dent y s t yc zn a N o w o c z e s n y T e c h n i k D e n t y s t y c z n y tech. dent. Katarzyna Subotowicz Radośnie na wiosnę fot. archiwum autora Minęło trochę czasu, pory roku się pozmieniały, a ja uparcie trwam przy swoich ulubionych pracach. Zwłaszcza że wiosna obfituje w przypływ decyzji o zmianach w naszym wyglądzie. Słowa kluczowe licówki, mock-up, wax-up, przebarwienia, estetyka 1 2 3 1 Sytuacja wyjściowa 2 Zęby mocno pościerane, bez widocznych dysfunkcji, szkliwo z cechami dysplazji 3 Uwagę zwraca nieharmonijny profil, wychylenie zębów Kluby fitness zaczynają pękać w szwach, poradniki prasowe publikują kolejne diety cud, a gabinety dentystyczne witają pacjentów pragnących poprawić swój uśmiech. Ciekawa rzecz, że dłuższy dzień i większa ilość słońca powodują, że częściej wybierane są jaśniejsze kolory uzupełnień i więcej prac w naszych laboratoriach ma za zadanie poprawić uśmiech, a nie tylko funkcje... I dlatego po raz kolejny chcę pokazać przebieg pracy u pacjenta, dla którego wykonałam licówki ceramiczne. I jak w moim przypadku bywa najczęściej, są to licówki spiekane na masie ogniotrwałej. Pa c j e n t Ten młody człowiek trafił do naszego gabinetu na zwykłe leczenie zachowawcze, ale mimochodem spytał, czy możemy coś zrobić z jego siekaczami. Zaniepokoiło go wrażenie, że zęby są coraz mniejsze, a właściwie, co charakterystyczne dla osób niezwiązanych z naszą branżą, inne niż jakiś czas temu. Faktycznie, nieadekwatnie do wieku, zęby były mocno starte. Zauważyliśmy, że pacjent ma dysplazję szkliwa oraz przebarwienia prawdopodobnie po przyjmowaniu antybiotyków. Tak zniszczona struktura dużo łatwiej ulega ścieraniu. Na szczęście nie znaleźliśmy żadnej dysfunkcji powodującej tak silne uszkodzenia, dlatego można było zaplanować poprawienie wyglądu zębów poprzez nałożenie licówek pełnoceramicznych. Roz p o cz ę c i e pr a c y Zgodnie z procedurami, jakich staramy się przestrzegać w naszym laboratorium, najpierw otrzymałam dwa komplety modeli orientacyjnych oraz relację żuchwy i szczęki przeniesioną dzięki zastosowaniu łuku twarzowego. Na jednym z kompletów modeli diagnostycz nych wykonałam planowaną wstępną preparację, zgodnie ze zwarciem i prowadzeniami kłowymi. Zgodnie ze zwarciem to znaczy tak, by kontakt z zębami przeciwstawnymi nie trafiał przypadkiem na granicę preparacji i miejsce połączenia licówki i zęba filarowego. Gdyby tak się zdarzyło, stabilność i trwałość licówki byłyby niepewne. Cienki i kruchy zrąb ceramiczny wykruszałby się systematycznie, co z kolei prowadzić by mogło do wypłukania lub rozszczelnienia cementu od zęba i uzupełnienia, w następstwie czego cała licówka mogłaby się odkleić. Licówki nie mogą być też narażone na wyważanie, dlatego tak ważne jest ustalenie odpowiednich prowadzeń w artykulatorze i dostosowanie długości oraz nachylenia powierzchni podniebiennej uzupełnień zgodnie z ruchami bocznymi. Można by zapytać, czy nie wystarczy preparacja wykonana przez lekarza i sprawdzenie prowadzeń bezpośrednio w ustach pacjenta, gdzie ruchy są naturalne, zamiast szlifować zęby na modelu diagnostycznym. W zasadzie tak tylko na podstawie samej preparacji i ruchów bocznych nie można zbyt dokładnie przewidzieć, ile miejsca będzie potrzeba, by wykonać ładne, kształtne, a do tego trwałe uzupełnienie. Chyba że mamy do czynienia z prawdziwym mistrzem, który takich estetycznych prac oddaje dziesiątki miesięcznie... Dlatego zdecydowanie bezpieczniej przygotować wszystko na modelu, który jest cierpliwy i znosi wszelkie poprawki, jakie wprowadzamy. Modelowanie z wosku Po wstępnym oszlifowaniu zębów na modelu, modelujemy licówki z wosku, najlepiej w zębowym kolorze, jest na rynku w tej chwili wiele firm mających w ofercie woski do wax-upu. Taki wosk pozwala na plastyczne modelowa 22
