Załącznik nr 1 do uchwały Nr 988/348/18 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 18 czerwca 2018 r. Numer ID nadany przy rejestracji wniosku na stronie internetowej Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2018/2019 1 : I II III IV Wnioskodawca (pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny ucznia niepełnoletniego) wraz z wnioskiem składa: Uczniowie klas pierwszych: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa ukończenia gimnazjum lub innego równoważnego dokumentu potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2017/2018. Kopię potwierdza dyrektor gimnazjum, do którego uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej) Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczających osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętych wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor gimnazjum, do którego uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Uczniowie klas drugich i wyższych: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa szkolnego lub jego odpisu potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2017/2018. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej) Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczających osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętych wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Rozdział I Dane ogólne 1. Dane dotyczące ucznia aplikującego do projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 1) Dane ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. PESEL 5. Ulica 1 W zależności od wybranej przez ucznia klasy udostępniane będą odpowiednie kryteria Strona 1 z 7
6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta (nazwa miejscowości) 11. Powiat 12. Województwo 13. Obszar (miejski/wiejski/pośredni) generowane automatycznie 14. Telefon 15. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2) W przypadku osoby niepełnoletniej dane rodzica/opiekuna prawnego, który reprezentuje ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta (nazwa miejscowości) 10. Telefon 11. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2. Dane dotyczące szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe, do której uczeń będzie uczęszczał/uczęszcza w roku szkolnym 2018/2019 1. Nazwa szkoły 2. Ulica 3. Nr budynku 4. Miejscowość 5. Kod pocztowy 6. Poczta (nazwa miejscowości) 7. Powiat 8. Telefon 9. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 3. Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli Generowane automatycznie na podstawie danych dotyczących szkoły Strona 2 z 7
Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków Regulaminu Uczniowie klas pierwszych Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 2 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów ogólnych, obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2017/2018, na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), przy czym do średniej należy wskazać przedmioty rozwijające kompetencje kluczowe, z których uczeń otrzymał ocenę nie niższą niż 5: Lp. Przedmiot Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkich przedmiotów na poziomie nie niższym niż 5,25 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2017/2018: Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w konkursach i olimpiadach w roku szkolnym 2017/2018 wymienionych w załączniku 1, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad: Lp. Nazwa olimpiady/konkursu Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4 osiągnięcia w konkursach/turniejach (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2017/2018, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 3 z 7
Uczniowie klas drugich i wyższych Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 1 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów zawodowych lub modułów zawodowych (z wyłączeniem praktyk zawodowych) na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2017/2018: Lp. Przedmiot/moduł Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkich przedmiotów i modułów na poziomie nie niższym niż 4,50 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2017/2018: Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów/modułów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w olimpiadach i turniejach przedmiotowych, tematycznych i interdyscyplinarnych w roku szkolnym 2017/2018 wymienionych w załączniku nr 1 do Regulaminu, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad: Lp. Nazwa olimpiady/turnieju Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4: osiągnięcia w konkursach/turniejach (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2017/2018, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 4 z 7
W przypadku konieczności ustalenia kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej pierwszeństwo mają uczniowie, spełniający poniższe warunki (zgodnie z ustaloną hierarchią ważności): Lp. Wagi: Uzupełnia uczeń Uwagi 1. orzeczenie o niepełnosprawności 2 2. pochodzenie z rodziny wielodzietnej (rodziny wychowującej troje lub więcej dzieci) 3. pochodzenie z rodziny niepełnej, (w której dziecko jest wychowywane przez jednego z rodziców lub przez jednego opiekuna prawnego) 4. kolejność rejestracji na stronie internetowej, a w przypadku awarii, o której mowa w 5 ust. 5 Regulaminu kolejność wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Rozdział III tak/nie/odmowa odpowiedzi tak/nie tak/nie Generowane automatycznie Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonych w Regulaminie warunków Spełnienie warunków ubiegania się o stypendium określonych w Regulaminie poświadczam następującymi dokumentami: Lp. Nazwa dokumentu Dołączam dokument (Wypełnia wnioskodawca - Weryfikuje Departament wpisać tak/nie) 1. Kopia lub odpis świadectwa ukończenia klasy/szkoły w roku szkolnym 2017/2018 (obowiązkowo) 2. Oświadczenie uczestnika projektu o przetwarzaniu danych osobowych (obowiązkowo) 3. Kopia zaświadczenia organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2017/2018 w konkursie/olimpiadzie/turnieju Oświadczenie fakultatywne pojawiające się po zaznaczaniu checkbox: Oświadczam, że wychowuję się w rodzinie wielodzietnej tj. wychowującej troje lub więcej dzieci. Oświadczam, że wychowuję się w rodzinie niepełnej (rodzina niepełna to rodzina, w której dziecko jest wychowywane przez jednego z rodziców lub opiekuna prawnego). Oświadczam, że jestem cudzoziemcem (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że jestem osobą powracającą do Polski (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów szkół prowadzących kształcenie zawodowe w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2018/2019 w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych i że poprzez złożenie wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że podane informacje dotyczące osiągnięć edukacyjnych, wielodzietności, statusu rodziny oraz posiadania/nieposiadania orzeczenia o niepełnosprawności są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Udzielam/nie udzielam 3 Województwu Mazowieckiemu (Departamentowi Edukacji Publicznej i Sportu) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem oraz udostępnionych przeze mnie sposobów zaprezentowania oczekiwanych efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych/udostępnionych zdjęć oraz udostępnionych sposobów zaprezentowania oczekiwanych efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu Mazowsze- stypendia dla uczniów szkół zawodowych. Pouczenie: Składanie nieprawdziwych oświadczeń może powodować konsekwencje prawne przewidziane przepisami prawa. 2 Po zaznaczeniu check-box tak generowany jest dodatkowy załącznik oświadczenie o niepełnosprawności. Celem zbierania tej informacji jest ustalenie kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej. Uczniowie z orzeczeniem o niepełnosprawności mają pierwszeństwo.. Odmowa odpowiedzi jest równoznaczna z brakiem możliwości użycia wagi, ale nie ma wpływu na ubieganie się o przyznanie stypendium. 3 Wybrać właściwą opcję Strona 5 z 7
(generowana automatycznie) czytelny podpis Wnioskodawcy 4 Wniosek o numerze id..sprawdzono wstępnie pod względem formalnym podpis i pieczątka pracownika Departamentu Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną (prawidłowe zakreślić) podpis i pieczątka Kierownika Biura Wspierania Szkolnictwa Zawodowego Wniosek został sprawdzony przez Komisję Stypendialną czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Zatwierdzenie przez Przewodniczącego Komisji Stypendialnej podpis i pieczątka Przewodniczącego Komisji Stypendialnej 4 Imię i nazwisko wnioskodawcy generuje się automatycznie na podstawie danych wprowadzonych w rozdziale I. Wnioskodawca to pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia. Strona 6 z 7
Numer ID nadany przy rejestracji wniosku na stronie internetowej Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności o nr obowiązujące do (generowana automatycznie) czytelny podpis Wnioskodawcy 5 5 Pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia. Strona 7 z 7