Wypełnia Biuro: Nr ankiety: Nr UID: Odbiór dokumentów: Sposób płatności: Odesłanie paszportu: ANKIETA POMOCNICZA do wniosku DS 160 - formularz dla kobiet 1. Preferowane miasto, w którym ma się odbyć spotkanie z konsulem: Kraków Warszawa 2. Preferowany termin spotkania poniedziałek piątek (proszę podać klika alternatywnych terminów). oraz terminy, które Państwu nie odpowiadają.. Spotkania z Konsulem odbywają się wyłącznie w godzinach porannych. DANE OSOBOWE 1. Imię lub imiona:.. 2. Nazwisko: 3. Nazwisko panieńskie:... Stan cywilny: wolna zamężna rozwiedziona wdowa w związku partnerskim 4. Czy kiedykolwiek posiadała Pani inne obywatelstwa? Jeśli tak, proszę wymienić inne obywatelstwa:. oraz numery innych posiadanych paszportów:.. 5. Adres domowy:..... 6. Numery telefonów: komórkowy/domowy/służbowy:... /.. /.. 7. Adres e-mail: DANE DOTYCZĄCE PASZPORTU 1. Miasto wydania paszportu:.... 2. Czy kiedykolwiek skradziono Pani paszport lub zgubiła go Pani? 1
Jeśli tak, proszę podać kraj, w którym zgubiono/skradziono paszport:. oraz wyjaśnić okoliczności: DANE DOTYCZĄCE PODRÓŻY DO USA 1. Cel wyjazdu: 2. Przewidywana data wjazdu do USA dzień.. miesiąc rok. 3. Okres pobytu w USA - proszę podać długość pierwszego planowanego pobytu w USA:. 4. Adres pobytu w USA (opcjonalnie): ulica:.. miasto:. kod pocztowy, stan w USA:... Jeżeli jedzie Pani w celu turystycznym i nie posiada rezerwacji hotelowej, proszę podać miasto w USA, które zamierza Pani odwiedzić 5. Kto finansuje wyjazd: we własnym zakresie firma/inna osoba imię i nazwisko / nazwa firmy..... adres. numer telefonu.. relacja pomiędzy Panią a osobą finansującą wyjazd (np. krewny, przyjaciel, pracodawca):... 6. Inne osoby podróżujące z Panią: imiona i nazwisko / relacja np. mąż, dziecko, współpracownik: 7. Czy podróżuje Pani jako członek grupy turystycznej lub organizacji? Jeśli tak, proszę podać nazwę:... 8. Czy kiedykolwiek była Pani w USA? Jeśli tak, proszę wypisać 5 ostatnich pobytów w USA 2
Czy posiada Pani lub kiedykolwiek było wydane Pani prawo jazdy w USA? - proszę podać numer prawa jazdy: - oraz stan, w którym zostało wydane prawo jazdy: 9. Czy kiedykolwiek przyznano Pani amerykańską wizę? Jeśli tak, proszę załączyć kopię poprzedniej wizy lub podać jak najwięcej informacji: - datę wydania ostatniej wizy. - numer ostatniej wizy - kategorię wizy... - kraj, w którym wiza była wydana:.. Czy przy ubieganiu się o wizę do USA pobierano Pani odciski 10 palców? Czy kiedykolwiek skradziono Pani wizę lub zgubiła ją Pani? - proszę podać rok, w którym wizę skradziono/zgubiono: - kraj, w którym skradziono/zgubiono: - oraz wyjaśnić okoliczności: Czy kiedykolwiek anulowano lub unieważniono Pani wizę do USA? - proszę wyjaśnić:.. - rodzaj anulowanej/unieważnionej wizy: 10. Czy kiedykolwiek odmówiono Pani wydania wizy USA, prawa wjazdu na teren USA lub wycofała Pani swoje podanie o wjazd w punkcie granicznym? proszę wyjaśnić:.. 11. Czy kiedykolwiek ktoś złożył w Pani imieniu petycję imigracyjną w Urzędzie ds. Imigracji i Obywatelstwa w Stanach Zjednoczonych (USCIS)? Jeśli tak, proszę wyjaśnić:.. DANE KONTAKTOWE W USA 1. Imiona i nazwisko osoby zapraszającej / nazwa organizacji / hotelu w USA:.. 2. Relacja pomiędzy podróżnym, a osobą / organizacją w USA np. krewny, przyjaciel, partner biznesowy:.. 3
2. Adres osoby zapraszającej / organizacji / hotelu w USA: ulica:.... miasto:. kod, stan w USA:. numer telefonu w USA:... DANE DOTYCZĄCE RODZINY 1. Nazwisko i imiona ojca:. data urodzenia ojca:. 2. Nazwisko i imiona matki:. data urodzenia matki: 3. Czy Pani rodzice, mąż, dzieci lub rodzeństwo przebywają na stałe w USA? Jeżeli tak, proszę podać: imiona i nazwisko:.. stopień pokrewieństwa:.. status imigracyjny w USA: obywatel USA rezydent Zielona Karta pobyt czasowy nie-imigracyjny nie wiem imiona i nazwisko:.. stopień pokrewieństwa:.. status imigracyjny w USA: obywatel USA rezydent Zielona Karta pobyt czasowy nie-imigracyjny nie wiem 4. Czy posiada Pani innych krewnych w USA? DANE WSPÓŁMAŁŻONKA Proszę wypełnić również, jeżeli jest Pani rozwiedziona lub jest Pani wdową 1. Imiona i nazwisko męża/partnera/ byłego męża:....... data urodzenia: miejsce urodzenia: miasto... kraj. obywatelstwo:.. adres zamieszkania męża / partnera jeżeli jest inny niż Pani (nie wypełniać w przypadku rozwodu):.. W przypadku rozwodu proszę podać liczbę poprzednich małżeństw.. dzień/miesiąc/rok zawarcia małżeństwa:.. /.. /./ 4
