PEŁNOMOCNICTWO w imieniu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 24 00-133 Warszawa, wpisanej do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000009831, o kapitale zakładowym 86 352 300,00 zł wpłaconym w całości, numer NIP 5260251049, numer REGON 010001345, zwanej dalej Mocodawcą", udzielam pełnomocnictwa przedsiębiorcy działającemu pod nazwą; Magdalena Kubicka OMNIS, ul. Bociana 6B/16, 31-231 Kraków, numer NIP 864-177-31-77, nr REGON 123239450, zwanemu dalej Pełnomocnikiem", do zawierania w imieniu Mocodawcy umów ubezpieczenia w zakresie ubezpieczeń majątkowych wymienionych w Dziale II załącznika do ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej - w zakresie i do wysokości sum ubezpieczenia bądź sum gwarancyjnych określonych w poniższych Tabelach nr 1 i nr 2. Pełnomocnictwo obowiązuje od dnia 01/07/18 do dnia odwołania. Obszar działalności Pełnomocnika: Rzeczpospolita Polska. Pełnomocnik nie może ustanawiać dla Mocodawcy innych pełnomocników. Pełnomocnik obowiązany jest zwrócić Mocodawcy dokument pełnomocnictwa niezwłocznie po jego odwołaniu lub wygaśnięciu. Pełnomocnictwo może być odwołane w każdym czasie. Pełnomocnictwo sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Mocodawcy i Pełnomocnika. Tabela nr 1. Nazwa gr, ustawowej : Ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy t ctiaroby zawodowej 862 600 PLN 2 Ubezpieczenie cboroby 500 PLN 3 Ubezpieczenie casco pojazdów lądowych, z wyjątkiem pojazdów szynowych 4 000 000 PLN 6 Ubezpieczenia żeglugi morskiej i śródlądowe] casco statków żeglugi morskiej i statków żeglugi śródlądowej 1 200 000 PLN 7 Ubezpieczenia przedmiotów w transporcie, obejmujące szkody na transportowanych przedmiotach 500 000 PLN 8 Ubezpieczenia szkód spowodowanych żywiołami 10 000 000 PLN 9 Ubezpieczenia pozostałych szkód rzeczowych (jeżeli nie zostały ujęte w grupie 3, 4, 5, 6 lub 7} 2 000 000 PLN 10 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wszelkiego rodzaju, wynikającej z posiadania i użytkowania pojazdów lądowych z napędem własnym, łącznie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika 12 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej za żeglugą morską i śródlądową, wynikające] z posiadania i użytkowania statków żeglugi śródlądowej i statków morskich, łąanie z ubezpieczeniem odpowiedzialności przewoźnika 13 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (ubezpieaenie odpowiedzialności cywilnej ogólnej) nie ujętej w grupach 10-12 27 500 000 PLN 100 000 PLN 27 500 000 PLN 16 Ubezpieaenie rożnych ryzyk finansowych 1 000 000 PLN 17 Ubezpieaenie ochrony prawne] 100 000 PLN 18 Ubezpieaenie świadaenia pomocy na korzyść osób, które popadły w trudności w aasie podróży lub podczas nieobecności w miejscu zamieszkania 1 250 000 PLN Tabela nr 2. ił^eferowołfte Majątkowe 5190 Sprzęt elektroniary 2 000 000 PLN 9 9910 Ubezpieaenie mienia w transporcie - cargo krajowe 500 000 PLN 7 9930 Ubezpieaenie mienia w transporcie - cargo międzynarodowe morskie 500 000 PLN 7 9920 Ubezpieczenie mienia w transporcie - cargo międzynarodowe koiejowe, samochodowe, iotniae i śródlądowe 500 ODO PLN 7 51A0 Kradzież z włamaniem i rabunek 2 000 000 PLN 9 strona 1 z 5
