Doktorze, coś ugryzło mojego 3- letniego synka. Co robić po ukąszeniach przez stawonogi? Dr hab. Ernest Kuchar Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym WUM Warszawa, 8 grudnia 2017 r. Wywiad 3-letni chłopiec, dotychczas zdrowy Coś go ugryzło w uszko kilka tygodni temu Wywiad rodzinny: nieobciążony Szczepienia: zgodne z PSO Badanie lekarskie Temp. 37,1 0 C AS 80-90/min. Oddechy 17/min. Lekko zaczerwienione gardło Drobne podżuchowowe węzły chłonne Serce, płuca osłuchowo prawidłowe Brzuch miękki, niebolesny 1
Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne? A. Przetrwały odczyn po ukąszeniu owada (np. komar) B. Zmiana pourazowa C. Borelioza z Lyme D. Świerzb E. Odczyn na jad pszczoły F. Odczyn na jad pająka Jakie rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne? A. Przetrwały odczyn po ukąszeniu owada (np. komar) B. Zmiana pourazowa C. Borelioza z Lyme D. Świerzb E. Odczyn na jad pszczoły F. Odczyn na jad pająka Ziarniniak chłonny (Lymphocytoma) Lymphadenosis benigna cutis Naciek limfocytarny z komórek B przypominający chłoniaka skóry Rzadka zmiana miejscowa fazy wczesnej boreliozy - około 2% Najczęściej Borrelia afzelii (Europa) Zwykle u dzieci, częściej chłopcy 2
Ziarniniak chłonny (Lymphocytoma) Niebolesny, sino-czerwony guzek Pojedynczy, twardy Do kilku cm średnicy Płatek ucha, brodawka sutkowa, rzadziej moszna Rozwija się po ok. miesiącu po ukąszeniu przez kleszcza Nieleczony może się utrzymywać do kilku lat Ziarniniak chłonny (Lymphocytoma) Przyczyny ziarniniaków chłonnych Komórki B Idiopatyczny Borelioza z Lyme Przetrwały odczyn po ukąszeniu przez owady Po półpaścu Tatuaż Polekowy Komórki T Polekowy Kontaktowe zapalenie skóry Świerzb guzkowy Przetrwały odczyn po ukąszeniu przez owady 3
Ugryzienia przez stawonogi W Polsce spotykamy: Użądlenie (pszczoły, osy, trzmiele) Komary, meszki Pająki Kleszcze Pchły Pluskwy Ukąszenie przez stawonogi W naszych warunkach klimatycznych najczęściej: komary, meszki, pająki, kleszcze, pchły i pluskwy Reakcje na ukąszenia: mechanizmy immunologiczne i nieimmunologiczne Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123. Użądlenie: jad Objawy miejscowe: rumień, obrzęk, któremu towarzyszą ból, pieczenie, uczucie rozpierania Różny stopień nasilenia Utrzymują się krótko, zazwyczaj 24-48 godz. Czasem objawy ogólne Pokrzywka uogólniona, obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny Znikome ryzyko reakcji zagrażających życiu u dzieci 4
Odczyny po użądleniu Miejscowe zwyczajne: ból, rumień i niewielki obrzęk w miejscu użądlenia ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni Miejscowe duże: obrzęk o średnicy >10 cm przez >24h, zwykle towarzyszy uczucie rozbicia, dreszcze, gorączka lub ból głowy Uogólniona reakcja anafilaktyczna Uogólniona reakcja toksyczna: najczęściej po jednoczesnym mnogim użądleniu przez wiele owadów może wystąpić m. in. uszkodzenie mięśnia sercowego, zaburzenia pracy wątroby lub nerek Użądlenie- co robić? Zbadać miejsce użądlenia Usunąć żądło: czysty nożyk, żyletka ustawiona prawie równolegle do powierzchni skóry Nie chwytać żądła (woreczek jadowy!) Miejscowy ucisk, zimny kompres, kostka lodu Miejscowy glikokortykosteryd U dzieci najbezpieczniejsze: 0,5% krem hydrokortyzon, Laticort krem, maść Środki o działaniu przeciwświądowym i przeciwalergicznym (np. Fenistil w żelu), lub miejscowo znieczulające i ochładzające (np. Sarnol) Bzyg 5
