Megapakiet z bonusem

Transkrypt

1 tech. dent. Katarzyna Subotowicz Megapakiet z bonusem Każdy technik cieszy się, gdy dostaje do wykonania dużą pracę, gdy może się wykazać i wykonać coś od A do Z. Niestety, takie prace często sprawiają niespodziewane trudności. Technik dentystyczny Zawód wybrany świadomie, głównie jako zajęcie, które będzie pozwalało żyć. Wspaniale, jeśli daje satysfakcję, nie musi to jednak być priorytetem (chociaż osobiście nie wyobrażam sobie pracy w tej profesji, jeśli nie dawałaby mi zadowolenia). Bardzo dobrze, jeżeli przy wyborze kierowaliśmy się powołaniem. Jednak nie ma co ukrywać, że podstawowym celem wykonywanej pracy jest uzyskiwanie konkretnych korzyści finansowych. Oto w dość pokrętny sposób doszłam do sedna sprawy jak zwykle chodzi o pieniądze. Zazwyczaj gdy wchodzimy do czyjegoś laboratorium lub gdy do naszej pracowni przychodzą znajomi lekarze czy technicy, chcąc nie chcąc, następuje rozglądanie się po biurkach, co też tam ciekawego się znajduje. Jeśli akurat pracujemy nad uzupełnieniem wielopunktowym, np. okrężnym mostem, a w dodatku praca jest na implantach, a jeżeli poza tym wykonujemy protezowanie szczęki i żufot. K. Subotowicz Sytuacja wyjściowa szczęka; 2. Sytuacja wyjściowa - żuchwa; 3. Wzorniki zwarciowe po rejestracji zwarcia; 4....z profilu; 5. po założeniu i wstępnym opracowaniu łączników w szczęce...; 6....i w żuchwie; 7-8. Z założoną maską dziąsłową; 9. Dokładnie widoczne rozmieszczenie implantów 24

2 chwy dla tego samego pacjenta Od razu błysk w oku i komentarz: no, piękna praca będzie na wakacje. Trochę przesadny obraz, ale faktycznie, dostając takie duże zlecenie, chyba każdy się cieszy. To taki megapakiet z bonusem, czyli możliwość wykonania pełnego uzupełnienia u jednego pacjenta. Możemy swobodnie dostosować kolor, nie przejmując się, czy będzie identyczny z kolorem zębów własnych, możemy dopasować kształt koron do oczekiwań pacjenta, możemy łatwiej panować nad wysokością zwarcia i kontaktem zębów przeciwstawnych. Możemy też jednak zastać bardzo trudne warunki do odbudowy, dostać w bonusie rozpoczęte, a nie do końca zaplanowane leczenie, możemy zgodzić się na przyspieszony termin, bo pacjent tak długo czeka Cóż, tak to już jest z pakietami, zawsze mogą kryć coś nieprzyjemnego. PRZYPADEK Z NIESPODZIANKĄ Do gabinetu współpracującego z naszą pracownią trafiła pacjentka na kompleksową pracę na implantach w szczęce i w żuchwie. Bonus polegał na tym, że implanty zostały już wszczepione i zagojone, jednym słowem, gotowe do wykonania suprastruktury. Nie wiem, w którym gabinecie nasza pacjentka została zaimplantowana, ale to nie ma znaczenia. Ważne, że nie mieliśmy wpływu na planowanie pracy na pierwszym etapie. Ot i całe utrapienie. Pobrane zostały wyciski orientacyjne, na których widoczne są wszystkie implanty z założonymi śrubami zabliźniającymi oraz trzy wąskie wszczepy w okolicy odcinka przedniego do natychmiastowego obciążenia. Wykonaliśmy wzorniki zwarciowe, przy pomocy których lekarz zarejestrował zwarcia, ustawione modele zostały osadzone w artykulatorze. Okazało się, że jest dość duża dysproporcja między wielkością szczęki i żuchwy, ale u pacjentów implantowanych na bezzębiu często się tak zdarza. Na szczęście różnica nie była aż tak ogromna. Wreszcie zostały pobrane wyciski docelowe z transferami. Na ich podstawie wykonaliśmy w pracowni modele z maską dziąsłową, przykręcone zostały łączniki i pojawił się problem, i to nie jeden. Pierwszy był, niestety, już nie do naprawienia. Okazało się bowiem, że implanty znajdują się w dziwnych miejscach, to znaczy takich, które nie pokrywają się z naturalnym umiejscowieniem kolejnych zębów. W szczęce wszczepiono aż 10 implantów. Wiem, że równocześnie z implantowaniem miało miejsce podniesienie obydwu zatok. W żuchwie Dokładnie widoczne rozmieszczenie implantów; 13 Z założoną maską dziąsłową; 14. Duża szpara spoczynkowa w ustalonej wysokości; 15. Akrylowy projekt uzupełnienia w szczęce..; 16...i żuchwie; 17. W artykulatorze; 18. Z profilu 26

