Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness of fissure sealing procedure in posterior teeth

J Stoma 2013; 66, 1: 82-102 2013 Polish Dental Society R E V I E W A R T I C L E Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness of fissure sealing procedure in posterior teeth Ocena czynników wpływających na skuteczność zabiegu uszczelniania bruzd powierzchni żującej zębów bocznych Elżbieta Jodkowska Zakład Stomatologii Zachowawczej IS, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa, Polska Department of Conservative Dentistry, Medical University of Warsaw, Poland Head: prof. dr hab. E. Jodkowska Summary Introduction. Application of sealants to pits and fissures of posterior teeth is one of the recommended methods of caries prevention. The effectiveness of this treatment depends on many factors. Aim of the study. Based on own research and review of the literature current knowledge concerning the assessment of selected factors increasing the bond strength of sealing materials to enamel and enabling the marginal leakage elimination has been introduced. Material and methods. The selected physical, chemical and mechanical factors related to the effectiveness of fissure sealing treatment were assessed. Results. An analysis of the obtained data revealed that the effectiveness of sealant bonding to the occlusal surface could be increased. Conclusions. Based on the current studies, has been concluded that assessed factors have a significant impact on improving adhesion and marginal integrity, and bacterial leakage elimination. Streszczenie Wprowadzenie. Uszczelnianie bruzd na powierzchniach żujących zębów bocznych jest jedną z uznanych metod profilaktyki próchnicy. Skuteczność zabiegu zależy od wielu czynników. Cel pracy. Na podstawie badań własnych i przeglądu piśmiennictwa przedstawiono poglądy dotyczące oceny niektórych czynników zwiększających siłę wiązania materiałów uszczelniających ze szkliwem oraz próby eliminacji mikroprzecieku brzeżnego. Materiał i metody. Oceniono niektóre czynniki fizyko-chemiczne i mechaniczne mogące mieć wpływ na skuteczność zabiegu uszczelniania bruzd. Wyniki. Z analizy uzyskanych danych wynika, że można zwiększyć skuteczność i szczelność połączeń materiałów uszczelniających z powierzchnią żującą zębów. Podsumowanie. Na podstawie najnowszych badań wykazano istotny wpływ ocenianych czynników na poprawienie adhezji i szczelność połączeń oraz eliminację mikroprzecieku brzeżnego. KEYWORDS: fissure sealant, caries prophylaxis, techniques of enamel etching, properties HASŁA INDEKSOWE: uszczelniacze, profilaktyka próchnicy, techniki wytrawiania, właściwości Introduction Composition of materials for sealing fissures is generally similar to the composition of composite materials used to fill cavities in hard tissues of teeth. The difference is that fissure sealants have more liquid consistency than filling materials which allows penetration into etched fissures. Sealants based on bis-gma formula contain amine Wprowadzenie Skład materiałów służących do uszczelniania bruzd zasadniczo podobny jest do składu materiałów złożonych służących do wypełniania ubytków twardych tkanek zęba. Różnica polega na tym, że materiały przeznaczone do uszczelniania bruzd mają bardziej płynną konsystencję niż materiały wypełnieniowe, co pozwala na pe- 82 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 accelerators and an initiator benzoyl peroxide. Light-cured sealing materials require a lamp emitting wavelengths of 340-400 nanometers to initiate polymerization. Contemporary sealants are made of one component which does not require mixing. It consists of three parts of viscous bis- GMA monomer, which is diluted with one part of MMA monomer (methyl methacrylate) in order to obtain material of relatively low viscosity. The activator is 2% methylbenzyl ether, which in the presence of 1-2% benzoyl peroxide and light initiates polymerization. Research on appropriate selection of monomer and diluent is very important and provides information about obtained physical properties of sealants. Replacement of methacrylate monomer with other monomers leads to changes of viscosity, impacts extension or shortening of curing time, and alters its hydrophilic character. Aim of the study Efficacy of sealing depends on resin s ability to penetrate fissures before its curing, i.e. on the ability to create a mechanical barrier for carious process. In order to produce an adequately strong bonding and secure proper retention, sealant has to flow over the surface of etched enamel and penetrate microfissures on etched surface. However, it is believed that resin s penetrative ability depends on etching pattern and enamel s moisture, surface tension of material, its viscosity and penetration index. Modifications in application of various monomers resulted in change of curing time. Studies on sealants tightness confirmed the occurrence of microleakages for all assessed sealing materials (e.g. Epoxylite 9075, Nuva Seal, ESPE 717, Concise Enamel Bond, Kerr Fissure, Sealant Delton). 1-3 Material and method Microleakage was observed on the sealantenamel interface, and in the case of glass-ionomer cements, dye penetrated through the whole surface of the material. Nuva-Seal seemed the most resistant to dye penetration, though after two weeks a number of cases where dye penetration on the sealantenamel interface occurred could be observed. In most studied cases ESPE 717 and Epoxylite netrację do wytrawionych bruzd. Uszczelniacze oparte na formule bis-gma zawierają przyspieszacze aminowe i jako inicjator nadtlenek benzolu. Materiały uszczelniające utwardzane światłem do zainicjowania polimeryzacji wymagają użycia lampy emitującej fale o długości 340-400 nanomerów. Współczesne materiały uszczelniające składają się z jednego składnika, który nie wymaga mieszania. Składa się on z trzech części lepkiego monomeru bis-gma, który jest rozcieńczony jedną częścią monomeru MMA (metakrylan metylu), aby uzyskać materiał o względnie niskiej lepkości. Aktywatorem jest 2% eter metylobenzoilowy, który w obecności 1-2% nadtlenku benzoilu i światła zapoczątkowuje reakcję polimeryzacji. Badania prowadzone nad właściwym doborem monomeru i czynnika rozcieńczającego są bardzo ważne i dostarczają informacji o uzyskanych cechach fizycznych uszczelniaczy. Zastąpienie monomeru metakrylowego innymi