UCHWAŁA NR XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE z dnia 22 marca 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawieart. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 o samorządzie gminnym (tekst jednolity z 2001 r. Dz.U. Nr 142, poz. 1591 z późn. zm.) oraz art. 6n ust. 1 i 2 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z późn. zm.), Rada Gminy Kobierzyce uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, zgodnie z załącznikiem nr 1, 2 i 3 do uchwały. 2. Deklaracje składa się w siedzibie Urzędu Gminy Kobierzyce, Al. Pałacowa 1, 55-040 Kobierzyce. 3. Do deklaracji właściciele nieruchomości zobowiązani są dołączyć: 1) w przypadku gdy deklarację składa inna osoba niż właściciel nieruchomości, do deklaracji należy załączyć pełnomocnictwo, 2) w przypadku zabudowy wielorodzinnej, do deklaracji należy załączyć wykaz gospodarstw domowych z podaniem numeru lokalu i liczby osób zamieszkałych w lokalu. 2. Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciele są zobowiązani złożyć w terminie do dnia 31 maja 2013 r. 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Kobierzyce. 4. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc uchwała nr XXV/314/12 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 21 grudnia 2012 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Gminy Kobierzyce mgr Czesław Czerwiec Strona 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XXIX/397/13 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 22.03.2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymiskładanej przez właściciela nieruchomości CZĘŚĆ I - DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIEODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia Termin składania Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.) Deklarację zobowiązani są złożyć właścicielenieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy,na terenie Gminy Kobierzyce (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 maja 2013 r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomościpierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomościodpadów komunalnychlub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Gminy Kobierzyce, al. Pałacowa 1, 55-040 Kobierzyce Miejsce składania WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMILITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości w udziale... Zarządca nieruchomości działający w imieniu Wspólnoty Mieszkaniowej (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.1. Imię C.2. Nazwisko C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnychnie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON 1) C.6. NIP 1) C.7. Numer telefonu C.8. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Gmina Miejscowość Kod pocztowy Strona 1

Poczta Ulica Nr domu Numer lokalu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.9. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja (proszę zaznaczyć znak X, gdy adres zamieszkania jest taki sam jak adres nieruchomości i pominąć pozostałą część punktu C.9.) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) D.1.Sposób zbierania odpadów Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Kobierzyce D.2. Rodzaj zabudowy mieszkaniowej Zabudowa mieszkaniowa jednorodzinna Zabudowa mieszkaniowa wielorodzinna Nr lokalu E. Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi Rodzaj gospodarstwa domowego 2) Ilość gospodarstw domowych (proszę wpisać cyfrą) Stawka opłaty za gospodarstwo domowe przy selektywnym zbieraniu odpadów Stawka opłaty za gospodarstwo domowe przy nieselektywnym zbieraniu odpadów jednoosobowe 13,00 zł 25,00 dwuosobowe 26,00 zł 50,00 trzyosobowe 39,00 zł 75,00 czteroosobowe 52,00 zł 100,00 pięcioosobowe 65,00 zł 125,00 powyżej 5 osób (należy podać ilość gospodarstw domowych powyżej 5 osób oraz sumę wszystkich osób dodatkowych ) 3) Ilość gospodarstw domowych: Suma osób dodatkowych: 65 zł oraz 1 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym 125 zł oraz 2 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym SUMA: Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny Miesięczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł (iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów) Iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów (65 zł lub 125 zł) plus iloczyn osób dodatkowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów (1 zł lub 2 zł): Słownie:.. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Kobierzyce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi F. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) 1. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę kompostownik i rezygnuję ze zbiórki odpadów zielonych w workach 2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, nie będę prowadzić kompostownika, a odpady zielone zbierać będę w workach i przekazywać je będę do odbioru Strona 2

