WNIOSEK O UDZIELE POJEDYNCZEJ GWARANCJI gwarancja zapłaty wadium Dotyczy: gwarancja należytego wykonania kontraktu gwarancja usunięcia wad lub usterek Dane Zobowiązanego Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy: Rodzaj działalności: Ulica, nr budynku/lokalu: Miejscowość: NIP: Kod pocztowy: NIP EU*: REGON: KRS*: Rok założenia: Struktura właścicielska firmy Imię, nazwisko Funkcja Udziały* (%/jednostki) Rok urodzenia Osoba do kontaktu (imię, nazwisko): Adres e-mail: Telefon/fax: Największe czynne gwarancje (wydane przez banki i inne niż Balcia Insurance SE zakłady ubezpieczeń. Można także załączyć wykaz gwarancji, umieszczając taką informację poniżej) Liczba gwarancji: Nazwa wystawcy Suma gwarancyjna () Termin ważności Złożone zabezpieczenia 7. 8. 9. Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego Liczba banków: Kredyty i pożyczki Liczba kredytów: Nazwa kredytodawcy/pożyczkodawcy Wysokość zobowiązania () Saldo () BPL2018-1 1/5
Przeterminowane zobowiązania (w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych) Liczba zobowiązań: Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania () Odroczone, zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego, organów administracji państwowej i lokalnej oraz organów celnych) Saldo () Liczba zobowiązań: Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania () Saldo () Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o ogłoszenie upadłości? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie naprawcze? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie egzekucyjne? Czywobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie likwidacyjne? Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nienależycie wykonanego kontraktu, usunięcia wad lub usterek? Liczba zgłoszeń: Nazwa Beneficjenta Rodzaj zobowiązania Czego dotyczyło zobowiązanie? Wysokość zobowiązania () Wykaz ważniejszych kontraktów zrealizowanych w ciągu ostatnich dwóch lat oraz realizowanych obecnie Liczba kontraktów: Beneficjent Nazwa zlecenia Powiązania kapitałowe Wnioskodawcy z innymi podmiotami Liczba podmiotów: Nazwa podmiotu Udziały/akcje (udział w %) Udziały/akcje () Udzielone przez Wnioskodawcę poręczenia Liczba poręczeń: Beneficjent Wysokość poręczenia () Dłużnik Rodzaj poręczenia 2/5
Lista kontraktów realizowanych w chwili obecnej Liczba kontraktów: Zleceniodawca Nazwa (opis) zadania Wartość zlecenia () Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji zapłaty wadium Nr przetargu Data ogłoszenia przetargu do: Wnioskowana Suma Gwarancyjna Szacowana wartość kontraktu Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji należytego wykonania kontraktu Nr kontraktu/umowy do: Kwota Gwarancji Wartość kontraktu Data podpisania kontraktu/umowy Dane dotyczące wnioskowanych limitów do gwarancji usunięcia wad i usterek Nr kontraktu/umowy do: Kwota Gwarancji Wartość kontraktu Data podpisania kontraktu/umowy Proponowane zabezpieczenia Nazwa zabezpieczenia Liczba (szt.) Dane wystawcy/poręczyciela/banku/nr księgi wieczystej/inne weksel własny in blanco a) weksel poręczony przelew (cesja) wierzytelności z rachunku bankowego przewłaszczenie rzeczy ruchomych (należy załączyć wycenę lub wykaz z określeniem ich wartości []) hipoteka (załączyć wycenę rzeczoznawcy), nr księgi wieczystej, adres, wartość rynkowa () inne (podać jakie, np. lokata, cesja) 3/5
Dokumentacja wymagana do oceny standingu przedsiębiorstwa Jednoosobowa działalność gospodarcza: - wydruk z CEIDG, - deklaracja majątkowa. Spółka cywilna: - umowa spółki cywilnej, - zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, - deklaracja majątkowa wszystkich wspólników. Spółka jawna, partnerska, komandytowa: - umowa spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej, - deklaracje majątkowe wszystkich wspólników, dla sp. komandytowej tylko komplementariusz. Spółka akcyjna, spółka z o.o.: - statut lub umowa spółki, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników). Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - statut przedsiębiorstwa, spółdzielni, - jeżeli odrębne przepisy tego wymagają, dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie. - Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości (wydane przez Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku), - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - opinie z wszystkich banków prowadzących rachunki Zobowiązanego, z podaniem informacji dotyczącej udzielonych kredytów i terminowości ich obsługi, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - referencje ( minimum 5 sztuk). Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna: - dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000 mln EUR), - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe (w zależności od formy rozliczania): PIT i/lub Bilans i RZiS jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000 EUR) - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników), - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji zapłaty wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - aktualny bilans i rachunek wyników za trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01, - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe: Bilans i RZiS. Zeznanie podatkowe za ubiegły rok, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe), jeżeli są wymagane, - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji zapłaty wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Dokument stwierdzający rozdzielność majątkową 4/5