monomerami powoduje zmiany w lepkości, a także wpływa na wydłużenie bądź skrócenie czasu utwardzania materiału i zmienia jego charakter hydrofilny. Cel pracy Skuteczność zabiegu uszczelniania zależy od zdolności żywicy do penetracji bruzd przed etapem ich utwardzenia, a więc od umiejętności wytworzenia przez nie mechanicznej bariery dla procesu próchnicowego. W celu wytworzenia odpowiednio silnego wiązania i zapewnienia właściwej retencji, materiał uszczelniający musi zapływać po powierzchni wytrawionego szkliwa i penetrować w mikropory na wytrawionej przestrzeni. Możliwość przenikania żywicy natomiast, uważa się, że zależy od wzoru trawienia i wilgotności szkliwa, napięcia powierzchniowego materiału, lepkości i współczynnika penetracji. Modyfikacje w zastosowaniu różnych monomerów spowodowały zmianę czasu utwardzania. Badania nad szczelnością uszczelniaczy potwierdziły występowanie mikroprzecieków w przypadku wszystkich ocenianych materiałów uszczelniających (np. Epoxylite 9075, Nuva Seal, ESPE 717, Concise Enamel Bond, Kerr Fissure, Sealant Delton). 1-3 http://www.jstoma.com 83

J Stoma 2013; 66, 1 Jodkowska E. 9075 materials demonstrated microleakage on the sealant-enamel interface and through the material. The occurrence of microleakage was related to hydrophobic structure of materials and their porosity, which constitutes a better barrier for dye penetration. The barrier resulting from material s hydrophobic properties is not stable and with time it deteriorates, which results in microleakage. ASPA and Poly F glass-ionomer cements contain polyacrylic matrix, which is hydrophilic thanks to carboxyl groups. These materials are permeable to water and dye solutions. 24 hours after their application it was observed that aqueous dye solutions penetrated through the sealant-enamel interface and through the material. Another study on Concise, Delton, Kerr, Nuva-Seal sealants with the use of aqueous dye solutions with Ca 45 and S 35 radioactive isotopes did not show dye penetration when enamel was etched and sealant permanently and tightly adhered to enamel. Also extension of enamel curing time to 30 seconds resulted in 32% decrease of microleakage occurrence compared to teeth etched for a shorter time. Results Studies determining microhardness of sealants demonstrated varied degree of this parameter from initial 7.51±0.62 for Concise EB and 4.78±0.52 for ASPA cement, up to values increasing in time after three months: 16.49±0.29 for Concise EB and 55.28±1.31 for ASPA cement. Compared to sealants based on bis-gma formula, ASPA cements after three months demonstrated higher stability and a higher flexibility factor. With increased amount of sealant, rigidity of material also increases along with susceptibility to deformation, that is Young s modulus. The best materials are those with Young s modulus below 10 GPa. 4,5 Solubility and disintegration of bis-gma type sealing materials in oral environment is low and has no clinical significance. Compared to bis-gma resins, glass-ionomer cements undergo dissolution and disintegration to a much higher degree. Water absorption of sealing materials is low, which is beneficial as it contributes to closure of marginal fissure created by polymerization contraction. 6 Sealants resistance to abrasion depends on Materiał i metody Mikroprzeciek odnotowano na granicy połączenia uszczelniacza ze szkliwem zęba, a w przypadku zastosowania cementów sz-j barwnik penetrował także przez całą powierzchnię materiału. Materiał Nuva-Seal wydawał się najbardziej odporny na penetrację barwnika, chociaż po 2 tygodniach dało się zauważyć już pewien procent przypadków, w których następowała penetracja barwnika na granicy uszczelniacz-szkliwo. Materiały: ESPE 717 i Epoxylit 9075 w większości badanych przypadków wykazywały mikroprzeciek na granicy uszczelniacz-szkliwo, a także poprzez materiał. Występowanie mikroprzecieku było związane z budową hydrofobową materiałów i ich porowatością, która stanowi lepszą barierę dla penetracji barwnika. Bariera wynikająca z właściwości hydrofobowych materiału nie jest trwała, ulega z czasem obniżeniu, co w konsekwencji prowadzi do wystąpienia mikroprzecieku. Cementy sz-j ASPA i Poly F mają poliakrylową matrycę, która jest hydrofilna, dzięki obecności grup karboksylowych. Materiały te są przepuszczalne dla wody i roztworów barwników. Po 24 godzinach od ich zastosowania obserwowano przechodzenie wodnych roztworów barwników na granicy uszczelniacz-szkliwo, a także poprzez materiał. Inne badanie z użyciem wodnych roztworów barwników i radioaktywnych izotopów Ca 45 i S 35 nad uszczelniaczami Concise, Delton, Kerr, Nuva-Seal nie wykazały penetracji barwników, gdy szkliwo było wytrawione, a uszczelniacz trwale i szczelnie przylegał do szkliwa. Również wydłużenie czasu wytrawiania szkliwa do 30 sek., spowodowało 32% spadek częstości mikroprzecieku w porównaniu z zębami wytrawianymi w ciągu krótszego czasu. Wyniki Badania określające mikrotwardość uszczelniaczy wykazały różny stopień ich twardości od początkowego 7,51± 0,62 dla Concise EB i 4,78±0,52 dla ASPA cementu, do wzrastającego w czasie odpowiednio po 3 miesiącach 16,49±0,29 dla Concise EB do 55,28±1,31 dla ASPA cementu. W porównaniu z uszczelniaczami opartymi na formule bis-gma, cementy ASPA po 3 miesiącach wykazywały wyższą trwałość oraz wyższy 84 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 współczynnik elastyczności. Wraz ze zwiększeniem ilości wypełniacza, zwiększa się sztywność materiału i jego podatność na odkształcenie, czyli moduł Younga. Najlepsze są materiały o module Younga poniżej 10 GPa. 4,5 Rozpuszczalność i dezintegracja materiałów uszczelniających typu bis-gma w środowisku jamy ustnej jest niewielka i nie ma istotnego znaczenia klinicznego. W porównaniu z żywicami typu bis-gma, cementy sz-j ulegają rozpuszczeniu i dezintegracji w znacznie wyższym stopniu. Chłonność wody materiałów uszczelniających jest niska, co jest zjawiskiem korzystnym, gdyż przyczynia się do zamknięcia szczeliny brzeżnej, powstałej na skutek skurczu polimeryzacyjnego. 