Załącznik nr 1 do Ogłoszenia...... (pieczęć Wykonawcy) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu prowadzonym zgodnie z art.138 o, o wartości szacunkowej nie przekraczającej kwoty określonej w art.138g ust.1, pkt 1- zamówienie na usługi społeczne, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r Prawo Zamówień Publicznych, (Dz.U. z 2018.poz.1986) zwany dalej ustawą. na. : USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW. 1131 Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 Dane dotyczące Wykonawcy:... (Nazwa (firma) Wykonawcy/wykonawców; w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę) Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów (podpisująca ofertę). Adres siedziby... NIP REGON.... Osoba odpowiedzialna za kontakt z Zamawiającym:.. Adres do korespondencji... nr telefonu. nr faks....... adres poczty elektronicznej (e-mail):.... Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu, pn.: USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW. 1131 Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018, składamy niniejszą ofertę: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami zawartymi w Ogłoszeniu i opisem przedmiotu zamówienia za łączną kwotę:
Zadanie nr 1 Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych 23 Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW.1131 Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Mińsk Mazowiecki oraz miejscowości Garwolin, Czosnów Dębina. Wartość netto:... zł, (słownie... zł.) Stawka VAT...% Wartość brutto:...zł, (słownie... zł.) Zadanie nr 2- Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych Zespołu Zabezpieczenia m. Siedlce, 23 Bazy Lotnictwa Taktycznego ( JW. 1131 Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Siedlce. Wartość netto:... zł, (słownie... zł.) Stawka VAT...% Wartość brutto:...zł, (słownie... zł.) 2. Oświadczam/my, że cena podana w pkt 1 została obliczona zgodnie ze sposobem wskazanym w Ogłoszeniu i obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 3. Podana cena będzie obowiązywać w okresie ważności umowy i nie ulegnie zmianie. 4. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem i uznajemy się za związanych określonymi w nim postanowieniami i zasadami postępowania; nie wnosimy do niego zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje dla przygotowania niniejszej oferty. 5. Oferuję/emy wykonanie zamówienia w terminie i na zasadach określonych w ogłoszeniu oraz w projekcie umowy. 6. Oświadczam/my, że projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na warunkach podanych w projekcie umowy, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Oświadczam/my, że uważam/y się związani niniejszą ofertą na czas 30 dni od terminu składania ofert określonego w Ogłoszeniu. 8. Akceptujemy fakt, że zapłata nastąpi w ciągu 21 dni liczonych od dnia prawidłowo wystawionej faktury, dostarczonej do siedziby zamawiającego z dokumentami określonymi w projekcie umowy. 9. Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą
być ogólnie udostępnione: a. b. 10. Przedmiot zamówienia wykonam samodzielnie/ z udziałem podwykonawców:...., (nazwa podmiotu) Podwykonawca/y zostaną powierzone poniższe części zamówienia: 11. Załącznikami do niniejszej oferty są : -... -... -... Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Formularz cenowy - ZADANIE NR 1 Załącznik 2A Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych 23. Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW. 1131 Mińsk Mazowiecki), oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Mińsk Mazowiecki oraz miejscowości Garwolin, Czosnów Dębina L.p. Przedmiot zamówienia J.m. Przewidy wana Ilość Cena jednostko wa netto ( zł. ) Wartość netto (zł.) % VAT Wartość brutto (zł.) Konsultacje specjalistyczne dla celów medycyny pracy 1 Chirurgiczna 13 2 Kardiologiczna 20 3 Laryngologiczna 700 4 Neurologiczna 400 5 6 7 Okulistyczna Orzeczenie (U. z dn. 5.01.2011r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów wystawione przez lekarza uprawnionego do badań kierowców zawodowych kat. prawa jazdy C;C+E;D;D+E Orzeczenie(U. z dn. 5.01.2011r. art75ust.1pkt2 lub 6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów dla kierowców kat. "B". wydane przez lekarza uprawnionego 500 22 12 8 Ortopedyczna 10 9 Psychiatryczna 10 10 Psychologiczna 20
