ISSN 1429-7930 Nr 29, 2007 nr

29 ISSN 1429-7930 Nr 29, 2007 nr

ULTRASONOGRAFIA Nr 29, 2007 ISSN 1429-7930 Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres Redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Dr n. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Sk ad i druk: RR Donnelley Poligrafia S.A. 25-323 Kielce, Al. SolidarnoÊci 24 ISSN 1429-7930 Nak ad: 1200 egz. Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII s.c. ul. Chopina 3, 22-400 ZamoÊç, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: rsu@roztocze.pl

Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Witam wraz z kolejnym numerem naszego kwartalnika i z jego treêciami merytorycznymi, naukowymi i poglàdowymi. Dostarczamy Paƒstwu kolejnà porcj ultrasonograficznych wiadomoêci szeroko rozumianych, od artyku ów naukowych po listy do Redakcji i istotne informacje o wszystkim, co w polskiej i Êwiatowej ultrasonografii. A dzieje si du o i to ciekawie. Ultrasonografia ze swoimi mo liwoêciami diagnostycznymi jest wszechobecna w medycynie i jej diagnostyce. Instytucje szkolàce polskich lekarzy w ró nych diagnostycznych zastosowaniach ultrasonografii przyjmujà zapisy na kursy i szkolenia ju na rok 2008. Firmy, producenci aparatury ultrasonograficznej, oferujà coraz nowsze modele ultrasonografów w tym z segmentu kompaktowych, dawniej nazywanych przenoênymi, których funkcje i mo liwoêci diagnostyczne sà porównywalne z du ymi, uniwersalnymi aparatami. Braç i wybieraç, co by màdrze i rozsàdnie. Na tej radoêci ultrasonograficznej jest jedna du a i g boka rysa. To co dzieje si w szeroko rozumianej s u bie zdrowia. Strajki, wyraêna próba si : rzàd a Êrodowisko lekarskie, odp yw m odej kadry medycznej za granic, brak g bokich, perspektywicznych reform w s u bie zdrowia, frustracja stanu lekarskiego, spektakularne aresztowania lekarzy, w wi kszoêci nieuzasadnione, próby przeciwstawiania sobie ró nych grup pracowników s u by zdrowia, brak jasnych i prawem usankcjonowanych systemów specjalizacji i dost pu do niej oraz awansu zawodowego, brak jednoêci korporacyjnej i wyraênie widocznych i jednoczàcych Êrodowisko liderów. Niedobrze i jeszcze raz niedobrze, a perspektywy poprawy bli ej nieokreêlone. Smutne to i demobilizujàce. Dobrze, e polityka, premierzy, marsza kowie, ministrowie zdrowia i politycy nie mogà grzebaç, màciç i upolityczniaç naszej rodzimej ultrasonografii. B dàc nià zafascynowani oddajmy si studiowaniu niniejszego numeru kwartalnika ULTRASONOGRAFIA. Niniejszy numer zbiega si z wakacjami i urlopami yczenia od Redakcji, aby by o nas na nie staç, a jeêli ju, niech b dà udane, wymarzone i spe nione w zdrowiu, radoêci z nic nie robienia i odzyskiwania wiary i przekonania, e bycie lekarzem to powo anie, szczególne wyró nienie i zawodowe spe nienie. W imieniu Redakcji Wies aw Jakubowski Od niniejszego numeru wprowadzamy do kwartalnika ULTRASONOGRAFIA sta à rubryk Zagadki Ultrasonograficzne, którà b dzie prowadzi dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski, co gwarantuje jej wysoki, merytoryczny poziom. Dobrej zabawy! 3

Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 29 Artyku Redakcyjny: Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej Iwona Sudo -Szopiƒska...9 Prace oryginalne: 1. Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu u kobiet bez objawów i z objawami niewydolnoêci zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak, Robert Stefaƒski, Agnieszka Gardyszewska...16 2. Przezskórna termoablacja nowotworów z oêliwych wàtroby Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Tomasz Gach...23 3. Ocena ultrasonograficzna mi Êni zwieraczy odbytu u pacjentek po porodzie instrumentalnym Ma gorzata Ko odziejczak, Agnieszka Gardyszewska, Robert Stefaƒski, Katarzyna Jalinik, Dorota B aszkiewicz-sosnowska, Jacek Sieƒko, Wies aw Jakubowski...30 4. Znaczenie ultrasonografii w diagnostyce jersiniozy Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Alina Der gowska...35 5. Badanie usg w diagnostyce przemieszczenia stawu mostkowo-obojczykowego Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski...40 6. Biopsja mammotomiczna wspomagana systemem pró niowym pod kontrolà ultrasonografii w diagnostyce zmian ogniskowych gruczo u piersiowego Joanna J drys, Diana Hodorowicz-Zaniewska, Wojciech Nowak...45 Prace poglàdowe: 1. Diagnostyka endosonograficzna poporodowych uszkodzeƒ krocza Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, S awomir Sikora, Wies aw Jakubowski...49 2. M odzieƒcza brodawczakowatoêç sutków Wies aw Jakubowski...56 Prace kazuistyczne: 1. Nowotwór cz Êci szyjnej prze yku rozpoznany badaniem ultrasonograficznym. Opis przypadku Robert Bywalec, Wojciech Baranowski, Katarzyna Tomalska-Bywalec, Ewa Szadok...59 2. Przetoka p cherzyka ó ciowego powik ana niedro noêcià jelitowà spowodowanà z ogiem ó ciowym rozpoznanie ultrasonograficzne. Opis przypadku Ewa J. Bia ek, Wies aw Jakubowski, Waldemar Kostewicz, Pawe Wareluk...62 Streszczenia prac habilitacyjnych, doktorskich: 1. PrzydatnoÊç endosonografii w diagnostyce poporodowych uszkodzeƒ krocza i zwieraczy odbytu Justyna Radkiewicz...65 Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów: 1. Recenzja ksià ki Clinical Doppler Ultrasound Wies aw Jakubowski...72 4

Spis treêci 2. Recenzja ksià ki A.T Stavros Ultrasonografia Piersi MediPage 2007r Wies aw Jakubowski...73 Zagadki Ultrasonograficzne 1. Zagadka 1 Wies aw Jakubowski...74 2. Zagadka 2 Andrzej Smereczyƒski...75 Sprawozdanie z dorocznego Kongresu American Institute of Ultrasound In Medicine Wies aw Jakubowski...76 Sprawozdanie z XIII W oc awskich Dni Ultrasonograficznych Wies aw Jakubowski...77 O edukacji ultrasonograficznej w Polsce po raz kolejny Wies aw Jakubowski...78 Ludzie ultrasonograficzni kupujcie ultrasonografy Wies aw Jakubowski...81 List do Redakcji Wies aw Jakubowski...82 List do Redakcji Stanis aw Dorenda...84 Odpowiedzi na zagadki ultrasonograficzne...85, 86 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...88 5

Content list: ULTRASONOGRAPHY 29 Editorial paper: Endosonographic assessment of obstetric anal sphincters defects Iwona Sudo -Szopiƒska...9 Original papers: 1. Endosonographic assessment of the obstetric anal sphincters defects in women without and with anal incontinence Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak, Robert Stefaƒski, Agnieszka Gardyszewska...16 2. Radiofrequency Thermal Ablation in Treatment of Malignant Liver Tumours Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Tomasz Gach...23 3. The anal sphincter function after instrumental delivery the ultrasonography review of 54 patients after instrumetal delivery Ma gorzata Ko odziejczak, Agnieszka Gardyszewska, Robert Stefaƒski, Katarzyna Jalinik, Dorota B aszkiewicz-sosnowska, Jacek Siewko, Wies aw Jakubowski...30 4. Significance of ultrasound in diagnostics of yersiniosis Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Stefania Bojko, Jan Lubiƒski, Alina Der gowska...35 5. Sternoclavicular dislocation in sonography diagnostics Andrzej Smereczyƒski, Stefania Bojko, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski...40 6. Ultrasound guided vacuum-assisted mammotomic biopsy in the breast lesions diagnosis. Joanna J drys, Diana Hodorowicz-Zaniewska, Wojciech Nowak...45 Review papers: 1. Endosonographic imaging of the obstetric perineal damage after vaginal delivery Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, S awomir Sikora, Wies aw Jakubowski...49 2. Juvenile papillomatosis of the breast Wies aw Jakubowski...56 Casuistic Works: 1. A neoplasm of the cervical part of the oesophagus diagnosed with ultrasonography. A case report Robert Bywalec, Wojciech Baranowski, Katarzyna Tomalska-Bywalec, Ewa Szadok...59 2. Ultrasound diagnosis of biliary fistula complicated by gallstone ileus. A case report Ewa J. Bia ek, Wies aw Jakubowski, Waldemar Kostewicz, Pawe Wareluk...62 Summary of Assistant-Professor Qualification Work, Summary of doctors thesis: Usefulness of the anal endosonography in the diagnosis of the obstetric defects of the perineum and anal sphincters Justyna Radkiewicz...65 Summaries, reviews of books, articles: 1. Review of the book Clinical Doppler Ultrasound Wies aw Jakubowski...72 2. Review of the book Ultrasonografia Piersi, A.T Stavros, MediPage 2007r, Wies aw Jakubowski...73 6

Content list Ultrasound quizz 1. Quizz 1 Wies aw Jakubowski...74 2. Quizz 2 Andrzej Smereczyƒski...75 Report from the annual AIUM Congress Wies aw Jakubowski...76 Report from the 13 th W oc awek s Days Wies aw Jakubowski...77 About ultrasound education in Poland, again. Wies aw Jakubowski...78 Ultrasonographers buy ultrasound machines! Wies aw Jakubowski...81 Letter to the Editor Wies aw Jakubowski...82 Letter to the Editor Stanis aw Dorenda...84 Answers to the ultrasound quizz...85, 86 Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY...88 7