6 Odporność uszczelniaczy na ścieranie zależy od typu materiału, zawartości, wymiarów i rozmieszczenia cząsteczek wypełniacza, a także warunków anatomicznych uszczelnianych zębów. Przyjmuje się, że ścieranie uszczelniaczy opartych na formule bis-gma, następuje wskutek uszkodzenia silanowego czynnika wiążącego. Ścieranie odbywa się w dwóch fazach: w pierwszej fazie następuje abrazja polimeru i odsłonięcia cząsteczek wypełniacza, natomiast w drugiej dochodzi do wyrwania ich z materiału. Ścieranie uszczelniacza na powierzchni żującej rozpoczyna się na obwodzie bruzd w miejscach, w których warstwa materiału jest najcieńsza. Ubytek powstający na obwodzie bruzd stanowią miejsca retencyjne, gdzie gromadzi się płytka nazębna. Szybkość ścierania materiału jest również uzależniona od sposobu łączenia podstawowych składników i nakładania materiału. Pęcherzyki powietrza uwięźnięte w materiale są punktami obniżonej odporności materiału na ścieranie. Stopień ścieralności również uzależniony jest od aktywności poszczególnych grup zębów w akcie żucia, a także anatomii zęba i jego pozycji w łuku. Obserwuje się dwukrotnie częstszą abrazję uszczelniacza w części dystalnej powierzchni żującej trzonowców górnych, niż w częściach mezialnych tych zębów. Ponadto udowodniono, że największe ścieranie następuje wkrótce po umieszczeniu uszczelniacza i obniża się w miarę upływu czasu. Najmniejszą utratę uszczelniacza obserwowano w dolnych pierwszych zębach przedtrzonowych w porównaniu z pozostałymi zębami przedtype of material, content, size and arrangement of filler s particles, as well as on anatomical conditions of sealed teeth. It is assumed that abrasion of sealants based on bis-gma formula occurs due to impairment of silane bonding agent. Abrasion is a two-phase process: the first phase is characterized by abrasion of polymer and exposure of filler particles, whereas in the second phase they are dislodged from the material. Abrasion of sealant on masticatory surface begins on the fissure periphery in sites with the thinnest layer of material. Defects on fissure periphery are retention sites, where dental plaque accumulates. The rate of material abrasion also depends on the method of bonding basic ingredients and on the way of material application. Air bubbles trapped in material are sites with decreased resistance to abrasion. The degree of abrasion also depends on activity of separate tooth groups during mastication and on tooth anatomy and its position in the arch. Sealant abrasion is observed in distal part of superior molars masticatory surface twice as frequently as in medial parts of those teeth. Moreover, it has been proved that the highest abrasion occurs soon after sealant placement and it decreases with time. The lowest sealant loss was observed in inferior first premolars compared to the other premolar teeth. After 30 months mean value of material volume loss for premolars was 0.43±0.24 mm 2, whereas mean depth of material loss was 221.8±115.1 µm. 6 In in vitro studies, abrasion, penetration and deformation of four most commonly used bis-gma resins sealants were assessed. It was proved that materials were abraded to a different degree. The observed level of material wear increased as follows: Delton 21.5; Kerr 22.3; Nuva Seal 23.9; Carbimet 3.0 (*10-4 mm 2 /mm). The assessed sealants differed considerably in degree of penetration and formability, where the lowest values were observed for Kerr, and the highest values were observed for Nuva Seal, which was conditioned by material composition. For example, Kerr had 40% of quartz filler particles by volume, which increased its resistance to abrasion and decreased the risk of damaging the surface layer of resin susceptible to abrasion. Due to the necessity of http://www.jstoma.com 85

J Stoma 2013; 66, 1 Jodkowska E. trzonowymi. Po 30 miesiącach średnia wartość utraty objętości materiału dla zębów przedtrzonowych wynosiła 0,43±0,24 mm 2, a średnia głębokość ubytku materiału wynosiła 221,8±115,1 µm. 6 W badaniach in vitro oceniano ścieralność, penetrację i odkształcenie się materiałów uszczelniających, czterech najczęściej stosowanych żywic bis- -GMA. Udowodniono, że materiały uległy starciu w różnym stopniu. Odnotowany stopień zużycia materiału wzrastał następująco: Delton 21,5; Kerr 22,3; Nuva Seal 23,9; Carbimet 32,0 (*10-4 mm 2 /mm). Oceniane uszczelniacze różniły się znacznie stopniem penetracji i zdolnością do odkształceń, najniższe wartości wykazywał Kerr, a najwyższe Nuva-Seal, co warunkowane było składem materiału. Kerr np. posiadał objętościowo 40% cząsteczek wypełniacza z kwarcu, co zwiększyło jego odporność na ścieranie i zmniejszało ryzyko uszkodzenia warstwy powierzchownej żywicy podatnej na ścieranie. Z uwagi na konieczność uniknięcia zaburzeń funkcji żucia, materiał uszczelniający powinien znajdować się tylko w anatomicznych bruzdach i szczelinach. Nadmiar należy, więc usunąć z powierzchni żującej. 7 Każda substancja obcego pochodzenia wprowadzona do środowiska jamy ustnej może wywierać szkodliwy wpływ i wywołać określone efekty biologiczne albo zdrowotne. Prawie wszystkie składniki organiczne można wypłukać ze spolimeryzowanego materiału uszczelniającego za pomocą rozpuszczalników organicznych, np.: metanolu, etanolu bądź wody. Szczególnie niebezpieczne są uwalniające się formaldehyd i kwas metakrylanowy, który po polimeryzacji w powierzchownej warstwie materiału tworzy inhibicyjną warstwę tlenu i może się uwalniać do środowiska jamy ustnej przez długi czas (do 115 dni po polimeryzacji). Co prawda, nie wywołuje efektu toksycznego, ale może przyczynić się do wystąpienia miejscowej reakcji alergicznej. W trakcie rozpadu cząsteczek monomeru może dojść do powstania alkoholi (np.z żywicy bis-gma alkoholu dwuwartościowego). Dalszy metabolizm alkoholu odbywa się w przewodzie pokarmowym; prowadzi do uwalniania (BPA) bisfenolu A, który wchodzi w skład wielu związków, takich jak bis-gma, bis-ema (etoksylowany dwumetakrylan bisfenolu),tegdavoiding mastication impairment, sealing material should be present only in anatomical pits and fissures. Therefore its excess should be removed from the occlusal surface. 