Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019

Podobne dokumenty
Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2019/2020

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2016/2017

Numer ID generowany automatycznie

proszę uzupełnić imię (imiona) i nazwisko ucznia 1. Dane dotyczące szkoły, do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2019/2020

... Imię i nazwisko ucznia. do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016 do której uczeń uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016

Regulamin udzielania pomocy w ramach Programu wspierania edukacji uzdolnionych dzieci i młodzieży - mieszkańców województwa pomorskiego

Wniosek o przyznanie stypendium dla uczniów w roku szkolnym 2018/2019

UCHWAŁA NR VII/144/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR... SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. z dnia...

UCHWAŁA NR XXVIII/258/16 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 26 września 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium na rok szkolny 2017/2018

UCHWAŁA NR XXXI/178/2013 RADY GMINY ŁONIÓW. z dnia 24 czerwca 2013 r.

. Nazwisko. Imię P E S E L: rodzaj dokumentu. ADRES ZAMIESZKANIA KANDYDATA. Ulica. Nr domu. Nr mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość.

FAQ. Odp. Oznacza to pełnoletniego ucznia/rodzica ucznia niepełnoletniego/opiekuna prawnego, składającego Wniosek.

Białystok, dnia 6 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLII/381/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 30 października 2017 r.

Białystok, dnia 2 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XL/372/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO. z dnia 25 września 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

UCHWAŁA NR XII/258/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2015 r. gimnazjów

WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku VI edycja

Olsztyn, dnia 6 sierpnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/871/2014 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 26 czerwca 2014 r.

Wrocław, dnia 6 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/720/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 24 maja 2018 r.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW dla dzieci i młodzieży z Fundacji im. Gizów. przy Zespole Szkół. w Wielogłowach

Wrocław, dnia 1 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/284/16 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 23 czerwca 2016 r.

Gdańsk, dnia 14 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/222/2016 RADY GMINY KOLBUDY. z dnia 27 września 2016 r.

WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach projektu. Nauka droga do sukcesu na Śląsku

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁACANIA STYPENDIÓW dla dzieci i młodzieży w roku szkolnym 2008/2009

2. Nazwisko 7. Telefon komórkowy ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTSTYCZNEGO/NAUKOWEGO. a ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży Nie zagubić talentu

Wrocław, dnia 22 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XX/170/2016 RADY MIASTA I GMINY WIĄZÓW. z dnia 14 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/157/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 września 2015 r.

Rozdział I. Ilekroć w Regulaminie jest mowa o:

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury nr 2

WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia r.

Wniosek o przyjęcie do Młodzieżowego Domu Kultury nr 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

UCHWAŁA NR XXIII/280/2017 RADY MIEJSKIEJ W PLESZEWIE. z dnia 22 czerwca 2017 r.

Dyrektor Miejskiego Gimnazjum nr 2 im. Ł. Górnickiego w Oświęcimiu Ogłasza zapisy do klasy I gimnazjum na rok szkolny 2014/ 2015

Gorzów Wielkopolski, dnia 25 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/96/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

Rozdział I Kryteria, tryb i zasady przyznawania nagrody

UCHWAŁA NR XXI/389/2016 RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 27 września 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA zamieszkałego poza obwodem gimnazjum do Gimnazjum NR.. w Lesznie na rok szkolny

NUMER WNIOSKU DEP.II Nazwisko 7. Telefon komórkowy ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego

OBWIESZCZENIE RADY MIASTA SIEMIATYCZE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr VII/144/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W BIELSKU-BIAŁEJ. z dnia 2016 r.

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /..

Deklaracja bezstronności i poufności. Oświadczam, że:

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach programu stypendialnego "Lubelska kuźnia talentów "

DANE OSOBOWE UCZNIA/UCZENNICY. 2. Nazwisko 6. Telefon kontaktowy ucznia lub rodzica/ opiekuna prawnego w przypadku ucznia niepełnoletniego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

UWAGA!!!!! STYPENDIA NAUKOWE Nauka drogą do sukcesu na Śląsku - Projekty systemowe / Poddziałanie / V edycja

Olsztyn, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 992 UCHWAŁA NR XIII/293/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 18 lutego 2016 r.

Spotkanie informacyjne dotyczące projektu Śląskie. Inwestujemy w talenty I edycja

UCHWAŁA NR XXX/217/14 RADY GMINY MEŁGIEW. z dnia 26 czerwca 2014 r. w sprawie zasad przyznawania stypendiów dla uzdolnionych uczniów

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SZCZECIN z dnia r. w sprawie określenia kryteriów obowiązujących w pierwszym etapie postępowania

UCHWAŁA Nr.. RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 28 maja 2015 r.

I - 1. Dane szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń ubiegający się o stypendium w roku otrzymywania stypendium Typ szkoły (lista rozwijana)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

O stypendium mogą ubiegać się uczniowie, którzy spełniają łącznie następujące warunki:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2018/2019

WZÓR! WYPEŁNIA SIĘ WYŁĄCZNIE W ELEKTRONICZNYM GENERATORZE

Rzeszów, dnia 22 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/144/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO. z dnia 27 kwietnia 2015 r.