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej Endosonographic assessment of obstetric defects of the anal sphincters Iwona Sudo -Szopiƒska Centralny Instytut Ochrony Pracy Paƒstwowy Instytut Badawczy oraz Zak ad Diagnostyki Obrazowej, II Wydzia Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie Adres do korespondencji: dr hab. med. Iwona Sudo -Szopiƒska, Centralny Instytut Ochrony Pracy-PIB, 00-834 Warszawa, ul. Czerniakowska 16, e-mail: iwsud@ciop.pl Streszczenie Poród, w szczególnoêci drogami natury, powoduje szereg zmian w obr bie struktur dna miednicy. WÊród nich mo na wyró niç zmiany odwracalne i nieodwracalne, powstajàce w nast pstwie porodu lub wynikajàce z naturalnego rozciàgni cia struktur Êci gnisto-mi Êniowych, nerwów. W pracy omówiono poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu, zewn trznego i wewn trznego. Na wst pie przedstawiono anatomi prawid owà i ultrasonograficznà kana u odbytu, a nast pnie obraz kliniczny i czynniki ryzyka poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu, w tym porody z zastosowaniem kleszczy po o niczych oraz urazy w nast pstwie p kni ç krocza i naci cia krocza. Omówiono mo liwoêci endosonografii w diagnostyce tego rodzaju powik aƒ. Summary Delivery, specially the vaginal one, causes a range of changes in the pelvic floor structures. Among them there are temporary changes and final changes, changes caused by the delivery itself and by natural stretching and alteration of configuration of the pelvic floor structures. This paper presents damages to the anal canal sphincters, i.e. obstetric internal and external anal sphincters incontinency. First, normal and endosonographic anatomy of the anal canal was presented. Then risk factors for fecal incontinency were listed, including forceps delivery and defects resulting from episiotomy. Finally possibilities of anal endosonography in diagnosis of obstetric anal sphincters trauma were presented. S owa kluczowe: poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu, kleszcze po o nicze, naci cie krocza, endosonografia Key words: obstetric anal sphincter defects, forceps, episiotomy, anal endosonography Wst p Do uszkodzeƒ zwieraczy odbytu dochodzi najcz Êciej podczas porodu drogami natury. Uszkodzenia te (tzw. poporodowe) mogà mieç charakter mechaniczny, wynikajàcy z urazu mi Êni (tj. przerwania), neurologiczny (przyczynà którego jest uszkodzenie, tj. przeci cie lub rozciàgni cie nerwów sromowych powodujàce odnerwienie mi Êni zwieraczy i os abionà ich kurczliwoêç), bàdê mogà byç one wypadkowà obydwu tych przyczyn. Szczególnie nara one na poporodowe urazy zwieraczy odbytu sà pierworódki oraz kobiety, u których wykonano poród zabiegowy (1,2,3,4,5,6). Rzadko do urazu zwieraczy dochodzi podczas p kni ç krocza, te bowiem zazwyczaj nie sà zaawansowane i obejmujà jedynie Êluzówk pochwy i skór krocza (p kni cia I stopnia). Wyjàtkowo, tj. u 1-2% pacjentek, dochodzi do p kni ç III stopnia (obejmujàcych zwieracze odbytu) i IV stopnia (obejmujàcych, obok zwieraczy odbytu, równie Êluzówk odbytnicy) (1,2,3,7,8,9). Do poporodowych urazów zwieraczy odbytu mo e tak e dochodziç mimo braku klinicznych cech ich uszkodzenia (10). 9

Iwona Sudo -Szopiƒska W badaniu endosonograficznym poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu sà rozpoznawane u 35-40% kobiet (1,2,3,4,5,6), choç nie wykluczone, e dane te sà zawy one, z uwagi na wyniki opublikowanych w ostatnim okresie prac (11,12). Objawy Êwiadczàce o uszkodzeniu mi Êni dna miednicy w czasie porodu tj. nietrzymanie gazów i/lub stolca wyst pujà jedynie u 13-25% pacjentek po porodzie drogami natury (1,2,4) co Êwiadczy, i u wi kszoêci kobiet poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu pozostajà do okresu menopauzy bezobjawowe, kompensowane przez zachowanà mas zwieraczy. Post pujàce w okresie menopauzy zwiotczenie mi Êni dna miednicy, na które cz sto nak ada si neuropatia nerwu sromowego powoduje, e bezobjawowe jak dotychczas, przebyte w przesz oêci poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu manifestujà si po raz pierwszy. Anatomia prawid owa i ultrasonograficzna zwieraczy odbytu Anatomia prawid owa kana u odbytu Kana odbytu przebiega ku ty owi od dolnego odcinka pochwy, od którego oddziela go cienka, kilkumilimetrowej gruboêci warstwa tkanki t uszczowej krocza. Stanowi on dystalnà cz Êç przewodu pokarmowego, zwanà równie cz Êcià odbytowà, przebiegajàcà w stosunku do baƒki odbytnicy ku ty owi, pod kàtem 60 0 (tzw. zagi cie kroczowe). Granic mi dzy baƒkà odbytnicy a kana em odbytu stanowi pierêcieƒ odbytowo-odbytniczy, utworzony przez najwy szà cz Êç zwieracza zewn trznego odbytu (zzo) i mi sieƒ onowo-odbytniczy (m o) (13,14,15). D ugoêç kana u odbytu wynosi oko o 4 cm. Dzieli si na dwa pi tra: górne, powy ej grzebienia odbytu, wys ane b onà Êluzowà, która tworzy s upy odbytowe, zwane kolumnami lub s upami Morgagniego, zakoƒczone brodawkami, oraz pi tro dolne, które jest wys ane nab onkiem p askim. W obr bie grzebienia odbytu znajduje si nab onek przejêciowy, szeêcienny. Kana odbytu z obydwu stron graniczy z do ami kulszowo-odbytniczymi. U m czyzn jego przednia powierzchnia przylega do opuszki pràcia oraz do mi Êni i powi zi krocza. U kobiet, przednia Êciana kana u graniczy z dolnym odcinkiem pochwy. Dwa zwieracze odbytu po o one wspó Êrodkowo w kanale odbytu to zwieracz wewn trzny odbytu (zwo) i zwieracz zewn trzny odbytu, posiadajàce odmiennà budow histologicznà i pe niàce ró ne funkcje. Zwieracz wewn trzny odbytu tworzy pogrubia à na wysokoêci kana u odbytu warstw okr nà b ony mi Êniowej Êciany jelita. Zwieracz ten otacza w postaci pierêcienia od wewnàtrz kana odbytu. Od zewnàtrz kana odbytu otoczony jest przez pierêcieƒ zzo, który w kierunku proksymalnym przechodzi w m o, stanowiàcy najni szà cz Êç mi Ênia dêwigacza odbytu. Uk ad zwieraczy odbytu, na który sk adajà si zwo, zzo wraz z dêwigaczem odbytu, jest g ównym mechanizmem odpowiedzialnym za zdolnoêç trzymania stolca i sprawny przebieg defekacji. Zwieracz wewn trzny jest mi Êniem g adkokomórkowym. Znajduje si w stanie sta ego skurczu spoczynkowego, a wiotczeje, gdy fala perystaltyczna przesuwajàca masy ka owe do baƒki odbytnicy wyzwala wzmo one ciênienie wewnàtrzodbytnicze. Zwieracz zewn trzny odbytu jest mi Êniem poprzecznie prà kowanym zale nym od woli. Sk ada si z cz Êci podskórnej, powierzchownej i g bokiej. Cz Êç podskórna otacza odbyt eliptycznie àczàc si od ty u w wi zad o odbytowo-guziczne, a od przodu dochodzàc do Êrodka Êci gnistego krocza. Cz Êç powierzchowna otacza odbyt koliêcie, a cz Êç g boka àczy si od góry z m o, tworzàc pierêcieƒ odbytowo-odbytniczy. Mi sieƒ onowo-odbytniczy otacza górnà cz Êç kana u odbytu p tlà w kszta cie litery U o ramionach rozwartych ku przodowi i przytwierdzonych do koêci onowej. Odgrywa on najwi ksza rol w mechanizmie trzymania stolca (13,14,15). Anatomia endosonograficzna kana u odbytu W ciàgu ostatnich dwóch dziesi cioleci dokona si znaczàcy post p w diagnostyce obrazowej dystalnego odcinka przewodu pokarmowego, zw aszcza w dziedzinie ultrasonografii dwu- i trójwymiarowej, oraz rezonansu magnetycznego. Ultrasonografia doodbytnicza, czyli endosonografia 2D i 3D jest obecnie badaniem ultrasonograficznym o najwi kszym zastosowaniu praktycznym w rozpoznawaniu chorób kana u odbytu (13,16). Pozwala na uzyskiwanie przekrojów poprzecznych, pod u nych i czo owych (te ostatnie sà zaletà obrazowania 3D) kana u odbytu i otaczajàcych go tkanek, wiernie odzwierciedlajàcych budow anatomicznà tej cz Êci jelita (16,17,18,19,20). W badaniu endosonograficznym kana u odbytu oceniane sà jego trzy kolejne cz Êci: górna, Êrodkowa i dolna, odpowiadajàce, jak omówiono powy ej, g bokiej, powierzchownej i podskórnej cz Êci zzo (ryc.1abc) (13,16,17,21). Cz Êç górna odpowiada lokalizacji g bokiej cz Êci zzo oraz m o, który ma typowy kszta t podkowiasty. W cz Êci powierzchownej, przyêrodkowo od zzo widoczny jest zwo, którego dystalny koniec wyznacza granic z cz Êcià podskórnà. W cz Êci podskórnej lokalizuje si zzo oraz mi sieƒ pod u ny. Na przekrojach poprzecznych kana u odbytu widoczna jest warstwowa budowa Êciany kana u (13,16,17,21). Kolejne warstwy Êciany kana u odbytu widoczne w badaniu endosonograficznym to: 1. warstwa podnab onkowa (podêluzówkowa), 2. zwieracz wewn trzny odbytu, 3. strefa mi dzyzwieraczowa, 4. zwieracz zewn trzny odbytu wraz z m o i fragmentami mi Ênia dêwigacza odbytu. Zwieracz wewn trzny odbytu ma postaç okràg ego lub owalnego pierêcienia o gruboêci od 1 do 3,5 mm i jest hipoechogeniczny, jednorodny. GruboÊç tego mi Ênia, jednakowa u obu p ci, zwi ksza si wraz z wiekiem. U niektórych osób, cz Êciej u kobiet, w górnej cz Êci kana u odbytu mo e byç widoczna niewielka asymetria echogeniczno- Êci i gruboêci zwo. EchogenicznoÊç zwieracza mo e byç podwy szona, co najprawdopodobniej jest wynikiem przechodzenia przez zwo w ókien mi Êniówki pod u nej, które kierujà si ku tkankom krocza. Pogrubienie zwo na granicy kana u i baƒki (anorectum) jest wynikiem jego skoênego przekroju, uzyskiwanego w trakcie badania usg, w tym bowiem miejscu oê kana u odbytu przebiega pod kàtem 60 0 w stosunku do d ugiej osi baƒki odbytnicy. Po o ony obwodowo od zwo zwieracz zewn trzny odbytu ma niejednorodnà, pasmowatà i wy szà echostruktur w porównaniu do zwo. W cz Êci g bokiej ma kszta t pierêcienia przechodzàcego w m o. Cz Êç powierzchowna i podskórna sà kszta tu okràg ego lub owalnego. Ârednia gruboêç zzo wynosi 6,4+/- 1,1 mm, jest wi ksza u m czyzn 10