:PobrowcHoe Majątkowe '. :Finanswve gwarancyjnej" 5 ISO Ubezpieczenie mienia ofl wszystkich ryzyk looooooopln 8 51B0 Ogień 1 inne żywioły 10 000 000 PLN 8 5160 Ubezpieczenie utraty zysku 1 000 000 PLN 16..irtfUhiu.i. 6000 OC przewoźnika drogowego w ruchu międzynarodowym 1 000 000 PLN 10 6000 OC przewoźnika w ruchu krajowym 1 000 000 PLN IC 6100 OC w życiu prywatnym 1 ODO 000 PLN 13 6200 Obowiązkowe OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe 800 000 PLN 13 6200 Obowiązkowe OC podmiotów uprawmonych do badania sprawozdań finansowych (do 21-12- 2017) / Obowiązkowe OC Firmy audytorskiej (od 22-12-2017) 2 400 000 PLN 13 6200 OC zawodowe dobrowolne I 000 000 PLN 13 6200 Obowiązkowe OC przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych BOD DOD PLN 13 6300 Obowiązkowe OC przedsiębiorcy w zakresie usług octirony osób i mienia 275 ODO PLN 13 6300 OC ogólne 2 000 000 PLN 13 6330 PZU OC Sport 500 ODO PLN 13 62F0 OC Zawodowe rzecznik patentowy (ubezpieczenie obowiązkowe) 275 000 PLN 13 62T0 OC zawodowe rzeczoznawcy do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych (ubezpieczenie obowiązkowe) 275 000 PLN 13 6290 OC Zawodowe adwokat (ubezpieczenie obowiązkowe) 275OOO PLN 13 62 DO OC Zawodowe notariusz (ubezpieaenie obowiązkowe) 275 000 PLN 13 62B0 OC Zawodowe radca prawny (ubezpieczenie obowiązkowe) 275 000 PLN 13 7250 PZU Edukacja - OC nauczycieli, wychowawców i opiekunów 2 000 000 PLN 13 7270 PZU Edukacja - OC w życiu prywatnym (studentów) 100 DOD PLN 13 6350 Obowiązkowe ubezpieczenie OC organizatorów imprez masowych 1 OOO OOD PLN 13 6400 OC Medyczna - obowiązkowe 1 925 000 PLN 13 6400 OC Medyczna - Ochrona Prawna - dobrowolne 100 000 PLN 17 6400 OC Medyana - dobrowolne 300 000 PLN 13 62Y0 OC Zawodowe doradcy restrukturyzacyjnego {ubezpieczenie obowiązkowe) 5 500 000 PLN 13 62H0 OC Zawodowe architektów i inżynierów budownictwa (ubezpieczenie obowiązkowe) 275 OOD PLN 13 62K0 OC Zawodowe komornik sądowy (ubezpieczenie obowiązkowe) 550 DOD PLN 13 52P0 OC Zawodowe detektyw (ubezpieczenie obowiązkowe) 82 500 PLN 13 obowiązkowe) - zarządca nieruchomości obowiązkowe) - rzeczoznawca majątkowy obowiązkowe) - pośrednik w obrocie nieruchomościami 275 000 PLN 13 6340 Obowiązkowe ubezpieczenie OC organizatorów polowań 165 000 PLN 13 62 WO OC Zawodowe osoby uprawnionej do sporządzania świadectw charakterystyki energetyczne] [ubezpieczenie obowiązkowe) 3010 PZU Gospodarstwo rolne Budynki Obowiązkowe 4 000 000 PLN 8 3020 PZU Gospodarstwo rolne OC Otrowiązkowe Rolnika - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 8020 PZU Gospodarstwo rolne OC Obowiązkowe Rolnika - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie i PI llpl 5 500 000 PLN 13 27 500 000 PLN 13 Roir^pomyte 9F10 PZU Zwierzęta Ubezpieczenie zwierząt 2 000 000 PLN 9 9F20 PZU Zwierzęta Drób 2 000 000 PLN 9 9F30 PZU Zwierzęta - Dotowane 2 000 000 PLN 9 Strona 2 z 5