dzień/miesiąc/rok w którym uzyskano rozwód:.. /.. /./ kraj, w którym uzyskano rozwód:.... Jeżeli jest Pani rozwiedziona więcej niż jeden raz, proszę wypełnić analogicznie dla każdego małżeństwa:......... SYTUACJA ZAWODOWA 1. Proszę zaznaczyć zgodnie ze stanem faktycznym: zatrudniona własna działalność ucząca się nie pracująca emerytka inne, proszę wyjaśnić.. 2. Nazwa firmy/szkoły ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... numer telefonu. stanowisko / kierunek studiów : zatrudniona od: dzień... miesiąc... rok miesięczne wynagrodzenie brutto w PLN*. * Opcjonalnie, zalecamy podanie wynagrodzenia w przypadku finansowania wyjazdu do USA z własnych środków 3. Poprzednie miejsce pracy (proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy nie jest Pani obecnie zatrudniona lub jest Pani emerytką): nazwa firmy:.. ulica, numer lokalu:. miasto, kod pocztowy:.... numer telefonu. zatrudniona od... do stanowisko:... 5
.. data podpis Na podstawie informacji zawartych w niniejszej ankiecie wypełnimy w Państwa imieniu elektroniczny wniosek wizowy DS 160. Po zarejestrowaniu wniosku w systemie komputerowym Wydziału Konsularnego Ambasady USA w Polsce nastąpi umówienie Państwa na rozmowę z Konsulem. Niniejsza ankieta ma charakter ogólny i nie wyczerpuje wszystkich aspektów zawartych we wniosku DS 160. W przypadku niejasności lub konieczności zadania dodatkowych pytań będziemy się z Państwem kontaktować telefonicznie pod numer wskazany w ankiecie. Ostateczna decyzja o przyznaniu wizy do USA zapada po rozmowie z Konsulem. TB Alces Sp. z o.o. zobowiązuje się do zachowania poufności przekazanych przez Państwa danych osobowych. ODESŁANIE POSZPORTU PRZEZ KONSULAT W przypadku pozytywnej decyzji o wydaniu wizy Konsulat USA odeśle Państwa paszport wraz z wizą za pośrednictwem firmy kurierskiej TNT. Proszę wybrać sposób dostarczenia paszportu: 1. Na wskazany adres (opcja płatna 24 zł od każdego paszportu, płatne przy odbiorze kurierowi) Proszę podać adres: oraz numer telefonu:. 2. Odbiór osobisty w punkcie TNT, odsyłka bezpłatna. Proszę wybrać punk TNT. Miasto Adres Telefon/Fax Godziny pracy Białystok ul. Produkcyjna 92 tel. 85 678 45 00 Pon Pt 08:00-17:00 Bielsko-Biała ul. Piekarska 20 tel. 33 828 40 80 Pon Pt 11:00-16:30 Bydgoszcz ul. Toruńska 145 b tel. 52 326 34 00 Pon Pt 9:00 17:00 Częstochowa ul. Główna 10/12 tel. 34 374 07 77 Pon Pt 8:00 16:00 Elbląg ul. Kazimierzowo 6c tel. 55 619 54 81 Pon Pt 8:30 17:00 Gdańsk ul. Budowlanych 64 C tel. 58 326 51 51 Pon Pt 9:00 17:00 Gorzów Wielk. ul. Walczaka 106 tel. 95 722 72 71 Pon Pt 9:30 19:00 Kalisz ul. Wrocławska 152 tel. 62 768 31 Pon Pt 9:00 17:30 Katowice ul. Konduktorska 39 E tel. 32 393 30 30 Pon Pt 9:00 16:00 Kielce ul. Malików 146 b tel. 41 335 93 33 Pon Pt 8:00 16:00 Koszalin ul. Szczecińska 47 C tel. 94 732 38 90 Pon Pt 8:00 19:00 Kraków ul. Rzemieślnicza 20 E tel. 12 614 46 46 Pon Pt 9:00 17:00 Legnica ul. Kawaleryjska 5A tel. 76 854 07 05 Pon Pt 10:00 16:00 Lublin ul. L. Herc 3 tel. 81 446 90 00 Pon Pt 8:00 16:00 Łódź ul. Elektronowa 6 tel. 42 671 89 00 Pon Pt 8:00 16:00 Olsztyn ul. Lubelska 46 tel. 89 678 96 03 Pon Pt 8:00 17:00 6
Miasto Adres Telefon/Fax Godziny pracy Opole ul. Budowlanych 46b tel. 77 423 44 42 Pon Pt 8:00 19:00 Płock ul. Gwardii Ludowej 4 tel. 24 361 69 01 Pon Pt 9:00 19:00 Poznań ul. Wybieg, 8 tel. 61 87 82 500 Pon Pt 8:00 19:00 Radom ul. Kozienicka 97 tel. 48 344 99 94 Pon Pt 8:00 16:00 Rzeszów Rudna Mała 47 E tel. 17 865 50 00 Pon Pt 8:00 16:00 Szczecin ul. Balińskiego 8 tel. 91 431 75 75 Pon Pt10:30-16:30 Wałbrzych ul. Wrocławska 142 tel. 74 886 97 77 Pon Pt 8:00 16:00 Wrocław ul. Wrocławska 33 D, tel. 71 324 03 24 Magazyn E, Długołęka Pon Pt 8:00 16:00 Zielona Góra ul. Gorzowska 10 tel. 68 322 34 32 Pon Pt 8:00 16:00 Warszawa ul. Annopol 19 tel. 801 31 00 00 Pon Pt 8:00 17:00 7