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej 1a 1b 1c Ryc. 1abc: Prawid owy obraz endosonograficzny 3 cz Êci kana u odbytu: a) cz Êç wysoka, przedstawiajàca zwo (strza ka) i m o (groty); b) cz Êç Êrodkowa, obejmujàca zwo (strza ka) i zzo (groty); c) cz Êç dystalna przedstawiajàca podskórnà cz Êç zzo (groty). i zmniejsza si z wiekiem. U zdecydowanej wi kszoêci kobiet (ok. 80%) zzo jest krótszy i cieƒszy na Êcianie przedniej, co na przekroju poprzecznym tej cz Êci kana u odbytu manifestuje si w badaniu endosonograficznym jako pozorny ubytek ciàg oêci zwieracza. U pozosta ych ok. 20% kobiet, przednio-górna cz Êç kana u odbytu chroniona jest przez obydwa zwieracze, wewn trzny i zewn trzny. Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu Problem niewydolnoêci zwieraczy odbytu (nzo) dotyczy ok. 2% doros ej populacji paƒstw europejskich, w wieku starszym odsetek ten wzrasta do 40%. Przewa ajàcà liczb stanowià kobiety. W Wielkiej Brytanii 4,2 osoby na 1000 mieszkaƒców cierpi na ró nego stopnia nzo, we Francji nietrzymanie stolca i/lub gazów dotyczy 2 mln ludzi (14). W Polsce cz stoêç nzo nie jest znana. WÊród przyczyn uszkodzenia zwieraczy odbytu nale y wymieniç (11): uraz poporodowy 60%, uraz chirurgiczny (np. hemoroidektomia, operacja szczeliny, przetoki odbytu) 16%, àcznie uraz poporodowy i chirurgiczny 9%, oraz uraz mechaniczy (np. zgwa cenie, urazy wypadkowe) 2%. Obserwowane w ich efekcie uszkodzenia zwieraczy mo na podzieliç na kilka rodzajów (16,18,22,23,24): uszkodzenia ogniskowe, powodowane najcz Êciej przez urazy poporodowe, typowo zlokalizowane w przedniogórnej cz Êci kana u odbytu, oraz uszkodzenia powsta e w nast pstwie sfinkterotomii wewn trznej, z regu y obejmujàce oko o 20% obwodu zwo, uszkodzenia wieloogniskowe, obejmujàce ca y obwód zwieraczy (np. po diwulsji metodà Lorda), uszkodzenia neurogenne, w nast pstwie atrofii lub w óknienia zwieraczy, pierwotnà degeneracj zwo. Najcz stszà przyczynà nietrzymania stolca i gazów sà uszkodzenia zwieraczy odbytu powstajàce w nast pstwie porodów pochwowych, tzw. uszkodzenia poporodowe. Objawy inkontynencji po porodzie drogami natury zg asza 13-25%, a nawet 40-60% pacjentek, w tym ok. 13% pierwiastek i ok. 23 % wieloródek (1,2,4). Tak du y odsetek uszkodzeƒ jest kwestionowany przez innych autorów (11,12), a i w praktyce ginekologicznej czy chirurgicznoproktologicznej niewydolnoêç poporodowa zwieraczy odbytu nie jest cz stym problemem zg aszanym przez pacjentki. Najcz stszym typem uszkodzenia poporodowego jest cz Êciowy uraz zzo, zazwyczaj nie wykrywany w czasie porodu i bezobjawowy (1,2,25,26). W badaniach obrazowych (tj. g. w endosonografii) uszkodzenia jednego lub obydwu zwieraczy odbytu wykrywa si u 35% pierwiastek i 44% wieloródek, chocia istniejà publikacje (27) wskazujàce na rzadsze wyst powanie tego powik ania. U 40% wieloródek do uszkodzeƒ dochodzi w czasie poprzednich porodów (27), co wskazuje, i najbardziej nara one sà pierworódki. W przypadku wieloródek, kolejne porody zwi kszajà ryzyko uszkodzeƒ, mogà tak e spowodowaç, i bezobjawowe dotychczas uszkodzenia, zamanifestujà si klinicznie (1,2,4,28,29,30). Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu mogà mieç charakter strukturalny lub neurogenny. Uszkodzenia strukturalne majà typowà lokalizacj : dotyczà przedniej Êciany kana u odbytu, gdzie pierwotnie obejmujà zzo, wtórnie uszkodzeniu ulega zwo (2,4,16,22,31) (ryc.2). Zdecydowana wi kszoêç kobiet (80%) ma szczególne predyspozycje anatomiczne do uszkodzeƒ zwieraczy odbytu w tej lokalizacji, wykazujà bowiem, jak wspomniano powy ej, deficyt zzo w cz Êci g bokiej tego mi Ênia, na Êcianie przedniej, a tak e Êcieczenie zzo na przednim obwodzie, w zakresie pozosta ych jego cz Êci, tzn. powierzchownej i podskórnej. W zwiàzku z tym, do urazu zwo dochodzi najcz Êciej w górnej cz Êci kana u, w której, z uwagi na brak zzo na przedniej Êcianie, stanowi on jedynà ochron kana u odbytu (16,21,22,32,33,34) (ryc.3). 11

Iwona Sudo -Szopiƒska Ryc. 2. Poporodowe przerwanie zzo na Êcianie przednio-prawej (strza ki). Ryc. 3. Poporodowe przerwanie zwo na Êcianie przedniej w cz Êci wysokiej kana u odbytu (krzy yki). Ryc. 4. Hipoechogeniczny uraz zzo na przednio-prawej Êcianie kana u, w miejscu typowym dla episiotomii (du a strza ka), obejmujàcy tak e przednio-prawà cz Êç zwo (ma a strza ka). Przyczynà uszkodzeƒ o charakterze neurogennym jest przerwanie (przeci cie) lub rozciàgni cie w czasie porodu nerwu (nerwów) sromowego i nerwów dna miednicy, powodujàce odnerwienie mi Êni zwieraczy i os abionà ich kurczliwoêç. Z uwagi na fakt, i unerwiajà one mi Ênie poprzecznie prà kowane (zzo i m o), ten rodzaj uszkodzenia b dzie si manifestowa inkontynencjà stolca (uraz zwo powoduje brudzenie i nietrzymanie gazów). Przyczynà tego rodzaju uszkodzenia mogà byç tak e nat one, wieloletnie defekacje. Poza pierwszym porodem, do po o niczych czynników ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu nale à (4,8,12,11,35): porody zabiegowe kleszcze, pró nociàg, poród du ego p odu, przed u ajàcy si I i II okres porodu, zw aszcza > 60 min., po o enie potylicowe tylne p odu, u o enia odgi ciowe p odu, naci cie krocza, zw aszcza poêrodkowe, zastosowanie oksytocyny podczas porodu, znieczulenie zewnàtrzoponowe, blokada nerwu sromowego. OczywiÊcie nie wszystkie z wymienionych czynników sà jednog oênie przez wszystkich autorów uznawane za czynniki ryzyka nzo. Niektórzy, dla przyk adu, nie potwierdzili zwiàzku mi dzy zastosowaniem znieczulenia zewnàtrzoponowego i oksytocyny w czasie porodu, a zwi kszonym ryzykiem p kni ç krocza III i IV stopnia. Natomiast istnieje zgodnoêç, e szczególne ryzyko uszkodzenia zwieraczy odbytu wyst puje w porodach zabiegowych, a zw aszcza z zastosowaniem kleszczy po o niczych. Uszkodzenia zwieraczy odbytu po porodach z zastosowaniem kleszczy po o niczych Dane w piêmiennictwie wskazujà, i do uszkodzeƒ zwieraczy odbytu dochodzi nawet u 80% pacjentek po tzw. porodach kleszczowych. Po zastosowaniu pró nociàgu po o niczego ma to miejsce u 21% kobiet (1,29). Objawy nzo wyst pujà u 38% pacjentek po porodach kleszczowych i u 0-12% po zastosowaniu pró nociàgu (7,29). Wskazaniami do porodów zabiegowych sà najcz Êciej: zagra ajàca ci ka zamartwica p odu przy istnieniu warunków po o niczych do za o enia kleszczy, brak post pu w II okresie porodu, zagra ajàca rzucawka, rzucawka w II okresie porodu, koniecznoêç skrócenia II okresu porodu ze wzgl dów matczynych (choroby serca, padaczka, choroby siatkówki i in.), brak wspó pracy pacjentki w czasie porodu. Nie zawsze tak e istnieje mo liwoêç wykonania natychmiastowego ci cia cesarskiego, w przypadku którego czas wydobycia dziecka jest znacznie d u szy ni podczas zastosowania kleszczy czy pró nociàgu, ze wzgl dów choçby czysto organizacyjnych (przewiezienie pacjentki na blok, przygotowanie zestawu narz dzi, znieczulenie itp.). Dlatego, pomimo potencjalnego ryzyka zwiàzanego z u yciem kleszczy po o niczych, w niektórych przypadkach jest to znakomita metoda na b yskawiczne wydobycie p odu w przypadkach zagro enia jego ycia. Istnieje kilka powodów wi kszej urazowoêci tkanek krocza przez kleszcze po o nicze. Po pierwsze, y ki kleszczy, 12