11 Badanie psychotechniczne dla kierowców 22 12 13 Pulmonologiczna Badanie wstępne, okresowe, kontrolne wykonane przez lekarza medycyny pracy z wydanym orzeczeniem określającym zdolność do pracy 5 900 14 15 16 Diabetologiczna 10 Orzeczeniem do celów sanitarno-epidemiologicznych 15 Dermatologiczna 10 Badania diagnostyczne 17 Audiometria tonalna 700 18 EKG z opisem 450 19 Płukanie uszu 10 20 Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na olśnienie+toutr 60 21 22 23 Badanie zmysłu równowagi obwodowe Spirometria + opis pulmonologa Próba wysiłkowa dla strażaków pełniących służbę w zmianowym rozkładzie czasu służby powyżej 40 roku życia oraz żołnierzy w zakresie kardiologicznym 60 31 6 24 Badanie Holtera 20
Radiologia 25 26 RTG kl. Pierś. PA+ L+ opis 60 RTG duży obrazek + opis 70 27 28 29 Zdjęcie RTG kręgosłupa L-S + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa C + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa TH + opis 10 10 10 Ultrasonografia 30 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z oceną narządu rodnego u kobiet i gruczołu krokowego u mężczyzn 6 31 Echo serca 10 Badania analityczne 32 33 34 35 36 37 38 39 Morfologia + płytki + rozmaz 805 OB. 400 Glukoza we krwi 1 pomiar 800 Kreatynina 50 Mocznik 50 Kwas moczowy 30 Bilirubina całkowita 600 Profil lipidowy 450 40 Badanie ogólne moczu 600 41 TSH 30
42 43 44 45 Antygen HBS 20 P/ciała HBS 30 P. ciała HCV 20 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 805 46 Aminotranseraza alaninowa (ALT) 805 47 48 HbA1C 20 Przeciwciała HIV 20 49 50 Przeciw ciała IgM w kierunku Borrelia Przeciw ciała IgG w kierunku Borrelia 20 20 51 52 53 54 PSA 20 Potas 30 Sód 30 Retikulocyty 15 RAZEM Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Formularz cenowy - zadanie nr 2 Załącznik 2B Badania z zakresu medycyny pracy dla pracowników RON i żołnierzy zawodowych Zespołu Zabezpieczenia m. Siedlce 23. Bazy Lotnictwa Taktycznego (JW. 1131 Mińsk Mazowiecki) oraz jednostek będących na jej zaopatrzeniu z garnizonu Siedlce. L.p. Przedmiot zamówienia J.m. Przewidywana Ilość Cena jednostkowa netto ( zł. ) Wartość netto (zł.) % VAT Wartość brutto (zł.) Konsultacje specjalistyczne dla celów medycyny pracy 1 Chirurgiczna 20 2 Kardiologiczna 20 3 Laryngologiczna 340 4 Neurologiczna 250 5 Okulistyczna 200 6 7 Orzeczenie (U. z dn. 5.01.2011r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów wystawione przez lekarza uprawnionego do badań kierowców zawodowych kat. prawa jazdy C;C+E;D;D+E Orzeczenie(U. z dn. 5.01.2011r. art75ust.1pkt2lub6 o kier. pojazdami) o zdolności do prowadzenia pojazdów dla kierowców kat. "B". wydane przez lekarza uprawnionego 5 5
8 Ortopedyczna 20 9 Psychiatryczna 10 10 Psychologiczna 10 11 Badanie psychotechniczne dla kierowców 10 12 Pulmonologiczna 10 13 Badanie wstępne, okresowe, kontrolne wykonane przez lekarza medycyny pracy z wydanym orzeczeniem określającym zdolność do pracy 400 14 Diabetologiczna 10 15 Orzeczeniem do celów sanitarnoepidemiologicznych 10 16 Dermatologiczna 16 Badania diagnostyczne 17 Audiometria tonalna 180 18 EKG z opisem 180 19 Płukanie uszu 21 20 Widzenie zmierzchowe i wrażliwość na 10 olśnienie+toutr 21 Badanie zmysłu równowagi 10 obwodowe 22 Spirometria + opis pulmunologa 10 23 Próba wysiłkowa 10 24 Badanie HOLTERA 8 Radiologia
25 26 27 28 29 RTG kl. Pierś. PA+ L+ opis RTG duży obrazek + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa L-S + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa C + opis Zdjęcie RTG kręgosłupa TH + opis 45 40 20 20 20 Ultrasonografia 30 Echo serca 8 31 USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej z oceną narządu rodnego u kobiet i gruczoł krokowego u mężczyzn 8 Badania analityczne 32 Morfologia + płytki + rozmaz 380 33 OB. 100 34 Glukoza we krwi 1 pomiar 400 35 Kreatynina 70 36 Mocznik 50 37 Kwas moczowy 23 38 Bilirubina całkowita 400 39 Profil lipidowy 300 40 Badanie ogólne moczu 400 41 TSH 14 42 Antygen HBS 15
43 P/ciała HBS 10 44 Przeciciała HCV 10 45 46 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) Aminotranseraza alaninowa (ALT) 400 400 47 HbA1C 10 48 Przeciwciała HIV 10 49 50 Przeciw ciała IgM w kierunku Borrelia Przeciw ciała IgG w kierunku Borrelia 10 10 51 PSA 10 52 Potas 10 53 Sód 10 54 Retikulocyty 4 RAZEM Miejscowość i data.. Podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