7 Every substance of foreign origin which is introduced into oral environment may have an adverse impact and induce certain biological or health effects. Almost all organic ingredients can be washed out from polymerized sealing material by organic solvents, e.g. methanol, ethanol or water. Released formaldehyde and metacrylic acid are particularly dangerous, the latter creating an inhibitory oxygen layer in the surface layer of sealant after polymerization and it can release into oral environment for a long time (up to 115 days after polymerization). Admittedly it does not cause a toxic effect, but it may contribute to a local allergic reaction. During monomer particle disintegration, alcohol may be formed (e.g. from bis-gma resin bivalent alcohol). Further metabolism of alcohol occurs in digestive tract, leads to release of bisphenol A (BPA), which is a constituent of many compounds, such as bis-gma, bis-ema (bisphenol ethoxylate dimethacrylate), TEGDMA (triethylene glycol dimethacrylate), used in sealing materials. Bisphenol A was detected in saliva of patients subjected to prophylactic fissure sealing. The substance belongs to the group of chemical compounds called xenoestrogens, which joining with estrogen receptors imitate the activity of natural hormones, thus they may impact human health. In a study by Olea et al. 8 on the presence of bisphenol A, it was detected at the level of 90-931µg/ml in saliva samples collected from patients one hour after sealing. The study also demonstrated that sealing material exposed to 100 o C temperature for 30 minutes in buffers with ph 1 and ph 13, released bisphenol A in concentrations causing increased proliferation of MCF-7 cells up to one hour after application, which indicates induction of para estrogenic activity. In other studies authors assessing seven different sealants in vitro did not confirm the presence of bisphenol A in any of the assessed materials. However, determinable amounts of TEGDMA were detected in all studied sealants. It can also be supposed that with proper proceeding, 86 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 bisphenol A will not be released if substances reacting with each other have a sufficient degree of purity. Only in products containing bis-gma, small amounts of bisphenol A are released, and it occurs only directly after material curing. In most studies bisphenol A was detected in saliva only directly after application of sealant, and this was the case especially with older generation of Delton sealant, which still contained bis-dma (bisphenol A dimethacrylate) in concentrations not affecting the organism. Approximate calculations of bisphenol A released from sealants showed that its level is lower than 1.5%, and such concentrations are too small to cause a carcinogenic effect. A study assessing the presence and concentration of BPA (bisphenol A) in blood serum and saliva in 30 individuals aged 18-40 years before sealing and one, three and twenty-four hours after sealing (Delton Pit&Fssure Sealant Dentsplay) indicated the presence of bisphenol A in all examined patients before sealing at the level from 0.07 to 6.00 ng/ ml. The level of bisphenol A three hours after sealing had the highest value and after twentyfour hours it returned to the same value as before sealing. The highest recorded concentrations of bisphenol A after a single application and after four subsequent applications were 3.98mg/ml and 9.08mg/ml respectively. Bisphenol A was not observed in blood serum at any stage of the study. 9 Exposures to BPA from sources other than resins contributed to a change of BPA level in saliva. What is more, the amount of sealant s dose used in the study did not impact BPA concentration in blood serum. Further research is necessary to establish the impact of BPA from sealants on estrogen balance. Chemical compounds contained in sealing materials may have a destructive influence on genetic material in DNA and RNA; it was proved that as many as 14 components of composite materials indicate genotoxicity. On the other hand it was not demonstrated if materials based on bis-gma and UDMA (urethane dimethacrylate) indicate mutagenicity. It is known that TEGDMA (triethylene glycol dimethacrylate) used as componomer in nontoxic concentrations has mutagenic properties, it impairs proper cell MA (dimetakrylan triglikolu etylenowego) stosowanych w materiałach uszczelniających. Bisfenol A wykryto w ślinie pacjentów poddanych profilaktycznemu uszczelnianiu bruzd. Substancja ta należy do grupy związków chemicznych zwanych ksenoestrogenami, które łącząc się z receptorami estrogenowymi naśladują działanie naturalnych hormonów, a tym samym mogą mieć wpływ na zdrowie człowieka. W badaniu Olea i wsp. 8 na obecność bisfenolu A wykazano go w ilości 90-931 µg/ml w próbkach śliny pobranej od pacjentów po upływie 1 godziny od przeprowadzenia zabiegu uszczelniania. W badaniu tym wykazano również, że materiał uszczelniający poddany działaniu temperatury 100 o C przez 30 minut w buforach o ph 1 i ph 13 wydzielał bisfenol A o stężeniach powodujących zwiększenie proliferacji komórek MCF-7 do godziny po założeniu, co wskazuje na wywoływanie aktywności para estrogenowej. W innych badaniach autorzy oceniający in vitro siedem różnych uszczelniaczy nie potwierdzili obecności bisfenolu A, w żadnym z ocenianych materiałów. We wszystkich badanych uszczelniaczach wykryto jednak oznaczalne ilości TEGDMA. Ponadto można przypuszczać, że przy właściwym postępowaniu nie będzie uwalniany bisfenol A, jeżeli substancje reagujące ze sobą posiadają odpowiedni stopień czystości. Tylko w przypadku produktów, które zawierają bis-gma wydalane są bardzo niewielkie ilości bisfenolu A i to tylko bezpośrednio po utwardzeniu materiału. Bisfenol A w większości badań był wykrywany w ślinie jedynie bezpośrednio po założeniu uszczelniacza, szczególnie dotyczył on starszej generacji uszczelniacza Delton, który zawierał jeszcze bis-dma (ester dwuglicydylowy bisfenolu A) i to w stężeniach niewpływających na organizm. Przybliżone obliczenia uwalniającego się bisfenolu A z uszczelniaczy wykazały, że jego poziom jest niższy niż 1,5%, a takie stężenia są zbyt małe, aby wywołać efekt karcinogenny. Badanie oceniające obecność i stężenie BPA (bisfenolu A) w surowicy krwi i ślinie u 30 osób w wieku 18-40 lat przed zabiegiem uszczelnienia oraz po 1,3 i 24 godzinach po uszczelnieniu (Delton Pit&Fssure Sealant Dentsplay) wykazało, że u wszystkich badanych przed zabiegiem uszczelniania wykazano http://www.jstoma.com 87