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej niezale nie od rodzaju, zajmujà i tak ograniczonà przestrzeƒ w kanale rodnym, powodujàc napór na tkanki mi kkie. Ponadto, przy nieumiej tnie wykonanej trakcji, nie dochodzi do rotacji g ówki w kanale rodnym, co sprawia, e przechodzi ona przez poszczególne cz Êci kana u rodnego wi kszym obwodem, stanowiàc dodatkowà przyczyn zwi kszonego napi cia tkanek. Dla porównania, pelota pró nociàgu nie zajmuje miejsca w kanale rodnym, a przy wykonywaniu trakcji dochodzi do spontanicznej rotacji g ówki w kanale rodnym. W efekcie, z uwagi na porównywalnà liczb powik aƒ p odowych po zastosowaniu kleszczy i pró nociàgu (kleszcze wi cej uszkodzeƒ twarzy p odu, pró nociàg wi cej krwiaków podpowi ziowych, podskórnych, przy zdecydowanie wi kszym ryzyku uszkodzeƒ zwieraczy odbytu u rodzàcej przy zastosowaniu kleszczy po o niczych, pró nociàg nale y traktowaç jako narz dzie pierwszego wyboru przy koniecznoêci zabiegowego ukoƒczenia porodu (1). Uszkodzenia zwieraczy odbytu w efekcie wykonanego naci cia krocza Naci cie krocza jest wykonywane w celu skrócenia II okresu porodu, dzi ki czemu dzia a ochraniajàco na mi - Ênie przepony moczowo-p ciowej, zw aszcza poprzez powodowanie kontrolowanego p kni cia, u atwiajàcego odtworzenie warunków anatomicznych podczas zeszycia krocza. Dodatkowo, naci cie zwi ksza przestrzeƒ wychodu, co powoduje zmniejszenie nacisku tkanek krocza na g ówk p odu, istotne w przypadku porodu przedwczesnego W praktyce po o niczej stosuje si dwa rodzaje naci cia krocza: naci cie poêrodkowo-boczne oraz rzadko stosowane w Europie, naci cie poêrodkowe. Naci cie po- Êrodkowe zwiàzane jest z mniejszym urazem tkanek, lepszym ich gojeniem, powoduje mniejsze dolegliwoêci bólowe. Wià e si jednak z wi kszym (5-8-krotnie) ryzykiem uszkodzenia zwieraczy odbytu, w porównaniu do naci cia w linii Êrodkowo-bocznej (1,8,36). Linia naci cia poêrodkowego przebiega bowiem wprost w kierunku kana u odbytu, którego ochron dla przypomnienia w górnej cz Êci kana u odbytu niejednokrotnie stanowi jedynie zwo. W zwiàzku z powy szym, w niektórych oêrodkach stosuje si zmodyfikowane naci cie poêrodkowe, polegajàce na poprzecznym przed u eniu naci cia poêrodkowego, o ok. 1 cm w obu kierunkach, tu nad zzo, w celu uzyskania zwi kszenia przestrzeni wychodu w porównaniu do naci cia klasycznego i tym samym ochrony zwieraczy odbytu (37). Z kolei naci cie poêrodkowo-boczne powoduje przeci cie wi kszej iloêci ga àzek naczyniowych i nerwowych, natomiast w mniejszym stopniu przyczynia si do uszkodzenia zwieraczy odbytu (linia naci cia biegnie sko- Ênie, odleg oêç krocza od kana u odbytu jest wi ksza, w porównaniu do drogi naci cia poêrodkowego). Zabieg naci cia krocza ma tylu zwolenników co, jak nie wi cej, przeciwników. Z zasady naci cie krocza powinno byç korzystne nie tylko dla p odu, ale przede wszystkim stanowiç ochron tkanek krocza matki. Niestety ju od co najmniej dwudziestu lat w piêmiennictwie pojawia si coraz wi cej doniesieƒ nt. braku takiej ochrony. Co wi cej, naci cie krocza wymienia si jako samodzielny czynnik ryzyka p kni cia krocza III i IV stopnia, a zatem uszkodzenia zwieraczy odbytu (1,9,38,11,39). W szczególnoêci dotyczy to naci cia poêrodkowego. Powy sze dywagacje nie dotyczà oczywiêcie porodów zabiegowych, gdzie koniecznoêci zastosowania naci cia krocza nie poddaje si w wàtpliwoêç. Nale a oby w zwiàzku z powy szym przychyliç si do propozycji szeregu autorów wykonywania tzw. restrictive episiotomy, czyli naci cia wykonywanego jedynie w uzasadnionych przypadkach. Takie podejêcie zmniejsza ryzyko uszkodzenia zwieraczy nawet o 50% (40). Potwierdzeniem koniecznoêci zdyscyplinowania podejêcia do zabiegu episiotomii, czy zabiegów instrumentalnych jest fakt, i pierwotne operacje naprawcze uszkodzenia zwieraczy po porodach bardzo cz sto sà nieskuteczne: u 25-50% kobiet po zabiegach naprawczych wyst pujà objawy nietrzymania stolca (2,7,41,42). Wynika to z braku doêwiadczenia zarówno w diagnostyce tego rodzaju uszkodzeƒ (m.in. obrz kni te tkanki krocza po porodzie w du ym stopniu utrudniajà ocen klinicznà okolicy odbytniczo-pochwowej), jak w przeprowadzaniu operacji rekonstrukcji zwieraczy odbytu przez lekarzy po o ników oraz braku powszechnego dost pu do endosonografii, w której poporodowe urazy sà bardzo dobrze widoczne. Zw aszcza, i objawy nzo po porodzie mogà mieç charakter przejêciowy i cz sto ust pujà po kilku tygodniach. W takich przypadkach operacja mo e okazaç si niepotrzebna. Diagnostyka, w tym obrazowa z zastosowaniem endosonografii, b dzie wi c nadal podstawà skutecznoêci leczenia inkontynencji, w tym w aêciwej kwalifikacji do ró nych metod leczenia nzo. Diagnostyka endosonograficzna poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu Podstawowymi metodami diagnostyki poporodowych zmian w obr bie struktur dna miednicy sà wywiad lekarski, badanie ginekologiczne i proktologiczne w przypadku zaburzeƒ ze strony zwieraczy odbytu, oraz badania dodatkowe. Badaniami dodatkowymi w diagnostyce nzo sà: manometria, elektromiografia, okreêlenie czasu przewodzenia bodêca nerwowego nerwem sromowym, defekografia oraz endosonografia. Diagnostyk uszkodzeƒ wy szych pi ter mi Êni umo liwiajà rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa. Zdiagnozowanie przyczyny inkontynencji u kobiet zg aszajàcych objawy nietrzymania stolców i/lub gazów nie zawsze jest atwe zw aszcza, jeêli ginekolog nie stwierdzi uszkodzenia zwieraczy odbytu podczas szycia krocza. Co wi cej, uszkodzenie takie mo e byç obecne, nawet pomimo braku objawów niewydolnoêci, i po przebyciu prawid owego porodu drogà pochwowà. Przez wiele lat po porodzie tego typu uszkodzenia pozostajà u wi kszoêci kobiet bezobjawowe, najprawdopodobniej z uwagi na kompensacj uszkodzenia przez pozosta à mas zwieraczy oraz to, e na odruch defekacji ma wp yw tak e wiele innych czynników, jak m.in. czucie anorektalne, wielkoêç kàta odbytowo-odbytniczego (tj. Parks a), pojemnoêç baƒki odbytnicy (43,44). Kolejnym wa nym uzasadnieniem faktu, e nie zawsze w przypadku urazu po o niczego zwieraczy dochodzi do inkontynencji jest to, e podstawowym mi Êniem odpowiedzialnym za kontynencj jest m o, który znajduje si na tylnym obwodzie odbytu, i który w trakcie porodu (tak e zabiegowego) nie ulega uszkodzeniu. Najprawdopodobniej jego kompensacyjne dzia anie jest przyczynà tego, e nie zawsze, mimo uszkodzenia zzo, dochodzi do wystàpienia objawów nietrzymania stolca i/lub gazów. 13

