Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa rozwoju mowy dziecka

Emilia Kątska audiolog, otolaryngolog dziecięcy ACS Słuchmed Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa rozwoju mowy dziecka Streszczenie: Artykuł ukazuje etapy rozwoju mowy i słuchu dziecka. Zaprezentowano badania słuchu pomocne do stwierdzenia, czy słuch jest prawidłowy. Omówiono wpływ niedosłuchu na rozwój mowy oraz model postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u dzieci ze zdiagnozowanym niedosłuchem. Słowa kluczowe: słyszenie, rozwój mowy, diagnostyka audiologiczna. Summary: The article presents phases of speech and hearing development. It describes audiological tests helpful in diagnosis. It shows influence hearing loss has on speech development and a model of diagnostic and therapeutic treatment of children with hearing loss. Keywords: hearing, speech development, audiological tests. 1. Etapy rozwoju dziecka Słuch jest najlepiej rozwiniętym zmysłem w życiu płodowym. Zawiązki uszu powstają w 2. miesiącu życia płodowego, a ucho wewnętrzne rozwija się w 4. 5. miesiącu. Zmysł słuchu zaczyna funkcjonować od 7 miesiąca życia płodowego (Fior, Góralówna 1994). Płód słyszy bicie serca matki, odgłosy pochodzące z pracy jelit, szum przepływającej przez naczynia pępowinowe krwi oraz głosy matki i otoczenia, reaguje na hałas, a uspokaja się, gdy dociera do niego łagodna muzyka. Badania naukowców potwierdziły, że słuchanie muzyki Mozarta, Bacha, Vivaldiego ma korzystny wpływ na inteligencję dziecka, pomaga w nauce języków obcych, 69

logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 70 matematyki i logicznego myślenia. Dźwięki, które słyszy płód i noworodek mają stymulujący wpływ na rozwój mózgu i mowy. Pediatrzy zalecają, żeby mówić do nienarodzonego maluszka. Dzięki temu noworodek po urodzeniu rozpoznaje głos matki, a także inne, które jako płód słyszał przed narodzeniem. Po urodzeniu z bezpiecznego stłumionego łona matki noworodek przechodzi do nieznanego wcześniej, hałaśliwego otoczenia. Wody płodowe, powoli ewakuujące się z ucha dziecka, zaraz po urodzeniu pełnią rolę łagodzącą dla nowych dźwięków. Dzięki temu dźwięki te wprowadzane są stopniowo. Mówienie do dziecka łagodnie, spokojnie oraz przytulenie uspokaja je, gdyż słyszy znajome bicie serca matki oraz jej głos. Pod koniec 1. miesiąca życia noworodek ma prawidłowo rozwinięty słuch, ale jeszcze nie nauczył się rozpoznawać usłyszanych odgłosów. W drugim miesiącu słyszące niemowlę coraz intensywniej reaguje na otoczenie, wydaje dźwięki przypominające spółgłoski: k, g, h to tzw. gruchanie, pojawiające się niezależnie od tego, czy dziecko prawidłowo słyszy, czy nie. Od 3. miesiąca występuje reakcja na klaśnięcie, od 4. miesiąca niemowlę próbuje odwrócić głowę w kierunku źródła dźwięku oraz naśladować dźwięki, reaguje na głos mamy i taty. W 5. 6. miesiącu zaczyna gaworzyć, czyli wymawiać sylaby, zainteresowane jest zabawkami wydającymi dźwięki. Dziecko z upośledzeniem słuchu na tym etapie rozwoju nie gaworzy lub gaworzenie jest monotonne. Od 7. miesiąca rozwija się rozumienie słów, pojawia się reakcja na własne imię, niemowlę zaczyna siadać, pełzać, raczkować i interesują je wszystkie odgłosy otoczenia. W 7 10 miesiącu życia powinniśmy zauważyć reakcję na nawoływanie i ciche szmery dziecko odwraca głowę w kierunku dźwięku, powinno reagować na ciche wołanie po imieniu z odległości 1,5 3 m. W 10. miesiącu dziecko rozwija zainteresowanie głośnymi dźwiękami i hałasem, rozumie wydawane polecenia. W 12. miesiącu