Sr. 8030 PZU Gospodarstwo rolne Mienie - ogień i inne żywioły 2 000 000 PLN 8 8060 PZU Gospodarstwo rolne Mienie - kradzież 500 000 PLN 9 8210 PZU Uprawy dotowane obowiązkowe 2 000 000 PLN 9 8220 PZU Uprawy dotowane dobrowolne 2 000 000 PLN 9 8230 PZU Uprawy niedotowane dobrowolne 2 000 000 PLN 9 70 2A PZU NNW- Ogólne indywidualne/zbiorowe 862 600 PLN 1 70CO PZU NNW - Grupowe 862 600 PLN 1 7040 PZU Grupowe dzienne świadczenie szpitalne 500 PLN 2 70AD PZU NNW - PZU Sport 862 600 PLN 1 9H00 NNW OSP Grupowe/Zbiorowe 862 600 PLN 1 7000 PZU NNW 862 600 PLN 1 8040 PZU Gospodarstwo rolne NNW 100 000 PLN 1 7200 PZU Edukaga - NNW 862 000 PLN 1 7220 PZU Edukaga - NNW zbiorowe 862 000 PLN 1 7300 PZU Pian na Zdrowie 862 600 PLN 1 Dobrowolne Kompleksowe PZU NNW - Rowerzysta 7020 PZU Rowerzysta - Casco roweru 10 000 PLN 3 7020 PZU Rowerzysta - OC w życiu prywatnym 1 000 000 PLN 13 7020 PZU Rowerzysta - NNW 862 600 PLN 1 7020 PZU Rowerzysta - Bagaż 10 000 PLN 9 Wojazer - PZU Pomoc w Podróży WO - koszty rezygnagi iub skrócenia wypoczynku 200 000 PLN IL WO - bagaż podróżny 10 000 PLN 9 WO - assistance i koszty leczenia 1 250 000 PLN 18 WO - odpowiedzialność cywilna 500 000 PLN 13 WO - następstwa nieszczęśilwycti wypadków 100 000 PLN 1 PZU DOM 5000 - pozostałe mienie 100 000 PLN 3 5000 - odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym 2 000 OOO PLN 13 5000 - rucfiomości domowe i stałe elementy - pozostałe szkody rzeaowe (np. kradzież) 500 OOO PLN 9 5000 - następstwa nieszczęśliwych wypadków 100 000 PLN 1 5000 - szklane przedmioty od stłuczenia 50 000 PLN 9 5000 - budynki, domy, mieszkania 2 ODO ODO PLN 8 5000 - asystent zdrowotny 200 000 PLN 1 5000 - ruchomości domowe 1 stale elementy - szkody spowodowane żywiołami (np. ogień) 500 000 PLN 8 5000 - pomoc w domu 100 000 PLN 18 5000 - ochrona prawna 100 000 PLN 17 PZU Wojazer 7100 PZU Wojażer Assistance i koszty leczenia, kontynuaga leaenia po podróży 800 000 PLN 18 7100 PZU wojazer OC 1 000 000 PLN 13 7100 PZU Wojażer Bagaż podróżny 10 000 PLN 9 7100 PZU Woja/ei Koszty rezygnacji iub skrócenia wypoczynku 500 000 PLN 16 7100 PZU Wojazer NNW 100 000 PLN 1 PZU Doradca 1 Strona 3 z 5
::D06rowoineKompieksowe^:HIHił H?Mtm - A : = :-'ulhliuu«llnir: Hl!!l f!l p(; 5100 - kradzież z wtamaniem i rabunek - pakiet 2 000 000 PLN 9 5100 - maszyny od uszkodzeń 1 000 000 PLN 9 5100 - sprzęt elektroniczny - pakiet 2 000 000 PLN 9 5100 - utrata zysku [PZU Hotel] 100 000 PLN 15 5100 - OC firmy ochroniarskie 275 000 PLN 13 5100 - assistance 5 000 PLN 9 5100 - mienie w transporcie krajowym [cargo] 300 000 PLN 7 5100 - ogień i inne żywioły - pakiet 10 000 000 PLN 8 5100 - stłuczenie szyb i innych przedmiotów 100 000 PLN 9 5100 -OC 2 000 000 PLN 13 PZU Jachty Śródlądowe 9600 OC użytkownika 100 000 PLN 12 9500 NNW 10 000 PLN 1 9500 Rzeczy osobiste 1 000 PLN 9 9500 Jacht-Casco 1 200 000 PLN 5 P^SStriPiUAuto... r;,;;,.;r;-.r J, 1 'JUlSMailSyji). 