DEFINICJE UWAGA: Poniższe definicje mają pierwszeństwo przed zapisami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia / początek odpowiedzialności Wykonawcy względem Ubezpieczonego Pisemne oświadczenie woli Ubezpieczonego o przystąpieniu do wybranej przez siebie opcji ubezpieczenia. Deklaracja przystąpienia zawiera podstawowe dane o Ubezpieczonym ze wskazaniem uposażonych (gdy taka jest wola Ubezpieczonego), bez wymogu wypełnienia szczegółowej deklaracji o przebytych chorobach i innych danych o charakterze medycznym oraz zgodę Pracownika na potrącanie z wynagrodzenia należnej Wykonawcy składki. Ubezpieczony ma prawo złożyć Deklarację przystąpienia do wybranej przez siebie opcji ubezpieczenia, w każdym czasie trwania umowy, pod warunkiem jednak, że w chwili przystąpienia ukończył 18. rok życia i nie ukończył 70. roku życia, z zastrzeżeniem zapisów Kodeksu cywilnego dot. uzyskania pełnoletności. Początek odpowiedzialności Wykonawcy następuje 1. dnia następnego miesiąca po miesiącu, w którym Ubezpieczony złożył Deklarację przystąpienia do 15. dnia. Deklaracja zmian Pisemna informacja Ubezpieczonego o zmianie danych podanych Wykonawcy w Deklaracji przystąpienia. Umowa ubezpieczenia Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Wykonawcą na rzecz Ubezpieczonych. Ubezpieczony Osoba, której życie i zdrowie są przedmiotem umowy ubezpieczenia: a) Pracownik, b) Współmałżonek lub Partner życiowy Pracownika, c) Dzieci pełnoletnie Pracownika. Pracownik Osoba fizyczna zatrudniona w Grupie Kapitałowej PGNiG na podstawie umowy o pracę lub każdej innej możliwej formie zatrudnienia, w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy. Współmałżonek osoba pozostająca z Ubezpieczonym w związku małżeńskim w rozumieniu przepisów Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, w tym również osoba, w stosunku do której została orzeczona separacja, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Partner życiowy wskazana imiennie przez Ubezpieczonego w pisemnej Deklaracji przystąpienia osoba, niebędąca w formalnym związku małżeńskim, niespokrewniona z Ubezpieczonym, prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe. Jedynym potwierdzeniem przez Ubezpieczonego pozostawania w związku partnerskim jest wskazanie Partnera życiowego w Deklaracji przystąpienia. Wykonawca nie może żądać żadnych dodatkowych potwierdzeń pozostawania w związku partnerskim. Wykonawca dopuszcza możliwość dokonania zmiany Partnera życiowego w Deklaracji przystąpienia w każdą rocznicę obowiązywania Polisy. 1
Dzieci pełnoletnie dzieci własne, a także przysposobione lub pasierb (jeżeli nie żyje ojciec lub matka), które ukończyły 18 lat. Małoletni przez zawarcie małżeństwa uzyskuje pełnoletność. Dzieci ubezpieczonego dzieci własne, a także przysposobione lub pasierb (jeżeli nie żyje ojciec lub matka) w wieku do 18 lat, a w razie pobierania nauki w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności do pracy, z zastrzeżeniem, że jeżeli dziecko ukończy 25 lat w okresie pomiędzy rocznicami obowiązywania Polisy, prawo do świadczenia zachowywane jest do zakończenia tego okresu ubezpieczenia. Rodzic Matka lub ojciec Ubezpieczonego w rozumieniu Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także macocha lub ojczym Ubezpieczonego, o ile nie żyje odpowiednio matka lub ojciec Ubezpieczonego. Teść Matka lub ojciec aktualnego współmałżonka ubezpieczonego w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, a także macocha lub ojczym, o ile nie żyje odpowiednio matka lub ojciec współmałżonka Ubezpieczonego. Nieszczęśliwy wypadek Przypadkowe, nagłe, niezależne od woli Ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną. Wypadek komunikacyjny Nieszczęśliwy wypadek, w którym Ubezpieczony uczestniczył jako kierowca lub pasażer pojazdu lądowego na drodze lub torowisku, albo statku morskiego lub śródlądowego bądź statku powietrznego pasażerskiego należącego do koncesjonowanych linii lotniczych w związku z ruchem drogowym, wodnym lub powietrznym, a także w związku z ruchem pojazdu szynowego. Za uczestników wypadku komunikacyjnego uznaje się również Ubezpieczonego występującego w charakterze rowerzysty i pieszego. Wypadek