POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Podobne dokumenty
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

Nr sprawy: pieczątka PCPR

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko

... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... WNIOSEK Syn/córka... Nazwisko i imię/imiona. Seria... Nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... Data ur...

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

W N I O S E K. ... syn/ córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr kodu... poczta... powiat...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK. I. Dane dotyczące wnioskodawcy ( wypełnić drukowanymi literami ) syn/córka. seria. numer wydany przez. dowód osobisty

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

WNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w. 32. WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK. . syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria.. nr.. wydany w dniu.. przez. dowód osobisty. nr PESEL... miejscowość...

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

W N I O S E K. ... syn / córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP...miejscowość...

Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami ) Adres stałego zamieszkania

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku-Kamiennej

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

seria...nr wydany w dniu..przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

Transkrypt:

Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel. 54 280 3641 www.rypin.naszepcpr.pl 87-500 Rypin e-mail: pcprrypin@poczta.fm W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... Tel... 1. Stopień niepełnosprawności a) znaczy, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolni do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 posiadające orzeczenie o niepełnosprawności b) umiarkowany, inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy osoby częściowo niezdolne do pracy (orzeczone w okresie od 01.01.1998r. do 16.08.1998r.) c) lekki, inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności a) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk b) inna dysfunkcja narządów ruchu c) dysfunkcja narządu wzroku d) dysfunkcja narządów słuchu i mowy e) deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) f) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1

3. Sytuacja zawodowa a) zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* b) osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* c) bezrobotny poszukujący pracę*/ rencista poszukujący pracy* d) rencista * /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy e) dzieci i młodzież do lat 18 4. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe właściwe niepełne podstawowe wynagrodzenie za pracę podstawowe przychodu z działalności gospodarczej zawodowe renta stała* / emerytura* średnie ogólnokształcące renta okresowa średnie zawodowe renta szkoleniowa policealne zasiłek dla bezrobotnych wyższe zasiłek socjalny wyższe ze stopniem naukowym stypendium alimenty* / inne* 5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier technicznych a) nie korzystałem b)korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się zaznacz właściwe II. Dane Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia sprawy:... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria.. nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... Tel... ustanowiony Opiekunem*/ Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego. z dn.... sygn. akt. * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... 2

III. Przedmiot dofinansowania 1. Uzasadnienie składanego wniosku, cel dofinansowania 2. Przedmiot dofinansowania (nazwa urządzenia sprzętu (ewentualnie montaż), rodzaj usługi 3. Przewidywany koszt realizacji zadania w zł: cyframi:... (słownie:... zł) 4. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi:... (słownie:... zł) co stanowi.. % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. 5. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel.. 6. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania 7. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania ze środków PFRON konto wykonawcy, niżej wskazane konto bankowe: Posiadacz rachunku...... Nazwa banku.. Nr konta... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 3

Oświadczam, że: - uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załączniku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. - nie posiadam zaległości wobec PFRON oraz nie byłem/łam w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - zapoznałem/am się z zasadami dotyczącymi dofinansowania, - zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem/ kosztem wykonania usługi, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania... podpis pracownika przyjmującego wniosek... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie, ul. Warszawska 38A, 87-500 Rypin moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach, w celu uzyskania dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. Oświadczam, że podanie tych danych jest dobrowolne. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią klauzuli informacyjnej, przysługującymi mi prawami w związku przetwarzaniem moich danych, w tym prawem do cofnięcia zgody.. (miejscowość, data).. ( podpis osoby wyrażającej zgodę) 4

Załączniki do wniosku w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 ze zmianami), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, załącznik nr 2. 3. Faktura pro-forma lub oferta cenowa zawierająca nazwę sprzętu i kwotę brutto. 4. Zaświadczenie* / oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą - załącznik nr 1. 5. Oświadczenie załącznik nr 3. 5

Załącznik nr 1 O Ś W I A D C Z E N I E o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 1. Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko) zamieszkały (a)... oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Wnioskodawca osoba niepełnosprawna*: 1. Nazwisko Miesięczny dochód netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Pozostali członkowie rodziny, którzy pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym STOPIEŃ POKREWIENSTWA 2. 3. 4. 5. 6. *W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę. Razem 2. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił zł 3. Uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte w załączniku są zgodne ze stanem faktycznym..., data...... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) Wnioskodawca posiada własne stałe dochody, utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Przeciętny miesięczny dochód * /dochód z tytułu pracy, świadczenia emerytalno - rentowe, dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych/ pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli niniejszego Oświadczenia 6

Załącznik nr 2 miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej data... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie zał. do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego (legitymacji, paszportu)... PESEL... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej/ informacja o rodzaju niepełnosprawności 2. ograniczenia wynikające z niepełnosprawności, bariery jakie spotyka na swojej drodze osoba niepełnosprawna - wskazany rodzaj usprawnienia, zwiększenia stopnia samoobsługi: 3. Uzasadnienie (prosimy o zawarcie pełnego i wyczerpującego uzasadnienia): 4. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe): narządu ruchu w zakresie narządu słuchu, narządu wzroku, narządu mowy, niepełnosprawność intelektualna, inne schorzenia, w zakresie.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie *niewłaściwe skreślić 7

Załącznik nr 3 Rypin, dn.... 2019 r. O Ś W I A D C Z E N I E Świadoma / y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, iż: w okresie trzech lat poprzedzających dzień składania wniosku (odpowiednie zaznaczyć) ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z przeznaczeniem na: (data i numer umowy oraz przeznaczenie dofinansowania)......... (podpis) 8