G. Prowadzenie selektywnego zbierania odpadów w workach dotyczy wyłącznie zabudowy jednorodzinnej (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) 1. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, odpady surowcowe (suche) zbierać będę przy pomocy worków 2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, odpady surowcowe (suche) zbierać będę przy pomocy pojemnika H. Oświadczenia i podpis składającego deklarację W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity z 2005 r. Dz. U. Nr 299, poz. 1954, z późn. zm.) Data i czytelny podpis I. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. OBJAŚNIENIA: 1) nie dotyczyosób fizycznych. 2) gospodarstwo domowe zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionychmieszkającychrazem i wspólnie utrzymujących się, zamieszkującychw jednym lokalu mieszkalnym. 3) np. jeżelina nieruchomości znajdują się trzy gospodarstwa powyżej 5 osób (2 gospodarstwa sześcioosobowe i 1 gospodarstwo siedmioosobowe)to: - ilość gospodarstw powyżej 5 osób: 3 - suma wszystkich osób dodatkowych: 4 (bo dwie osoby powyżej 5 osób w gospodarstwach sześcioosobowychi dwie osoby powyżej 5 osób w gospodarstwiesiedmioosobowym). Strona 3

Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXIX/397/13 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 22.03.2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymiskładanej przez właściciela nieruchomości CZĘŚĆ II- DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIEODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Zobowiązany do złożenia Termin składania Miejsce składania Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.) Deklarację zobowiązani są złożyć właścicielenieruchomościna których nie zamieszkują mieszkańcy,na terenie Gminy Kobierzyce (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 maja 2013 r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomościpierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomościodpadów komunalnychlub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Urząd Gminy Kobierzyce, al. Pałacowa 1, 55-040 Kobierzyce WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMILITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości w udziale... Zarządca nieruchomości działający w imieniu Wspólnoty Mieszkaniowej (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna C.1. Imię Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.2. Nazwisko C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnychnie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON 1) C.6. NIP 1) C.7. Numer Strona 1

telefonu C.8. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Gmina Miejscowoś ć Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.9. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja (proszę zaznaczyć znak X, gdy adres zamieszkania jest taki sam jak adres nieruchomości i pominąć pozostałą część punktu C.9.) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) D.1. Sposób zbierania odpadów Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Kobierzyce D.2. Sposób magazynowania odpadów Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację Nr lokalu Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, altany, placu) E. Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi (dotyczy ilości pojemników danego rodzaju dla odpadów komunalnych) E.1.Deklaracja ilości pracowników 2) Deklaruję następującą ilość pracowników Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny E.2. Deklaracja ilości pojemników do zbierania odpadów komunalnych odbieranych z terenu nieruchomości 3) (należy wpisać ilość pojemników jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja) Deklaruję następującą ilość 120 l Deklaruję następującą ilość 120 l pojemników 240 l pojemników przeznaczonych 240 l przeznaczonych do zbierania do zbierania odpadów niesegregowanych 1100 l surowcowych (suchych) 3) 1100 l (zmieszanych) odpadów komunalnych 3) - częstotliwość odbioru 1 raz na 2 tygodnie w l... - częstotliwość odbioru 1 raz na 2 tygodnie E.3. Wysokość opłaty za jednorazowe opróżnienie pojemnika o określonej pojemności Na niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne Stawki opłaty w przypadku selektywnej zbiórki odpadów Stawki opłaty w przypadku braku selektywnej zbiórki odpadów Strona 2

Pojemnik 120 l 15,42 zł 36,57 zł Pojemnik 240 l 30,68 zł 72,62 zł Pojemnik 1100 l 129,35 zł 305,94 zł 0,08 zł za każdy litr 0,20 zł za każdy litr 0,07 zł za każdy litr 0,17 zł za każdy litr 0,06 zł za każdy litr 0,14 zł za każdy litr Prasokontenery 0,07 zł za każdy litr 0,17 zł za każdy litr Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Na odpady surowcowe (suche) Stawki opłaty w przypadku selektywnej zbiórki odpadów 8,96 zł 17,73 zł 74,61 zł 0,05 zł za każdy litr 0,04 zł za każdy litr 0,03 zł za każdy litr E.4. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne Stawka opłaty z pkt E.3. Ilość pojemników z pkt E.2. odebranych w ciągu miesiąca 4) Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł Prasokontenery Stawka opłaty z pkt E.3. Odpady surowcowe (suche) Ilość pojemników z pkt E.2. odebranych w ciągu miesiąca 4) Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Strona 3