przy pracy Potwierdzone protokołem BHP nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: a) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; b) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; c) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Na równi z wypadkiem przy pracy, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: a) w drodze do pracy i z pracy; b) w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w pkt. a-c, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; c) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe. Osierocenie dziecka Śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła przed dniem ukończenia przez dziecko Ubezpieczonego 18. roku życia lub 25. roku życia w razie pobierania nauki lub bez względu na wiek w razie całkowitej niezdolności do pracy, z zastrzeżeniem, że jeżeli dziecko ukończy 25. rok życia w okresie pomiędzy rocznicami obowiązywania Polisy, prawo do świadczenia zachowywane jest do zakończenia tego okresu ubezpieczenia. Świadczenie dla dziecka z tytułu osierocenia wypłacane jest jednorazowo. 2
Śmierć dziecka Zgon dziecka Ubezpieczonego lub uznanie za zmarłego (zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego), który nastąpił przed dniem ukończenia przez dziecko Ubezpieczonego 25. roku życia. Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu Pobyt Ubezpieczonego na oddziale szpitalnym służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie stanu zdrowia, trwający nieprzerwanie co najmniej 3 dni kalendarzowe w wyniku choroby lub co najmniej 1 dzień kalendarzowy w wyniku następstw nieszczęśliwych wypadków. Świadczenie wypłacane jest za cały okres pobytu, jednak nie więcej niż za 180-dniowy pobyt w każdym okresie kolejnych 12 miesięcy, trwającym między rocznicami obowiązywania Polisy. Zakres terytorialny: wszystkie kraje świata. Koszt tłumaczenia dokumentacji pobytu w szpitalu za granicą ponosi Ubezpieczony. Jeśli pobyt w szpitalu spowodowany jest zawałem serca, krwotokiem śródmózgowym, udarem mózgu lub nieszczęśliwym wypadkiem, świadczenie wypłacane jest w określonej kwocie (zgodnie z tabelą Wykonawcy) w okresie pierwszych 14 dni; po tym okresie świadczenie wypłacane jest w kwocie odpowiadającej pobytowi w szpitalu spowodowanemu chorobą. Szpital Zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego. Za szpital nie uważa się: - placówek lecznictwa odwykowego, - hospicjów, - placówek dla przewlekle chorych, - zakładów opiekuńczo-leczniczych, - zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych, - zakładów lecznictwa uzdrowiskowego w tym sanatoriów, prewentoriów, szpitali uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno-uzdrowiskowych, - ośrodków rehabilitacyjnych, - szpitali rehabilitacyjnych, - oddziałów rehabilitacyjnych, - oddziałów dziennych. Leczenie specjalistyczne Wykonawca wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w określonej kwocie (zgodnie z tabelą Wykonawcy) w przypadku przeprowadzenia u Ubezpieczonego leczenia specjalistycznego: a) chemioterapii lub radioterapii, b) terapii interferonowej, c) wszczepienia kardiowertera (defibrylatora), d) wszczepienia rozrusznika serca, e) ablacji. Operacje chirurgiczne Wykonawca wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w określonej kwocie (zgodnie z sumą ubezpieczenia określoną w tabeli Wykonawcy) z tytułu operacji chirurgicznych wykonanych w placówce medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przez lekarza o specjalności zabiegowej, w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub miejscowym, niezbędnych z medycznego punktu widzenia w celu wyleczenia lub zmniejszenia objawów choroby lub urazu, w czasie trwania odpowiedzialności w stosunku do danego Ubezpieczonego. Liczba kategorii/klas, według których operacje zostaną podzielone i w zależności od których Wykonawca będzie wypłacał świadczenie nie może być mniejsza niż trzy grupy: (1. najcięższe, 2. pośrednie, 3. najlżejsze). Wykonawca wypłaci świadczenie za każdą przeprowadzoną operację chirurgiczną 3