Gdańsk, dnia czwartek, 8 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 370/XXXV/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO. z dnia 22 maja 2017 r.

Młodzieżowy Dom Kultury Pod Akacją w Lublinie ul. Grodzka 11, tel./fax: ,

UCHWAŁA Nr.. z dnia.. r.

I - 1. Dane szkoły, do której będzie uczęszczał uczeń ubiegający się o stypendium w roku otrzymywania stypendium Typ szkoły (lista rozwijana)

Olsztyn, dnia 16 stycznia 2019 r. Poz. 434 UCHWAŁA NR II/34/2018 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 20 grudnia 2018 r.

Jak poprawnie wypełnić Indywidualny Plan Rozwoju -Wniosek o przyznanie stypendium w roku szkolnym 2008/2009

1. Dane uczestnika projektu:

Załącznik do uchwały nr XXVIII/563/16 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 7 lipca 2016 r. Zasady i warunki udzielania wsparcia finansowego i nagradzania

REGULAMIN REKRUTACJI DO GIMNAZJUM NR 114 Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W WARSZAWIE, UL. MALOWNICZA 31 A

UCHWAŁA NR VIII/45/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 20 maja 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Zapisy do gimnazjów na rok szkolny 2014/15.

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

ADRES ZAMIESZKANIA ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKO BĘDZIE KORZYSTAĆ Z OPIEKI PRZEDSZKOLA W GODZINACH DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Młochowie

Regulamin rekrutacji uczniów do Liceum Ogólnokształcącego im. Stefana Żeromskiego na rok szkolny 2015/2016

REGULAMIN. 1. Stypendium obejmuje okres od września 2017 roku do czerwca 2018 roku włącznie. 2. Stypendium będzie wypłacane co miesiąc.

UCHWAŁA NR XX/131/12 RADY POWIATU W SULĘCINIE. z dnia 29 maja 2012 r.

Wniosek o przyznanie jednorazowego stypendium naukowego Marszałka Województwa Łódzkiego w kategorii uczeń

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

REGULAMIN WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU ORTOGRAFICZNEGO w roku szkolnym 2017/2018

Zasady i terminy rekrutacji do Gimnazjum nr 2 im. K. K. Baczyńskiego w Grodzisku Mazowieckim na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM WÓJTA GMINY KOLBUDY ZA WYNIKI I OSIĄGNIĘCIA W NAUCE DLA UZDOLNIONYCH DZIECI I MŁODZIEŻY

Rekrutacja do Bursy w Zespole Szkół i Placówek Oświatowych w Bielsku Białej na rok szkolny

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Rzeszów, dnia 8 listopada 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/207/12 RADY GMINY TRZEBOWNISKO. z dnia 15 października 2012 r.

Lublin, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LII/498/2018 RADY MIASTA ŚWIDNIK. z dnia 27 marca 2018 r.

Matka. Ojciec. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do uchwały Nr 988/348/18 Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia 18 czerwca 2018 r. Numer ID nadany przy rejestracji wniosku na stronie internetowej Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2018/2019 1 : I II III IV Wnioskodawca (pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny ucznia niepełnoletniego) wraz z wnioskiem składa: Uczniowie klas pierwszych: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa ukończenia gimnazjum lub innego równoważnego dokumentu potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2017/2018. Kopię potwierdza dyrektor gimnazjum, do którego uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej) Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczających osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętych wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor gimnazjum, do którego uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Uczniowie klas drugich i wyższych: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa szkolnego lub jego odpisu potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2017/2018. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej) Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczających osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętych wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2017/2018 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności Rozdział I Dane ogólne 1. Dane dotyczące ucznia aplikującego do projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 1) Dane ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 4. PESEL 5. Ulica 1 W zależności od wybranej przez ucznia klasy udostępniane będą odpowiednie kryteria Strona 1 z 7

6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta (nazwa miejscowości) 11. Powiat 12. Województwo 13. Obszar (miejski/wiejski/pośredni) generowane automatycznie 14. Telefon 15. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2) W przypadku osoby niepełnoletniej dane rodzica/opiekuna prawnego, który reprezentuje ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta (nazwa miejscowości) 10. Telefon 11. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 2. Dane dotyczące szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe, do której uczeń będzie uczęszczał/uczęszcza w roku szkolnym 2018/2019 1. Nazwa szkoły 2. Ulica 3. Nr budynku 4. Miejscowość 5. Kod pocztowy 6. Poczta (nazwa miejscowości) 7. Powiat 8. Telefon 9. Adres poczty elektronicznej (e-mail) 3. Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli Generowane automatycznie na podstawie danych dotyczących szkoły Strona 2 z 7

Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków Regulaminu Uczniowie klas pierwszych Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 2 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów ogólnych, obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2017/2018, na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), przy czym do średniej należy wskazać przedmioty rozwijające kompetencje kluczowe, z których uczeń otrzymał ocenę nie niższą niż 5: Lp. Przedmiot Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkich przedmiotów na poziomie nie niższym niż 5,25 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2017/2018: Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w konkursach i olimpiadach w roku szkolnym 2017/2018 wymienionych w załączniku 1, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad: Lp. Nazwa olimpiady/konkursu Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4 osiągnięcia w konkursach/turniejach (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2017/2018, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 3 z 7

