KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z O.O. NA LATA 2015-2016 załącznik nr 13 do SIWZ... ( pieczęć, nazwa i adres Wykonawcy)... dn.. GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z.O.O. ul. Przemysłowa 7a, 67-200 Głogów Przetarg nieograniczony na KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z O.O. NA LATA 2015-2016 FORMULARZ CENOWY (dla II części zamówienia) Informacja: W tabelach należy podać stawki i składki roczne. Dla ubezpieczeń komunikacyjnych należy podać stawki roczne w % dla AC oraz kwotowe dla ubezpieczania OC i NNW. W przypadku odmiennej metody kalkulacji niż wynikająca z formularza należy podać w polu informację wg załącznika i dołączyć kalkulację składki uwzględniającą stawki dla poszczególnych grup mienia. Metoda kalkulacji i stawki wynikowe są wiążące. W przypadku składników kosztów kalkulowanych odmiennie i w sposób trudny do ujęcia w ramach przeznaczonych dla każdego ryzyka tabel należy wykazać je w pkt. (C) formularza opisując w sposób precyzyjny podstawę naliczenia składki i ryzyko, do którego się odnosi. W razie konieczności należy dołączyć wyjaśnienia lub kalkulacje na arkuszu dodatkowym. Wykonawca podaje cenę, jak i jej składowe, z dokładnością do dwóch po przecinku (groszy). *) Podstawa naliczania: dla AC suma, dla NNW liczba lub na pojazd, dla OC sumy ustawowe **) W polu wykonawca podaje: dla autocasco % sumy, stanowiący postawę naliczenia składki. Strona 1/7
KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z O.O. NA LATA 2015-2016 II CZĘŚĆ ZAMÓWIENIA (A) UBEZPIECZENIA KOMUNIKACYJNE OC + AC + NNW 1 DGL14AG RENAULT HD MASTER C 7 12 900 zł 2 DGL25AN RENAULT MASTER C 7 13 300 zł 3 DGL73FU VOLVO ELBO FL 67 C* 2 69 800 zł 4 DGL10CC VOLVO FL6 C 2 27 000 zł 5 DGLX614 VOLVO FL6 C 3 35 200 zł 6 DGLJ597 VOLVO FL6 C* 3 66 300 zł 7 DGLS981 VOLVO FM C* 3 86 200 zł 8 DGLJ596 VOLVO FL6 C* 3 51 400 zł 9 DGL41MR FORD - NIEMCY TRANSIT 100 2.5D C 9 4 750 zł 10 DGLF251 FS-LUBLIN LUBLIN 332212 C 9 3 600 zł 11 DGL22TL VOLVO FL 4XR3 C* 2 172 600 zł Załącznik nr 13 Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 2/7
12 DGL89GX RENAULT MASTER 2.5D C 5 6 400 zł 13 DGL72UV AXOR 1824L C* 3 242 500 zł 14 DGL51MH VOLKSWAGEN LT 35 2,8 TDI C 7 9 500 zł 15 DGL14XN 16 DL68861 ATEGO 1218 C 2 26 300 zł AXOR 1829L C* 2 196 000 zł 17 DGL38NM VOLVO FE 6xR C* 2 188 000 zł 18 DGL00847 VOLVO FM 6XR C* 3 311 700 zł 19 DGL50TG KAMAZ 43255 C 3 66 500 zł 20 DGL70TG CITROEN JUMPER 35 L3H2 120 C 6 25 800 zł 21 DGL00924 FORD MONDEO - WAGON C 5 32 700 zł 22 -- ŁADOWARKA ŁK34 L 1 51 100 zł 23 ------ WÓZEK WIDŁOWY TFG 316 L 1 19 400 zł 24 A0955820 NIMOS M1-MINITRAC L 1 27 800 zł 25 DGLA597 OPEL VECTRA-B 1.6 KAT O 5 4 200 zł Załącznik nr 13 do SIWZ Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 3/7