rozumie i wykonuje proste polecenia, reaguje na własne imię, zaczyna mówić. Dziecko z normalnym słuchem słyszy szept z odległości 5 m, natomiast przy upośledzeniu słuchu może reagować na mowę z odległości ok. 15 cm. Dzieci w wieku 10 12 miesiąca uwielbiają słuchać muzyki, szumu morza i deszczu, szelestu liści, śpiewu ptaków, bicia serca. Odgłosy te mają podobny wpływ na dziecko, jak utwory muzyki klasycznej. Działają wyciszająco i relaksująco. Około 1 rż. dziecko wymawia swoje pierwsze świadome słowa (Pruszewicz 1986; Andrzejewski 2007; Kotowski, Niedzielski 2008). Słuch jest rozwinięty już w chwili narodzin. Dziecko reaguje na bodziec dźwiękowy zamknięciem powiek (odruch uszno-powiekowy), przestrachem (objaw Moro), przerwaniem ssania, odwracaniem oczu w kierunku źródła dźwięku, pogłębieniem oddechu lub wybudzeniem z płytkiego snu. Chociaż niemowlę z każdym dniem słyszy coraz lepiej, to słuch powinien być wspierany przez śpiewanie, czytanie i słuchanie dźwięków natury. Prawidłowy słuch to podstawowy

Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa warunek rozwoju mowy i funkcjonowania w społeczeństwie. Jest to niezwykle istotny element rozwoju mowy do 2. 3. rż. (Fior, Góralówna 1994; Andrzejewski 2007; Kotowski, Niedzielski 2008). 2. Prawidłowe podstępowanie diagnostyczne Czynniki wpływające szkodliwie na słuch w okresie płodowym i okołopłodowym to: choroby zakaźne matki (kiła, różyczka, cytomegalia, toksoplazmoza), leki ototoksyczne (antybiotyki, leki moczopędne, cytostatyki), alkoholizm matki, choroby metaboliczne matki (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek), wady wrodzone ucha lub twarzoczaszki, komplikacje okołoporodowe niska punktacja w skali Apgar, wcześniactwo i niska waga urodzeniowa (< 1500 g), zaburzenia oddychania wspomagane sztuczną wentylacją, narastająca żółtaczka wymagająca transfuzji, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, czynniki genetycznego uwarunkowania głuchoty (Kochanek 2007a, 2007b; Kotowski, Niedzielski 2008). Na oddziale noworodkowym wykonywane jest przesiewowe badanie słuchu z użyciem otoemisji akustycznej. Wynik prawidłowy (słuch mieści się w granicach 20 30 db) jest zaznaczony w książeczce zdrowia wklejeniem niebieskiego certyfikatu. Żółty certyfikat jest zarezerwowany dla słuchu nieprawidłowego, otrzymuje się go również wówczas, gdy słuch jest prawidłowy, ale istnieją czynniki mogące w przyszłości go pogarszać (Kochanek 2007a, 2007b; Kotowski, Niedzielski 2008). Prawidłowy wynik badania przesiewowego po urodzeniu nie gwarantuje, że słuch taki będzie zawsze. W późniejszym okresie na dziecko działają liczne czynniki, które mogą spowodować niedosłuch. Ważne jest uświadomienie rodzicom, że jeżeli dziecko nie reaguje na głośne dźwięki, nie reaguje na własne imię, przestaje gaworzyć po 7. miesiącu życia lub nie gaworzy około 12 miesiąca, a około 18 miesiąca jeszcze nie mówi, to jak najszybciej należy skontaktować się z lekarzem audiologiem lub otolaryngologiem dziecięcym celem oceny wydolności narządu słuchu. Zasadą przy podejrzeniu uszkodzenia słuchu jest szybkie postawienie rozpoznania przez lekarza i bezzwłoczne wdrożenie leczenia, co przekłada się na większe szanse wyzdrowienia, a w związku z tym prawidłowego rozwoju mowy (Sekula 2005). Przy podejrzeniu niedosłuchu postępowanie jest złożone i zależne od wielu czynników. W pierwszej kolejności lekarz specjalista ogląda uszy dziecka, żeby wykluczyć fizyczne przeszkody w kanale słuchowym uniemożliwiające lub ograniczające docieranie dźwięków (czop woskowinowy, ciało obce). Następnie kieruje 71

logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 72 na wykonanie badania audiometrii impedancyjnej i otoemisji akustycznej. Audiometria impedancyjna pozwala na określenie stanu fizycznego ucha środkowego (ruchomości błony bębenkowej, odruchów obronnych z mięśni wewnątrzusznych, drożności trąbki słuchowej). Otoemisja akustyczna, jako badanie przesiewowe, wskazuje, czy komórki ucha wewnętrznego funkcjonują prawidłowo, co w ok. 95% przekłada się na prawidłowe słyszenie. Jeżeli uzyskamy prawidłowe wyniki i nie zostały stwierdzone czynniki ryzyka mogące niekorzystnie wpłynąć na słuch słuch zostaje określony jako prawidłowy. W przypadku jakichkolwiek czynników ryzyka zalecane są regularne konsultacje i badania kontrolne (Andrzejewski 2007; Smurzyński 2007). W przypadku gdy mamy do czynienia z nieprawidłowym wynikiem audiometrii impedancyjnej, stwierdzamy niedosłuch przewodzeniowy wynik otoemisji akustycznej również w większości przypadków jest nieprawidłowy. W zależności od zdiagnozowanej nieprawidłowości wprowadzane jest przez lekarza postępowanie zachowawcze (m.in. przedmuchiwanie trąbek słuchowych metodą Politzera, Otoventy, leczenie farmakologiczne) lub operacyjne (np. paracenteza, drenaż zewnętrzny jamy bębenkowej). Po zakończonym leczeniu słuch powinien wrócić do normy (Sekula 2005; Andrzejewski 2007; Gryczyńska, Jaroch 2007; Smurzyński 2007; Pruszewicz 2010). Natomiast w sytuacji, gdy wynik audiometrii impedancyjnej jest w normie, a otoemisji akustycznej nieprawidłowy możemy mieć do czynienia z niedosłuchem nerwowo-zmysłowym (odbiorczym). W celu potwierdzenia diagnozy wykonywane są obiektywne badania słuchu: szereg natężeniowy potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ABR/BERA) lub potencjałów wywołanych stanu ustalonego (ASSR). W przypadku potwierdzenia niedosłuchu odbiorczego wskazane jest zastosowanie aparatów słuchowych, natomiast w przypadku braku widocznych korzyści operacyjne wszczepienie implantów ślimakowych. Dla dzieci zaopatrzonych w aparaty słuchowe ogromne znaczenie ma rehabilitacja narządu słuchu prowadzona przez (surdo)logopedę przy udziale (surdo)pedagoga (Góralówna 1986; Fior, Góralówna 1994; Andrzejewski 2007; Kochanek 2007a, 2007b; Pruszewicz 2010). Niezależnie od tego, z jakim typem niedosłuchu mamy do czynienia, upośledzenie słyszenia, zarówno przejściowe, jak i trwałe, prowadzi do deprywacji słuchowej. W czasie, gdy bodźce nie docierają lub docierają w ograniczonym stopniu, ograniczony zostaje rozwój wyższych funkcji słuchowych. Zaburzone może zostać przetwarzanie słuchowe, rozumienie mowy w szumie, uwaga i pamięć słuchowa oraz wiele innych. Problem powstaje, gdy przy prawidłowym odbiorze dźwięku w strukturach obwodowych (ucho) nie jest on w pełni wykorzystany (na poziomie centralnego układu nerwowego). Zaburzone jest prze-

Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa twarzanie dźwięków, a nie słyszenie. W takiej sytuacji również wskazana jest rehabilitacja narządu słuchu. Warto zgłosić się po wsparcie do poradni pedagogiczno-psychologicznej. Zalecane są również różnego rodzaju treningi słuchowe, m.in. metodą Tomatisa czy Neuroflow. Dużym ułatwieniem w pracy z takimi osobami i wsparciem są systemy FM. 3. Konsekwencje niedosłuchu Około 0,3% 0,5%. noworodków rodzi się z wadą słuchu. Niedosłuch w tym wieku najczęściej jest dziedziczny lub spowodowany infekcją wewnątrzmaciczną i/lub stosowaniem leków ototoksycznych. Wady słuchu mogą pojawiać się w każdym wieku, rozwijać