powyżej 30000l Razem: Słownie: Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Kobierzyce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi F. Oświadczenia i podpis składającego deklarację W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity z 2005 r. Dz. U. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.) Data i czytelny podpis G. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. OBJAŚNIENIA: 1) nie dotyczyosób fizycznych. 2) zgodnie z Regulaminem utrzymania czystościi porządku na terenie gminy Kobierzyceminimalną pojemność pojemników służących do zbierania odpadów komunalnych, w które wyposażona jest nieruchomość, wyznacza się przyjmując, że sumaryczna ilość wszystkich wytwarzanych odpadów komunalnych przy częstotliwości odbioru odpadów co dwa tygodnie wynosi: dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy,a powstają odpady komunalne 15 l na każdego pracownika oraz dodatkowo w przypadku: a) uczelni, szkoły,przedszkola,żłobku 3 l na studenta/ucznia/dziecko, b) szpitala 20 l na łóżko szpitalne, c) hotelu, motelu, pensjonatu lub innych placówek całodziennegopobytu 20 l na miejsce sypialne, d) lokalu gastronomicznego 20 l na miejsce konsumpcyjne, e) urządzonych targowisk, hal targowych, giełd 60 l na punkt handlowy, f) ogródków działkowych 12 l na każdą działkę, g) teatru, sal widowiskowych,koncertowych 1 l na miejsce na widowni, h) kina 2 l na miejsce na widowni, i) cmentarza 2 l na miejsce grzebalne. 3) deklarowana ilość pojemników nie może być mniejsza niż ilość stanowiąca minimalną pojemność pojemników przewidzianych w Regulaminie utrzymania czystościi porządku na terenie gminy Kobierzyce. 4) ilość pojemników odebranych w ciągu miesiąca stanowi iloczyn ilościpojemników i liczbyodbiorów odpadów w ciągu miesiąca (częstotliwośćodbioru odpadów wynosi 1 raz na dwa tygodnie). Strona 4

Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/397/13 Rady Gminy Kobierzyce z dnia 22.03.2013 r.w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymiskładanej przez właściciela nieruchomości CZĘŚĆ III - DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIEODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.) Zobowiązany do Deklarację zobowiązani są złożyć właścicielenieruchomości, na których na części zamieszkują złożenia mieszkańcy oraz na części, na której nie zamieszkują mieszkańcy,na terenie Gminy Kobierzyce (Deklarację może złożyć także współwłaściciel, użytkownik wieczysty, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub osoba faktycznie władająca daną nieruchomością) Termin składania Pierwszy termin składania deklaracji do dnia 31 maja 2013 r. Kolejny raz w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomościpierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomościodpadów komunalnychlub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Miejsce składania Urząd Gminy Kobierzyce, al. Pałacowa 1, 55-040 Kobierzyce WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMILITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) Złożenie pierwszej deklaracji Zmiana danych zawartych w deklaracji B. Składający deklarację (zaznaczyć jedno pole znakiem X ) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty nieruchomości Osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie, użytkowaniu lub faktycznie nią władająca Współwłaściciel nieruchomości w udziale... Zarządca nieruchomości działający w imieniu Wspólnoty Mieszkaniowej (w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali i został ustanowiony zarząd nieruchomością wspólną) C. Dane składającego deklarację i dane nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu, miejsca w których dane należy wpisać, proszę wypełnić dużymi, drukowanymi literami) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C.1. Imię C.2. Nazwisko C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnychnie posiadających osobowości prawnej) C.5. REGON 1) C.6. NIP 1) C.7. Numer telefonu C.8. Adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja Strona 1

Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Nr działki w rejestrze gruntów (w przypadku braku nadania nr nieruchomości) C.9. Adres zamieszkania (lub adres siedziby składającego deklarację) Adres zamieszkania składającego deklarację (lub adres siedziby składającego deklarację) jest taki sam jak adres nieruchomości, której dotyczy deklaracja (proszę zaznaczyć znak X, gdy adres zamieszkania jest taki sam jak adres nieruchomości i pominąć pozostałą część punktu C.9.) Gmina Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu D. Dane na temat sposobu zbierania i magazynowania odpadów (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) D.1. Sposób zbierania odpadów Odpady komunalne będą zbierane w sposób selektywny zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Kobierzyce D.2. Sposób magazynowania odpadów Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację Nr lokalu Boks śmietnikowy, altana śmietnikowa, plac (np. w przypadku kilku podmiotów korzystających z jednego boksu, altany, placu) E. Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części zamieszkałej Ilość gospodarst Stawka opłaty za Stawka opłaty za Rodzaj w gospodarstwo gospodarstwo gospodarstwa domowych domowe przy domowe przy domowego 2) (proszę selektywnym nieselektywnym wpisać zbieraniu odpadów zbieraniu odpadów cyfrą) jednoosobowe 13,00 zł 25,00 dwuosobowe 26,00 zł 50,00 trzyosobowe 39,00 zł 75,00 czteroosobowe 52,00 zł 100,00 pięcioosobowe 65,00 zł 125,00 powyżej 5 osób (należy podać ilość gospodarstw domowych powyżej 5 osób oraz sumę wszystkich osób dodatkowych ) 3) Ilość gospodarstw domowych: Suma osób dodatkowych: 65 zł oraz 1 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym 125 zł oraz 2 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym Odpady komunalne nie będą zbierane w sposób selektywny SUMA: Miesięczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł (iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów) Iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów (65 zł lub 125 zł) plus iloczyn osób dodatkowych i stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów (1 zł lub 2 zł): Słownie:.. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Kobierzyce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Strona 2

F. Prowadzenie kompostownika na nieruchomości (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) 1. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, prowadzić będę kompostownik i rezygnuję ze zbiórki odpadów zielonych w workach 2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, nie będę prowadzić kompostownika, a odpady zielone zbierać będę w workach i przekazywać je będę do odbioru G. Prowadzenie selektywnego zbierania odpadów w workach dotyczy wyłącznie zabudowy jednorodzinnej (proszę zaznaczyć, stawiając znak X w odpowiednim polu) 1. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, odpady surowcowe (suche) zbierać będę przy pomocy worków 2. Deklaruję, że na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja, odpady surowcowe (suche) zbierać będę przy pomocy pojemnika H. Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części niezamieszkałej H.1.Deklaracja ilości pracowników 4) Deklaruję następującą ilość pracowników H.2. Deklaracja ilości pojemników do zbierania odpadów komunalnych odbieranych z terenu nieruchomości 5) (należy wpisać ilość pojemników jaka będzie ustawiona na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja) Deklaruję następującą ilość 120 l Deklaruję następującą ilość 120 l pojemników przeznaczonych do 240 l pojemników przeznaczonych do 240 l zbierania niesegregowanych zbierania odpadów (zmieszanych) odpadów 1100 l surowcowych (suchych) 5) 1100 l komunalnych 5) - częstotliwość odbioru 1 raz na - częstotliwość odbioru 1 raz na 2 tygodnie 2 tygodnie H.3. Wysokość opłaty za jednorazowe opróżnienie pojemnika o określonej pojemności Na niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne Stawki opłaty w przypadku selektywnej zbiórki odpadów Stawki opłaty w przypadku braku selektywnej zbiórki odpadów Pojemnik 120 l 15,42 zł 36,57 zł Pojemnik 240 l 30,68 zł 72,62 zł Pojemnik 1100 l 129,35 zł 305,94 zł 0,08 zł za każdy litr 0,20 zł za każdy litr 0,07 zł za każdy litr 0,17 zł za każdy litr 0,06 zł za każdy litr 0,14 zł za każdy litr Prasokontenery 0,07 zł za każdy litr 0,17 zł za każdy litr Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Na odpady surowcowe (suche) Stawki opłaty w przypadku selektywnej zbiórki odpadów 8,96 zł 17,73 zł 74,61 zł 0,05 zł za każdy litr 0,04 zł za każdy litr 0,03 zł za każdy litr H.4. Obliczenie stawki opłaty miesięcznej dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie której powstają odpady komunalne (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne Strona 3

