- 2 II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko... 2. Imiona i nazwiska rodziców 3. Rok urodzenia... 4. Adres zamieszkania 5. Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 1-3 - o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): teżec... błonnica... dur... inne... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku w czasie trwania wypoczynku... 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym...... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)....... (podpis rodziców/ pełnoletniego uczestnika wypoczynku) 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznego i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)............ III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się: Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek.. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu................ (podpis organizatora wypoczynku) 1 W przypadku uczestnika niepełnoletniego
- 4 - IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał: (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok)... KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1 kolonia, zimowisko, obóz, biwak, półkolonia, inna forma NIE DOTYCZY (proszę podać formę)....... (podpis kierownika wypoczynku) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE......... (miejsowość, data) (podpis kierownika wypoczynku) 2. Termin wypoczynku 16 sierpnia 2018 18 sierpnia 2018 3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Gimnazjum w Dobrzykowie ul. Obrońców Dobrzykowa 65, 09-522 Dobrzyków 4. Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2 NIE DOTYCZY. 5. Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą NIE DOTYCZY Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU...... Płock, 14.06.2018 (miejscowość, data)... (podpis organizatora wypoczynku)...... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku) 1 Właściwe zaznaczyć znakiem X 2 W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym
-2-4. Oświadczam, że dziecko przyjmuje na stałe następujące leki w dawkach: oraz jako rodzic (opiekun prawny) wyposażam dziecko w odpowiednie leki w ilości niezbędnej do podania podczas trwania całego wypoczynku i jednocześnie przekazuję je kadrze wychowawczej wypoczynku. 5. Oświadczam, że w razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje na podstawie decyzji podjętych przez właściwy personel służby zdrowia. (podpis OBOJGA rodziców/opiekunów prawnych) 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Chorągiew Mazowiecką ZHP Związku Harcerstwa Polskiego wizerunku mojego dziecka do celów statutowych Związku Harcerstwa Polskiego. Zgoda na przetwarzanie wizerunku mojego dziecka obejmuje: tworzenie, powielanie, kadrowanie oraz kompozycję wizerunku w materiałach Chorągwi Mazowieckiej Związku Harcerstwa Polskiego używanych w ramach prowadzenia przez nią archiwizacji działań harcerskich. Jednocześnie zezwalam/niezezwalam 1 na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka w celach promocyjnych oraz w celach informacyjnych związanych z prowadzoną działalnością przez Chorągiew Mazowiecką Związku Harcerstwa Polskiego w formach: zamieszczenie wizerunku w strukturze wypoczynku, rejestrowanie wizualne wszystkich działań związanych z działalnością statutową Związku Harcerstwa Polskiego, publikacji na stronie internetowej (podać jakie): www.mazowiecka.zhp.pl, www.plock.zhp.pl, oficjalnym profilu Hufca ZHP PŁOCK na Facebooku - https://www.facebook.com/hufiec.plock/ umieszczenia na identyfikatorze kolonijnym/obozowym/biwakowym i innej formy HALiZ/wypoczynku o ile występuje, publikacji w informatorze promocyjnym, publikacji w ofertach przekazywanych podmiotom finansującym/dofinansowującym/wspierającym w ramach rozliczenia. Zezwolenie dotyczy fotografii przedstawiającej wizerunek mojego dziecka w postaci zarówno całej sylwetki, jak i portretu, osobno lub w zestawieniu z wizerunkami innych osób. Oświadczam ponadto, że zgodę na rozpowszechnianie -3- wizerunku mojego dziecka wyrażam dobrowolnie. (podpis OBOJGA rodziców/opiekunów prawnych) Administratorem danych osobowych jest Chorągiew Mazowiecka Związku Harcerstwa Polskiego, 09-402 Płock, ul. Krótka 3a, e-mail: mazowiecka@zhp.pl, zwana dalej Stowarzyszeniem. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust 1 lit. a, b, c, f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), na potrzeby oraz w celu przyjęcia zgłoszenia, dokonania niezbędnych rozliczeń, koordynacji działań programowych i wypoczynku, archiwizacji kart kwalifikacyjnych, rozpatrzenia ewentualnych reklamacji w przypadku jej złożenia, bądź ewentualnego dochodzenia roszczeń, jak też marketingu bezpośredniego prowadzonego w formie tradycyjnej, dotyczącego własnych produktów lub usług, co nie wymaga zgody. Za odrębnie wyrażonymi zgodami dane osobowe mogą być przetwarzane w celach marketingowych podejmowanych samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami 2 - Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz podmioty uczestniczące w realizacji usług tj. 3-2 informacje o innych podmiotach lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują 3 np. dane ubezpieczyciela, itp. lub należy wpisać kreskę jeśli nie występują 1 niewłaściwe skreślić