26 DGL03403 FIAT SEICENTO 1.1 BRUSH O 5 4 300 zł 27 DGL10SV PEUGEOT PARTNER O 5 14 500 zł 28 DGLY067 URSUS C 360 R 1 3 100 zł 29 DGL04FY ZETOR PROXIMA,4X4-1204 R 1 31 200 zł 30 DGL21WJ LAMBORGHINI R1 55 R 1 36 000 zł 31 DGLF461 JELCZ SM 94 S 3 8 700 zł 32 DGL24EY LINHAI ATN-4Y S 2 2 850 zł 33 DGL83EA JELCZ C-422 S 3 20 500 zł 34 DGLF462 FSC- STARACHOWICE STAR P 183 S 2 7 500 zł 35 DGLF454 JELCZ SM 94 S 3 8 500 zł 36 DGLF255 37 DGL86AR FSC- STARACHOWICE STAR 28 SMW-1 S 2 5 700 zł VITO 109 CDI S 5 16 300 zł 38 DGLF459 JELCZ 325 S 3 5 900 zł 39 DGL82HM VITO 109 CDI S 3 22 800 zł Załącznik nr 13 do SIWZ Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 4/7
40 DGL08852 E 270 CDI S 2 130 000 zł 41 DGL 11940 STAR PRESKO L82 C 3 81 000 zł 42 DGL 06796 VOLVO FM/SUPER MEDIUM C 3 74 900 zł 43 DGL14570 RENAULT MIDLINER S 2 15 200 zł 44 DGL10737 FUSO CANTER C 3 148 000 zł 45 ****^^ MERLO P34.7 L 1 182 000 zł 46 DGL51EY LINHAI ATN-4Y S 2 2 850 zł 47 DGL20103 MAN TGS 33.400 6X4 BB C 3 415 000 zł 48 ******^^ VOLVO L110H L 1 762 500 zł OC + AC 49 DGL01433 STOPEXIM SAA /T/C3 P - 2 580 zł 50 DGL53AF TEKNAMOTOR SKORPION 120 P - 12 200 zł 51 DGL06HF PRONAR T654/1 P - 5 700 zł 52 DGL18HF MEPROZET T-527/4 (PN-50) P - 6 400 zł Załącznik nr 13 do SIWZ Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 5/7
OC + NNW 53 ---- CATERPILAR CAT 428 L 2 54 ------- KOMPAKTOR CAT BC-472 S 1 55 DGL9A46 Massey Ferguson 3512 R 1 OC 56 - ROZSIEWACZ 74301420 L - 57 ----- ROZSIEWACZ 74301430 L - 58 DGLW201 AUTOSAN D-35M P - 59 DGL70AC AUTOSAN D-35M P - 60 DGL30HX SAM XXX P - 61 DL3099P DOPPSTADT SM 518 PROFI P - 62 DGLY312 URSUS C 360 R 1 RAZEM (A) Załącznik nr 13 do SIWZ Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 6/7
KOMPLEKSOWE UBEZPIECZENIE GPK-SITA GŁOGÓW SP. Z O.O. NA LATA 2015-2016 (B) POZOSTAŁE SKŁADNIKI CENY ZAMÓWIENIA: L.p. Opis (dot. składników oferty nie wyszczególnionych w pkt. (A), a wpływających na składkę) Składka 1 2 3 (B) SKŁADKA ROCZNA ZA UBEZPIECZENIA OGÓŁEM Pozycja A... zł Pozycja B... zł Cena oferty (roczna) łączna (suma pozycji od A do B): zł Łączna cena oferty (za DWULETNI, podstawowy okres DWUKROTNOŚĆ SKŁADKI ROCZNEJ): Łączna cena oferty słownie: zł............ (owość i data) (upoważniony przedstawiciel) Załącznik nr 13 Formularz cenowy dla II Części zamówienia Strona 7/7