2/2011 nie, a jeśli nam zależy, można nawet wy konać cieniowanie uzupełnień, imitując efekt dentyny i szkliwa. Wszystko po to, by dać pacjentowi jak najprawdziwszy obraz przyszłego uzupełnienia. Nasze ofiary naprawdę nie mają takiej wy obraźni, by w granatowych kluseczkach na pomarańczowym modelu zobaczyć swoje przyszłe zęby. Nie wymagajmy za wiele. To samo dotyczy modeli wła śnie po to mamy dwa komplety, by nie kazać pacjentowi wyobrażać sobie na podstawie porównania w lusterku i na modelu trzymanym w ręce, jakąż też wymyśliliśmy dla niego przemianę (tro chę co innego oglądamy w programach typu 10 lat mniej w 10 dni, gdzie czło wiek nie ma szans podjąć jakiejkolwiek decyzji, ale pamiętajmy, że nasz pacjent zostawia w gabinecie ciężkie pieniądze za tę usługę, a nie tak jak szczęściarze z podobnych programów, więc ma pra wo do współdecydowania). Jest jednak jeszcze lepsza metoda, by pokazać pacjentowi jego przyszły wi zerunek. Na podstawie wax-upu wyko nuję klucz silikonowy, a właściwie dwa. Jeden pełny, obejmujący powierzchnie przedsionkowe i podniebienne zębów, drugi podobny, ale rozcinam go na środ ku krawędzi brzegów siecznych tak, by uzyskać osobny klucz podniebienny i przedsionkowy. Ten dwuczęściowy wzorzec posłuży lekarzowi podczas szlifowania pomoże sprawdzić, czy przygotował odpowiednio dużo miej sca na wykonanie licówki, zarówno na grubość, jak i na długość, oraz czy granica preparacji na powierzchni pod niebiennej nie znajduje się w miejscu kontaktu z zębami przeciwstawnymi w zwarciu, a na powierzchniach stycz nych, czy jest wystarczająco głęboko czy zasięg licówek na stycznych będzie na tyle mocno cofnięty dopodniebien nie (przy jednoczesnym zachowaniu punktów stycznych, jeśli to możliwe), by w razie czego nie odcinał się na linii styku uzupełnienia i filaru, ciemniej szy kolor zęba własnego. Pełny klucz zaś pozwoli stworzyć tak zwany mockup, czyli licówki zrobione z kompozytu na uzupełnienia tymczasowe, nałożone na własne zęby bez jakiegokolwiek szli fowania czy wytrawiania. Nie będzie to trwałe prowizorium wystarczy na maksimum kilka godzin, ale pacjent będzie mógł spokojnie wyjść z gabine tu, przejrzeć się w domowym lustrze, poszczerzyć do siebie, może pokazać bliskim i powiedzieć nam, jakie są jego ewentualne uwagi czy sugestie, będzie spokojniejszy o efekt i doczeka rezulta tu w większym zaufaniu, że to, co otrzy ma, spodoba mu się. Dla mnie również jest to ułatwienie, ponieważ nie będę narażona na nieprzewidziane popraw ki, a jeśli nawet, to już ze spokojnym sumieniem, nie na swoją odpowiedzial ność, a to duży komfort psychiczny. Poza tym, taki mock-up pokazuje tech nikowi wszystkie niezbędne do uzy skania dobrego efektu elementy nie tylko model, ale i tkanki miękkie, dzią sła, a co najważniejsze naturalną linię uśmiechu pacjenta, co jest nie do wy obrażenia na modelach gipsowych. Na pierwszy rzut oka widać, czy trze ba dostosować pewne kształty do indy widualnych cech pacjenta, czy na przy kład, pacjent nawykowo nie podciąga 4 5 6 7 8 9 4 Mock-up w ustach pacjenta wykonany na podstawie klucza silikonowego, stworzonego na bazie wax-upu wymodelowanego w pracowni, w artykulatorze. Pacjent może zobaczyć bezpośrednio w ustach, jak docelowo będzie wyglądało uzupełnienie 5 Preparacja ostateczna, założone nici retrakcyjne 6 Gotowe licówki osadzone na modelu 7 W arykulatorze sprawdzane są wszystkie prowadzenia, by wyeliminować ewentualne newralgiczne punkty, które mogłyby wpływać na trwałość i stabilność licówek 8 Licówki wykonane metodą spiekania na masie ogniotrwałej mogą być niezwykle cienkie nawet 0,1-0,2 mm, tak jak w tym przypadku, w miejscu największego wychylenia brzegu siecznego przed oszlifowaniem, co pozwala na znaczną korektę ustawienia zębów bez mocno inwazyjnego szlifowania 9 Przymiarka w ustach (można założyć licówki na kroplę wody, wtedy lepiej widoczny jest realny kolor i również lepiej trzymają się na oszlifowanych zębach podczas przymiarki) 23
