Wypełnia PCPR...... numer kolejny wniosku pieczęć wpływu i podpis pracownika Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej Data sporządzenia wniosku... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON... Adres siedziby: Miejscowość..., ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... nr telefonu... Nazwa Banku... Oddział... Nr rachunku bankowego... Status prawny*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, Podmiot prowadzący działalność gospodarczą* Tak Nie Pracodawca prowadzący zakład pracy chronionej* Tak Nie Podstawa działania...... 1
Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie: Imię i Nazwisko... Miejscowość..., ulica... nr domu... kod... -... poczta... nr telefonu kontaktowego... I. Miejsce realizacji zadania: Miejscowość..., ulica... nr domu... Kod... -... poczta... II. Przedmiot dofinansowania III. Przewidywany koszt realizacji zadania... zł, słownie :... zł IV. Termin rozpoczęcia zadania... i przewidywany czas realizacji zadania... V. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek:... VI. Dotychczasowe źródła finansowania zadania... VII. Dokumentacja o innych źródłach finansowania zadania... 2
VIII. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych IX. Kwoty przyznane wcześniej ze środków PFRON ( numer umowy, data, cel dofinansowania, stan rozliczenia)... X. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON...zł, słownie...zł XI. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych...... Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. Uprzedzony/a o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 7 dni. * zaznacz właściwe... Podpis Wnioskodawcy 3
Wykaz załączników: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub inny dokument potwierdzający status prawny Wnioskodawcy 2. Statut 3. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest: a) podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą: - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, - oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy; b) pracodawcą prowadzącym zakład pracy cheonionej: - kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, - informację o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku, - zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, - informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, - oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy 4. Dokument potwierdzający działalność związaną z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat 5. Harmonogram rzeczowo- finansowy określający terminy wykonania całego zadania oraz terminy wykonania zakresu objętego wnioskiem o dofinansowanie 6. Szczegółowa informacja o dotychczas zaangażowanych środkach finansowych 7. Dokumentacja posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu 8. Oświadczenie odnośnie podatku VAT (czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT i czy naliczony na fakturach podatek będzie podlegał zwrotowi przez Urząd Skarbowy) 9. Inne dokumenty wynikające z treści wniosku: Informacje PCPR a) b) 4
Adnotacje przyjmującego wniosek (wypełnia PCPR) I. Opinia merytoryczna co do kompletności wniosku i załączników oraz zasadności zaproponowanego przez Wnioskodawcę zakresu zadania:... (data i podpis) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) III. Akceptacja Starosty... (data i podpis Starosty) 5