3 osadzono sześć wszczepów przy czym kanał żuchwy stanowił przeszkodę w odcinkach bocznych, dlatego dolny most został mocno ograniczony, przez co nie uzyskamy wykorzystania do funkcji zgryzowych zębów w odcinkach bocznych szczęki. W żuchwie można było wykonać pracę kombinowaną most z zamkami i protezę szkieletową, ale pacjentka zdecydowanie odmówiła noszenia ruchomego uzupełnienia. Dlatego nie pozostało nic innego, jak postarać się o uzyskanie maksymalnie wielu kontaktów do zębów przedtrzonowych. POKONYWANIE PRZESZKÓD Wydaje mi się, że o wiele bardziej komfortowo pracowałoby się na przykład na ośmiu implantach w szczęce. Prawdopodobnie nie byłoby aż takiego problemu z umiejscowieniem wszystkich zębów, ale chirurgia, jak wspomniałam, nie była konsultowana z protetykami ani z lekarzem, ani z technikiem. Nie zostały wykonane szablony chirurgiczne, które pozwalają wkręcać wszczepy zgodnie z planem. Zaczynając prawidłowe postępowanie, na samym wstępie należało zrobić wzorniki zwarciowe, potem ustawić zęby, a na podstawie ustawek przygotować szablony z nawierconymi otworami w miejscach planowanego wprowadzenia implantów. To w teorii. Praktyka, niestety, nie zostawiła nam takiej możliwości. Wróćmy więc do naszego zadania. Zakupione zostały łączniki odpowiadające szerokościom podstaw i wychyleniu implantów część kątowych, część prostych, o możliwie wysokich kołnierzach. Po przykręceniu abatmentów okazało się, że należy jeszcze indywidualnie je dostosować poprzez ofrezowanie, by uzyskać maksymalną równoległość, ponieważ planowane były dwa mosty okrężne. Nie w pełni się to jednak udało dwa ostatnie zęby zostały zblokowane tylko ze sobą, nie można było osiągnąć takiego toru wprowadzenia, żeby połączyć wszystkie dziesięć implantów. Na szczęście stabilność wszczepów nie budziła zastrzeżeń, więc most można było w ten sposób podzielić. Dla zachowania symetrii została podjęta decyzja o dowieszeniu w szczęce, z prawej strony, jednego zęba, a w celu przedłużenia odcinka bocznego w żuchwie również jednego zęba z tej samej strony. Kolejną przeszkodą w pracy okazała się wysokość zwarcia, a co za tym idzie długość zębów, które należało wymodelować. Okazało się, że korony zębów Od spodu wyraźnie widać mijanie się implantów z zębami; 20. W żuchwie również; 21. Przedlewy wykonane z silikonu laboratoryjnego; Wykonane przedlewy pozwalają na dokładne wymodelowanie 27

4 będą bardzo długie. Zatem w celu ustalenia estetyki i funkcjonalności uzupełnienia docelowego wykonaliśmy akrylowe mosty. Zostały one odesłane do gabinetu do przymiarki i akceptacji przez pacjentkę. O ile sam układ zębów nie budził zastrzeżeń, o tyle sposób, w jaki został uzyskany, wywołał protest. Żeby zęby miały normalną długość, ponad szyjkami górnych koron została wykonana imitacja tkanek miękkich, i to właśnie nie spodobało się pacjentce. Na szczęście sprzyjała nam natura. Okazało się bowiem, że mimo najszerszych i najbardziej spontanicznych uśmiechów odcinka z nienaturalnie długimi szyjkami zębów w ogóle nie było widać. Bardzo często podobna sytuacja ratuje estetykę pracy na implantach, ponieważ spory zanik wyrostka sprzyja udziałowi wargi górnej w całej rekonstrukcji po prostu nie da się jej unieść wyżej bez względu na jakiekolwiek ruchy mimicznych. Nie pozostało nam nic innego, jak tylko wziąć się do pracy. Na podstawie akrylowych atrap zrobiliśmy silikonowe przedlewy, które pomogły zaprojektować i wymodelować konstrukcję do licowania. Początkowo konstrukcja miała być odlana ze stopu nieszlachetnego, ale po konsultacjach zapadła decyzja o wykonaniu jej z tlenku cyrkonu. Sprawdzając położenie zębów z przedlewem na każdym etapie, konstrukcja została wymodelowana z żywicy Patter resin. Strukturę mostów lekarz przymierzył w ustach pacjentki, żeby wykluczyć jakiekolwiek pomyłki już na tym etapie. Przy tak drogim materiale, jakim jest tlenek cyrkonu, nie można pozwolić sobie na powtórki. Ze względu na bardzo głęboko wchodzące pod dziąsła łączniki trzeba było skrócić nieco podbudowę w okolicach przyszyjkowych; dodam, że na modelach nie można było stabilnie osadzić mostów, kiedy maska dziąsłowa była założona na gips szyjki zębów były zbyt głębokie i ciasne. Na abatmentach były zaznaczone żądane długości konstrukcji, następnie podbudowa została do tych granic dostosowana, uszczelniona i przygotowana do frezowania w cyrkonie. Urządzeniem, którym wycięto konstrukcję, była manualna frezarka Enrico Stegera. Jej ogromną zaletą jest możliwość obracania obiektu pod różnymi kątami, dzięki czemu można wycinać skomplikowane struktury. Konstrukcja wykonana z tlenku cyrkonu została zmierzona, zgryz został ponownie sprawdzony, więc mogłam zabrać się do napalania ceramiki. Struktury Wyfrezowana, zsynteryzowana i dopasowana konstrukcja z tlenku cyrkonu; 29. Konstrukcja w żuchwie; 30.Dopasowane konstrukcje sprawdzane są w artykulatorze; 33.Odpowiednio długa konstrukcja stanowić będzie stabilne oparcie; 34. Surowa ceramika przygotowana do pierwszej przymiarki; 35. Widok z profilu; 36. Od spodu 28

