Wniosek o przyznanie stypendium w ramach projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowych w roku szkolnym 2019/2020

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do ucwały Nr Zarządu Województwa Mazowieckiego z dnia r. Numer ID nadany przy rejestracji wniosku na stronie internetowej Wniosek o przyznanie stypendium w ramac projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowyc w roku szkolnym 2019/2020 Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2019/ : I II III IV Wnioskodawca (pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny ucznia niepełnoletniego) wraz z wnioskiem składa: Uczniowie klas pierwszyc: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa ukończenia gimnazjum/szkoły podstawowej lub innego równoważnego dokumentu potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2018/2019. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2018/2019; oświadczenie o przetwarzaniu osobowyc uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej). Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczającyc osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętyc wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2018/2019; Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności. Uczniowie klas drugic i wyższyc: Obowiązkowo: kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem świadectwa szkolnego potwierdzającego promocję do następnej klasy w roku szkolnym 2018/2019. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2018/2019; oświadczenie o przetwarzaniu osobowyc uczestnika projektu (generowane ze strony internetowej). Dodatkowo: kopie dokumentów poświadczającyc osiągnięcia potwierdzone za zgodność z oryginałem tj.: dyplomy, certyfikaty, poświadczenia osiągniętyc wyników wystawione przez organizatora konkursu/turnieju/olimpiady. Kopię potwierdza dyrektor szkoły, do której uczeń uczęszczał w roku 2018/2019; Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności. Rozdział I Dane ogólne: 1. Dane dotyczące ucznia aplikującego do projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowyc w roku szkolnym 2019/2020: 1) Dane ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Płeć 1 W zależności od wybranej przez ucznia klasy udostępniane będą odpowiednie kryteria Strona 1 z 6

2 4. PESEL 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta (nazwa miejscowości) 11. Powiat 12. Województwo 13. Obszar (miejski/wiejski/pośredni) generowane automatycznie 14. Telefon 15. Adres poczty elektronicznej ( ) 2) W przypadku osoby niepełnoletniej dane rodzica/opiekuna prawnego, który reprezentuje ucznia: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Ulica 5. Nr domu 6. Nr lokalu 7. Miejscowość 8. Kod pocztowy 9. Poczta (nazwa miejscowości) 10. Telefon 11. Adres poczty elektronicznej ( ) 2. Dane dotyczące szkoły prowadzącej kształcenie zawodowe, do której uczeń będzie uczęszczał/uczęszcza w roku szkolnym 2019/2020: 1. Nazwa szkoły 2. Ulica 3. Nr budynku 4. Miejscowość 5. Kod pocztowy 6. Poczta (nazwa miejscowości) 7. Powiat 8. Telefon 9. Adres poczty elektronicznej ( ) 3. Wydział Mazowieckiego Samorządowego Centrum Doskonalenia Nauczycieli: Generowane automatycznie na podstawie dotyczącyc szkoły Strona 2 z 6

3 Rozdział II Informacja o spełnieniu przez ucznia warunków Regulaminu. Uczniowie klas pierwszyc Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 2 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranyc przedmiotów ogólnyc, obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2018/2019, na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóc miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), przy czym do średniej należy wskazać przedmioty rozwijające kompetencje kluczowe, z któryc uczeń otrzymał ocenę nie niższą niż 5: Lp. Przedmiot Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkic przedmiotów na poziomie nie niższym niż 5,25 (wartość do dwóc miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia szkoły w roku szkolnym 2018/2019: Średnia ocen ze wszystkic przedmiotów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w konkursac i olimpiadac w roku szkolnym 2018/2019 wymienionyc w załączniku nr 3 - organizowanyc na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad oraz w załączniku nr 2 do Regulaminu - wykazu międzynarodowyc i ogólnopolskic konkursów szkolnictwa artystycznego rekomendowanyc przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Lp. Osiągnięcia w olimpiadac, turniejac i konkursac Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4 osiągnięcia w konkursac/turniejac (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2018/2019, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 3 z 6

4 Uczniowie klas drugic i wyższyc Tabele należy wypełnić w oparciu o kryteria określone w 6 ust. 1 pkt 1 Regulaminu. 1. Kryterium 1: średnia ocen z 3 dowolnie wybranyc przedmiotów zawodowyc lub modułów zawodowyc (z wyłączeniem praktyk zawodowyc) na poziomie nie niższym niż 5,00 (wartość do dwóc miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2018/2019: Lp. Przedmiot/moduł Ocena Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 1) 2) 3) Średnia ocen: 2. Kryterium 2: średnia ocen ze wszystkic przedmiotów i modułów na poziomie nie niższym niż 4,50 (wartość do dwóc miejsc po przecinku, bez zaokrągleń), obliczona na podstawie świadectwa ukończenia klasy w roku szkolnym 2018/2019: Średnia ocen ze wszystkic przedmiotów/modułów Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 3. Kryterium 3: osiągnięcia w olimpiadac i turniejac przedmiotowyc, tematycznyc i interdyscyplinarnyc w roku szkolnym 2018/2019 wymienionyc w załączniku nr 1 do Regulaminu, organizowanyc na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 29 stycznia 2002 r. w sprawie organizacji oraz sposobu przeprowadzania konkursów, turniejów i olimpiad oraz w załączniku nr 2 do Regulaminu -wykazu międzynarodowyc i ogólnopolskic konkursów szkolnictwa artystycznego rekomendowanyc przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Lp. Osiągnięcia w olimpiadac, turniejac i konkursac Laureat/ finalista Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje 4. Kryterium 4: osiągnięcia w konkursac/turniejac (na poziomie, co najmniej laureata) w roku szkolnym 2018/2019, o zasięgu, co najmniej wojewódzkim: Lp. Nazwa konkursu/turnieju Poziom Punkty Weryfikuje Departament Weryfikuje Suma punktów: Strona 4 z 6