N 10 11 12 13 14 15 o w o c z e s n y T e c h n i k D e nt y s t y c z n y 10 Bezpośrednio po zacementowaniu. Należy pamiętać, że cementy światło-, chemoutwardzalne wiążą jeszcze po zakończeniu wizyty, a kolor najlepiej widoczny jest po dwóch dniach, nie należy się zatem przejmować, jeśli na początku uzupełnienie wydaje się nieco jaśniejsze 11 Widok zacementowanych licówek od strony podniebiennej. Bardzo wyraźnie widoczne efekty warstwowania brzegów siecznych, zarówno elementy mniej przezierne mamelony, jak i transparencja krawędzi szkliwnych 12 13 Poprawiony profil zębów 14 Harmonijne przejścia kolorystyczne, licówki są indywidualizowane kolorystycznie, by dopasować je do silnie widocznych, charakterystycznych przebarwień na zębach własnych 15 Na zdjęciu od strony podniebiennej widać idealnie dopasowane i perfekcyjnie zacementowane licówki, przejścia są gładkie, regularne, bez przecienień na granicach preparacji 24
2 /2011 dent y s t yc zn a zdecydowanie wyżej jednego kącika ust i temu podobne detale, które zwłaszcza przy wykonywaniu prac estetycznych należy uwzględnić. Praca właściwa Załóżmy, że udało nam się zadowolić pacjenta, wiemy już, czego oczekuje i nie pozostaje nic innego, jak zabrać się do pracy właściwej. Zakładam również, że lekarz wykonał doskonałą preparację i wycisk, w którym widoczne są wszelkie detale szlifowania. Przy licówkach dokładne odzwierciedlenie granic preparacji jest tym istotniejsze, że przed osadzeniem na zębach własnych uzupełnienie jest delikatne i kruche, więc łatwo można je zniszczyć, próbując lekko na siłę osadzić na zębach wystarczy zaledwie maleńki nawis ceramiki, by przy próbie dopasowania licówka zwyczajnie pękła. Dlatego tak ważne jest również superdokładne dopasowanie uzupełnienia przez technika na model, więc uczulam wszystkich, że w przypadku pracy z pełnoceramicznymi restauracjami należy posługiwać Jako że Duceram Kiss jest ceramiką wysokotopliwą, wykazuje się bardzo wysoką stabilnością termiczną, dzięki czemu licówki, które należy nakładać cieniutkimi warstwami, nie tracą ostrokonturowości nawet po kilkakrotnym wypalaniu kolejnych etapów, pozwalając od początku uzyskiwać pożądany kształt. się mikroskopem, a przy najmniej lupą, by uzyskać wręcz zegarmistrzowską dokładność. Po odlaniu modeli mistrzowskich, przygotowaniu miejsca na cement i zablokowaniu najdrobniejszych porów w gipsie, model powielamy w miękkim silikonie, następnie zalewamy masą ogniotrwałą (ja używam masy Degu Dentu, DUCERALAY FIT, wymaga stosunkowo najmniej przygotowań przed nakładaniem ceramiki, ponieważ można umieszczać ją na proces synteryzacji bezpośrednio w piecu do ceramiki, ze względu na skład chemiczny). Nakładanie ceramiki Kiedy modele są już gotowe, granice preparacji zaznaczone i odsłonięte (jeśli nie, pracujemy akurat z maską dziąsłową, usuwamy dookoła szyjki odwzorowanie tkanek miękkich, ale na modelu gipsowym można je zostawić, jeśli nie zakrywają pola pracy, by później ewentualnie skorygować profil wyłaniania), przystępujemy do nakładania kolejnych warstw ceramiki. Moją ulubioną przeznaczoną do tego celu masą jest Duceram Kiss, dający mi ogromne możliwości estetyczne, wspaniałe przezierności, szeroką paletę brzegów siecznych. W przypadku licówek często zdarza mi się, że nie używam prawie wcale lub wcale masy dentynowej, jeśli zęby są żywe i nieprzebarwione, a szlif nie jest bardzo głęboki, często praca wykonana wyłącznie z mas szkliwnych r e k l a m a 25