się przez miesiące, lata lub wystąpić nagle. Niedosłuch może pojawić się po przebyciu infekcji gardła lub uszu, ale może być też spowodowany przez choroby zakaźne, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (Sekula 2005; Andrzejewski 2007). Najważniejszą konsekwencją niedosłuchu jest opóźniony rozwój mowy. Diagnostyka słuchu powinna się zakończyć do 3. miesiąca życia, a zaopatrzenie w aparat słuchowy (w przypadku niedosłuchu) powinno nastąpić do 6. miesiąca życia dziecka. U dziecka z niedosłuchem dochodzi do nieprawidłowego rozwoju myślenia, mowy, języka i nierównomiernego rozwoju psychofizycznego. Prawidłowy słuch jest niezbędny do wykształcenia w układzie nerwowym fizjologicznych procesów integracyjnych i wytworzenia mowy wewnętrznej. Niedobory odbiorcze w częstotliwościach > 3 khz powodują dyslalie. Opóźnienie rozwoju psychicznego może być następstwem niedosłuchu, ale też zaburzenia słuchu mogą występować u dzieci z wielorakimi uszkodzeniami. Niemowlę z niedosłuchem jest spokojniejsze od rówieśników dużo śpi, a mało gaworzy. Niedosłuch rozwijający się w okresie postlingwalnym powoduje, że dziecko jest roztargnione, nie spełnia poleceń niepopartych gestem, nie reaguje lub reaguje z opóźnieniem na głos matki. W okresie szkolnym takie dziecko jest nieuważne, nie przyswaja materiału, patrzy na usta nauczyciela, powoduje to w konsekwencji trudności w nauce i może sprawiać wrażenie mniej inteligentnego (Sekula 2005; Pruszewicz, Obrębowski 2010). Dziecko po założeniu aparatów słuchowych powinno być pod stałą opieką logopedów/surdologopedów, pedagogów/surdopedagogów, psychologów, a także powinno być zbadane przez neurologa oraz poddane diagnostyce genetycznej. Nad całym procesem opieki nad dzieckiem z niedosłuchem lub z opóźnionym rozwojem mowy czy z zaburzeniami przetwarzania centralnego (APD) powinien czuwać audiolog i/lub otolaryngolog dziecięcy (Góralówna 1986). 73

logopedyczne nr 25 Emilia Kątska 4. Etapy rozwoju mowy dzieci słyszących prawidłowo oraz dzieci z niedosłuchem 74 Głos i mowa rozwijają się od momentu urodzenia. Aby to następowało w sposób naturalny i prawidłowy, konieczne jest niezakłócone odbieranie dźwięków z otoczenia. Usłyszenie samego siebie oraz porównywanie z otaczającymi dźwiękami rozwija sprzężenie zwrotne potrzebne w procesie komunikowania się. Rozwój umiejętności komunikacyjnych jest uporządkowany: słuchanie mówienie czytanie pisanie. Początkowo jest to proces bierny (do 1. rż.), a dźwięki wydawane przez niemowlę nie są uwarunkowane słuchowo. Głużenie i gaworzenie występuje u dzieci słyszących, a u dzieci z niedosłuchem pozostaje nieświadome głużenie. Około 5. 6. miesiąca życia u słyszących gaworzenie nabiera cech językowych i można już różnicować fizjologiczny rozwój mowy z opóźnionym, np. z powodu niedosłuchu. Jeżeli niedosłuch występuje w 1 rż., to uniemożliwia naturalny rozwój mowy. Gaworzenie u dzieci z niedosłuchem jest uboższe, zniekształcone, krzykliwe, nie pojawia się okres naśladowania dźwięków. Dziecko z głębokim niedosłuchem, nie słysząc dźwięków wytwarzanych przez siebie, nie próbuje ich powtarzać. Około 15. 