-4- Dane przetwarzane dla celów związanych z realizacją przedmiotu formy HALiZ/wypoczynku będą przetwarzane przez czas świadczenia usługi. Dane przetwarzane w związku z dochodzeniem ewentualnych roszczeń będą przetwarzane przez 3 lata od zakończenia formy HALiZ/wypoczynku. Natomiast dane przetwarzane dla celów rozliczeń będą przetwarzane przez okres 5 lat od zakończenia roku obrotowego, w którym wystawiono ostatni dokument księgowy. Uczestnik (jego prawny opiekun) posiada prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody (w przypadku jej wyrażenia) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. Ma także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna, iż przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy RODO. Podanie danych w zakresie wskazanym jest dobrowolne, ale niezbędne w celu zakwalifikowania uczestnika na formę HALiZ/wypoczynku. DODATKOWA KARTA KWALIFIKACYJNA NIEPEŁNOLETNIEGO UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię (imiona) i nazwisko dziecka 2. Data urodzenia 3. Nr karty członkowskiej (dot. członka ZHP)... 4. Dane rodziców/opiekunów prawnych: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania lub pobytu w trakcie wypoczynku dziecka: Telefon: Telefon: (podpis OBOJGA rodziców/opiekunów prawnych) II. ZOBOWIĄZANIA, OŚWIADCZENIA I ZGODY. 1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości... zł, słownie złotych:... 2. Oświadczam, że zapoznałam(em) się i akcpetuję warunki uczestnictwa mojego dziecka w wypoczynku. 3. Oświadczam, że podałam(em) w karcie kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na formie wypoczynku. (podpis OBOJGA rodziców/opiekunów prawnych)
Warunki uczestnictwa Warunki uczestnictwa Nazwa formy HALiZ Biwak harcerski Cursus Patria Typ formy HALiZ Adres formy HALiZ Gimnazjum w Dobrzykowie Czas trwania formy HALiZ 16 sierpnia 2018 18 sierpnia 2018 Liczba noclegów 2 Dane organizatora (nazwa Chorągiew Mazowiecka ZHP Hufiec ZHP PŁOCK im. Obrońców Płocka 1920 roku handlowa, forma prawna i adres Ul. Krótka 3a 09-402 Płock, email: plock@zhp.pl, www.plock.zhp.pl organizatora, a także ich numery Komendant Hufca: hm. Mariusz Fabiszewski (tel. 502-596-956) telefonów lub adresy poczty elektronicznej) Dane uczestnika (imię, nazwisko, adres zamieszkania, PESEL, dane kontaktowe) <tu proszę wstawić dane dziecka> Kontakt do kierownika formy HALiZ Pwd. Robert Elwertowski (numer telefonu i adres e-mail) Tel.: 608-861-982, email: robert.elwertowski@zhp.net.pl Data i godzina wyjazdu Data i godzina powrotu Rodzaj, klasa, kategoria lub charakter środka transportu, a także informacje dotyczące przejazdów, w szczególności czas i miejsce wyjazdów oraz postojów Rozpoczęcie biwaku 16 sierpnia 2018 o 16:00 18 sierpnia 2018 godz. 17:30-18:00 Miejsce wyjazdu Miejsce powrotu Biwak Dojazd we własnym zakresie Siedziba Hufca ZHP PŁOCK ul. Krótka 3a Dojazd na biwak we własnym zakresie, powrót wynajętym autobusem KM. Ubezpieczenie Uczestnicy są objęci ubezpieczeniem NNW zgodnie z polisą dostępną u organizatora wypoczynku oraz na stronie internetowej http://www.plock.zhp.pl/artykul/ubezpieczenie-nnw-i-oc Kadra formy HALiZ (wraz z określeniem kwalifikacji) Komendant: zgodnie z informacją powyżej Opiekę nad dziećmi sprawować będą instruktorzy Związku Harcerstwa Polskiego oraz osoby, które posiadające odpowiednie, zgodne z obowiązującymi przepisami, kwalifikacje. Strona 5 z 8
Instrukcja Harcerskiej Akcji Letniej i Zimowej Załącznik nr 1 Warunki socjalne Nocleg na własnych karimatach i pod własnymi śpiworami w warunkach polowych w budynku szkolnym Dostęp do WC i pryszniców Posiłki spożywane w wyznaczonym pomieszczeniu murowanym Program pobytu Gry terenowe Ogniska harcerskie Udział w uroczystym capstrzyku w przeddzień uroczystości z okazji obrony Płocka przed bolszewikami w 1920 roku Udział w uroczystościach miejskich z okazji obrony Płocka przed bolszewikami w 1920 roku Posiłki Liczba posiłków w ciągu dnia Sposób przygotowania 16 sierpnia obiadokolacja 17 sierpnia śniadanie i obiadokolacja 18 sierpnia śniadanie i obiad Śniadania będą przygotowywane z półproduktów zakupionych przez organizatora Obiadokolacja i obiad catering zamówiony. Rodzaj posiłków Różnorodny jadłospis dostosowany do potrzeb żywieniowych dzieci. Wykaz niezbędnego wyposażenia uczestnika LEGITYMACJA SZKOLNA WAŻNA NA 2018 ROK OBOZOWANIE Karimata, śpiwór, jasiek igła z ciemną i jasną nitką. latarka z zapasowymi bateriami mały plecak UMUNDUROWANIE Nakrycie harcerskie głowy z lilijką bluza mundurowa plakietki WOSM lub WAGGGS, plakietka hufca pas harcerski DRUHOWIE: spodnie długie w kolorze czarnym bez żadnych symboli, obrazków, aplikacji itp. DRUHNY: spódnica, cienkie rajstopy w kolorze beżowym Getry czarne buty do munduru. Strona 6 z 8
