POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI / / dzień/miesiąc/rok Podstawa prawna: Składający: Miejsce składania: Organ właściwy do złożenia deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych na terenie gminy Pruszcz, na których zamieszkują mieszkańcy Urząd Gminy Pruszcz, ul. Główna 33, 86-120 Pruszcz Wójt Gminy Pruszcz A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) nowa deklaracja, w związku ze zmianą stawki opłaty B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2.Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel nieruchomości współwłaściciel użytkownik wieczysty Jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi *** dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą i będących płatnikami VAT 3. Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 4.Nazwisko i imię* / pełna nazwa** 5.Numer PESEL* 6. Numer NIP *** D. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 7.Kraj 8.Województwo 9.Powiat
10.Gmina 11.Ulica 12.Nr domu 13.Nr lokalu 14.Miejscowość 15.Kod pocztowy 16.Poczta E.ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE * Zaznaczyć kwadrat jeśli odpady komunalne powstają na nieruchomości położonej pod adresem podanym w części D; nie uzupełnia się rubryk nr 17-22 Odpady komunalne powstają na nieruchomości położonej pod adresem podanym w części D * 17.Gmina 18.Miejscowość/Ulica 19.Nr domu 20.Nr lokalu 21.Kod pocztowy 22.Poczta
F. Wyliczenie opłaty miesięcznej 23. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkuje:. (liczba mieszkańców) 24.Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób (zaznaczyć odpowiedni kwadrat): zmieszany selektywny 25. Stawka opłaty miesięcznej ustalona uchwałą Rady Gminy Pruszcz 1 : 26. Odpady zbierane w sposób zmieszany -. zł 27. Odpady zbierane w sposób selektywny -..zł 28.Sposób wyliczenia miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi: 29.LICZBA MIESZKAŃCÓW (wpisać podaną w poz.23) 30.STAWKA OPŁATY (należy wybrać i wpisać jedną ze stawek określonych w poz.26 lub 27, w zależności od zadeklarowanego w pkt. 24 sposobu zbierania odpadów selektywny lub zmieszany 31.OPŁATA MIESIĘCZNA (pomnożyć poz.29 x poz.30).. zł zł 32. Słownie:. zł/m-c) (kwota z poz. 31)
G. PODPIS I OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 33. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z póź. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w Gminie. 34. 35..... (miejscowość i data) (czytelny podpis) H. POUCZENIE: 36.Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r., poz. 1015 ze zmianami). 37.Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Pruszcz deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca 38.W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Pruszcz nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. I. ADNOTACJE ORGANU Objaśnienia do deklaracji: 1 Wysokość stawek zgodnie z obowiązującą uchwałą Rady Gminy Pruszcz.