18. miesiąca życia dziecka zanika gaworzenie, a pojawia się komunikacja wzrokowo-gestowa (Obrębowski, Donat- -Jasiak 2010). Po 12 miesiącu życia dziecka oczekuje się początku rozwoju mowy czynnej. Szybki jej rozwój następuje pomiędzy 12 24 miesiącem, kiedy wzbogaca się słownictwo, obok rzeczowników pojawiają się czasowniki, przymiotniki. Po 2 rż. dziecko rozumie proste pytania i daje odpowiedzi: tak nie, oraz zaczyna tworzyć proste zdania. W 3 rż. zasób słownictwa dziecka przekracza 1000 słów, u dziecka 5-letniego 5000 20 000 słów, podczas gdy u dziecka z niedosłuchem zasób słownictwa liczy ok. 200 słów. Do 6. rż. dojrzewa artykulacja, a u dzieci z niedosłuchem występuje jej zaburzenie (dyslalia audiogenna). Lepiej wymawiane są samogłoski niskoczęstotliwościowe: a, o, u, ale stają się one podobne do siebie. Również lepiej wymawiane są spółgłoski: zwarte wargowe: p, b; przednio-językowe: t, d, gdyż ich artykulacja jest widoczna. Spółgłoski szczelinowe i zwarto-szczelinowe są często opuszczane, pojawia się seplenienie (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). W każdym momencie okresu perilingwalnego może nastąpić upośledze-nie słuchu (czynniki przedstawiono powyżej), co spowoduje zahamowanie rozwoju mowy. Okres postlingwalny następuje w 6. 7. rż., kiedy dziecko zaczyna czytać i pisać. Utrata słuchu w tym okresie pozbawia je nabytych wcześniej umiejętności

Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa komunikowania się, ale nie pisania. Zmianie podlega jakość głosu w zakresie prozodii i artykulacji. W okresie mutacji dochodzi do przedłużenia i zaburzenia prozodii z powodu braku kontroli własnego głosu (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). Niedosłuch przewodzeniowy występujący u małych dzieci jest najczęstszą przyczyną opóźnionego rozwoju mowy. W niedosłuchu tym mowa jest cicha upośledzenie słyszenia tonów niskich powoduje gorszą wymowę lub opuszczanie głosek o niskich formantach, a łatwiej wymawiane są głoski odczytywane z ust. Upośledzenie funkcji ucha środkowego doprowadza do deprywacji słuchowej, zaburzenia pamięci słuchowej, zaburzeń czytania i pisania ze słuchu. Niedosłuch > 45 db, niezależnie od czasu kiedy wystąpił, powoduje opóźnienie rozwoju komunikatywnego i obniżenie zdolności edukacyjnych dziecka. W zależności od pasma uszkodzenia słuchu, pojawiają się zaburzenia różnicowania dźwięków mowy (Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). W niedosłuchu wysokoczęstotliwościowym dochodzi do zaburzeń różnicowania i-y lub s-sz, mowa staje się twarda i występuje seplenienie audiogenne (addentalne, interdentalne, boczne). Niedosłuch powyżej 0,5 khz powoduje występowanie nosowania (Pruszewicz 1986; Sekula 2005). Długo nierozpoznawany nierzadko pozostaje niedosłuch jednostronny, który może stać się przyczyną seplenienia bocznego. Proces komunikatywny u tych dzieci może rozwijać się zgodnie z normą wiekową, ale niektórzy badacze uważają, że czasem przyczynia się on do kłopotów szkolnych (dysleksji, dysgrafii, jąkania się). W przebiegu niedosłuchu powstają nieprawidłowe funkcje narządu głosu zaburzenia fazy oddechowej, fonacyjnej. W niedosłuchu odbiorczym mowa jest głośna, z zaburzoną artykulacją głosek szczelinowych i zwarto-szczelinowych oraz unosowieniem głosek ustnych. W obu typach niedosłuchu występuje zaburzenie czynników prozodycznych mowy. Stopień zaburzeń głosu zależy od głębokości ubytku słuchu. Niedosłuch pozbawia dziecko słuchowej samokontroli wysokości, natężenia, rytmu i barwy tworzonego głosu (dysphonia audiogenes). Doprowadza to do utraty czynników muzycznych mowy (melodii, dynamiki, rytmu, tempa). U dzieci niedosłyszących mogą występować objawy nosowania zamkniętego, a u dzieci z głębokim niedosłuchem otwartego (Pruszewicz 1986; Sekula 2005; Obrębowski, Donat-Jasiak 2010). 5. Podsumowanie Wcześnie rozpoznana, właściwie leczona czy skorygowana przez aparat słuchowy wada, wdrożenie wychowania słuchowego, treningu słuchowego i rehabilitacja surdologopedyczna pozwalają zmniejszyć dystans rozwoju mowy 75