Warunki uczestnictwa POSIŁKI kubek menażka sztućce APTECZKA krem z filtrem UV środek przeciwko komarom i kleszczom podręczny plaster i bandaż leki na chorobę lokomocyjną (jeśli jest potrzeba) UBRANIA wygodne buty turystyczne za kostkę - najlepiej buty trekkingowe, w razie braku najlepsze będą trapery. wygodne lekkie buty na zmianę kurtka przeciwdeszczowa z kapturem, strój kąpielowy/kąpielówki (pod prysznic) ubranie do spania koszulki - t-shirty na zmianę ciepła bluza/polar krótkie spodenki długie spodnie bielizna na zmianę TOALETA ręczniki 3 szt., ręcznik kąpielowy przybory toaletowe: mydło, pasta i szczoteczka do zębów, szampon, dezodorant, grzebień/szczotka, chusteczki higieniczne i nawilżane, klapki pod prysznic Strona 7 z 8
Warunki uczestnictwa Warunki rezygnacji z uczestnictwa W przypadku odstąpienia Uczestnika od umowy z przyczyn leżących po stronie Uczestnika lub nie rozpoczęcia podróży z przyczyn leżących po stronie Uczestnika Organizator może żądać zwrotu kosztów związanych z rezygnacją z określonej Umową imprezy turystycznej. Podstawą określenia kosztów rezygnacji są faktycznie poniesione i udokumentowane przez Organizatora koszty przygotowań i nakładów, poczynionych przez niego w celu wywiązania się z umowy zawartej z Uczestnikiem. W celu otrzymania zwrotu należy złożyć w biurze organizatora oświadczenie pisemne rodziców/opiekunów o zwrot dodatkowej składki zadaniowej zgodnie z warunkami uczestnictwa. Oświadczenie będzie rozpatrzone do 30 dni po zakończeniu trwania imprezy i zgromadzeniu kompletu dokumentów niezbędnych do rozliczenia. Zwrot pieniędzy zostanie dokonany przelewem na podane w piśmie konto bankowe. Dodatkowe informacje Podczas biwaku niepełnoletni uczestnicy mogą być zabierani z terenu biwaku wyłącznie przez swych rodziców/opiekunów prawnych. (Jeśli życzą sobie Państwo, by Państwa dziecko mogło być odebrane przez inne osoby (np. członków dalszej rodziny), niezbędne będzie złożenie takiej deklaracji w formie pisemnej w obecności przedstawiciela organizatora formy HALiZ.) Informujemy, że podczas trwania biwaku uczestnicy będą mieli możliwość uczestniczenia w następujących praktykach religijnych: nie dotyczy. Informujemy, że w nagłych wypadkach będziemy podejmowali próby skontaktowania się z rodzicami lub opiekunami uczestników niepełnoletnich dostępnymi nam sposobami w oparciu o dane podane w karcie kwalifikacyjnej wraz z dodatkiem. Jeśli nie uda nam się nawiązać kontaktu, a sytuacja będzie tego wymagała, będziemy podejmowali wszelkie działania zmierzające do ochrony zdrowia i życia uczestnika. Osoby mające problemy z choroba lokomocyjną powinny zażyć stosowne leki np. aviomarin pół godziny przed odjazdem. Do autokaru nie zabieramy ze sobą chipsów i napojów gazowanych, zakaz jedzenia w autokarze. Zachęcamy gorąco do pozostawienia przez uczestników telefonów komórkowych w domach, ponieważ 24h/dobę kontakt jest możliwy z wychowawcami i kierownikiem. Gdy jeden wychowawca nie odbiera lub jest poza zasięgiem można telefonować do innego. Będziemy wszyscy w tym samym miejscu, więc oddzwonienie do rodzica/opiekuna lub przekazanie bezpośrednio słuchawki nie będzie problemowe. Telefony na początku obozu zostaną zebrane przez kadrę obozu i wydawanecvodziennie w trakcie ciszy poobiedniej. Telefonować do wychowawców w celu skontaktowania się z dziećmi prosimy w porze ciszy poobiedniej. Gdy uczestnik będzie potrzebował skontaktować się z rodzicami kadra obozu zawsze mu to umożliwi. Wobec dzieci, które nie będą notorycznie reagowały na polecenia wychowawców, będą stanowiły zagrożenie dla innych uczestników wypoczynku będzie podejmowania decyzja o wydaleniu z formy wypoczynku na koszt rodziców/prawnych opiekunów a koszty udziału w wypoczynku nie będą zwracane. miejscowość, data podpisy rodziców / opiekunów prawnych / podpis pełnoletniego uczestnika wypoczynku Płock, 14.06.2018 miejscowość, data Komendant Hufca ZHP PŁOCK hm. Mariusz Fabiszewski podpisy osoby/osób reprezentujących organizatora formy HALiZ Strona 8 z 8