J Stoma 2013; 66, 1 Jodkowska E. structure, e.g. through interactivity with cell membrane, and its functionality, e.g. decreasing cell s glutathione level, which is responsible for cell structure protection and detoxication. Apart from that it changes expression level of many genes which are important for proliferation processes, control of cell cycle and cell death as well as for DNA replication and repair. Dentine bonding systems, used to increase adhesion of sealant to hard tissues of teeth, including glutaraldehyde, proved mutagenic and genotoxic in some in vivo studies. 9 Data from available studies indicate that concentrations necessary to evoke mutagenic reaction in in vivo conditions are much higher than those which evoke a reaction in a patient. Data on mutagenic impact of materials show that their components act mainly in in vitro conditions. Such situation occurs especially in dentine bonding systems and light-activated glass-ionomer cements. It was proved that resin-modified glassionomer cements (Vitrebond) evoked genotypic reactions. The cause was 2-phenylindole chloride which had cytotoxic effect on cell cultures. Therefore all materials introduced into oral cavity in certain conditions may harmfully impact the organism through releasing specific doses of chemical compounds. Sealing procedure should be performed not later than four months after eruption of first permanent molars, at the age of 5-6 years, but practically even after 10 years of age premolars at the age of 8-12 years, especially if caries is observed in deciduous teeth and first permanent molars, second permanent molars at the age of 11-13 years, and the procedure can be performed up to the 15 th year of age. In a population with a high caries risk, also deciduous molars and permanent premolars should be sealed. Sealant should be applied in teeth with narrow and deep fissures and in teeth with developmental abnormalities on masticatory surfaces. Sealing effectiveness depends mainly on meticulousness during clinical procedure, i.e. isolation of teeth from moist oral environment, thorough cleaning of occlusal surfaces, etching, rinsing, drying and application of sealant. obecność bisfenolu A w wartościach od 0,07 do 6,00 ng/ml. Poziom bisfenolu A po 3 godzinach po uszczelnieniu osiągnął najwyższy poziom, poczym w ciągu 24 godzin powrócił do wartości sprzed uszczelniania. Najwyższe odnotowane stężenia bisfenolu A przy jednorazowej aplikacji i po 4 kolejnych aplikacjach wynosiły odpowiednio: 3,98 mg/ml i 9,08 mg/ml. W surowicy krwi nie odnotowano obecności bisfenolu A na żadnym etapie badań. 9 Ekspozycje na BPA pochodzące z innych źródeł niż żywice przyczyniły się do zmiany poziomu BPA w ślinie. Dodatkowo, wielkość dawki materiału uszczelniającego użytego w badaniach nie wpłynęła na poziom stężenia BPA w surowicy krwi. Istnieje konieczność kontynuowania badań w aspekcie wpływu BPA, pochodzącego z uszczelniaczy na gospodarkę estrogenów. Związki chemiczne zawarte w materiałach uszczelniających mogą mieć destrukcyjny wpływ na materiał genetyczny zawarty w DNA i RNA, udowodniono, że aż 14 składników wchodzących w skład materiałów złożonych wykazuje genotoksyczność. Natomiast nie stwierdzono, czy materiały oparte na formule bis-gma i UDMA (2 metakrylan uretanu) wykazują mutagenność. Wiadomo, że TEGDMA (2-metakrylan 3-etylo glikolu) stosowany jako kompomer w nietoksycznych stężeniach działa mutagennie, zaburza prawidłową strukturę komórki, np. poprzez oddziaływanie z błoną komórkową, jak również jej funkcjonowanie, np. zmniejszając poziom glutationu w komórce, który jest odpowiedzialny za ochronę struktur komórki i detoksykacje. Ponadto zmienia poziom ekspresji wielu genów ważnych dla procesów proliferacji, kontroli cyklu komórkowego i śmierci komórki oraz dla replikacji i napraw DNA. Systemy wiązania zębinowego, stosowane celem zwiększenia adhezji materiału uszczelniającego do twardych tkanek zęba, zawierające glutaraldehyd okazały się w niektórych badaniach in vivo zarówno mutagenne, jak i genotoksyczne. 9 Z danych pochodzących z dostępnych badań wynika, że stężenie potrzebne do wywołania reakcji mutagennej w warunkach in vivo są o wiele wyższe niż te, które wywołują reakcję u pacjenta. Dane na temat mutagennego wpływu materiałów 88 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 This is a very important stage of the procedure. Keeping the area dry is critical for successful sealing procedure. Usage of dental dam, saliva ejector and alternatively cotton wool rolls is recommended. Difficulties with proper procedure occur during sealing of molars in the maxilla (adjacent parotid gland) and in fissures of newly erupted molars in maxilla and mandible, when a fold of mucous membrane covers tooth crown which is not fully erupted. Masticatory surfaces should be carefully cleaned of bacterial plaque with the use of a hard rotating brush with paste containing a small amount of pumice but no fluorine compounds. Many published reports assess various techniques of cleaning masticatory surfaces before the procedure and techniques of applying sealant. One of the suggestions is to use a brush dampened with hydrogen peroxide, without pumice. Research demonstrated that after cleaning with pumice, its particles are forced into fissures, which may impair resin s penetration into fissures. Botti et al. assessed cleaning of occlusal surfaces from dental plaque with the use of a synthetic fiber brush and PROPHYflex 3 device. 10 The results suggest that the assessed device was the most effective in removing dental plaque compared to cleaning with synthetic fibers. Preparation of masticatory surface by air abrasion was conducted with Air Flow sandblaster at 4.5-7 bars of pressure and at 90 angle from a distance of 1 mm. The abrasive material is aluminum trioxide. The high value of kinetic energy of particles ejected as a stream enables effective preparation of hard tissues. It is recommended to use grains below 50 microns and to abrade intermittently. 11,12 Sound systems are based on pneumatic scaler working within the range 6000-6500Hz, vibration amplitude 60-1000 microns. The correct pressure should not exceed 1.5 N. Diamond drill bits with 25 and 40 micron coating. Laser etching with Er Cr: YSGG, 2W and 40Hz laser 8 and erbium laser Er: YAG 7W, Er: YAG (5.5W). 