Uczniowie klas drugich i wyższych Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 1 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranych przedmiotów zawodowych lub modułów zawodowych (z wyłączeniem praktyk zawodowych) na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2017/2018: Lp. Przedmiot/moduł Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkich przedmiotów i modułów na poziomie nie niższym niż 4,50 (wartość do dwóch miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2017/2018: Średnia ocen ze wszystkich przedmiotów/modułów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w olimpiadach i turniejach przedmiotowych, tematycznych i interdyscyplinarnych w roku szkolnym 2017/2018 wymienionych w załączniku nr 1 do Regulaminu, organizowanych na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad: Lp. Nazwa olimpiady/turnieju Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4: osiągnięcia w konkursach/turniejach (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2017/2018, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 4 z 7

W przypadku konieczności ustalenia kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej pierwszeństwo mają uczniowie, spełniający poniższe warunki (zgodnie z ustaloną hierarchią ważności): Lp. Wagi: Uzupełnia uczeń Uwagi 1. orzeczenie o niepełnosprawności 2 2. pochodzenie z rodziny wielodzietnej (rodziny wychowującej troje lub więcej dzieci) 3. pochodzenie z rodziny niepełnej, (w której dziecko jest wychowywane przez jednego z rodziców lub przez jednego opiekuna prawnego) 4. kolejność rejestracji na stronie internetowej, a w przypadku awarii, o której mowa w 5 ust. 5 Regulaminu kolejność wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Rozdział III tak/nie/odmowa odpowiedzi tak/nie tak/nie Generowane automatycznie Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonych w Regulaminie warunków Spełnienie warunków ubiegania się o stypendium określonych w Regulaminie poświadczam następującymi dokumentami: Lp. Nazwa dokumentu Dołączam dokument (Wypełnia wnioskodawca - Weryfikuje Departament wpisać tak/nie) 1. Kopia lub odpis świadectwa ukończenia klasy/szkoły w roku szkolnym 2017/2018 (obowiązkowo) 2. Oświadczenie uczestnika projektu o przetwarzaniu danych osobowych (obowiązkowo) 3. Kopia zaświadczenia organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2017/2018 w konkursie/olimpiadzie/turnieju Oświadczenie fakultatywne pojawiające się po zaznaczaniu checkbox: Oświadczam, że wychowuję się w rodzinie wielodzietnej tj. wychowującej troje lub więcej dzieci. Oświadczam, że wychowuję się w rodzinie niepełnej (rodzina niepełna to rodzina, w której dziecko jest wychowywane przez jednego z rodziców lub opiekuna prawnego). Oświadczam, że jestem cudzoziemcem (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że jestem osobą powracającą do Polski (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów szkół prowadzących kształcenie zawodowe w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2018/2019 w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych i że poprzez złożenie wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że podane informacje dotyczące osiągnięć edukacyjnych, wielodzietności, statusu rodziny oraz posiadania/nieposiadania orzeczenia o niepełnosprawności są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Udzielam/nie udzielam 3 Województwu Mazowieckiemu (Departamentowi Edukacji Publicznej i Sportu) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem oraz udostępnionych przeze mnie sposobów zaprezentowania oczekiwanych efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych/udostępnionych zdjęć oraz udostępnionych sposobów zaprezentowania oczekiwanych efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu Mazowsze- stypendia dla uczniów szkół zawodowych. Pouczenie: Składanie nieprawdziwych oświadczeń może powodować konsekwencje prawne przewidziane przepisami prawa. 2 Po zaznaczeniu check-box tak generowany jest dodatkowy załącznik oświadczenie o niepełnosprawności. Celem zbierania tej informacji jest ustalenie kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej. Uczniowie z orzeczeniem o niepełnosprawności mają pierwszeństwo.. Odmowa odpowiedzi jest równoznaczna z brakiem możliwości użycia wagi, ale nie ma wpływu na ubieganie się o przyznanie stypendium. 3 Wybrać właściwą opcję Strona 5 z 7

(generowana automatycznie) czytelny podpis Wnioskodawcy 4 Wniosek o numerze id..sprawdzono wstępnie pod względem formalnym podpis i pieczątka pracownika Departamentu Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną (prawidłowe zakreślić) podpis i pieczątka Kierownika Biura Wspierania Szkolnictwa Zawodowego Wniosek został sprawdzony przez Komisję Stypendialną czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Zatwierdzenie przez Przewodniczącego Komisji Stypendialnej podpis i pieczątka Przewodniczącego Komisji Stypendialnej 4 Imię i nazwisko wnioskodawcy generuje się automatycznie na podstawie danych wprowadzonych w rozdziale I. Wnioskodawca to pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia. Strona 6 z 7

Numer ID nadany przy rejestracji wniosku na stronie internetowej Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2018/2019 Oświadczam, że posiadam orzeczenie o niepełnosprawności o nr obowiązujące do (generowana automatycznie) czytelny podpis Wnioskodawcy 5 5 Pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia. Strona 7 z 7