Iwona Sudo -Szopiƒska W przypadku koniecznoêci poszerzenia diagnostyki o badania dodatkowe, metodà z wyboru jest endosonografia, wykonywana g ównie u kobiet z objawami inkontynencji. W przypadku powik aƒ poporodowych, endosonografia umo liwia rozpoznanie uszkodzeƒ zwieraczy odbytu oraz przetok odbytowo- lub odbytniczo-pochwowych lub przetok uchodzàcych na kroczu. Przerwanie ciàg oêci zzo i m o, które majà wysokà i niejednorodnà echostruktur jest widoczne w postaci hypoechogenicznego obszaru w obr bie hyperechogenicznego pierêcienia zwieraczy. W przypadku zwo, który jest jednorodnie hypoechogeniczny, uszkodzenie b dzie stanowi obszar hyperechogeniczny (ryc.4). Endosonografia pozwala zró nicowaç przyczyn inkontynencji (mechaniczna czy neurogenna), a nast pnie zaplanowaç operacj naprawczà uszkodzeƒ zwieraczy odbytu. Przewa nie endosonograficzny obraz poporodowego strukturalnego uszkodzenia zwieraczy odbytu ma charakter uszkodzenia ogniskowego, obejmujàcego jeden lub kilka zwieraczy (przerwanie, Êcieczenie, zaburzona echogenicznoêç lub zatarte zarysy). Jako jedyna praktycznie metoda, endosonografia w sposób precyzyjny okreêla rozleg oêç takiego uszkodzenia. Uszkodzenia neurogenne, zwiàzane z przeci ciem lub rozciàgni ciem nerwu sromowego dajà obraz w óknienia mi Êni, na który sk ada si Êcieczenie mi Ênia i podwy szenie ich echogenicznoêci. JeÊli uszkodzenie zwieraczy wspó istnieje z przetokà odbytowo-pochwowà, zabieg rekonstrukcji zwieraczy mo na wykonaç jednoczasowo z operacjà przetoki. Taktyka operacyjna powinna jednak w tych przypadkach byç dobierana indywidualnie, w zale noêci od do- Êwiadczenia operatora i konkretnego przypadku. Znaczenie endosonografii w diagnostyce kobiet ze wspó istnieniem tych dwóch patologii jest du e tak e z uwagi na podkreêlany w tej pracy brak objawów niewydolnoêci zwieraczy u wi kszoêci kobiet: w materiale Yee i wsp. (45) u 60% kobiet w wywiadzie i u 52% w badaniu manometrycznym, a w pracy Sultana i wsp. (1) u jednej trzeciej badanych po urazie po o niczym. Odsetek kobiet z objawami nietrzymania stolca i/lub gazów znacznie wzrasta w 5-6 dekadzie ycia, wskutek nak adajàcych si na nierozpoznane i nie leczone uszkodzenia zmian zwiàzanych z kolejnymi porodami, wiekiem, menopauzà. Dlatego te coraz powszechniej wskazuje si na koniecznoêç skriningu endosonograficznego urazów po o niczych i jednoczasowej operacji naprawczej zapobiegajàcych tym powik aniom (35). W ka dym przypadku podejrzenia poporodowych uszkodzeƒ struktur dna miednicy, w tym zwieraczy odbytu, ich diagnostyka powinna mieç charakter kompleksowy i uwzgl dniaç ocen zarówno struktur krocza, jak i zwieraczy odbytu. Co wi cej, nale a oby równie uwzgl dniaç narzàdy uk adu moczowego. Jak wykazano bowiem (46) u 54% pacjentek z niewydolnoêcià zwieraczy odbytu wyst puje jednoczeênie nietrzymanie moczu. W endosonografii u 75% tych pacjentek widoczne jest obni enie dna miednicy, które diagnozowane jest z dok adnoêcià równà ocenie defekograficznej. PiÊmiennictwo: 1. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Thomas J.M., Bartram C.I. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New Engl J Medicine 1993;26:1905-1911. 2. Kamm M. A.Obstetric damage and faecal incontinence.lancet 1994;344:730. 3. Willi S., Faridi A, Schelzig S i wsp. Childbirth and incontinence: a prospective study on anal sphincer morphology and function before and early after vaginal delivery. Langenbecks Arch Surg 2002 Jun; 387(2): 101. 4. Donnelly V., Fynes M., Campbell D., Johnson H., O Connell R., O Herlihy C. Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynaecol 1998;92:955. 5. Hill M.C., Rifkin M.D., Tessler F.N. Ultrasound evaluation of the anal sphincter in fecal incontinence. Ultrasound Quarterly 1998;14:209. 6. Williams A.B., Bartram C.I., Halligan S., Spencer J.A., Nicholls R.J., Kmiot WA. Anal sphincters damage after vaginal delivery using three-dimensional endosonography. Obstetric & Gynecology 2001;97:770. 7. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N., Bartram C.I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887-891. 8. Bodner-Adler B., Bodner K., Kaider A. i wsp. Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med. 2001 Aug; 46 (8):752-6 9. Anthony S., Britendijk S.E., Zondervan K.T. i wsp. Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations. Br J Obstet Gyneacol 1994; 101(12):1064-7 10. Starck M., Bohe., Valentin L. Effect of vaginal delivery on endosonographic anal sphincter morphology. Eur J Obstet Gyneacol Reprod Biol. 2006, www.pubmed.gov, PMID 16713061 11. Hudelist G., Gelle n J., Singer C. i wsp. Factors predicting severe perineal trauma during childbirth: role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(3): 875-81. 12. de Parades V., Etienney I., Thabut D., Beaulieu S., Tawk M., Assemekang B., Marie V., Toubia M.L., Wehbe A., Mosnier H., Gadonneix P., Harvey T., Atienza P. Anal sphincter injury after forceps delivery: myth or reality? Dis Colon Rectum 2004;47:24. Spis piêmiennictwa-anatomia 13. Bartram CI, DeLancey JOL. Imaging pelvic floor disorders. Springer - Verlag Berlin Heidelberg 2003. 14. Bielecki K., Dziki A. Proktologia. PZWL Warszawa 2000. 15. Góral R.: Chirurgia odbytnicy i okr nicy. PZWL Warszawa 1993. 16. Bartram CI, Frudinger A. Handbook of anal endosonography. Wrightson Biomedical Publishig LTD, Petersfield UK, Bristol USA 1997. 17. Law PJ, Bartram CI. Anal endosonography: technique and normal anatomy. Gastrointest Radiol 1989;14:349-353. 18. Bartram C. I.: Anal sphincter disorders. Gastrointestinal Endoscopy 1996;43:32-34. 19. Favetta U, Tajana A, Villani RD. Reliability of 3Dultrasound for fecal incontinence and anal sepsis: preliminary report. Ultrasound in Med&Biol. WFUMB Abstracts 2002;26,2. 14

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej 20. Rasmussen OO. Anorectal function. Dis Colon Rectum 1994;34:386-403. 21. Nielsen MB, Pedersen JF, Hauge C, Rasmussen OO, Christiansen J. Endosonography of the anal sphincter: findings in healthy volunteers. AJR 1991;157:1199-1202. 22. Hill MC, Rifkin MD, Tessler FN. Ultrasound evaluation of the anal sphincter in fecal incontinence. Ultrasound Quarterly 1998;14:209-217. 23. Cuesta MA, Meijer S, Derksen EJ, Boutkan H, Meuwissen SGM. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum 1992;35:59-63. 24. Emblem R, Dhaenens G, Stien R, Morkrid L, Aasen AO, Bergan A. The importance of anal endosonography in the evaluation of idiopathic fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994;37:42-48. 25. Burnett S.J., Spence-Jones C., Speakman C.T., Kamm M.A., Hudson C.N., Bartram C.I. Unsuspected sphincter damage following childbirth revealed by anal endosonography. Br J Radiol 1991;64:225. 26. Chaliha C., Sultan A.H., Bland J.M., Monga A.K., Santon S.L. Anal function: effect of pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynaecol 2001;185:427. 27. Varma A,Gunn J,Gardiner A,Lindow SW,Duthie A. Obstetric anal sphincter injury.prospective evaluation of incidence. Dis Colon Rectum 1999;42:1537-1543. 28. Sudo -Szopiƒska I, Jakubowski W. Endosonography of anal canal diseases. Ultrasound Quarterly 2002;18:13-33. 29. Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI,Hudson CN. Anal sphincter trauma during instrumental delivery. Int J Gynecol Obstet 1993;43:263. 30. Williams AB, Bartram CI, Halligan S, Spencer JA, Nicholls RJ, Kmiot WA. Anal sphincters damage after vaginal delivery using three-dimensional endosonography. Obstetric & Gynecology 2001;97:770. 31. Cho D-Y. Endosonographic criteria for an internal opening of fistula -in ano.dis Colon Rectum1999;42:515-518. 32. Szilvas A,Szekely Gy.The role of the three-dimensional ultrasound in the detection of perirectal diseases. Ultrasound in Med& Biol. WFUMB Abstracts 2002;26,2. 33. Sudo -Szopiƒska W, Jakubowski W,Cendrowski K, Sarti D, Nita J,Welz B. Mo liwoêci ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce uszkodzeƒ po o niczych zwieraczy odbytu.ginekologia Polska 2001;LXXII:574-582. 34. Magro M.H. i wsp. Endoanal sonography In assessment of fecal incontinence following obstetric trauma. Ultrasound in Obstretrics and Gynaecol 2003;22:616. 35. Abramovitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL, Darai E, Madelena P, Mignon M. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000;43:590. 36. Br borowicz G. Po o nictwo i Ginekologia, PZWL 2005: 40217. 38. May JL. Modified median episiotomy minimizes the risk of third-degree tears. Obst and Gynaecol 1994; 83: 156. 37. 22. May JL. Modified median episiotomy minimizes the risk of third-degree tears. Obst and Gynaecol 1994; 83: 156. 38. Donnelly V, Fynes M, Campbell D, Johnson H, O Connell R, O Herlihy C.Obstetric events leading to anal sphincter damage. Obstet Gynaecol 1998;92:955. 39. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC. Midline episiotomies: more harm than good? Obstet Gynecol 1990; 75(5): 765. 40. Clemons JL, Tower GD MCClure GB, O Boyle AL. Decreased anal sphincter lacerations associated with restrictive episiotomy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(5): 1620. 41. Poen AC, Felt-Bersma RJ, Strijers RL. Third-degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg 1998;85 (10): 1433. 42. Williams A. third degree perineal tears: risk factors and outcome after primary repair. J Obstet Gynecol 2003: 23 (6): 611. 43.Swash M. Faecal incontinence. BMJ 1993;307:636. 44. Remzi F.H. i wsp. Vaginal delivery after ileal pouch-anal anastomosis: a word of caution. Dis Colon Rectum 2005;48:1691 45.Yee L.F, Birnbaum E.H, Read T.E, Kodner I.J, Fleshman J.W. Use of endoanal ultrasound in patients with rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1999;42:1057-1064. 46. Barthet M., Bellon P., Abou E., Portier F., Berdah S., Lesavre N., Orsoni P., Bouvier M., Grimaud J.C. Anal endosonography for assessment of anal incontinence with a linear probe : relationship with clinical and manometric features. Int J Colorectal Dis 2002;17:1223. 15