13-16 Er: YAG laser demonstrates a 15-fold higher water absorption than CO 2 laser and 20,000- fold higher than Nd: YAG laser. Activity time is wykazują, że ich komponenty wywierają działania główne w warunkach in vitro. Sytuacja taka zachodzi zwłaszcza w przypadku systemów łączących z zębiną i cementów sz-j aktywowanych światłem. Dowiedziono, że cement sz-j modyfikowany żywicą (Vitrebond) wywoływał reakcje genotypowe. Przyczyną był inicjator chlorek 2-fenyliodonu, który działał cytotoksycznie na kultury komórkowe. Zatem wszystkie materiały wprowadzane do jamy ustnej w określonych warunkach mogą wykazywać szkodliwy wpływ na organizm poprzez uwalnianie z nich w określonych dawkach związków chemicznych. Zabieg uszczelniania winien być wykonany nie później niż 4 miesiące po wyrżnięciu się zębów pierwszych trzonowych stałych do jamy ustnej w wieku 5-6 lat, ale praktycznie nawet po 10 roku życia przedtrzonowych w wieku 8-12 lat, szczególnie, gdy stwierdzono próchnicę w zębach mlecznych i pierwszych trzonowych stałych, drugie trzonowe stałe w wieku 11-13 lat, zabieg ten można wykonać do 15 roku życia. W populacji o dużym ryzyku występowania próchnicy należy uszczelnić także mleczne trzonowe i stałe zęby przedtrzonowe. Uszczelniacz należy nakładać w zębach z wąskimi i głębokimi bruzdami, a także w zębach z nieprawidłowościami rozwojowymi na powierzchniach żujących. Skuteczność zabiegu uszczelniania zależy głównie od staranności postępowania klinicznego, tj. izolacji zębów od wilgotnego środowiska jamy ustnej, gruntownego oczyszczania powierzchni żującej, wytrawienia, płukania, osuszenia i zastosowania materiału uszczelniającego. Jest to bardzo ważny etap zabiegu. Utrzymanie suchego pola zabiegowego decyduje o powodzeniu lub niepowodzeniu zabiegu. Zaleca się stosowanie koferdamu, ślinociągu, w ostateczności wałków z ligniny. Trudności w prawidłowym przeprowadzaniu zabiegu występują podczas uszczelniania zębów trzonowych szczęki (sąsiedztwo ślinianki przyusznej) oraz w bruzdach świeżo wyrżniętych zębów trzonowych szczęki i żuchwy, kiedy to fałd błony śluzowej pokrywa nie w pełni wyrzniętą koronę zęba. http://www.jstoma.com 89

J Stoma 2013; 66, 1 Jodkowska E. thousandths of a second with a minimal energy dose. The energetic level for enamel ablation is 3.3 J/cm3 and for dentine ablation it is 2.8 J/ cm3. Carisolv system and sodium hypochlorite demonstrated not only effective cleaning of fissures but also antibacterial properties. 14,17 Fissure surface preparation with compressed air was assessed by Kramer N et al. whereas Moslemi et al. 18 and Lepi and Sunquertekin 19-21 studied the impact of masticatory surface preparation with Er Cr YSGG laser and air abrasion, as well as with 37% phosphoric acid on bonding strength on the wall with INSTRON servohydraulic machine. Samples were divided into three groups. In group A, masticatory surface was etched with acid only, in group B air abrasion and acid were applied, and in group C initial etching with laser and phosphoric acid was performed. 19 The results indicate that bond strength was highest in the group where air abrasion and acid etching were applied, compared to the group with acid etching only or initial preparation by means of a laser and phosphoric acid etching. 18 To evaluate the effect of different techniques of enamel etching on shear bond strengths (SBS) of fissure sealant fifty extracted non-carious third molars were used. The specimens were randomly assigned to 1 of 5 groups. Group I 35% orthophosphoric acid-etching (20 sec), group II a fissurotomy bur; group III erbium chromium: yttrium-scandium-galliumgarnet (Er,Cr: YSGG) laser 2 W laser etching (20 sec-20 Hz); group IV Er,Cr: YSGG laser 2 W laser etching (20 sec- 40Hz); and group V 20 sec air-abrasion with 30 µm Al 2 O 3 particles Cojet-Prep. The SBS values (mean±sd-mpa) were obtained as group I (8.47±1.30)>group IV (5.99±1.36)>group III (5.27±1.56)>group V (2.02±0.86)>group II (1.65±0.69). Group I exhibited significantly higher SBS values compared to other groups. Group IV resulted in higher SBS values compared to group III, although no significant differences were found. No significant differences were observed between groups II and V. Laser etching, the use of fissurotomy burs and the Cojet-Prep device do not eliminate the need for acid-etching the enamel prior to sealant placement. The use of 2W (20Hz Powierzchnie żujące należy dokładnie oczyścić z płytki bakteryjnej za pomocą twardej obrotowej szczoteczki z pastą z niewielką ilością pumeksu, ale bez zawartości związków fluoru. Ukazało się wiele badań oceniających różne techniki czyszczenia powierzchni żujących przed zabiegiem wytrawiania i umieszczenia uszczelniacza. Sugeruje się także oczyszczanie szczoteczką zwilżoną nadtlenkiem wodoru, bez użycia pumeksu. Badania wykazały, że po oczyszczeniu powierzchni pumeksem jego cząsteczki zostają wciśnięte do bruzd, co może utrudniać penetrację żywicy w głąb bruzd. Botti i wsp. ocenili oczyszczanie powierzchni żującej z płytki nazębnej za pomocą szczoteczki z syntetycznego włókna i urządzenia PROPHYflex 3. 10 Wyniki wskazują, że oceniane urządzenie najskuteczniej usuwało płytkę bakteryjną w porównaniu z oczyszczeniem przez włókna syntetyczne. Przygotowanie powierzchni żującej za pomocą abrazji powietrznej piaskarką Air Flow przeprowadzono pod ciśnieniem 4,5-7 bar, pod kątem 90 o, z odległości 1 mm. Materiałem abrazyjnym jest trójtlenek glinu. Wysoka wartość energii kinetycznej z wyrzucanych w formie strumienia cząstek pozwala na efektywne opracowanie tkanek twardych. Zaleca się stosowanie ziaren poniżej 50 mikronów i przerywany sposób pracy. 11,12 Systemy dźwiękowe oparte na skalerze pneumatycznym pracują w zakresie 6000-6500 Hz i amplitudzie drgań od 60-1000 mikronów. Prawidłowy nacisk nie powinien przekraczać 1,5 N. Wiertła diamentowe z nasypem 25 i 40 mikronowym. Wytrawianie laserowe z Er Cr: YSGG, laser 2W i 40 Hc 8 i laser erbowy Er: YAG 7W, Er: YAG (5,5W). 13-16 Laser Er: YAG-owy wykazuje 15 x większą absorbcję dla wody, niż CO 2 laser i 20 000 x większą niż Nd: YAG laser. Czas pracy wynosi tysięczne części sekundy przy minimalnej dawce energii. Poziom energetyczny, przy którym dochodzi do ablacji wynosi dla szkliwa 3,3 J/ cm 3 oraz dla zębiny 2,8 J/cm 3. Przy użyciu systemu Carisolv i podchlorynu sodu obserwowano nie tylko skuteczne oczyszczeniu bruzd, ale także właściwości antybakteryjne. 14,17 Przygotowanie powierzchni bruzd sprężonym powietrzem oceniał Kramer N. i wsp., 18 zaś Moslemi i wsp. oraz 90 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 and 40 Hz) laser radiation may be an alternative to conventional acid-etching. 