40 PZU Auto AC samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym - KK 400 000 PLN 3 40 PZU Auto AC samochody osobowe i ciężarowe w nadwoziu osobowym - KM 400 000 PLN 3 40 PZU Auto AC pozostałe pojazdy KK 400 000 PLN 3 40 PZU Auto AC pozostałe pojazdy - KM 400 000 PLN 3 40 PZU Auto CłChrona 4 000 000 PLN 3 40 PZU Auto CC - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 40 PZU Aulo OC - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych - suma gwarancyjna szkód w mieniu na jedno zdarzenie 40 PZU Auto Zielona Karta - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zderzenie 40 PZU Auto Zielona Karta - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta - zakres pełny) - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 40 OC Graniczne - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanlanych zarejestrowanych za granicą - suma gwarancyjna szkód w mieniu - na jedno zdarzenie 40 OC Graniczne - obowiązkowe ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zarejestrowanych za granicą - suma gwarancyjna szkód na osobie - na jedno zdarzenie 27 500 COC PLN 10 5 500 000 PLN 10 S 500 000 PLN 10 27 500 OOO PLN 10 5 500 OOO PLN 10 27 500 000 PLN 10 40 PZU Auto NNW - ubezpieczenie następstw NW kierowcy i pasażerów pojazdu mechanicznego 100 000 PLN 1 40 PZU Auto NNW Max - ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z ruchem pojazdu mechanicznego 500 000 PLN 1 40 PZU Pomoc w Drodze 100 000 PLN 18 40 PZU Auto Szyba 10 000 PLN 18 410 PZU Auto Ochrona Prawna 100 000 PLN 17 411 PZU Auto Asystent Zdrowotny IDO 000 PLN 1 ubezpieczenia bądz sumy gwarancyjnej wyrażonej w złotych, na jaką Pełnomocnik może zawrzeć Jedną umowę ubezpieaenia, stanowiącą górną granicę sumy gwarancyjnej, którą Pełnomocnik może stosować w ramach jednej umowy ubezpieaenia łąanle z ewentualnymi zmianami tej umowy - doubezpieaenie, rozszerzenie. W przypadku umowy ubezpieczenia dla podmiotu, którego majątek obejmuje wiele różnych lokalizacji, wysokość maksymalnej sumy ubezpieczenia bądź sumy gwarancyjnej odnosi się do pojedynaej lokalizacji (majątku znajdującego się w obiektach skupionych na określonym terenie, pod jednym adresem - per lokalizacja"]. Strona 4 z 5
(data dd/mm/rr, czytelny podpis) 'i.m-dl-ok {data dd/mm/rr, czytelny podpis) Adnotacja:^ oryginał niniejszego pełnomocnictwa otrzymałem w dniu (dd/mm/rr)...!.(. ^ił... f^itł. X! Magdalena Kubicka ^.^^^^i*!^ M':'.hr. n ul. Bociana 6B lok. 16, 31-231 Kraków W1R.8Ć.4..12.7.3,1.7,7...,tei..5.1.2..taa.599 (czytelny po(^ o^y0ioi^dnej'j' (A 1 - Zaznaczyć właściwe; Do otrzymania pełnomocnictwa uprawnieni są: 1) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą (także wspólnika spółki cywilnej) - ten przedsiębiorca lub osoba przez niego umocowana, 2) w pozostałych przypadkach (np. spółki handlowe) * reprezentanci, zgodnie ze sposobem reprezentacji podmiotu, określonym w aktualnym KRS (Rubryka 1.2. Sposób reprezentacji podmiotu) lub osoba przez nich umocowana. 2 - Dotyczy przypadku gdy odbioru dokonuje osoba posiadająca stosowne umocowanie (w tym prokurent). Strona 5 z 5