wygląda dużo naturalniej i ciekawiej niż przy klasycznym warstwowaniu od dentyny czy też od Power Chromy (intensywnie fluorescentnej, o wyższym nasyceniu chromatycznym, a zatem mniej przeziernej dla oka ludzkiego). Rzecz jasna z mas dodatkowych, takich jak właśnie Power Chroma Flu Inside (również masa silnie fluorescentna, ale w odcieniu mlecznym), buduję rozmaite struktury zębów, jak mamelony, indywi dualne charakteryzacje (w przypadku naszego pacjenta delikatne horyzontal ne pasma, które zbliżają licówki wyglą dem do pozostałych zębów własnych), można też bardzo naturalnie zbudować intensywność nasycenia licówek zarów no przy pomocy mas fluorescentnych, jak i kolorowych, opalizujących brze gów siecznych Opal Enamel (Sunrise, Sunset, Ocean, Sky, Fog). Jako że Duceram Kiss jest ceramiką wysokotopliwą, wykazuje się bardzo wysoką stabilnością termiczną, dzięki czemu licówki, które należy nakładać cieniutkimi warstwami, nie tracą ostro konturowości nawet po kilkakrotnym 16 19 N T e c h n i k D e nt y s t y c z n y ną tylko wyczyszczone po przymiarce kwasem ortofosforowym, powierzchnia jest wystarczająco mocno nadtrawiona, by być spokojnym o dobre zespolenie li cówek z cementem i zębami własnymi. wypalaniu kolejnych etapów, pozwa lając od początku uzyskiwać pożądany kształt. Bardzo ładnie szkli się podczas glazurownia, nie tracąc struktur po wierzchni wargowej przed ostatecznym uwolnieniem licówek z masy ogniotrwa łej. Rzecz jasna, jeśli konieczne będą jakiekolwiek poprawki uwolnionych z materiału ognioodpornego, należy je wykonywać ceramikami niskotopli wymi, a dokładniej takimi, które mają taką samą rozszerzalność termiczną oraz co najmniej 80 stopni niższą tem peraturę wypalania od ceramiki, z któ rej zostało wykonane uzupełnienie. W tym przypadku za doskonały mate riał korekcyjny może posłużyć młodsza siostra Duceram Love lub klasyczna, przeznaczona do tego celu porcelana Duceram LFC. Po zaakceptowaniu uzupełnienia przez pacjenta, licówki powinny być odtłuszczone i koniecznie wytrawio ne kwasem fluorowodorowym. Ja, na wszelki wypadek, zawsze robię to w laboratorium, wtedy mam pew ność, że nawet jeśli w gabinecie zosta 17 o w o c z e s n y Podsumowanie Podsumowując ten przypadek, brakuje mi jedynie korekty tkanek miękkich, by licówki uzyskały ładną symetrię i optymalną długość, charakterystycz ną dla poszczególnych siekaczy. Nie stety, wciąż jeszcze zbyt małą wagę przywiązujemy do tak zwanej estetyki czerwonej. Wydaje się ona zbędnym wydatkiem, więc nie jest nawet propo nowana pacjentom, oni też często rezy gnują z takiej korekty, nie doceniając jej znaczenia. Jako urodzona optymistka mam nadzieję, że z czasem i na tym polu będziemy doskonalsi, a nasze uzupełnie nia estetyczne zyskają na wyglądzie. q Dziękuję za współpracę lekarzowi prowadzącemu Paulinie Celej (ambicja i wytrwałość zawsze prowadzą do satysfakcjonujących rezultatów). 18 20 16 Harmonijne przejścia kolorystyczne, licówki są indywidualizowane kolorystycznie, by dopasować je do silnie widocznych, charakterystycznych przebarwień na zębach własnych 17 Bez przecienień na granicach preparacji, niezależnie od oświetlenia tu sztucznego 18 19 Licówki ładnie komponują się z zębami własnymi, dzięki powierzchni przypolerowanej po procesie glazurownia, naturalnie też odbijają światło 20 Linia uśmiechu podąża za linią warg, nie widać, że zęby zostały znacznie powiększone, zamierzony rezultat został osiągnięty z satysfakcją dla pacjenta i zespołu pracującego 26