Klauzula informacyjna w zakresie danych osobowych Informacja wymagana Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.02016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy 95/46/WE (RODO). Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest zakład ubezpieczeń: Balcia Insurance SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63, Ryga, LV-1142,Łotwa, działająca w Polsce w ramach oddziału pod firmą Balcia Insurance SE Spółka europejska Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 136, 02-305 Warszawa, (dalej zwana Administratorem lub Balcia). Z Administratorem można kontaktować się poprzez adres e mail: dpo.contact@balcia.com. Informacja o wymogu podania danych osobowych Podanie Pani/Pana danych osobowych jest niezbędne do wykonania wskazanych niżej celów. Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu: wykonania umowy ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do zawarcia i wykonywania umowy ubezpieczenia, marketingu bezpośredniego produktów i usług własnych Balcia, w tym w celach analitycznych podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Balcia; uzasadnionym interesem Balcia jest prowadzenie marketingu bezpośredniego swoich usług, ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń związanych z zawartą z Pani/Panem umową ubezpieczenia podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Balcia; uzasadnionym interesem Balcia jest możliwość dochodzenia przez nią roszczeń, ewentualnie w celu podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Balcia; uzasadnionym interesem Balcia jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń, reasekuracji ryzyk podstawa prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu Balcia; uzasadnionym interesem Balcia jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego związanego z zawartą z Panią/Panem umową ubezpieczenia. Odbiorcy danych osobowych Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane do z siedzibą w Suwałkach - Partnera Generalnego Balcia w Polsce, a także podmiotom takim jak: lekarze, rzeczoznawcy, warsztaty naprawcze, podmioty świadczące usługę assistance, doradcy zewnętrzni, kancelarie prawne, dostawcy usług IT, pocztowych i kurierskich, agencje marketingowe, podmioty archiwizujące lub usuwające dane, podmioty przetwarzające dane w celu dochodzenia należności, przy czym podmioty te przetwarzają dane wyłącznie na podstawie umowy zawartej z Balcia. W przypadkach i w zakresie określonym przez przepisy prawa Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane instytucjom upoważnionym, na przykład organom nadzorującym działalność Balcia, organom ścigania, organom ochrony prawnej. Okres przechowywania danych osobowych Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności dotyczących obowiązku przechowywania dokumentów księgowych, podatkowych oraz szkodowych. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji Balcia przetwarza dane osobowe, które mogą podlegać automatycznemu podejmowaniu decyzji, w zakresie oceny możliwości wystąpienia ryzyka ubezpieczeniowego lub oszacowania kwoty należnej składki. Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. o automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego związanego z zawarciem z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. Dla przykładu, im więcej szkód miało miejsce, tym większe może być ryzyko ubezpieczeniowe i w związku z tym składka ubezpieczeniowa może być wyższa. Na podstawie automatycznej oceny ryzyka ubezpieczeniowego będzie wyliczona wysokość składki ubezpieczeniowej. Ma Pani/Pan prawo do zakwestionowania decyzji podjętej automatycznie, do wyrażenia własnego stanowiska lub do uzyskania interwencji człowieka (tj. przeanalizowania danych i podjęcia decyzji przez człowieka). Prawa osoby, której dane osobowe dotyczą Przysługuje Pani/Panu prawo do: żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania w zakresie w jakim podstawą przetwarzania jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Balcia, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w zakresie jakim podstawą przetwarzania jest zgoda. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, przenoszenia danych (zakresie w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w sposób zautomatyzowany i przetwarzanie to odbywa się na podstawie zawartej z Balcia umowy ubezpieczenia), tj. do otrzymania od Balcia danych osobowych w ustrukturowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z Balcia za pośrednictwem wskazanych powyżej danych kontaktowych. Przysługuje Pani/Panu również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tzn. do Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Oświadczenia Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych? Czy firma jest w okresie likwidacji? Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu? Czy którykolwiek ze współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom? Wnioskodawca oświadcza, że: dane wskazane w dokumencie ubezpieczenia są zgodne z prawdą i zostały przez niego podane według najlepszej wiedzy. Ubezpieczający zobowiązuje się niezwłocznie informować Balcia Insurance SE o zmianach danych zawartych w dokumencie ubezpieczenia; przed zawarciem umowy ubezpieczenia zapoznał się z Klauzulą informacyjną w zakresie danych osobowych; wyraża zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej od Balcia Insurance SE oraz podmiotów współpracujących z Balcia Insurance SE na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo. Miejscowość i data Miejscowość: Data: / / 20 r. Podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców) właściwe zakreślić X * niepotrzebne skreślić 5/5