5 W przypadku konieczności ustalenia kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej pierwszeństwo mają uczniowie, spełniający poniższe warunki (zgodnie z ustaloną ierarcią ważności): Lp. Wagi: Uzupełnia uczeń Uwagi 1. orzeczenie o niepełnosprawności 2 2. pocodzenie z rodziny wielodzietnej (rodziny wycowującej troje lub więcej dzieci) 3. pocodzenie z rodziny niepełnej, (w której dziecko jest wycowywane przez jednego z rodziców lub przez jednego opiekuna prawnego) 4. kolejność rejestracji na stronie internetowej, a w przypadku awarii, o której mowa w 5 ust. 5 Regulaminu kolejność wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Rozdział III tak/nie/odmowa odpowiedzi tak/nie tak/nie Generowane automatycznie Dokumenty potwierdzające spełnienie przez ucznia określonyc w Regulaminie warunków Spełnienie warunków ubiegania się o stypendium określonyc w Regulaminie poświadczam następującymi dokumentami: Lp. Nazwa dokumentu Dołączam dokument (Wypełnia wnioskodawca - Weryfikuje Departament wpisać tak/nie) 1. Kopia lub odpis świadectwa ukończenia klasy/szkoły w roku szkolnym 2018/2019 (obowiązkowo) 2. Oświadczenie uczestnika projektu o przetwarzaniu osobowyc (obowiązkowo) 3. Kopia zaświadczenia organizatora/dyplom potwierdzający zdobycie tytułu finalisty lub laureata w roku szkolnym 2018/2019 w konkursie/olimpiadzie/turnieju Oświadczenie fakultatywne pojawiające się po zaznaczaniu ceckbox: Oświadczam, że wycowuję się w rodzinie wielodzietnej tj. wycowującej troje lub więcej dzieci. Oświadczam, że wycowuję się w rodzinie niepełnej (rodzina niepełna to rodzina, w której dziecko jest wycowywane przez jednego z rodziców lub opiekuna prawnego). Oświadczam, że jestem cudzoziemcem (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że jestem osobą powracającą do Polski (przy wybraniu w kryterium 1 języka polskiego, dotyczy uczniów klas I). Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania i przekazywania stypendiów dla uczniów szkół prowadzącyc kształcenie zawodowe w Województwie Mazowieckim w roku szkolnym 2019/2020 w ramac projektu Mazowsze stypendia dla uczniów szkół zawodowyc i że poprzez złożenie wniosku o przyznanie stypendium akceptuję jego postanowienia. Oświadczam, że podane informacje dotyczące osiągnięć edukacyjnyc, wielodzietności, statusu rodziny oraz posiadania/nieposiadania orzeczenia o niepełnosprawności są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Udzielam/nie udzielam 3 Województwu Mazowieckiemu (Departamentowi Edukacji Publicznej i Sportu) nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa do wielokrotnego wykorzystania zdjęć z moim wizerunkiem oraz udostępnionyc przeze mnie sposobów zaprezentowania oczekiwanyc efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia bez konieczności każdorazowego ic zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanyc/udostępnionyc zdjęć oraz udostępnionyc sposobów zaprezentowania oczekiwanyc efektów i wyników Indywidualnego planu rozwoju zawodowego ucznia za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji projektu Mazowsze- stypendia dla uczniów szkół zawodowyc. Pouczenie: Składanie nieprawdziwyc oświadczeń może powodować konsekwencje prawne przewidziane przepisami prawa. 2 Po zaznaczeniu ceck-box tak generowany jest dodatkowy załącznik oświadczenie o niepełnosprawności. Celem zbierania tej informacji jest ustalenie kolejności uczniów z jednakową liczbą punktów na liście rankingowej. Uczniowie z orzeczeniem o niepełnosprawności mają pierwszeństwo. Odmowa odpowiedzi jest równoznaczna z brakiem możliwości użycia wagi, ale nie ma wpływu na ubieganie się o przyznanie stypendium. 3 Wybrać właściwą opcję Strona 5 z 6

6 (generowana automatycznie) czytelny podpis Wnioskodawcy 4 Wniosek o numerze id..sprawdzono wstępnie pod względem formalnym podpis i pieczątka pracownika Departamentu Wniosek został zatwierdzony/nie został zatwierdzony do rozpatrzenia przez Komisję Stypendialną (prawidłowe zakreślić) podpis i pieczątka Kierownika Biura Wspierania Szkolnictwa Zawodowego Wniosek został sprawdzony przez Komisję Stypendialną czytelny podpis sprawdzającego Wniosek członka Komisji Stypendialnej Zatwierdzenie przez Przewodniczącego Komisji Stypendialnej podpis i pieczątka Przewodniczącego Komisji Stypendialnej 4 Imię i nazwisko wnioskodawcy generuje się automatycznie na podstawie wprowadzonyc w rozdziale I. Wnioskodawca to pełnoletni uczeń lub rodzic/opiekun prawny niepełnoletniego ucznia. Strona 6 z 6