5 W świetle dziennym; 38. Widok od strony podniebiennej gotowej pracy; 39. Od strony językowej; 40. Gotowa praca na modelu z maską dziąsłową; 41. Ze względu na zaawansowany wiek pacjentki, pracę należało intensywnie poglazurować; 42. Mimo niewłaściwego umiejscowienia udało się uzyskać wystarczającą symetrię; 43. Profil pokazuje również, że faktycznie brak imitacji dziąsła nie jest rażący; 44. Dzięki podniesieniu zwarcia wyprostowały się bruzdy na brodzie oraz wokół wargi górnej 29

6 z tlenku cyrkonu licowałam porcelaną Cercon Ceram Kiss (systemem tak przewidywalnym, jak zaprojektowany według tego samego schematu Duceram Kiss, który pozwala na łatwe i bezpieczne nakładanie kolejnych warstw). Wybrany kolor miał być dyskretny, pomiędzy standardowym, można powiedzieć, polskim kolorem A3, a jednym z moich ulubionych, D3, bez specjalnych efektów. Ponieważ nie mogłam założyć maski dziąsłowej, dlatego nie miałam pewności, jak odbudowa będzie wyglądała w ustach. Dodatkowo musiałam tak wyprofilować zęby, żeby jak najmniej rzucało się w oczy niefortunne umiejscowienie implantów. Zadanie nie było łatwe, zwłaszcza że nie użyto różowej ceramiki do imitacji tkanek miękkich. Na szczęście po przymiarce okazało się, że pacjentka akceptuje uzupełnienie w otrzymanej formie, dlatego do laboratorium przyszło polecenie wykończenia pracy. PLANOWANIE, PRZEWIDYWANIE... Takie prace zawsze budzą we mnie wątpliwość, czy wszystko na pewno zostało wykonane jak należy, bo nie są to dla mnie w 100% satysfakcjonujące odbudowy. Szczęśliwie jednak dla mojego sumienia pacjenci są zazwyczaj zadowoleni fakt, że nie muszą nosić ruchomych protez i umieszczać ich na noc do szklanki, rekompensuje im drobne niedoskonałości. Na pewno najważniejsze jest dobre planowanie, przewidywanie i prawidłowe wykonawstwo kolejnych etapów pracy, bo pominięcie nawet tego, zdawać by się mogło, mało istotnego powoduje problemy. Im wcześniej popełnimy błąd, tym większe mogą być następstwa jego powielania na każdym etapie pracy. Niestety, czasem skutki takiego błędu są już nieodwracalne i pozostaje nam tylko ratowanie końcowego efektu pracy. Myślę jednak, że mimo wszystko kolejna duża praca zawsze wzbudza entuzjazm u każdego technika. Życzę więc powodzenia i oby jak najmniej trafiało nam się nieprzemyślanych rozwiązań. Serdeczne podziękowania dla współpracującej ze mną koleżanki Anety Dziewiańskiej, która potrafi sprostać najdziwniejszym moim wymaganiom dotyczącym konstrukcji, oraz dla lekarza prowadzącego, pana Tomasza Kuźmy, w szczególności za jego zrozumienie i cierpliwość. Dzięki współpracy zespołu można osiągnąć naprawdę dobre wyniki, co niejednokrotnie już podkreślałam Zęby odsłonięte naturalnie po otwarciu ust; podczas naturalnej rozmowy; w maksymalnym odsłonięciu zębów; w uśmiechu 30