Oświadczenie Wykonawcy Załącznik nr 3 do ogłoszenia cz. I Część dotycząca braku podstaw do wykluczenia Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW. 1131 Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania ofert, nie podlega wykluczeniu z postępowania, tj.: 1. nie jest osobą fizyczną, którego prawomocnie skazano za przestępstwo: o którym mowa w art. 165a, art. 181 188, art. 189a, art. 218 221, art. 228 230a, art. 250a, art. 258 lub art. 270 309 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018r. poz.1600) lub art. 46 lub art. 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2018 r. poz. 1263 i 1669), o charakterze terrorystycznym, o którym mowa w art. 115 20 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, skarbowe, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769); 2. nie jest Wykonawcą, którego urzędującego członka jego organu zarządzającego lub nadzorczego, wspólnika spółki w spółce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spółce komandytowej lub komandytowo - akcyjnej lub prokurenta prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w pkt 2; 3. nie jest Wykonawcą, wobec którego wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, chyba że wykonawca dokonał płatności należnych podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne wraz z odsetkami lub grzywnami lub zawarł wiążące porozumienie w sprawie spłaty tych należności; 4. nie jest Wykonawcą, który w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa wprowadził zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji, że nie podlega
wykluczeniu, spełnia warunki udziału w postępowaniu lub kryteria selekcji, lub który zataił te informacje lub nie jest w stanie przedstawić wymaganych dokumentów; 5. nie jest Wykonawcą, który w wyniku lekkomyślności lub niedbalstwa przedstawił informacje wprowadzające w błąd Zamawiającego, mogące mieć istotny wpływ na decyzje podejmowane przez Zamawiającego w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 6. nie jest Wykonawcą, który bezprawnie wpływał lub próbował wpłynąć na czynności Zamawiającego lub pozyskać informacje poufne, mogące dać mu przewag w postępowaniu o udzielenie zamówienia; 7. nie jest Wykonawcą, który brał udział w przygotowaniu postępowania o udzielenie zamówienia lub którego pracownik, a także wykonująca pracę na podstawie umowy zlecenia, o dzieło, agencyjnej lub innej umowy o świadczenie usług, brał udział w przygotowaniu takiego postępowania, chyba że spowodowane tym zakłócenie konkurencji może być wyeliminowane w inny sposób niż przez wykluczenie Wykonawcy z udziału w postępowaniu; 8. nie jest Wykonawcą, który z innymi Wykonawcami zawarł porozumienie mające na celu zakłócenie konkurencji między Wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; 9. nie jest Wykonawcą będącego podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne na podstawie ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2018r. poz.703 i 1277); 10. nie jest Wykonawcą, wobec którego orzeczono tytułem środka zapobiegawczego zakaz ubiegania się o zamówienia publiczne; 11. nie jest Wykonawcą, w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1508 oraz 2018r. po.149,389,1544 i 1629) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 2344, 2491 oraz z 2018r. poz.398,685,1544 i 1629), (miejscowość i data)... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)
cz. II. Część dotycząca podwykonawców - wypełnić jeśli dotyczy Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW. 1131 Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:., oświadczam, że Wykonawca zamierza powierzyć realizację części zamówienia podwykonawcy. Oświadczam, że podwykonawca:........ nie podlega wykluczeniu z udziału w postępowaniu w zakresie równym niepodleganiu wykluczeniu wykonawcy, tj. w zakresie wskazanym w części I pkt 1-11 niniejszego oświadczenia. (miejscowość i data)..... (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)
cz. III. Część dotycząca spełniania warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę Przystępując do postępowania na USŁUGI MEDYCZNE Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY DLA PRACOWNIKÓW RON I ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH JW. 1131 Mińsk Mazowiecki (23 BLT Mińsk Mazowiecki) ORAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH BĘDĄCYCH NA JEJ ZAOPATRZENIU SPRAWA ZP/28/2018 działając w imieniu Wykonawcy:..., oświadczam, że Wykonawca, na dzień składania ofert, spełnia warunki udziału w postępowaniu, w zakresie wymaganym przez Zamawiającego, określonym w Rozdziale 5 Ogłoszenia, tj. posiada kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów. - oświadczam, że: Wykonawca posiada wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zgodnie z treścią art. 100 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2018 r., poz. 160,138,650,1128,1375,1532,1629,1669 i 1693) a w przypadku Wykonawcy mającego siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, dopuszczenie do działalności w zakresie działalności leczniczej przez odpowiedni, uprawniony organ z kraju Wykonawcy. nr księgi KSIĘGA REJESTROWA,..... (miejscowość i data) (podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)