logopedyczne nr 25 Emilia Kątska dzieci niedosłyszących do dzieci słyszących. Dużą rolę należy przypisywać rodzicom, przedszkolankom i nauczycielom w obserwacji rozwoju słuchu i mowy dziecka. Jakiekolwiek nieprawidłowości powinny być niezwłocznie sygnalizowane, w pierwszej kolejności pediatrze / lekarzowi rodzinnemu, aby jak najszybciej pod kontrolą audiologa/otolaryngologa dziecięcego przeprowadzić diagnostykę i wdrożyć postępowanie lecznicze. Rehabilitacja logopedyczna/surdologopedyczna rozpoczyna się po wykluczeniu lub potwierdzeniu niedosłuchu oraz po wykluczeniu neuropatii słuchowej, a także innych zaburzeń CUN. Inne jest postępowanie w prostym opóźnionym rozwoju mowy, inne w opóźnionym rozwoju mowy spowodowanym niedosłuchem, a jeszcze inne w zaburzeniach przetwarzania centralnego (APD). Kuratoria Oświaty prowadzą programy wczesnego wspomagania dla dzieci z niepełnosprawnościami. Wcześniej dzieci z małych miasteczek i wsi były rehabilitowane w domu dzięki programowi Dźwięki Marzeń fundacji Orange (obecnie wygaszany). Rodzice dzieci rehabilitowanych powinni dodatkowo pozostawać w stałym kontakcie z audiologiem, otolaryngologiem dziecięcym, psychologiem, pedagogiem, neurologiem, a nawet psychiatrą, aby proces prawidłowej komunikacji przebiegał harmonijnie i zadowalająco. Bibliografia 76 Andrzejewski J., 2007, Badanie słuchu u dziecka [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s. 49 57. Fior R., Góralówna M., 1994, Audiologia [w:] Otolaryngologia dziecięca., red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s. 94 108. Góralówna M., 1986, Rehabilitacja dziecka z uszkodzonym słuchem [w:] Otolaryngologia wieku rozwojowego, red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s. 115 134. Gryczyńska D., Jaroch T., 2007, Audiometria impedancyjna [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s. 58 62. Kochanek K., 2007a, Badania przesiewowe słuchu u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s. 81 87. Kochanek K., 2007b, Zastosowanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu ABR w badaniach słuchu u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s. 72 80. Kotowski M., Niedzielski A., 2008, Słuch a rozwój mowy [w:] Pierwsze 2 lata życia dziecka. Przewodnik dla rodziców. Jak dbać o rozwój, pielęgnować i zapobiegać chorobom, red. A. Chybicka, A. Dobrzańska, J. Szczapa, J. Wysocki, Medycyna Praktyczna, Kraków, s. 45 48. Obrębowski A., Donat-Jasiak T., 2010, Wpływ uszkodzenia słuchu na głos i mowę [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s. 626 630.

Prawidłowe funkcjonowanie narządu słuchu jako podstawa Pruszewicz A., 1986, Zaburzenia głosu i mowy [w:] Otolaryngologia wieku rozwojowego, red. E. Kossowska, PZWL, Warszawa, s. 236 245. Pruszewicz A., 2010, Obiektywne metody badania słuchu [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s. 267 328. Pruszewicz A., Obrębowski A., 2010, Wpływ zaburzeń słuchu na rozwój dziecka [w:] Audiologia kliniczna zarys, red. A. Pruszewicz, A. Obrębowski, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu im. Karola Marcinkowskiego, Poznań, s. 624 626. Sekula A., 2005, Niedosłuch u dziecka a zaburzenia rozwoju mowy [w:] Audiologia kliniczna, red. M. Śliwińska-Kowalska, Mediton, Łódź, s. 361 367. Smurzyński J., 2007, Otoemisja akustyczna u dzieci [w:] Otolaryngologia dziecięca, red. D. Gryczyńska, Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała, s. 63 71. 77