Szerszeń Użądlenie przez osę Ukąszenie przez owady Owady wstrzykują niewielkie ilości antykoagulantów i toksyn Reakcja bezpośrednia Po następnym ukąszeniu reakcja immunologiczna Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123. 6
Pierwsze ukąszenie Swędzące zmiany skórne: bąbel, rumień, bąble pokrzywko-podobne z centralnie położonym pęcherzykiem Często rozdrapane grudki, pęcherzyki Czasem duże pęcherze (zwłaszcza u najmłodszych dzieci) Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123. Ukąszenie przez komary Wikipedia Kolejne ukąszenie Niektórzy pacjenci uczulają się Silniejszy odczyn: powstanie pęcherzy, które mogą ulec owrzodzeniu i nadkażeniu Przy ciężkim przebiegu: gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony z limfocytozą we krwi obwodowej Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123. 7
Silny odczyn na meszki http://klubkom.net/posts/142316 Silny odczyn na meszki http://klubkom.net/posts/142316 Pchła ludzka Wikipedia 8
Pchły Zwykle 3 lub 4 linijnie ułożone zmiany zwane śniadaniem, lunchem, herbatą i obiadem Lokalizacja: podudzia, a szczególnie kostki Zwykle za dnia, kiedy dzieci chodzą z odsłoniętymi nogami (spodnie stanowią zwykle skuteczną ochronę) Kaszuba A., Kuchciak-Brancewicz M.: Ilustrowana dermatologia dziecięca. Podstawowe problemy kliniczne w pytaniach i odpowiedziach. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2013, ss. 121-123. Pogryzienie przez pchły Wikipedia Pogryzienie przez pchły 9
Pająki Wszystkie pająki są mięsożerne i posiadają gruczoły jadowe Jad zawiera enzymy: np. hialuronidazę, fosfolipazę Ukąszenia pająków występujących w Polsce są zazwyczaj niegroźne - odczyn miejscowy Pająki Odczyn miejscowy: ból, obrzęk, zaczerwienienie, świąd Zmiany goją się do kilku miesięcy Groźniejsze ukąszenia w twarz Małe dzieci możliwe silne odczyny ogólne Odczyn po ukąszeniu pająka 10
Pluskwy 5* hotel w Egipcie Pogryzienie przez pluskwy Reakcje osobniczo zmienne: od bezobjawowych po ciężką pokrzywkę Zwykle na kończynach Pluskwy unikają światła, a nocą żerują na odsłoniętych partiach skóry Clin Infect Dis. 2011 Jan;52(2):200-10 Cechy charakterystyczne Nagły początek Czerwone, pokrzywkowe zmiany z centralnym pęcherzykiem Występowanie w skupiskach Lokalizacja - miejsca odsłonięte: ramiona, barki, nogi Świąd 11
Pluskwa - czyste stworzenie Występuje w meblach, dywanach i pod tapetami Bez pożywienia przeżywa do 6 miesięcy Podróżuje w walizkach Mrożenie lub ogrzewanie rzeczy Nie przenosi chorób Żeruje nocą Nie wymaga leczenia Miejscowo sterydy Pluskwy Kleszcze 12
Nimfy - bardzo małe, trudne do zauważenia Źródło Wikipedia Rozpoznanie serologiczne Według wytycznych europejskich, CDC i IDSA dwustopniowa diagnostyka laboratoryjna boreliozy I etap - test ilościowy: obecność swoistych przeciwciał IgM lub IgG (ELISA) II etap - test jakościowy: chorzy z wynikami dodatnimi lub wątpliwymi - Western-Blot 13
Interpretacja testów serologicznych ELISA Western Blot Interpretacja Ujemny - ujemny Dodatni / graniczny ujemny ujemny Dodatni / graniczny dodatni dodatni ELISA Western Blot Wynik - - + - - + + + Pierwsza pomoc w ukąszeniach Umieścić pacjenta w bezpiecznym miejscu Wezwać pogotowie, jeśli: występują objawy silnego uczulenia osoba ukąszona podaje, że jest uczulona na jad owadów - przygotować adrenalinę W przypadku użądlenia natychmiast usunąć żądło Przemyć miejsce ukąszenia dużą ilością wody i mydłem Zimny okład z lodem owinięty w suchy ręcznik na 20 minut Obserwacja przez co najmniej 30 minut Kleszcz - antybiotyk 14