsumowaë i wpisaé powierzchniç bez (%) podzialu na pola uprawowe (ha) Stwierdzony przez komisji % strat w uprawie - wypelnia komisja p0 przeprowadzeniu lustracji (%) 6 7 8 9 10 x Razem powierzchnia Tabela. SzczegOowy wykaz produkcji zwierzecej towarowej. Ip. Nazwa gatunku zwierztt rednioroczna liczba zwierzt z lat (szt.) Liczba zwierzt padlych wylcznie z powodu wystapienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego (szt.) Tabela. Szkody w hodowli ryb. ip. 1 nazwa zbiornika lub nr zgodny z operatem wodno-prawnym nr dzialki ewidencyjnej powierzchnia stawow hodowlane gatunki ryb rednia roczna produkcja ryb z ostatnich lat (kg)
rednia roczna cena ryb z ostatnich lat (zl/kg) przewidywana wysokoá produkcji ryb w roku wystqpienia szkód (z uwzg1dnieniem spadku produkcji spowodowanej padniçciem ryb w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego)_(kg) Tabela a. Wykaz uszkodzonych grodk6w trwalych innych niz uprawy trwale - zwierzçta numer identyfikacyjny rodzajzwierzt gospodarskich stada Iiczba zwierzçcia lub numer wysokoé szkod podstawowego zwierzt (szt.) stada (dotyczy zwierzat (zi) objetych_systemem IRZ) Tabela b. Wykaz uszkodzonych grodk6w trwalych innych niz uprawy trwale - budynki, maszyny 1p. 1 Rodzaj budynkow i budowli, maszyn i narzçdzi slucych do produkcji rolnej - opis szkody Szacunkowa w'sokoo szkod (A) Tabela. Wykaz uszkodzonych upraw trwalych. ip. or dzialki ewidencyjnej wedlug ewidencji gruntów i budynków rodzaj rodka trwalego - drzewa i krzewy sadownicze gatunek, odmiana, wiek, podkladka, rozstawa powierzchnia uszkodzona (ha) miemiki rzeczowe jednostka miary (szt., m) Zgodnie z opracowaniem Krzysztofa Zmarlickiego, tj. Okrelenie wartociplantacji kultur wieloletnich.
Owiadczam, ze nie dokonam Iikwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzeniem przez komisjç powolanq, przez wojewodç lustracji na miejscu wystqpienia szkód, przy czym w przypadku szkód spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, pow6d lub grad w drzewach owocowych (dotyczy wylapznie drzew owocowych jako grodka trwalego natomiast lie dotyczy szkod w owocach, tj. plonie) do czasu przeprowadzenia drugiego szacowania w terminie ustalonym przez komisjç p0 pierwszym oszacowaniu szkód. (miejscowoó, data, czytelny podpis rolnika skladajicego wniosek) wiadomy odpowiedziainoci karnej wynikajcej z art. 97 Kodeksu kamego owiadczam, ze powyzsze dane podalem/am zgodnie ze stanem faktycznym. (miejscowo, data, czytetny podpis rolnika skladajcego wniosek) Ja niej podpisany/na wyraam zgodnie z art. 7 ust. Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 016/679 z 7 kwietnia 016 r. tzw. ROD06 wyran, i dobrowolnq, zgodç na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Mazowiecki Urzq Wojewódzki w Warszawie z siedzibq przy p1. Bankowym / 00-90 Warszawa oraz... (nazwa 1 adres Urzçdu Miasta/Gminy) w celu umo1iwienia ubiegania sic o pomoc ze rodkow publicznych. Jednoczenie owiadczam, ze moja zgoda spelnia wszystkie warunki o ktorych mowa w art. 7 RODO, tj. przysluguje mi mo1iwo9é jej wycofania w kazdym czasie, zapytanie o zgodç zostalo mi przedstawione w wyranej i zrozumialej formie oraz poinformowano mnie o warunku mo1iwoci jej roz1iczainoci tj, ze dane osobowe s, przetwarzane w sposob jaki wymaga tego RODO, a zatem zgodnie z prawem, rzetelnie i przejrzycie dia osoby, ktorej dane dotyczq, z ograniczeniem celu, zgodnie z zasad minimalizacji danych, dane sa prawidlowe i w razie potrzeby uaktualniane, z ograniczeniem przechowywania w czasie do niezbçdnego minimum, w sposob zapewniaja.cy bezpieczeñstwo, w tym integra1noé i ich poufiio& (miejscowoé, data, czytelny podpis rolnika skladajcego wniosek) Zala.czniki: 1. Wykaz dzialek dekiarowanych do platnoci bezporednich na biecy rok.. Kopia zgloszenia do Systemu Identyfikacji i Rejestracji Zwierzftt (IRZ) / ksiçga stada / paszporty. 6 Rozporzadzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 016/679 z 7 kwietnia 016 r. w sprawie ochrony osob fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przeplywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 9/6/WE (ogolne rozporzdzenie o ochronie danych).