13 After protecting a site from access of saliva, after cleaning and drying, etching procedure can be started. In order to obtain enamel etch, acid solution has to be spread on intercusp fissure surface for 15 seconds. The recommended concentration of phosphoric acid is 37%. The introduction of etchants in gel form allowed to limit the impact of acid used to prepare enamel surface before application of sealant and to decrease the risk of uncontrollable contact of etch with dentine. Gels are applied only once, whereas liquid solutions of acids require multiple application. Etchants in gel form penetrate fissure enamel to the same degree as liquid etchants. Acid penetration is hampered by impurities left over after mechanical cleaning of fissures. It is advisable to moisten enamel repeatedly with acid solution during etching, in order to unblock dentine microtubules by removal of calcium salts precipitated during chemical reaction, which limit the effect of etching. After introduction of onestage etching (of enamel and dentine), dentists have been using self-etching systems based on non-washable acid monomers (low-concentration acids, 10% phosphoric or maleinic acid, 2.5% nitric acid or their mixtures including extra ingredients such as metal ions, glycerin), 22 which eliminate the rinsing phase, thus shortening application time and greatly limiting the risk of both infection of the operative site by saliva and a mistake during application, which makes the procedure impervious to operator s manual skills. A soft brush is recommended for etch application, whereas cotton wool rolls are not advisable as they contain bubbles of trapped air hampering the even spreading of etching solution. Acid solution leads to creation of microfissures in enamel, whose presence enables sealant s penetration deep into tissues. Microscopically, enamel surface becomes rough and appears dull in electron microscope view pits of various shapes are visible which were created by a loss of some enamel prisms. The pits are 50-52 µm deep. After etching, the etched surfaces of teeth are rinsed with a jet of water for 10-20 seconds in Lepti i Sunguertekin 19-21 badali wpływ przygotowania powierzchni żującej laserem Er CR YSGG i abrazją powietrzną oraz 37% kwasem fosforowym na wytrzymałość wiązania na ścinanie za pomocą maszyny serwohydraulicznej INSTROM. Próbki podzielono na trzy grupy. W grupie A wytrawiono powierzchnię żującą tylko kwasem, w B stosowano abrazję powietrzną i wytrawianie kwasem, a w grupie C wstępnie zastosowano laser i kwas fosforowy. 19 Wyniki wskazują, że wytrzymałość wiązań była najwyższa w grupie, w której stosowano wstępnie abrazję powietrzną i wytrawianie kwasem w porównaniu z grupą wytrawianą samym kwasem lub przygotowanie wstępne powierzchni żującej laserem i poddanie działaniu i wytrawianiu kwasem fosforowym. 18 Ocenę różnych technik wytrawiania szkliwa na siłę wiązania na ścinanie uszczelniaczy ze szkliwem (ang. shear bond strengths, skrót SBS) wykonano na 50 usuniętych zębach trzecich trzonowych. Zęby podzielono na 5 grup. W grupie I powierzchnię szkliwa trawiono 35% kwasem ortofosforowym przez 20 sek., w II grupie szkliwo zębów preparowano wiertłem do fissurotomi laserem erbowym ErCr YSGG 2 W przez 20 sek. 20Hz, w III grupie szkliwo zębów trawiono laserem erbowym ErCr YSGG 2 W przez 20 sek. 20Hz, w IV grupie szkliwo zębów trawiono laserem ErCr YSGG 2 W przez 20 sek. 40Hz i w grupie V powierzchnie szkliwa ścierano urządzeniem Cojet-Prep cząsteczki Al 2 O 3 o średnicy rozmiaru cząsteczek 30 mikromów przez 20 sek. Uzyskane średnie wartości SBS wynosiły w grupie I (8,47±1,30). grupie IV (5,99±1,36)> grupie III (5,27±1,56)>grupie V (2,02±0,86)>grupie II (1,65±0,65). W grupie I osiągnięto najmniejszy znamienny wzrost wartości w porównaniu z innymi grupami. W grupie 4 wyższy SBS w porównaniu z grupą III, chociaż nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami II i V. Wytrawianie laserem, użycie wierteł do fissurotomi i urządzenia Cojet-Prep nie eliminuje potrzeby trawienia kwasem szkliwa przed umieszczeniem uszczelniaczy bruzd. Użycie 2W (20Hz i 40Hz) promieniowania laserowego może być alternatywą dla konwencjonalnego wytrawiania szkliwa kwasem. 13 http://www.jstoma.com 91

J Stoma 2013; 66, 1 Jodkowska E. order to remove acid and residue after the chemical reaction of etching. If etching was performed with an acid in gel form, rinsing time should be doubled. After rinsing, the tooth s surface should be dried with compressed air for about 15 seconds and isolated from saliva with a dental dam which constitutes a simple and effective method of protecting the operative field against infection by microorganisms from saliva. This is necessary because any water remaining after rinsing as well as organic impurities from saliva left on the etched surface impair sealant s penetration into microfissures, thus decreasing the strength of bonding between sealant and enamel. In the case of any contact with saliva, etching should be repeated for 15 seconds with subsequent rinsing and drying of the tooth. It should be remembered that the compressed air cannot be contaminated with oil or water. Sealant is applied to the tooth s surface with delicate brushes made of camelhair, by means of special applicators with a plastic ball or with a cannula resembling a syringe needle. The time required for sealant application and its quantity depend on material type. Chemically cured sealants have a limited curing time and have to be mixed and placed before hardening commences. Otherwise they become too dense and do not reach the required depth in microfissures created by etching. Light-cured sealants have unlimited bonding time, which allows placing of resin when its viscosity is at its lowest. Too little sealant may cause early material loss, because it cannot cover the whole etched surface, which results in low retention. Too much sealant may impair occlusion or cause unsatisfactory retention due to break-off or abrasion. If a loss or inaccuracy in covering of surface is observed, excess material should be removed with a coarse and fine coated diamond drill with subsequent polishing until smooth. 