bez względu na liczbę operacji i terminy ich przeprowadzenia. Katalog operacji chirurgicznych objętych ochroną ubezpieczeniową nie może być węższy niż określony w OWU Wykonawcy. Rekonwalescencja Pobyt Ubezpieczonego na zwolnieniu lekarskim wystawionym przez szpital bezpośrednio po pobycie w szpitalu, gdzie wymagany czas pobytu w szpitalu wynosi co najmniej 14 dni. Świadczenie z tytułu rekonwalescencji przysługuje za każdy dzień pobytu na zwolnieniu lekarskim w okresie pierwszych 30 dni tego zwolnienia. W przypadku wielokrotnych pobytów w szpitalu, dzienne świadczenie poszpitalne przysługuje maksymalnie łącznie za 90 dni pobytu na zwolnieniu lekarskim w każdym okresie kolejnych 12 miesięcy, trwającym między rocznicami obowiązywania Polisy. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji Trwała i całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będącą rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby powstałych w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Trwała niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że zgodnie z aktualną wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku Trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie ciała, danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji, powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu Trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji, powstałe w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu zaistniałego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Świadczenie zostanie wypłacone niezależnie od tego czy przyczyny zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu były zdiagnozowane lub leczone przed objęciem Ubezpieczonego ochroną z tego tytułu. Udar mózgu Nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu, prowadzące do trwałych ubytków neurologicznych, wywołane wyłącznie przyczynami naczyniowymi, rozumianymi jako zamknięcie światła lub przerwanie ciągłości ściany naczynia mózgowego, za wyjątkiem przyczyn naczyniowych spowodowanych chorobą mózgu lub wywołanych czynnikami urazowymi. Wykonawca wypłaci tylko jedno należne świadczenie z tytułu wystąpienia jednego zdarzenia w postaci udaru mózgu lub krwotoku śródmózgowego. Krwotok śródmózgowy Wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej. Wykonawca wypłaci tylko jedno należne świadczenie z tytułu wystąpienia jednego zdarzenia w postaci udaru mózgu lub krwotoku śródmózgowego. Zawał serca: 1. Martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego (dotyczy: śmierci w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu). 2. Tylko taki zawał serca, który powoduje: a) wzrost lub spadek podwyższonego stężenia biomarkerów sercowych, z zastrzeżeniem, że przynajmniej w jednym pomiarze to stężenie musi przekraczać górną granicę normy oraz obecność co najmniej dwóch z następujących wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: - objawy kliniczne niedokrwienia (m.in. ból w klatce piersiowej), - zmiany w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) typowe dla nowo powstałego niedokrwienia, 4
- nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych, (dotyczy: trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu; poważnego zachorowania / ciężkiej choroby, pobytu w szpitalu w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu) lub b) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych do wartości przekraczającej trzykrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym w przypadku zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej ( PCI), (dotyczy: trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu; poważnego zachorowania / ciężkiej choroby), lub c) zwiększenie stężenia biomarkerów sercowych w przypadku pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) do wartości przekraczającej pięciokrotnie górną granicę normy, przy prawidłowym ich poziomie wyjściowym oraz pojawienie się jednego z następujących objawów: - nowych patologicznych załamków Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa, - udokumentowanej angiograficznie niedrożności pomostu wieńcowego lub nowej niedrożności natywnej tętnicy wieńcowej, - udokumentowanej badaniem obrazowym nowej martwicy mięśnia sercowego. (dotyczy: trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku zawału serca, krwotoku śródmózgowego, udaru