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu u kobiet bez objawów i z objawami niewydolnoêci zwieraczy odbytu w ocenie endosonograficznej Endosonographic assessment of the obstetric anal sphincters defects in women without and with anal incontinence Justyna Radkiewicz 1, Iwona Sudo -Szopiƒska 2, Ma gorzata Ko odziejczak 3, Robert Stefaƒski 4, Agnieszka Gardyszewska 5 1. Szpital Ginekologiczno-Po o niczy Inflancka im. Krystyny Ni yƒskiej w Warszawie Ordynator: dr n. med. S awomir Sikora 2. Centralny Instytut Ochrony Pracy Paƒstwowy Instytut Badawczy Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Danuta Koradecka 3. Oddzia Chirurgii Ogólnej z Pododdzia em Proktologii w Warszawie Ordynator: dr n. med Jacek Bierca, kierownik Proktologii: dr n. med. Ma gorzata Ko odziejczak 4. Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia Lekarski AM w Warszawie Kierownik Zak adu: prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski 5. Klinika Ginekologii i Po o nictwa AM, Szpitala przy ul. Karowej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski Adres: Szpital Ginekologiczno-Po o niczy Inflancka im. Krystyny Ni yƒskiej w Warszawie, ul. Inflancka 6, e-mail: j_radkiewicz27@poczta.onet.pl Streszczenie: Celem pracy by a ocena cz stoêci i charakteru poporodowych zmian w obr bie struktur dna miednicy i zwieraczy odbytu u pacjentek, które odby y poród drogami natury. Materia i metoda: Materia pracy stanowi o 215 kobiet, w tym 112 kobiet zdrowych (tj. bez objawów niewydolnoêci zwieraczy) oraz 103 kobiety, które zg osi y si po porodzie z objawami niewydolnoêci zwieraczy odbytu. U wszystkich kobiet wykonano badania endosonograficzne w celu oceny poporodowych zmian zwieraczy odbytu. 112 zdrowych kobiet stanowi o zasadniczà grup badanà. Zwieracze odbytu oceniano na 3 poziomach: w cz Êci dystalnej, w której zlokalizowany jest zwieracz zewn trzny odbytu (zzo), w cz Êci Êrodkowej, w której analizowano obraz zzo i zwieracza wewn trznego odbytu (zwo), oraz w cz Êci wysokiej, gdzie oceniano zzo oraz mi sieƒ onowo-odbytniczy. Dodatkowo uwidaczniano mi sieƒ poprzeczny krocza g boki oraz tkanki oko oodbytowe. Wyniki: W zasadniczej grupie badanych nie stwierdzono adnego przypadku poporodowego przerwania ciàg oêci zwieraczy. U 10,7% kobiet rozpoznano krwiaki w obr bie zzo i w tkankach otaczajàcych. W grupie kobiet z objawami niewydolnoêci zwieraczy, u 8 stwierdzono uszkodzenia zwo i zzo (7,8%), nie wykazano adnego przypadku izolowanego uszkodzenia zwo. W grupie zasadniczej nie wykryto adnego przypadku, a w grupie symptomatycznej jedynie 3,9% przypadków uszkodzeƒ ukrytych zwieraczy odbytu. Wnioski: Przeprowadzone badania nie potwierdzi y wysokiego odsetka poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu podawanego przez wielu autorów w pi- Êmiennictwie Êwiatowym ( oko o 20-30%), co wskazywa oby, i fizjologiczny poród drogami natury nie stanowi podstawowej przyczyny uszkodzenia zwieraczy, tym bardziej e wêród badanych kobiet znajdowa y si pacjentki, u których przeprowadzono poród zabiegowy. Summary: Objective: to assess pelvic floor structures and anal sphincter lesions in women who gave vaginal birth. Material and methods: Anal endosonography was performed in a group of 215 women, including 112 healthy women (i.e. without anal incontinence) and 103 women with anal incontinence following delivery. These 112 patients formed the main group of the study. Anal endosonography was performed in order to assess anal sphincters and perianal tissues. Anal sphincters were analyzed at 3 levels of the anal canal: distal, formed by external anal sphincter (EAS), superficial ( where both sphincters, i.e. EAS and internal IAS are visible) and at the high level (where puborectal muscle and 16

EAS is seen). Additionally other structures surrounding anal canal were visualized as well as transverse perineal muscle. Results: in the main group there was no single case of rupture of anal shincters observed right after vaginal delivery. There were 10,7% of haematomas within EAS and in surrounding tissues. 8 women with anal insufficiency had lesions in EAS and IAS (7,8%), and there was no case of sole IAS damage. There was no case of sphincter hidden damage in the main group and only 3,9% in the symptomatic group. Conclusions: the study did not confirm high percentage of anal sphincters and perineal obstetrical defects given by numerous authors in world literature (about 20-30%), which may indicate that vaginal delivery could not be exclusively responsible for sphincter defects, even more that there were some patients in this group who had operative vaginal delivery S owa kluczowe: poród drogami natury, zwieracze odbytu, poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu Key words: vaginal delivery, anal sphincters, obstetric defects of the anal sphincters Wst p Problem niewydolnoêci zwieraczy odbytu (nzo) dotyczy ok. 2% doros ej populacji paƒstw europejskich. W wieku starszym odsetek ten wzrasta do 40%. Przewa- ajàca liczb osób z objawami nzo stanowià kobiety (1). Wynika to z faktu, i najcz stszà przyczynà uszkodzeƒ zwieraczy odbytu jest uraz poporodowy (60%). Z regu y uszkodzenie poporodowe zwieraczy ma charakter ogniskowy i jest typowo zlokalizowane w najs abszej cz Êci kana u, tj. w jego cz Êci przednio-górnej. Najcz Êciej obejmuje ono zwieracz zewn trzny odbytu (zzo), rzadziej zwieracz wewn trzny odbytu (zwo) lub obydwa zwieracze jednoczeênie, i zazwyczaj nie zostaje zdiagnozowane w czasie porodu i bezpoêrednio po nim, m.in. z uwagi na bezobjawowy charakter (2,3,4,5,6). Objawy nieotrzymania stolca i gazów po porodzie zg asza 13-25% pacjentek, w tym ok. 13% pierwiastek i ok. 23 % wieloródek (3, 4, 7). W badaniach obrazowych (tj. g ównie w endosonografii) poporodowe uszkodzenie jednego lub obu zwieraczy odbytu wykrywa si u 35% pierwiastek i 44% wieloródek, chocia istniejà publikacje (8) wskazujàce na rzadsze wyst powanie tego powik ania (9). Najbardziej nara one na uszkodzenie zwieraczy odbytu sà kobiety rodzàce po raz pierwszy (3, 4, 7,10,11,12). Wieloródki sà mniej podatne na powstanie nowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu, jednak wraz z kolejnym porodem mo e do nich dochodziç, wtedy tak e objawy nzo mogà wystàpiç po raz pierwszy. Szczególne ryzyko uszkodzenia zwieraczy odbytu wyst puje w trakcie porodów zabiegowych, zw aszcza z zastosowaniem kleszczy po o niczych. Dane w piêmiennictwie wskazujà, i do uszkodzeƒ zwieraczy odbytu dochodzi nawet u 80% pacjentek po porodach kleszczowych. Po zastosowaniu pró nociàgu po o niczego ma to miejsce u 21% kobiet (3,11,13). Objawy nietrzymania stolca po porodach kleszczowych wyst pujà u 38% pacjentek; po zastosowaniu pró nociàgu zg asza je tylko 0-12% kobiet (11,13, 14). Poza pierwszym porodem oraz porodem zabiegowym, wêród po o niczych czynników ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu sà wymieniane (2,4,9,13,15,16): poród du ego p odu, przed u ajàcy si I i II okres porodu, po o enie potylicowe tylne p odu, u o enia odgi ciowe p odu, naci cie krocza, zw aszcza poêrodkowe, zastosowanie oksytocyny podczas porodu, znieczulenie zewnàtrzoponowe, blokada nerwu sromowego. Cel pracy Celem pracy by a ocena cz stoêci i charakteru bezobjawowych i objawowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu za pomocà usg u pacjentek, które odby y poród drogami natury. Materia i metody Materia pracy stanowi o 215 kobiet. Zasadniczà grup badanà stanowi o 112 kobiet, w wieku od 19 do 40 lat ( Êr. 29,3 lata), w tym 73 (65,2%) pierworódek i 39 (34,8%) wieloródek, które urodzi y drogami natury. U 10 spoêród 112 kobiet (8,9 %) poród zakoƒczono zabiegowo: pierwotnie podj to prób porodu przy pomocy pró nociàgu po- o niczego, która u 9 rodzàcych zakoƒczy a si powodzeniem. U 1 pacjentki (0,9%) za o ono kleszcze po o nicze. U wszystkich kobiet, w okresie mi dzy 1 a 6 dobà po porodzie, wykonano badania endosonograficzne kana u odbytu, aparatem firmy BK Medical model Hawk 2102, g owicà doodbytniczà, wirujàcà, o cz stotliwoêci 10 MHz. Badania prowadzono na Oddziale Po o niczym Szpitala Ginekologiczno-Po o niczego Inflancka im. Krystyny Ni yƒskiej w Warszawie, w okresie od sierpnia do listopada 2006 roku. Wyniki endosonografii uzyskane w powy szej grupie porównano z badaniami przeprowadzonymi u 103 kobiet, w wieku od 16 do 40 lat (Êr. 28,6 lat), w tym 77 (75,5%) pierworódek i 25 (24,5%) wieloródek z objawami poporodowej nzo (tj. nietrzymaniem stolca i/lub gazów) wy onionych na podstawie przeprowadzonej ankiety dotyczàcej objawów nzo. U 22 (21,6%) z nich poród zakoƒczono w sposób zabiegowy, u 12 kobiet za o ono pró nociàg po- o niczy, a u 10 poród zakoƒczono przy pomocy kleszczy po o niczych. By o to badanie wielooêrodkowe i zosta o przeprowadzone w Oddziale Ginekologii i Po o nictwa w Szpitalu na Solcu w Warszawie i w Klinice Ginekologii i Po o nictwa AM w Warszawie przy ul. Karowej w okresie od 1.03.2004-30.09.2005, a tak e w Klinice Ginekologii i Po o nictwa CMKP Szpitala przy ul. Czerniakow- 17

Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak, Robert Stefaƒski, Agnieszka Gardyszewska skiej w okresie od 30.11.2004-30.09.2005, oraz u 5 pacjentek z innych szpitali. W badaniu endosonograficznym wszystkich badanych kobiet zwieracze odbytu oceniano na 3 poziomach: dystalnym (na którym znajduje si zzo), Êrodkowym (gdzie przyêrodkowo od zzo znajduje si pierêcieƒ zwo) oraz wysokiem (gdzie obok pierêcienia zwo widoczna jest charakterystyczna p tla mi Ênia onowo-odbytniczego (m o). Na obrazach endosonograficznych kolejno oceniano: - ciàg oêç i echogenicznoêç zwieraczy odbytu zwo i zzo oraz m o, - ciàg oêç i echostruktur mi Ênia poprzecznego g bokiego krocza, - tkanki otaczajàce (g ównie pod kàtem krwiaków). Wyniki W badaniu endosonograficznym zasadniczej grupy 112 badanych kobiet, w 12 przypadkach (10,7%), w tym u 7 pierworódek i 5 wieloródek, rozpoznano uszkodzenia w obr bie tkanek oko oodbytowych i zzo, w postaci (tab.1, tab.2): 11 krwiaków w tkankach oko oodbytowych, w tym: - 10 hipoechogenicznych, z czego w 3 przypadkach obejmujàcych tak e zzo, a w 1 przypadku mi sieƒ poprzeczny krocza g boki - 1 hiperechogeniczny (w fazie organizacji pacjentka badana w 6 dobie po porodzie) w miejscu typowym dla szycia krocza, u kobiety, u której wystàpi o p kni cie krocza II stopnia 2 przypadki jatrogennego przeszycia szwem prawie ca- ej gruboêci zzo (w tym 1 ze wspó istnieniem hipoechogenicznego krwiaka dochodzàcego do zewn trznego zarysu zzo). Dwie spoêród 12 kobiet z rozpoznanymi endosonograficznie uszkodzeniami (g ównie krwiakami) przeby y porody zabiegowe z zastosowaniem pró nociàgu, w tym 1 z nast powym za o eniem kleszczy po o niczych. U adnej z badanych 112 kobiet nie stwierdzono uszkodzenia zwieracza wewn trznego odbytu. Nie rozpoznano tak e przypadków przerwania ciàg o- Êci zwieraczy odbytu. U wszystkich 12 kobiet z rozpoznanymi uszkodzeniami w obr bie tkanek krocza i zzo (w tym 7 pierwiastek i 5 wieloródek) wyst powa y czynniki ryzyka uszkodzenia zwieraczy odbytu: 6 kobiet urodzi o dziecko o masie 4000g i wi kszej, 1 kobieta urodzi a dziecko o masie 3800g, II okres porodu trwa 5 min., u 1 rodzàcej za o ono pó nociàg, u 1 rodzàcej za o ono pró nociàg i kleszcze po o nicze, u 3 kobiet dosz o do p kni cia krocza II stopnia, u 1 pacjentki zaistnia o podejrzenie wady tkanki àcznej (obni enie Êcian pochwy, kruchoêç tkanek ), u 6 rodzàcych zastosowano znieczulenie zewnàtrzoponowe do porodu, u 10 kobiet naci to krocze. W badaniu ginekologicznym, w zasadniczej grupie 112 kobiet stwierdzono w 28 przypadkach uszkodzenia krocza (25%), w tym u 18 kobiet (16,1%) p kni cia krocza I stopnia (obejmujàce Êluzówk pochwy i skór krocza), u 7 (6,3%) p kni cia krocza II stopnia (obejmujàce dodatkowo mi Ênie dna miednicy, bez uszkodzenia zwieraczy odbytu). Ten rodzaj uszkodzeƒ potwierdzono endosonograficznie zaledwie w 5 przypadkach: w grupie p kni ç I stopnia stwierdzono endosonograficznie 2 przypadki uszkodzenia (krwiaki), zaê w grupie p kni ç II stopnia, tylko u 3 (42,9%) kobiet potwierdzono uszkodzenie w badaniu usg (3 krwiaki, jeden wspó istniejàcy z uszkodzeniem jatrogennym). W badanej grupie nie stwierdzono adnego przypadku p kni cia krocza III stopnia (tj. obejmujàcego dodatkowo zwieracze odbytu), czy IV stopnia (tak e p kni cie Êluzówki odbytnicy), mimo e dane w literaturze wskazujà, i dochodzi do nich u ok.1-2% rodzàcych (3,7,14,15). U 3 pacjentek (2,7%) w badaniu klinicznym rozpoznano inne uszkodzenia krocza dotyczàce warg sromowych wi kszych (obrz k, krwiak, nadzianka krwawa). W tej grupie, endosonograficznie uszkodzenia (tzn. krwiaki) potwierdzono w 1 przypadku (33,3%). Z drugiej zaê strony, u 6 kobiet z prawid owym obrazem klinicznym tkanek krocza i zwieraczy odbytu, wykazano nieprawid owe zmiany w badaniu endosonograficznym (5 krwiaków i 1 powik anie jatrogenne). W drugiej grupie 103 pacjentek symptomatycznych w 8 przypadkach (7,8%) badanie endosonograficzne wykaza o cz Êciowe lub ca kowite uszkodzenie zzo, w tym u jednej pacjentki (0,9%) uszkodzeniu zzo towarzyszy uraz zwo. W adnym przypadku nie stwierdzono izolowanego uszkodzenia zwo. U 4 pacjentek (3,9%) z tej grupy stwierdzono tzw. uszkodzenie ukryte, tj. nie rozpoznane pierwotnie przez lekarza po o nika przy szyciu krocza, a uwidocznione póêniej w badaniu ultrasonograficznym. Tab. 1. Uszkodzenia w obr bie tkanek oko oodbytniczych i zzo wykazane w badaniu endosonograficznym. Rodzaj uszkodzenia stwierdzonego w badaniu usg Liczba stwierdzonych przypadków Procent Krwiak hipoechogeniczny 9 8,9 Krwiak hiperechogeniczny 1 0,9 Powik ania jatrogenne 1 0,9 Powik ania jatrogenne i krwiak hipoechogeniczny 1 0,9 Brak uszkodzeƒ 100 89,3 Razem 112 100 18