23,24 Surveys among children and their parents on acceptance of colored sealants (red, pink, yellow, white, opalescent) indicated that a great majority of individuals prefer for aesthetic reasons white and opalescent sealants. Efficacy of the sealing procedure is determined Po izolacji od dostępu śliny, oczyszczeniu i osuszeniu można rozpocząć wytrawianie. Aby uzyskać wytrawienie szkliwa, należy umieścić roztwór kwasu na powierzchni bruzd międzyguzkowych na okres 15 sekund. Zalecane stężenie kwasu fosforowego wynosi 37%. Wprowadzenie wytrawiaczy w postaci żelu umożliwiło ograniczenie oddziaływania kwasu stosowanego do przygotowania powierzchni szkliwa przed nałożeniem uszczelniacza oraz do zmniejszenia ryzyka niekontrolowanego kontaktu środka trawiącego z zębiną. Żele aplikuje się jednorazowo, podczas gdy płynne roztwory kwasów wymagają wielokrotnych aplikacji. Wytrawiacz w postaci żelu penetruje szkliwo bruzd w tym samym stopniu co wytrawiacze w postaci płynu. Przeszkodę w penetracji kwasów stanowią zanieczyszczenia pozostałe po mechanicznym oczyszczeniu bruzd. Podczas wytrawiania wskazane jest ponawianie zwilżenia szkliwa roztworem kwasu, w celu odblokowania mikrokanalików przez usunięcie wytrąconych w trakcie reakcji chemicznej soli wapnia, które ograniczają efekt wytrawiania Po wprowadzeniu techniki jednoetapowego trawienia (szkliwa i zębiny) coraz częściej stosuje się systemy samotrawiące bazujące na użyciu niespłukiwanych kwaśnych monomerów (kwasów o niskich stężeniach, 10% fosforowy lub maleinowy, 2,5% azotowy lub ich mieszaniny zawierające składniki dodatkowe, takie jak jony metali, glicerynę), 22 które eliminują fazę płukania, co nie tylko skraca czas aplikacji, ale również znacznie zmniejsza wrażliwość na ryzyko skażenia miejsca operacyjnego śliną i ryzyko popełnienia błędu podczas aplikacji oraz czyni zabieg niewrażliwy na umiejętności manualne operatora. Do naniesienia wytrawiacza poleca się miękki pędzelek, nie poleca się stosowania w tym celu kuleczek waty, gdyż zawiera ona pęcherzyki zablokowanego powietrza hamujące równomierne rozprowadzenie roztworu wytrawiającego. Roztwór kwasu doprowadza do powstawania mikroszczelin w szkliwie, których obecność umożliwia penetrację materiału uszczelniającego w głąb tkanki. Mikroskopowo powierzchnia szkliwa staje się szorstka i przybiera matowy wygląd, w mikroskopie elektronowym na powierzchni widoczne 92 http://www.jstoma.com

Assessment of the influence of selected factors on the effectiveness... J Stoma 2013; 66, 1 by retention of sealant and obtained caries reduction. Factors impacting retention of sealing materials are: condition of tooth surface before sealing, morphology of fissures, degree of tooth eruption (and probably the time of tooth exposure to oral environment before sealing), anatomical features characteristic for an anatomical group, individual susceptibility to caries, type of sealing material, precision of sealing procedure. Varied morphology of fissures in posterior teeth makes diagnostics of caries in fissures by means of dental mirror and probe ineffective (about 25% probability of caries detection). Fissure penetration with a sharp dental probe causes iatrogenic damage to the enamel surface, often affected by demineralization processes. As literature reports, a less invasive method is diagnosing with the use of electrical conductivity measurement (ECM), quantitative light-induced fluorescence (QLF) 5,25 and DIAGNOdent 23,26 in order to assess sensitivity and specificity of caries detection on occlusal surfaces. 25,27 ECM demonstrates high sensitivity of between 93% and 96%. However, specificity of this method is relatively low less than 80% (71-77%). Specificity at the average level of about 75% means that 25% of healthy tooth surfaces is recognized and diagnosed as diseased and qualified for treatment, including invasive therapy. The ECM method enables longterm observations of carious lesions. The FOTI method (fiber-optic-transillumination) serves to diagnose carious lesions, primarily on the masticatory surfaces. The sensitivity of the test does not exceed 57%. In laser diagnostics the phenomenon of QLF and DIAGNOdent device are used. The sensitivity of the laser method enables detection of the tiniest fluorescence changes related to demineralization of hard tissues. Research indicates the advantage of laser measurement compared to bitewing radiograph in examining occlusal surface lesions. The probability of caries detection in fissures by means of electric conductivity measurement is 93%, whereas the są różnorodnego kształtu zagłębienia wytworzone wskutek ubytku części pryzmatów szkliwa. Zagłębienia te sięgają na głębokość 50-52µm. Po przeprowadzonym wytrawianiu płucze się wytrawioną powierzchnie zęba wodą pod ciśnieniem przez 10-20 sekund, aby usunąć kwas i pozostałości po chemicznej reakcji wytrawiania. Jeśli do wytrawiania użyto kwasu pod postacią żelu, czas płukania należy podwoić. Po wypłukaniu powierzchnia zęba powinna być osuszana sprężonym powietrzem około 15 sekund i izolowana od dostępu śliny najlepiej koferdamem, który stanowi prostą i skuteczną metodę ochronną pola operacyjnego przed zakażeniem drobnoustrojami znajdującymi się w ślinie. Jest to konieczne, ponieważ pozostałość wody użytej do płukania, a także zanieczyszczenia wytrawionej powierzchni składnikami organicznymi śliny utrudniają penetrację żywicy uszczelniającej do mikroszczelin, a tym samym zmniejszają siłę wiązania uszczelniacza ze szkliwem. Jeśli nastąpiłby kontakt ze śliną, należy powtórzyć wytrawianie przez 15 sekund, a następnie ząb opłukać i wysuszyć. Należy zwrócić uwagę na to, aby powietrze z dmuchawki nie było zanieczyszczone wodą lub olejem. Uszczelniacz umieszcza się na powierzchni zęba za pomocą delikatnych pędzelków z włosia wielbłądziego lub specjalnych aplikatorów z plastikową kulką lub za pomocą kaniuli przypominającej igły strzykawek. Czas potrzebny do umieszczenia uszczelniacza oraz jego ilość są zależne od rodzaju materiału. Uszczelniacze chemoutwardzalne mają ograniczony czas wiązania i muszą być zmieszane i umieszczone przed rozpoczęciem procesu twardnienia. W przeciwnym razie stają się za gęste i nie docierają do wytworzonych przez wytrawianie mikroszczelin na wymaganą głębokość. Uszczelniacze światłoutwardzalne mają nieograniczony czas wiązania, który pozwala na umieszczenie żywicy podczas jej najmniejszej lepkości. Nałożenie zbyt małej ilości uszczelniacza może spowodować wczesną utratę materiału, gdyż może on nie pokryć całego obszaru wytrawianej powierzchni i retencja będzie niedostateczna. Nadmiar uszczelniacza może zaburzyć okluzję lub spowodować niedostateczną retencję http://www.jstoma.com 93