Załącznik nr DR.P.2 do Regulaminu przyznawania zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych doktorantom Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Do Komisji Doktoranckiej AWF Wrocław Nr albumu: Rok studiów Rok akademicki Nr PESEL: WYDZIAŁ : Nazwisko i imię: Adres do korespondencji: Telefon do kontaktu: Numer konta bankowego: Adres e- mail: Nazwa i oddział Banku: PROSZĘ O PRZYZNANIE ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO Z DOTACJI PODMIOTOWEJ NA DOFINANSOWANIE ZADAŃ PROJAKOŚCIOWYCH NA ROK.. DOKTORANCI II, III, IV ROKU Oświadczam, że: - zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu na rok akademicki 2016/17 oraz Regulaminem przyznawania zwiększenia stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych dla doktorantów - świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym; przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) potwierdzają informacje zawarte we wniosku, załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) Dodatkowo oświadczam, że: Nie mam przedłużonego okresu odbywania studiów doktoranckich na czwartym roku, spowodowanego nie zakończeniem przewodu doktorskiego. Mam przedłużony okres odbywania studiów doktoranckich na czwartym roku, spowodowany nie zakończeniem przewodu doktorskiego PO RAZ PIERWSZY PO RAZ DRUGI... data i podpis doktoranta Poniższe dane wymagają potwierdzenia podpisem i pieczątką osoby uprawnionej. A. Średnia ocen za poprzedni rok akademicki... B. Otwarcie przewodu doktorskiego: TAK NIE 1/6
(CZĘŚĆ A) Udział w stażach: Rodzaj osiągnięcia TAK/NIE Liczba pkt Nr załącznika Udział w zagranicznym stażu realizowanym w ramach programu Erasmus (potwierdzony punktacją ECTS) Udział w zagranicznym stażu naukowym (min. 5 dni), potwierdzony odpowiednią dokumentacją 5 Udział w krajowym stażu naukowym (min. 5 dni), potwierdzony odpowiednią dokumentacją (poza AWF Wrocław) Liczba staży x2pkt (max. pkt) ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W CZĘŚCI (A) (wypełnia Komisja) Uwagi Komisji dotyczące załączników w części A: 2/6
(CZĘŚĆ B) Publikacje (decyduje data publikacji - wydania, a nie przyjęcia do druku): - dorobek publikacyjny potwierdzony zaświadczeniem z wydawnictwa, które zawierać będzie numer DOI lub ISBN lub ISSN oraz tom, miesiąc i rok wydania ocenianych wg punktacji z listy MNiSW obowiązującej w dniu składania wniosku oraz wykaz prac opublikowanych i potwierdzonych przez Ośrodek Informacji Naukowej AWF Wrocław (na obowiązujący rok kalendarzowy). Liczba punktów za opublikowane prace x 4. Lp. Rodzaj publikacji Liczba pkt Nr załącznika/ów: 3. 4. ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W CZĘŚCI (B) (wypełnia Komisja) Uwagi Komisji dotyczące załączników w części B:. 3/6
(CZĘŚĆ C) Udział w konferencjach naukowych (wymieniony komitet naukowy konferencji), przy czym maksymalnie można otrzymać 15 punktów. Udział czynny: (potwierdzony certyfikatem lub programem konferencji bądź zaświadczeniem od organizatora konferencji - inne dokumenty nie będą brane pod uwagę; przedstawione dokumenty muszą zawierać informację o CZYNNYM udziale w konferencji czyli osobiste prezentowanie pracy); Jeżeli w pracy występują współautorzy należy obowiązkowo dostarczyć oświadczenie współautorów potwierdzające wygłoszenie referatu. - krajowe (liczba konferencji x 3pkt), - międzynarodowe w kraju (liczba konferencji x 4pkt), - międzynarodowe zagraniczne (liczba konferencji x 5pkt). Jeśli doktorant prezentował więcej niż jedną pracę (prezentacja, plakat) na jednej konferencji punkty liczone są za każde wystąpienie. Lp. Rodzaj konferencji Liczba pkt.: Nr załącznika Imię, nazwisko oraz podpis współau potwierdzające wystąpienie doktoranta:... (imię i nazwisko) 3. 4. ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W CZĘŚCI (C) (wypełnia Komisja) Uwagi Komisji dotyczące załączników w części C:.. 4/6
(CZĘŚĆ D) Projekty badawcze: Nr załącznika/ów: Nazwa i rodzaj projektu KRAJOWE (NCN, NCBiR, MNiSW) Rodzaj wniesionego wkładu Liczba pkt Nr załącznika/ów złożenie projektu 5 uzyskanie finansowania grantu wykonawca* 50 MIĘDZYNARODOWE Nazwa i rodzaj projektu Rodzaj wniesionego wkładu Liczba pkt Nr załącznika/ów przygotowanie projektu uzyskanie finansowania grantu wykonawca* 0 20 *Osoba realizująca grant na podstawie umowy cywilno-prawnej Uzyskanie finansowania badań dla młodych naukowców i uczestników studiów doktoranckich (grant promotorski) Inne źródła finansowania badań naukowych uzyskane w postępowaniu konkursowym Liczba pkt Nr załącznika/ ów ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW UZYSKANYCH W CZĘŚCI (D) (wypełnia Komisja) 5/6
Uwagi Komisji dotyczące załączników w części D:.... data i podpis doktoranta 6/6