mózgu; poważnego zachorowania / ciężkiej choroby) Urodzenie dziecka Urodzenie się żywego dziecka, potwierdzone wystawionym przez Urząd Stanu Cywilnego aktem urodzenia, w którym Ubezpieczony wymieniony jest jako rodzic tego dziecka. Za urodzenie dziecka uważa się także uznanie dziecka, jak również przysposobienie dziecka, które w chwili orzekania o przysposobieniu nie miało ukończonych 13 lat. Urodzenie dziecka martwego Urodzenie się martwego dziecka, potwierdzone wystawionym przez Urząd Stanu Cywilnego aktem urodzenia z adnotacją, że dziecko urodziło się martwe, w którym ubezpieczony wymieniony jest jako rodzic tego dziecka. Poważne zachorowanie / ciężka choroba Ubezpieczonego Za wystąpienie poważnego zachorowania / ciężkiej choroby Ubezpieczonego uznaje się zdiagnozowanie, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, następujących jednostek chorobowych (definicje zgodne z OWU Wykonawcy): - anemia plastyczna, - bakteryjne zapalenia wsierdzia, - bakteryjne zapalenie opon mózgowych lub opon rdzeniowo-mózgowych, - bąblowiec mózgu, - borelioza, - chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych (by-pass), - choroba aorty piersiowej, - choroba Huntingtona, - choroba aorty brzusznej, - choroba Creutzfeldta-Jakoba, - choroba neuronu ruchowego, - choroba Parkinsona, - gruźlica, - masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, 5
- niewydolność nerek, - nowotwór złośliwy, - odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, - oparzenia, - oponiak, - przewlekłe zapalenie wątroby, - ropień mózgu, - sepsa, - stwardnienie rozsiane, - tężec, - transplantacja organów, - udar, - utrata słuchu, - utrata kończyn, - utrata wzroku, - wada serca, - wścieklizna, - zakażenie wirusem HIV, - zakażona martwica trzustki, - zawał serca, - zgorzel gazowa. Poważne zachorowanie / ciężka choroba współmałżonka Ubezpieczonego Za wystąpienie poważnego zachorowania / ciężkiej choroby współmałżonka Ubezpieczonego uznaje się zdiagnozowanie, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, następujących jednostek chorobowych (definicje zgodne z OWU Wykonawcy): - anemia plastyczna, - bakteryjne zapalenia wsierdzia, - bakteryjne zapalenie opon mózgowych lub opon rdzeniowo-mózgowych, - bąblowiec mózgu, - borelioza, - chirurgiczne leczenie choroby naczyń wieńcowych (by-pass), - choroba aorty piersiowej, - choroba Huntingtona, - choroba aorty brzusznej, - choroba Creutzfeldta-Jakoba, - choroba neuronu ruchowego, - choroba Parkinsona, - gruźlica, - masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie, - niewydolność nerek, - nowotwór złośliwy, - odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu, - oparzenia, - oponiak, - przewlekłe zapalenie wątroby, - ropień mózgu, - sepsa, - stwardnienie rozsiane, - tężec, 6
- transplantacja organów, - udar, - utrata słuchu, - utrata kończyn, - utrata wzroku, - wada serca, - wścieklizna, - zakażenie wirusem HIV, - zakażona martwica trzustki, - zawał serca, - zgorzel gazowa. Poważne zachorowanie / ciężka choroba dziecka Ubezpieczonego Za wystąpienie poważnego zachorowania / ciężkiej choroby dziecka Ubezpieczonego uznaje się zdiagnozowanie, w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, następujących jednostek chorobowych (definicje zgodne z OWU Wykonawcy): - dystrofia mięśniowa - niewydolność nerek - nowotwór złośliwy - śpiączka - tężec - oparzenia - gorączka reumatyczna z przetrwałymi powikłaniami sercowymi - łagodny guz mózgu - nabyta niedokrwistość plastyczna - nabyta niedokrwistość hemolityczna - nagminne porażenie dziecięce - nabyta przewlekła choroba serca - porażenie - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C - utrata kończyn - utrata słuchu - utrata wzroku - zakażenie wirusem HIV w wyniku transfuzji krwi - zapalenie mózgu - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - sepsa - guzy śródczaszkowe - niewydolność wątroby - inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP) OIOM / OIT Specjalistyczny oddział szpitalny przeznaczony dla chorych wymagających intensywnego leczenia, opieki i stałego nadzoru. Za pobyt na OIOM/OIT świadczenie dla Ubezpieczonego jest wypłacane, gdy trwał on nieprzerwanie co najmniej 48 godzin. 7