Stawka opłaty z pkt H.3. Ilość pojemników z pkt H.2. odebranych w ciągu miesiąca 6) Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Prasokontenery Stawka opłaty z pkt H.3. Odpady surowcowe (suche) Ilość pojemników z pkt H.2. odebranych w ciągu miesiąca 6) Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zł Pojemnik 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 1100 l Razem: Słownie: Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Kobierzyce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi I. Łączna wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części zamieszkałej i z części niezamieszkałej jest sumą opłaty wyliczonej w punkcie E i opłaty wyliczonej w punkcie H.4. Razem: Słownie:. Łączna wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części zamieszkałej i z części niezamieszkałej (opłata do zapłaty) obliczona samodzielnie przez właściciela nieruchomości, zgodnie ze złożoną deklaracją, ponoszona będzie zgodnie z uchwałą Rady Gminy Kobierzyce w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi J. Oświadczenia i podpis składającego deklarację W przypadku zalegania z opłatami za gospodarowanie odpadami komunalnymi, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity z 2005 r. Dz. U. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.) Strona 4

Data i czytelny podpis K. Pouczenie Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. OBJAŚNIENIA: 1) nie dotyczyosób fizycznych. 2) gospodarstwo domowe zespół osób spokrewnionych lub niespokrewnionychmieszkającychrazem i wspólnie utrzymujących się, zamieszkującychw jednym lokalu mieszkalnym. 3) np. jeżelina nieruchomości znajdują się trzy gospodarstwa powyżej 5 osób (2 gospodarstwa sześcioosobowe i 1 gospodarstwo siedmioosobowe)to: - ilość gospodarstw powyżej 5 osób: 3 - suma wszystkich osób dodatkowych: 4 (bo dwie osoby powyżej 5 osób w gospodarstwach sześcioosobowychi dwie osoby powyżej 5 osób w gospodarstwiesiedmioosobowym). 4) zgodnie z Regulaminem utrzymania czystościi porządku na terenie gminy Kobierzyceminimalną pojemność pojemników służących do zbierania odpadów komunalnych, w które wyposażona jest nieruchomość, wyznacza się przyjmując, że sumaryczna ilość wszystkich wytwarzanych odpadów komunalnych przy częstotliwości odbioru odpadów co dwa tygodnie wynosi: dla nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy,a powstają odpady komunalne 15 l na każdego pracownika oraz dodatkowo w przypadku: a) uczelni, szkoły,przedszkola,żłobku 3 l na studenta/ucznia/dziecko, b) szpitala 20 l na łóżko szpitalne, c) hotelu, motelu, pensjonatu lub innych placówek całodziennegopobytu 20 l na miejsce sypialne, d) lokalu gastronomicznego 20 l na miejsce konsumpcyjne, e) urządzonych targowisk, hal targowych, giełd 60 l na punkt handlowy, f) ogródków działkowych 12 l na każdą działkę, g) teatru, sal widowiskowych,koncertowych 1 l na miejsce na widowni, h) kina 2 l na miejsce na widowni, i) cmentarza 2 l na miejsce grzebalne. 5) deklarowana ilość pojemników nie może być mniejsza niż ilość stanowiąca minimalną pojemność pojemników przewidzianych w Regulaminie utrzymania czystościi porządku na terenie gminy Kobierzyce. 6) ilość pojemników odebranych w ciągu miesiąca stanowi iloczyn ilościpojemników i liczbyodbiorów odpadów w ciągu miesiąca (częstotliwośćodbioru odpadów wynosi 1 raz na dwa tygodnie). Strona 5