Poporodowe uszkodzenia zwieraczy odbytu u kobiet bez objawów i z objawami niewydolnoêci zwieraczy odbytu w ocenie... Tab. 2. Lokalizacja krwiaków w badaniu endosonograficznym. Charakter uszkodzenia Lokalizacja krwiaków Liczba przypadków Krwiaki hipoechogeniczne Krwiak hiperechogeniczny Powik anie jatrogenne Krwiak i powik ania jatrogenne Razem Krwiak w tkankach oko oodbytowych w miejscu szycia krocza (cz Êç powierzchowna kana u odbytu) Krwiak w obr bie zzo i tkanek oko oodbytowych w miejscu szycia krocza i pochwy (cz Êç powierzchowna i wysoka kana u odbytu) Krwiak w obr bie zzo i tkanek oko oodbytowych w miejscu szycia krocza (cz Êç powierzchowna kana u odbytu) Krwiak mi dzy zwo a zzo w miejscu szycia krocza (cz Êç podskórna i powierzchowna kana u odbytu) Krwiak w tkankach oko oodbytowych odbytu dochodzàcy do zzo w miejscu szycia krocza (cz Êç powierzchowna i wysoka kana u odbytu) Krwiak w miejscu szycia krocza (cz Êç powierzchowna kana u odbytu) Szew przechodzàcy przez zzo w cz Êci powierzchownej i wysokiej kana u odbytu Szew przechodzàcy przez zzo oraz krwiak w obr bie zzo i tkanek oko oodbytowych w miejscu szycia krocza (cz Êç powierzchowna kana u odbytu) 3 1 3 1 1 1 1 1 12 W wykonanych badaniach u pacjentek z objawami nzo potwierdzono zale noêç mi dzy uszkodzeniem mi - Êni zwieraczy widocznym w obrazie endosonograficznym, a objawami inkontynencji zg aszanymi przez pacjentk, specyficznymi dla upoêledzonej funkcji poszczególnych zwieraczy. Dyskusja Endosonografia jest od lat badaniem obrazowym z wyboru do rozpoznawania poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu. Uszkodzenie zwieraczy odbytu jest rozpoznawane na podstawie ubytku ciàg oêci mi Êni, ich Êcieczenia, obecnoêci obszarów o zmienionej echogenicznoêci (krwiaki, blizny) i/lub asymetrii kana u odbytu. Mo- e mieç ono charakter strukturalny, neurogenny, bàdê mieszany. Strukturalne uszkodzenie poporodowe zwieraczy odbytu jest najcz Êciej rozpoznawane w obr bie Êciany przedniej kana u odbytu, gdzie pierwotnie obejmuje zzo, wtórnie uszkodzeniu ulega zwo (1,4,7,10,14,17,18). Wg. Magro i wsp. (19) cz stoêç przedniego urazu zzo wynosi 72.7%; àcznego uszkodzenia zzo i zwo 27,3%, dodatkowo u wszystkich pacjentek autorzy obserwowali Êcieczenie w obr bie tkanek krocza (19). Kobiety majà szczególne predyspozycje anatomiczne do uszkodzeƒ aparatu zwieraczowego, szczególnie we wspomnianej lokalizacji, gdy u wi kszoêci z nich zwo jest krótszy na Êcianie przedniej w cz Êci wysokiej kana u odbytu, i cienki na przednim obwodzie w obr bie jego pozosta ych cz Êci, tzn. powierzchownej i podskórnej (17,20,21,22,23,24). Od wielu lat dane w literaturze konsekwentnie wskazywa y na wysokà cz stoêç poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu si gajàcà 30-40% (4,7,11), choç w ostatnio opublikowanej pracy (9) dotyczàcej uszkodzeƒ po porodach zabiegowych, odsetek tego typu uszkodzeƒ wyniós zaledwie kilkanaêcie procent. W pracy w asnej nie potwierdzono danych z piêmiennictwa nt. cz stoêci uszkodzeƒ, co wi cej - nie wykazano adnego przypadku przerwania ciàg oêci zwieraczy u 112 zbadanych kobiet po porodach drogami natury, które w wi kszoêci stanowi y pierworódki, w tym 10 po przebytym porodzie zabiegowym. W grupie 12 ze 112 kobiet (10,7%) stwierdzono jedynie niewielkie uszkodzenia w postaci krwiaków w obr bie zzo i tkanek oko oodbytowych (11 pacjentek) oraz 2 przypadki uszkodzenia jatrogennego zwieraczy (przeszycie zzo szwem trudnowch anialnym). U 2 spoêród 10 kobiet, u których poród zakoƒczono w sposób zabiegowy [pró nociàg (1) oraz pró nociàg z nast powym za o eniem kleszczy po o niczych (1)] tak e wykazano obecnoêç krwiaków w obr bie zzo i tkanek oko oodbytowych. Nie uwidoczniono uszkodzeƒ w obr bie zwieracza wewn trznego odbytu. Przyczyna braku uszkodzeƒ zwieraczy odbytu, zw aszcza w Êwietle publikowanych danych jest zastanawiajàca. Zastanawiajàcy jest równie brak p kni ç krocza stopnia III i IV. Dane w literaturze wskazujà, i dochodzi do nich u ok.1-2% rodzàcych (3,7,14,15). Przyczynà takich rozbie noêci mo e byç b dna kwalifikacja uszkodzeƒ krocza (zawy anie zakresu uszkodzenia). Odró nienie p kni cia krocza II stopnia od p kni cia krocza III stopnia (wykluczenie powierzchownego uszkodzenia zzo) mo e byç trudne ze wzgl du na obrz k tkanek i ich nierówne granice p kni cia. Mo liwe, e to nadinterpretacja obrazów ultrasonograficznych wynikajàca z opisanej powy ej z o onej budowy kana u odbytu i rozpoznawania pozornego ubytku zzo na Êcianie przedniej w cz Êci wysokiej kana u odbytu jako przerwania zwieracza by a przyczynà cz stego rozpozna- 19

Justyna Radkiewicz, Iwona Sudo -Szopiƒska, Ma gorzata Ko odziejczak, Robert Stefaƒski, Agnieszka Gardyszewska wania poporodowych urazów zwieraczy w pracach innych autorów. Ponadto, mog o to wynikaç z niejednoznacznego, zw aszcza dla niedoêwiadczonych ultrasonografistów, obrazu przedniej cz Êci zwieraczy, z powodu zatarcia ich zarysów na wysokoêci krocza: Eckardt i wsp. (25) oraz Hill i wsp. (26) zaburzenie echogenicznoêci zzo przypisujà przechodzeniu przez jego przednià cz Êç w ókien mi - Ênia g bokiego poprzecznego krocza oraz obecnoêci przedniego szwu, zaê Bartram i Frudinger (17) wyjaêniajà, e zaburzenie echogenicznoêci zwo jest zwiàzane z przechodzeniem przez niego w ókien mi Êniówki pod u nej. TrudnoÊci w interpretacji obrazu endosonograficznego mo e równie sprawiç odró nienie cz Êciowego uszkodzenie zzo od krwiaka, obrz ku, ropnia, czy blizn w okolicy naci cia krocza (27). Nie nale y równie zapominaç o zmianach anatomii krocza po porodzie (m.in. Êcieƒczenie krocza), co ma miejsce u wszystkich kobiet po porodach drogà pochwowà (9). Z kolei na uzyskane w pracy w asnej wyniki móg mieç wp yw fakt poinformowania zespo u lekarskiego przyjmujàcego porody o celu prowadzonych badaƒ endosonograficznych. Podobnà argumentacj przedstawia de Parades (9, 27) w pracy poêwi conej uszkodzeniom zwieraczy odbytu podczas porodów kleszczowych. Poza tym, w materiale w asnym jedynie u jednej pacjentki przeprowadzono poród z zastosowaniem kleszczy po o niczych. W jednostce, w której prowadzono badania endosonograficzne kleszcze stosuje si wy àcznie w przypadku braku warunków na za o enia pró nociàgu i wykonania ci cia cesarskiego, lub w przypadku niepowodzenia pró nociàgu. Jest to zgodne z wytycznymi Êwiatowymi, które wskazujà na pró nociàg jako narz dzie z wyboru do prowadzenia porodu zabiegowego, z uwagi na jego udowodnionà ma à urazowoêç (0-20% vs 20-80% przy zastosowaniu kleszczy) (3,8,9,11,16,28). Badania endosonograficzne przeprowadzone w drugiej grupie 103 objawowych kobiet tak e nie potwierdzi y cytowanych w piêmiennictwie Êwiatowym wysokich cz stoêci poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu. U adnej z kobiet nie wykazano izolowanego uszkodzenia zwo, u 8 uszkodzenie zzo (w tym u 2 kobiet àcznie z urazem zwo). Stwierdzono ponadto jedynie 3,9% uszkodzeƒ ukrytych (pierwotnie nierozpoznanych). W ocenie cz stoêci wyst powania tego typu uszkodzeƒ w piêmiennictwie istniejà du e rozbie noêci. Ró nice te wynikajà najprawdopodobniej z powodu niejednolitych kryteriów w àczenia pacjentek do grup badanych i wynoszà od 3% do nawet 35%. Liczba ukrytych uszkodzeƒ w materiale Sultana i wsp. (3) si ga a a 1/3 badanych, u Zetterstroma i wsp. (29) wynios a 20%, w materiale Varmy 14% (8), a Belmonte-Montes i wsp. 13% (30). Wyjàtkowo wysoki odsetek ukrytych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu, si gajàcy 35% u pierwiastek i 44% u wieloródek stwierdzi Abramowitz i wsp. (16). grupach pacjentek (w grupie symptomatycznej 3,9%, w asymptomatycznej 0%), niemniej endosonografia powinna byç wykonywana w grupie pacjentek po porodzie obcià onych czynnikami ryzyka inkontynencji w celu rozpoznawania uszkodzeƒ i planowania sposobu prowadzenia kolejnych porodów. Ryc. 1. Badanie endosonograficzne: niewielki krwiak po porodzie drogami natury o wym.: 3,2 mm (pomi dzy krzy ykami). Ryc. 2. Badanie endosonograficzne: rozleg y krwiak po porodzie z zastosowaniem kleszczy po o niczych (strza ka). Wnioski 1. Przeprowadzone badania nie potwierdzi y wysokiej cz stoêci poporodowych uszkodzeƒ zwieraczy odbytu, zw aszcza przerwania ich ciàg oêci. 2. Nie potwierdzono wysokiego odsetka uszkodzeƒ ukrytych (nierozpoznanych przy porodzie) w badanych Ryc. 3. Badanie endosonograficzne: hiperechogeniczny krwiak w miejscu szycia naci cia krocza (strza ka) 20