Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

Budowa przystanku tramwaju wodnego na brzegu Wisły na przedłużeniu ul. Mehoffera

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Rozdział I Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Projekt Uchwały nr XXIX/ /2016 Rady Gminy Tarnowo Podgórne z dnia 28 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

GP-OR ZARZĄDZENIE NR 1500/2016 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 5 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XIV/77/2015 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 3 czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych

UWAGA! Kartę w formie pisemnej należy wypełnić w sposób czytelny, drukowanymi literami. Oddaję swój głos na następujące projekty:

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKA

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

PROJEKT REGULAMINU PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE. Rozdział I Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Człowiek - najlepsza inwestycja!

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

UCHWAŁA NR 104/X/2019 RADY GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 28 czerwca 2019 r.

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wska

Proszę wypełniać CZYTELNIE

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/2017

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ im. Marii Dąbrowskiej w Kaźmierzu

Proszę wypełniać CZYTELNIE

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

1. Dane uczestnika projektu:

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

5. W skład komisji konkursowej nie mogą wchodzić osoby wskazane przez organizacje pozarządowe, biorące udział w konkursie.

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna

u R M J S R Z z dnia 22 marca 2016 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Zarządzenie Nr 274/2018 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 17 września 2018 r.

PROJEKT. Uchwała nr /2015 Rady Miejskiej w Wołowie z dnia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA DZIECKA W WIEKU PRZEDSZKOLNYM

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

1. DANE OSOBOWE (wnioskodawcy/uczestnika projektu/beneficjenta ostatecznego) NAZWISKO I IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZNIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Karta zgłoszenia kandydata na Członka Rady Rewitalizacji mieszkańca Gminy Trzydnik Duży

FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY FIZYCZNEJ DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

ZARZĄDZENIE NR 71/2018 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Formularz zgłoszeniowy zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na 2015 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI


Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Świerklaniec Nr 0050.15.2016, z dnia 01.02.2016r.... (miejscowość, data) (nazwa Okręgu) Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko Adres zamieszkania (ulica, numer domu, mieszkania kod pocztowy, miejscowość) Telefon kontaktowy Adres e-mail Nazwa projektu (maksymalnie 15 słów) (maksymalnie 50 słów) Krótki opis propozycji projektu Lokalizacja propozycji projektu: (jeżeli jest możliwa do wskazania) Ulica i nr / Rejon ulic Inne istotne informacje dot. lokalizacji Klasyfikacja propozycji projektu: (pola wielokrotnego wyboru) edukacja komunikacja/ drogi kultura ochrona środowiska sport pomoc społeczna zdrowie przestrzeń publiczna zieleń miejska inna (proszę wskazać) 1) Wypełnia projektodawca. Strona 1 / 4

Potencjalni odbiorcy propozycji projektu: (pola wielokrotnego wyboru) dzieci młodzież dorośli seniorzy studenci osoby z niepełnosprawnością rodziny z dziećmi inni (proszę wskazać) wszyscy mieszkańcy okręgu Pełny opis propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów) Projekty nie mogą zawierać wskazań konkretnych producentów lub firm realizujących Uzasadnienie dla realizacji propozycji projektu: (maksymalnie 300 słów) ew. cd. w załączniku nr... ew. cd. w załączniku nr... Strona 2 / 4

Wstępny kosztorys propozycji projektu wraz z wyszczególnieniem jej składowych: Całkowity koszt projektu ew. cd. w załączniku nr... Czy propozycja projektu generuje koszty utrzymania w kolejnych latach? nie tak Rodzaj kosztów utrzymania projektu w kolejnych latach: (np: koszty sprzątania, energii, wody, bieżących remontów, konserwacji) Załączniki: A. Wymagane w każdym projekcie ew. cd. w załączniku nr... lista zawierająca podpisy minimum 15 osób popierających niniejszą propozycję projektu do budżetu partycypacyjnego. B. Dodatkowe (jeżeli zgłoszenie projektu wymaga takich zgód) Oświadczenie jednoznacznej gotowości do współpracy osób trzecich, na wykorzystanie terenu/obiektu do celów realizacji budżetu partycypacyjnego: dokument wymagany dokument niewymagany 2) Wypełnia urzędnik przyjmujący formularz. Strona 3 / 4

C. Dodatkowe inne (numerowane): 1. 2. 3. 4. Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójta Gminy Świerklaniec w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec 3). Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Gminy Świerklaniec, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam/em się z treścią Uchwały nr XVIII/109/15 z dnia 29 października 2015 r. Rady Gminy Świerklaniec w sprawie konsultacji z mieszkańcami gminy Świerklaniec w sprawie części wydatków z budżetu gminy Świerklaniec. Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie dostępnych gminy Świerklaniec rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma) odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych oświadczeń.... Podpis projektodawcy/opiekuna prawnego Adnotacje urzędowe: 3) Administratorem danych jest Wójt Gminy Świerklaniec z siedzibą w Świerklaniec, ul. Młyńska 3. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie. Strona 4 / 4

Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Świerklaniec Nr 0050.15.2016, z dnia 01.02.2016r. Lista osób popierających propozycję projektu do budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec Nazwa projektu L.p. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Data Podpis popierającego urodzenia.* Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), podpisując się na niniejszej liście wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wójt Gminy Świerklaniec w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gminie Świerklaniec (podpis popierającego) * Administratorem danych jest Wójt Gminy Świerklaniec z siedzibą w Świerklańcu, ul. Młyńska 3. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w gmine Świerklaniec i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie