Ocena stê enia eozynofilowego bia³ka kationowego i równowagi elastaza-antyproteaza u chorych z zaostrzeniem astmy oskrzelowej

ARTYKU Y ORYGINALNE 143 Alergia Immunologia, 2004, 9(3), xxx Ocena stê enia eozynofilowego bia³ka kationowego i równowagi elastaza-antyproteaza u chorych z zaostrzeniem astmy oskrzelowej Evaluation of serum eosinophil cationic protein concentration and elastase-antiprotease balance in patients with bronchial asthma ANDRZEJ DZIEDZICZKO, ANDRZEJ KU MIÑSKI, MICHA PRZYBYSZEWSKI, MAGDALENA BIKOWSKA-GOTZ Katedra i Klinika Alergologii i Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej, SP ZOZ Wojewódzki Szpital, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz Wprowadzenie. Uwa a siê, e stê enie eozynofilowego bia³ka kationowego (ECP) w surowicy mo e odzwierciedlaæ natê enie procesu zapalnego w astmie, ale jego kliniczna wartoœæ jako markera zapalenia jest kontrowersyjna. Dostrzega siê równie rolê zaburzeñ równowagi proteaza-antyproteaza w patogenezie astmy oskrzelowej, ale wyniki badañ dotycz¹ce tego problemu nie s¹ jednoznaczne. Cel pracy. Ocena równowagi elastaza-α 1 -antyproteaza (α 1 -AP) oraz stê enia ECP w surowicy krwi chorych na astmê w okresie zaostrzenia w zale noœci od stopnia ciê koœci choroby. Materia³ i metody. Wœród 115 chorych na astmê w okresie zaostrzenia, 80 kobiet i 35 mê czyzn, w wieku 46,5±12,5 lat, w oparciu o dane z wywiadu, badania przedmiotowego i spirometrycznego wyodrêbniono 3 stopnie ciê koœci: lekk¹ (n=40; 46±13,90 lat), umiarkowan¹ (n=30; 46±10,36 lat) i ciê k¹ (n=45; 47±13,01 lat). U wszystkich zbadano stê enie w surowicy krwi: α 1 -antyproteazy, elastazy (E) i ECP. Wyniki. Stê enie α 1 -AP wynosi³o 143,3±77,1 mg/dl, elastazy 1146,1±379,9 ng/ml a ECP 21,9±17,8 µg/l. Wykazano istotn¹ statystycznie ujemn¹ korelacjê (Spearmana) pomiêdzy stê eniem E a stê eniem α 1 -AP (r= -0,333; p=0,00028;) oraz ujemn¹ korelacjê miêdzy α 1 -AP i ECP (r= -0,213; p=0,02204). U wszystkich badanych stê enie E by³o istotnie wiêksze od wartoœci normy dla zdrowych. Stê enie α 1 -AP u 91,3% chorych by³o mniejsze, a u 2,6% chorych wiêksze od wartoœci uzyskanych u osób zdrowych. Stê enia E, α 1 -AP i ECP u chorych z astm¹ lekk¹, umiarkowan¹ i ciê k¹ nie ró ni³y siê istotnie. Wnioski. Wyniki badañ sugeruj¹, e u chorych z zaostrzeniem astmy dochodzi do wyraÿnego zaburzenia równowagi proteazowoantyproteazowej na korzyœæ proteaz, a zmniejszone stê enie α 1 -AP kojarzy siê ze wzrostem stê enia ECP, niezale nie od stopnia ciê koœci choroby. Introduction. The concentration of eosinophil cationic protein (ECP) in the serum can reflect the intensity of the inflammation in bronchial tree, however its clinical value as a marker of asthma is controversial. Recent studies suggest that also disturbances of the proteaseantiprotease balance may play a role in the pathogenesis of asthma. Aim of the study. Estimation of the elastase-antiprotease (α 1 -AP) balance and ECP concentration in the blood serum of patients with the asthma according to the severity of the disease. Material and methods. 115 patients with exacerbation of asthma (A), 80 women and 35 men, aged 46.5±12.5 years old, were enrolled to the study The degree of asthma severity were as follow: mild (n=40; 46±13.9 years), moderate (n=30; 46±10.36 years old) and severe (n=45; 47±13.01 years old). The concentration of α 1 -antiprotease (α 1 -AP), elastases (E) and ECP in serum were tested in all patients. Results. The concentration of α1-ap was 143.3±77.1 mg/dl, elastases 1146.1±379.9 ng/ml and ECP was 21.9±17.8 µg/l. Statistically significant negative correlations between concentration of E and α 1 - AP (p=0.00028; r= -0.33) and between α 1 -AP and ECP (p=0.022; r= -0.21; Spearman s test) were found. Concentrations of E, α 1 -AP and ECP in patients with mild, moderate and severe A were not statistically significant different (Mann-Whitney s test). Conclusions. Our findings suggest that during asthma exacerbations a clear-cut disturbances of the protease-antiprotease balance exist. Key words: elastase, α 1 -antiprotease, eosinophil cationic protein, bronchial asthma S³owa kluczowe: elastaza, α 1 -antyproteaza, eozynofilowe bia³ko kationowe, astma oskrzelowa

144 G³ówn¹ rolê w patogenezie astmatycznej reakcji alergicznej odgrywa eozynofil oraz uwalniane z jego ziarnistoœci liczne biologicznie czynne i toksyczne bia³ka odpowiedzialne za liczne procesy destrukcyjne prowadz¹ce do remodelingu struktur dróg oddechowych w przebiegu astmy [1,2,3]. U chorych na astmê wystêpuje wzrost stê enia ECP w surowicy krwi. ECP prowadzi do niszczenia aparatu rzêskowego, uszkodzenia i z³uszczania komórek nab³onka, ods³oniêcia zakoñczeñ nerwowych i nadreaktywnoœci oskrzeli. Z tego powodu wydaje siê prawdopodobne, e mo e on byæ markerem procesu zapalnego u chorych na astmê atopow¹ [4-7]. Poza eozynofilem w procesie zapalenia alergicznego uczestnicz¹ tak e inne komórki, a wœród nich równie neutrofile, których udzia³ w tym procesie polega na zwiêkszonym uwalnianiu elastazy i w konsekwencji zaburzaniu równowagi elastaza-antyproteaza. Obecnie dostrzega siê rolê zaburzeñ równowagi proteaza-antyproteaza w patogenezie astmy oskrzelowej, ale wyniki badañ dotycz¹ce tego problemu nie s¹ jednoznaczne [8,9]. Zwrócono uwagê, e niedobór α 1 -antyproteazy odgrywa du ¹ rolê w astmie z nadwra liwoœci¹ na aspirynê [10]. Wydaje siê, e w astmie elastaza mo e uczestniczyæ równie w remodelingu drzewa oskrzelowego i zwiêkszaæ wydzielanie œluzu przez nab³onek dróg oddechowych [11]. Celem pracy by³a ocena zachowania siê stê enia ECP, elastazy i α 1 -antyproteazy oraz ocena wzajemnych relacji miêdzy tymi czynnikami u chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzeñ astmy oskrzelowej z uwzglêdnieniem stopnia ciê koœci tej choroby. PACJENCI I METODY Pacjenci Badania wykonano u 115 pacjentów Kliniki Alergologii i Chorób Wewnêtrznych choruj¹cych na ju wczeœniej rozpoznan¹ astmê oskrzelow¹ (AO), przyjêtych do Kliniki w okresie zaostrzenia choroby (w tym 80 kobiet i 35 mê czyzn, w wieku œrednio 46,5±12,5 lat). W oparciu o dane z wywiadu, badania spirometrycznego (FEV 1, PEF, MEF50%) i próby rozkurczowej wyodrêbniono, wed³ug kryteriów GINA, 3 postacie AO: lekk¹ (n=40; 46±13,90 lat), umiarkowan¹ (n=30; 46±10,36 lat) i ciê k¹ (n=45; 47±13,01 lat) (wg Œwiatowej strategii rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. National Heart, Lung, and Blood Institute; World Health Organization. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 6/2002). Przed przyjêciem do Kliniki pacjenci przyjmowali standardowe wziewne leki rozkurczaj¹ce oskrzela (β 2 -mimetyki wziewne i/lub metyloksantyny p. os.) oraz wziewne GKS (stosownie do stopnia ciê koœci choroby). W okresie zaostrzenia choroby pacjenci byli kierowani na leczenie do Kliniki, gdzie pobierano krew na ni ej wymienione badania na ogó³ przed wdro eniem intensywniejszego leczenia. Stopieñ ciê koœci choroby oceniano na podstawie wyników badañ uzyskanych przy przyjêciu do Kliniki. Przyjêto, e pacjent przed przyjêciem do szpitala przeszed³ ju na leczenie o stopieñ intensywniejsze ni leczenie odpowiadaj¹ce grupie ciê koœci, do której go pierwotnie przypisano, zgodnie ze stopniowanym charakterem postêpowania terapeutycznego. Przyjmowani do Kliniki pacjenci byli wiêc traktowani jak chorzy, u których w warunkach ambulatoryjnych, mimo intensywnego leczenia nie uda³o siê uzyskaæ oczekiwanej kontroli choroby. Badania laboratoryjne U wszystkich pacjentów wykonano: 1) badanie spirometryczne (spirometr LungTest 1000 f. MES) i próbê rozkurczu oskrzeli po podaniu krótkodzia³aj¹cego β 2 -mimetyku (fenoterol); 2) oznaczenie w surowicy krwi stê- enia α 1 -antyproteazy, technik¹ ELISA za pomoc¹ zestawów firmy ImmunoDiagnostic; 3) oznaczenie w surowicy krwi stê enia elastazy (E) metod¹ immunoenzymatyczn¹ za pomoc¹ zestawów produkowanych przez firmê Bender MedSystems; 4) oznaczenie poziomu eozynofilowego bia³ka kationowego (ECP) technik¹ FEIA za pomoc¹ zestawów firmy Pharmacia przy pomocy automatycznego analizatora UniCAP 100. U wszystkich pacjentów krew pobierano w godzinach porannych, na czczo, w iloœci 8 ml z nak³ucia y³y ³okciowej, co najmniej godzinê przed podaniem leków, bezpoœrednio po przyjêciu do Kliniki. Krew pobierano do probówek separacyjnych nie zawieraj¹cych antykoagulanta, zgodnie z zaleceniem producenta. Krew odwirowywano, a surowicê przechowywano w temp -20 C do dalszej analizy. Analiza statystyczna Przy opracowaniu wyników badañ wykorzystano nastêpuj¹ce metody statystyczne: estymacjê œredniej arytmetycznej (x); estymacjê odchylenia standardowego dla œredniej (s); analizê korelacji Spearmana miêdzy badanymi zmiennymi; test U Manna-Whitney a (analiza istotnoœci ró nic pomiêdzy œrednimi w grupach). WYNIKI Analiza wyników spirometrycznych uwidoczni³a wyraÿne ró nice sprawnoœci wentylacyjnej p³uc (wartoœci œrednich badanych wskaÿników), odpowiadaj¹cych postaci lekkiej, umiarkowanej i ciê kiej astmy oskrzelowej (tab. I). Wykazano, e œrednie stê enie α 1 -AP w ca³ej grupie badanej chorych na astmê by³o wyraÿnie ni sze od dolnej granicy normy (tab. II, norma producenta: 190-350 mg/dl). W grupie chorych z astm¹ umiarkowan¹ by³y one ni sze ni w grupie chorych z postaci¹ ³agodn¹ i ciê k¹ astmy. Ró nice te by³y jednak nieistotnie statystycznie (test U Manna-Whitney a). U 105 chorych na astmê (91,3%) stê- enia α 1 -AP wykazywa³y wartoœci wyraÿnie ni sze od

145 Tabela I. Wartoœci œrednie wskaÿników wentylacji u chorych na astmê oskrzelow¹ z uwzglêdnieniem stopnia ciê koœci choroby Badany parametr Lekka Umiarkowana Ciê ka Razem FEV 1 [%n] 100,21±13,14 70,38±5,06 46,92±7,52 71,57± 24,81 FVC EX [%n] 103,08±15,73 78,69±9,25 62,01±10,40 80,65±21,52 PEF [%n] 94,70±13,69 70,11±12,06 46,79±11,19 69,54±24,00 MEF50 [%n] 82,82±22,79 50,78±14,68 28,14±10,87 53,06±28,90 FEV 1 %/FVC EX 101,26±8,38 95,61±11,57 81,71±15,27 92,14±14,95 [%n] dolnej granicy wartoœci normy, a tylko u 3 chorych (2,6%) stê enia α 1 -AP by³y w normie. Stê enia elastazy znacznie przekracza³y górn¹ granicê normy u wszystkich 115 chorych na astmê (tab. II, norma producenta: 19-78 ng/ml). Wartoœci œrednie stê- eñ elastazy w ca³ej grupie chorych na astmê wynosi³y œrednio 1146,1±379,9 ng/ml i by³y oko³o 15 razy wy sze od górnej granicy wartoœci nale nej. Podobne stê enia spostrzegano w grupie chorych z astm¹ lekk¹, umiarkowan¹ i ciê k¹ z tendencj¹ do wzrastania wraz ze stopniem ciê koœci astmy ró nice te by³y jednak nieistotne statystycznie (test U Manna-Whitney a). U 85 badanych chorych (74%) stê enia ECP by³y powy ej wartoœci normy wyznaczonej przez producenta, a u 30 pacjentów mieœci³y siê w granicach normy (norma Tabela II. Wartoœci œrednie badanych czynników u chorych na astmê w zale noœci od stopnia ciê koœci choroby Badany parametr Lekka Umiarkowana Ciê ka Razem α 1 -AP [mg/dl] 148,8±83,3 126,6±35,3 150,1±90,5 143,3±77,1 Elastaza [ng/ml] 1114,8±394,4 1119,0±367,0 1192,1±379,0 1146,1±379,9 ECP [µg/l] 21,8±21,1 21,1±16,0 22,5±16,0 21,9±17,8 Zakres normy wynosi³: dla α 1 -AP 190-350 mg/dl; dla elastazy 19-78 ng/ml; dla ECP <10,1 µg/l Tabela III. Wspó³czynniki korelacji (r) i poziom istotnoœci (p) miêdzy wartoœciami badanych czynników u chorych na astmê oskrzelow¹ w zale noœci od stopnia ciê koœci choroby Test Spearmana Lekka Umiarkowana Ciê ka Razem α 1 AP/Elastaza r=-0,363 r=-0,377 r=-0,316 r=-0,333 p=0,021 p=0,039 p=0,034 p=0,00028 α 1 AP/ECP NS NS r=-0,316 r=-0,213 p=0,035 p=0,02204 Elastaza/ECP NS NS NS NS producenta: <10,1 µg/l). Stê enia ECP by³y niezale ne od stopnia ciê koœci astmy i nie ró ni³y siê miêdzy grupami (test U Manna-Whitney a) (tab. II). Stwierdzono ujemn¹ korelacjê pomiêdzy stê eniem elastazy a stê eniem α 1 -AP w ca³ej badanej grupie chorych na astmê, a tak e w grupie chorych na astmê lekk¹, umiarkowan¹ i ciê k¹. Wykazano ujemn¹ korelacjê miêdzy α 1 -AP i ECP w ca³ej grupie chorych oraz w grupie chorych z astm¹ ciê k¹, ale nie w grupie z astm¹ lekk¹ i umiarkowan¹. Nie wykazano korelacji pomiêdzy stê eniami elastazy a ECP w ca³ej grupie chorych na astmê, a tak e w astmie lekkiej, umiarkowanej i ciê kiej (tab. III). DYSKUSJA U chorych na astmê liczba eozynofilów, zarówno we krwi, jak i w plwocinie jest zwiêkszona [7,12]. Aktywowane eozynofile uwalniaj¹ ze swoich ziarnistoœci bia³ka cytotoksyczne, wœród których najwiêksze znaczenie przypisuje siê ECP, którego iloœæ szacuje siê na 30% bia³ek toksycznych znajduj¹cych siê w ziarnistoœciach eozynofila [5,13]. Uwa a siê, e stê enie ECP w surowicy mo e odzwierciedlaæ natê enie procesu zapalnego w oskrzelach, a jednoczeœnie podkreœla siê, e jego kliniczna wartoœæ jako parametru monitoruj¹cego astmê pozostaje kontrowersyjna. Badania Fujitaka i wsp. [14] wykaza³y, e stosunek ECP do eozynofilów (ECP/Eo) u chorych na astmê ciê k¹ by³ znamiennie wy szy ni u chorych z astm¹ umiarkowan¹. Jednak stê enie ECP w surowicy i liczba eozynofilów we krwi obwodowej nie ró ni³y siê wœród pacjentów z astm¹ ³agodn¹, umiarkowan¹ i ciê k¹. Spostrze enia te s¹ zgodne z wynikami naszych badañ, w których nie wykazano istotnych statystycznie ró nic miêdzy stê eniami ECP w surowicy u chorych na astmê lekk¹, umiarkowan¹ i ciê k¹. Z niektórych doniesieñ jednak wynika, e stê enie ECP mo e byæ uznane za marker procesu zapalnego u chorych z astm¹ atopow¹ [4-7]. Niektórzy badacze uwa- aj¹ nawet, e stê enie ECP mo e byæ wykorzystywane jako niezale ny parametr, który koreluje dodatnio z ciê - koœci¹ astmy i ulega zmniejszeniu w przypadku leczenia steroidami [6,15,16,17]. Wyniki naszych badañ nie s¹ zgodne z tymi spostrze eniami, prawdopodobnie tylko dlatego, e stosowane leczenie, w tym dawki GKS stosowane przed przyjêciem do szpitala, by³y znacznie zró nicowane i zgodne ze stopniem ciê koœci choroby oraz stopniem zaostrzenia zapalenia. Nie mo na zatem wykluczyæ, e stopniowanie leczenia odpowiednio do stopnia zaawansowania zapalenia prowadzi³o do wyrównania stanu stê- eñ ECP we krwi we wszystkich trzech badanych grupach ciê koœci astmy oskrzelowej. Jest wiêc prawdopodobne, e gdyby GKS nie stosowano, ró nice stê eñ ECP we krwi by³yby proporcjonalne do stopnia ciê koœci choroby i jej zaostrzenia. Przy obecnej dostêpnoœci leków wykorzystywanych do leczenia astmy oskrzelowej, w tym

146 zw³aszcza wziewnych GKS, znalezienie grup chorych na tê chorobê jeszcze nie poddanych leczeniu, u których obraz kliniczny i spirometryczny odpowiada³by kolejnym stopniom ciê koœci, choæ teoretycznie mo liwe, jest praktycznie ma³o prawdopodobne. Te same uwagi odnosz¹ siê do zaburzenia równowagi proteaza-antyproteaza. Nie analizowano jednak mo liwych teoretycznie ró nic, które mog³yby wyst¹piæ, gdyby wyodrêbniono postacie atopow¹ i nieatopow¹ choroby, poniewa w ka dej z nich mo liwy jest udzia³ nieco odmiennego kompletu komórek odpowiedzialnych za zapalenie. Pobudzone komórki zapalne uwalniaj¹ enzymy hydrolityczne proteazy, prowadz¹ce do destrukcji struktur p³ucnych. G³ównym przedstawicielem proteaz jest elastaza uwalniana przez neutrofile, mastocyty i makrofagi [18]. Elastaza uwalniana do przestrzeni pozakomórkowej bierze udzia³ w degradacji substancji miêdzykomórkowych, np. w³ókien elastyny, podstawowego sk³adnika tkanki ³¹cznej p³uc i œciany naczyñ [18]. Pozakomórkowa aktywnoœæ elastazy pozostaje pod œcis³¹ kontrol¹ antyproteaz. Naturalnymi inhibitorami elastazy s¹ α 1 -antyproteaza (α 1 -PI, α 1 -AT), α 2 -makroglobulina (α 2 -MG), selektywny inhibitor proteaz (SLIP) i elafina [19,20]. W astmie oskrzelowej dochodzi do zaburzenia stanu równowagi proteazowo-antyproteazowej na korzyœæ proteaz [21]. Wyniki naszych badañ potwierdzaj¹ obecnoœæ takich zaburzeñ równowagi, poniewa w badanych przypadkach astmy oskrzelowej stwierdzono wyraÿne zmniejszenie stê enia α 1 -AP (u ponad 91% badanych) i jeszcze wyraÿniejsze, bo kilkunastokrotne zwiêkszenie stê enia elastazy u wszystkich badanych chorych na astmê. Wymienione kierunki zmian stê eñ spostrzegano u wszystkich chorych na astmê, niezale nie od obecnoœci atopii. Zaburzenia równowagi pomiêdzy proteazami a antyproteazami mog¹ mieæ zwi¹zek z opisan¹ zale noœci¹ pomiêdzy alergenem roztoczy kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus I), inhibitorem α 1 -proteazy (α1-pi) a reakcj¹ alergiczn¹ IgE-zale n¹. Der p I jest proteinaz¹ cysteinow¹ i mo e prowadziæ do selektywnej proteolizy receptora o ma³ym powinowactwie do IgE (antygenu CD23) na powierzchni limfocytów B i do jego przejœcia w formê rozpuszczaln¹ scd23. Zmniejszenie iloœci antygenu CD23 na powierzchni limfocytów B, wydzielaj¹cych IgE, podnosi syntezê tej immunoglobuliny poprzez usuniêcie wa nego ogniwa ujemnego sprzê enia zwrotnego ograniczaj¹cego syntezê IgE. Jednoczeœnie scd23 mo e zwiêkszaæ syntezê IgE poprzez bezpoœredni mechanizm aktywuj¹cy tê syntezê. Z drugiej strony α 1 -PI hamuje proteolizê CD23 przez Der p I. Mo e to mieæ zwi¹zek o zasadniczym znaczeniu dla etiopatogenezy astmy oskrzelowej, poniewa inaktywacja α1-pi przez Der p I i inne czynniki wewnêtrzne (co ma miejsce w astmie oskrzelowej) mo e nasilaæ proteolizê antygenu CD23 i nasilaæ w konsekwencji reakcjê alergiczn¹ [8,9]. Wzrost stê enia elastazy we krwi jest jednym z najwczeœniejszych wskaÿników obecnoœci stanu zapalnego. Wed³ug niektórych badaczy stê enie elastazy mo e byæ o wiele bardziej czu³ym markerem procesu zapalnego ni bia³ko ostrej fazy [22]. Dlatego wydaje siê bardzo prawdopodobne, e spostrzegane zmiany wœród badanych pacjentów, chorych na astmê oskrzelow¹, ujawni³y siê w³aœnie w okresie zaostrzenia choroby. Wyniki badañ prezentowane w niniejszej pracy potwierdzaj¹ zatem wystêpowanie zaburzeñ równowagi proteaza-antyproteaza w przebiegu zaostrzeñ astmy oskrzelowej. Zaburzenia tej równowagi s¹ reprezentowane przez bardzo du y wzrost stê enia elastazy i znaczne zmniejszenie stê enia antyproteazy. Statystycznie znamienna ujemna korelacja miêdzy elastaz¹ a α 1 -AP dowodzi, e wraz ze wzrostem stê enia elastazy maleje stê- enie α 1 -AP. Zale noœæ tak¹ stwierdzono w ca³ej grupie badanej chorych na astmê oskrzelow¹, a tak e w lekkiej, umiarkowanej i ciê kiej postaci tej choroby. Nie stwierdzono natomiast adnej korelacji miêdzy stê eniem elastazy a stê eniem ECP w ca³ej badanej grupie chorych na astmê, niezale nie od jej ciê koœci. Natomiast statystycznie istotn¹ ujemn¹ korelacjê spostrzegano miêdzy ECP a α 1 -AP w ca³ej badanej grupie chorych oraz w ciê kiej postaci astmy, a to sugeruje, e kiedy wzrasta stê enie ECP maleje stê enie α 1 -AP i dotyka to zw³aszcza chorych z ciê k¹ postaci¹ astmy w okresie jej zaostrzenia. Kierunek tych zmian jest zgodny z tym, co spostrzegali w latach 1962/3 Laurell i Erickson w obturacyjnej chorobie p³uc. Podsumowuj¹c mo na stwierdziæ, e w przebiegu astmy oskrzelowej dochodzi do wyraÿnego zaburzenia równowagi proteazowo-antyproteazowej na korzyœæ proteaz, a zmniejszone stê enie α 1 -AP kojarzy siê ze wzrostem stê enia ECP, zw³aszcza w ciê kiej postaci choroby. Nie znaleziono natomiast zale noœci miêdzy stê eniem ECP a ciê koœci¹ astmy oskrzelowej.

147 Piœmiennictwo 1. Romañski B. Eozynofil tajemniczy symbol procesów alergicznych. Pneumonol Alergol Pol 1994; 62: 335-343. 2. Stelmach I. Immunologiczne i biochemiczne markery zapalenia w krwi obwodowej u pacjentów chorych na astmê oskrzelow¹. Przeg Pediatr 2002; 32: 9-16. 3. Venge P. Eosinophil activity in bronchial asthma. Allergy Proceedings 1994; 15: 139-141. 4. Niimi A, Amitani R, Suzuki K i wsp. Serum eosinophil cationic protein as a marker of eosinophilic inflamation in asthma. Clin Exp Allerg 1998; 28: 233-240. 5. Venge P, Bystroem J. Eosinophil cationic protein (ECP). Int J Biochem Cell Biol 1998; 30: 433-437. 6. Marciniak D, Tomaszewicz-Fryca J, P³usa T i wsp. ECP u dzieci chorych na alergiczne choroby uk³adu oddechowego w okresie zaostrzenia i remisji objawów. Pol Mer Lek 1998; 4: 75-77. 7. Gawlik R, Ciesielska-Kopacz N, Karawajczyk M i wsp. ECP and myeloperoxidase concentrations in serum and sputum of asthmatic patients during asthma exacerbation. Int Rev Allergol Clin Immunol 1999; 5: 213-216. 8. Hewitt C, Brown AP, Hart BJ i wsp. A major house dust mite allergen distrupsts in the immunoglobulin E network by selectively cleaving CD23: initiateprotection by antiproteases. J Exp Med 1995; 182: 1537-1544. 9. Brown A, Farmer K, MacDonald L i wsp. House dust mite Der p 1 downregulates defenses of the lung by inactivating elastase inhibitors. Respir Cell Mol Biol 2003; 29 (3 Pt 1): 381-389. 10. Szmidt M, Grzelewska-Rzymowska I, Kowalski ML i wsp. Zachowanie siê a-1-antytrypsyny oraz jej fenotypy u chorych na astmê z nadwra liwoœci¹ na aspirynê. Pneum i Alergol Pol 1991; 59: 114-120. 11. Nadel JA, Takeyama K, Agusti C. Role of neutrophil alastase in hypersecretion in asthma. Eur Resp J 1999; 13: 190-196. 12. Bosquet J, Chanez P, Lacoste JY i wsp. Eosinophilic inflamation in asthma. N Eng J Med 1990; 323: 1033-1039. 13. Venge P. Soluble markers of allergic inflammation. Allergy 1994; 49: 1-8. 14. Fujitaka M, Kawaguchi H, Kato Y i wsp. Significance of the eosinophil cationic protein/eosinophil count ratio in asthmatic patients: its relationship to disease severity. Ann Alerg Immun 2001; 86: 323-329. 15. Wever A, Wever-Hess J, Hensgens HE i wsp. Serum eosinophilic cationic protein in chronic asthma. Relationship to spirometry, flow-volume curves, PC 20, and exacerbation. Resp Med 1994; 88: 613-621. 16. Ferguson AC, Vaughan R, Brown H i wsp. Evaluation of serum ECP as a marker of disease activity in chronic asthma. J Allergy Clin Immunol 1995; 95 (1 Pt 1): 23-28. 17. Wever AM, Wever-Hess J, Hermans J. The use of serum ECP in the menagement of steroid therapy in chronic asthma. Clin Exp Allergy 1997; 27: 519-529. 18. Grzanka A, Rogala B. Znaczenie elastazy granulocytów obojêtnoch³onnych w patofizjologii obturacyjnych chorób p³uc. Post Hig Med Doœw 2000; 54: 213-223. 19. Bingle L, Tetley T. Secretory leucoprotease inhibitor: partnering alpha 1-proteinase inhibitor to combat pulmonary inflamation. Thorax 1996; 51: 1274-1278. 20. Nadziejko C, Finkelstein I, Balmes JR. Contribution of secretory leucocyte proteinase inhibitor to the antiprotease defense system of the peripherial lung: effect of ozone-induced acute inflammation. Am Resp Crit Care Med 1995; 152: 1592-1598. 21. Vignola AM., Bonanno A, Profita M i wsp. Effect of age and asthma duration upon elastase and alpha1-antitrypsin levels in adult asthmatics. Eur Respir J 2003; 22: 795-801. 22. Pradella M, Nemetz L, Bovo C i wsp. Quantitative cytochemistry of human leucocyte elastase with plasma elastase ond acute phase proteins in inflammatory disease. Alin Chim Acta 1995; 239: 91-101.