Program edukacyjny dla pediatrów SAPL.EMO.17.07.1318d
AZS przewlekła choroba mająca swoje początki w dzieciństwie Epidemiologia AZS Wg różnych badań częstość występowania AZS w populacji dzieci i młodzieży stanowi 4,7-9%. Częstość występowania AZS na podstawie polskiego badania epidemiologicznego ECAP oceniana na podstawie wywiadów (self-reported eczema) wynosiła 3,9% badanej populacji (6-7 lat. 5,34%, 13-14 lat 4,3%), przy czym u 78,8% badanych rozpoznanie to ustalono po raz pierwszy w trakcie badania ECAP, pomimo obecnych wcześniej objawów choroby (Sybilski A. i wsp., 2015). Wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego Niezastąpieni przeprowadzonego w 2017 w grupie pediatrów w okresie kwiecień-maj 2017 wskazują, że odsetek chorych z AZS stanowi do 20% pacjentów. Lekarze pediatrzy deklarowali, że chorzy z AZS są najczęstszą grupą chorych wśród pacjentów ze zmianami skórnymi (ponad 40%).
AZS przewlekła choroba mająca swoje początki w dzieciństwie Epidemiologia AZS Ryc. 4 Częstość występowania chorób skórnych u dzieci (oszacowana na podstawie wyników badania ankietowego Niezastąpieni zrealizowanego w okresie kwiecień-maj 2017 wśród 817 lekarzy pediatrów odwiedzanych przez firmę Nepentes oraz nie odwiedzanych przez firmę Nepentes) Dane z badań wskazują ze 60% przypadków AZS ma początek w pierwszym roku życia, a 90% przed ukończeniem 5. roku życia. Choroba wykazuje tendencję do ustępowania przed 5. rokiem życia u 40 80% chorych, u 60 90% do 15. roku życia (Nowicki A. i wsp., 2016).
AZS przewlekła choroba mająca swoje początki w dzieciństwie Epidemiologia AZS Piśmiennictwo Samoliński Bolesław i wsp. "Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce (ECAP)." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 1.1 (2014): 10-18. Sybilski Adam J. i wsp. "Atopic dermatitis is a serious health problem in Poland. Epidemiology studies based on the ECAP study." Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii 32.1 (2015): 1.
Przyczyny AZS Przyczyna AZS nie jest w pełni wyjaśnione. Etiopatogeneza atopowego zapalenia skóry jest wieloczynnikowa - genetyczno-epigenetyczno-środowiskowoimmunologiczne z udziałem uszkodzeń bariery naskórkowej. Do czynników AZS należą: genetyczne o rodzinne występowanie choroby - atopia u rodziców, w szczególności AZS, wiąże się z wystąpieniem i stopniem ciężkości wczesnego AZS u dzieci oraz wystąpieniem innych chorób atopowych, takich jak astma alergiczna czy alergiczny nieżyt nosa. zaburzenia budowy i funkcjonowania bariery skórnej infekcyjne o drobnoustroje Staphylococcus aureus wytwarzane przez tę bakterię toksyny (tzw. superantygeny) stymulują aktywację limfocytów T i makrofagów. Większość chorych na AZS wytwarza przeciwciała IgE swoiste dla superantygenów gronkowcowych, co koreluje z ciężkością choroby skóry. odpowiedź układu odpornościowego
Przyczyny AZS środowiskowe o narażenie na alergeny: narażenie na alergeny powietrznopochodne (zwierzęta domowe, roztocze, pyłki) zwiększa ryzyko zachorowania na AZS i nasilenie choroby uczulenie na alergeny pokarmowe (mleko krowie i jaja kurze) wpływa na ciężkość AZS w okresie niemowlęcym Dieta o Stres o Klimat i środowisko życia: Miejsce zamieszkania: miasto zwiększa ryzyko AZS Żłobek, przedszkole dane na temat wpływu na AZS są sprzeczne Ekspozycja na zanieczyszczenia środowiska Palenie tytoniu w otoczeniu dzizecka o Otyłość zwiększa ryzyko AZS (adypokiny pełnią ważne funkcje w zapaleniu w AZS) o Czynniki chemiczne
Przyczyny AZS Empty text
Patogeneza AZS Mechanizm powstawania zmian skórnych w AZS.
Przyczyny AZS uszkodzenie warstwy rogowej związane z poluźnieniem połączeń między komórkami naskórka, większa podatność skóry na zakażenia, utratę wody i może aktywować procesy zapalne; śródkomórkowy obrzęk naskórka (spongioza); kolonizacja bakteryjna oraz aktywacja odpowiedzi immunologicznej przez superantygeny bakteryjne (gronkowiec złocisty) nasilenie zapalenia zależnego od odpowiedzi immunologicznej wrodzonej; wtórna alergizacja alergenami wysokocząsteczkowymi i kontaktowymi;
Przyczyny AZS Piśmiennictwo Pawliczak Rafał. "Atopowe zapalenie skóry leczenie przeciwzapalne jest bardzo ważne." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 1.3 (2014): 119-126. ABC AZS-Atopowe Zapalenie Skóry w pytaniach i odpowiedziach, praca zbiorowa pod redakcją Prof. Romana Nowickiego, Termedia, Poznań 2015, wyd.1
Zróżnicowane objawy Podstawowym objawem jest uporczywy świąd skóry, nasilający się wieczorem i w nocy, oraz nadmierna suchość skóry. Rozpoznanie AZS ustala się według kryteriów rozpoznawczych Hanifina i Rajki. Kryteria AZS wg Hanifina i Rajka Do rozpoznania AZS wystarczające jest spełnienie 3 spośród 4 głównych kryteriów; mniejsze kryteria mają znaczenie uzupełniające. Główne objawy AZS: Świąd Przewlekły i nawrotowy przebieg Charakterystyczna morfologia zmian i ich lokalizacja Osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy Mniejsze objawy AZS: Suchość skóry Rybia łuska Natychmiastowe reakcje skórne Podwyższony poziom IgE Wczesny wiek wystąpienia zmian Skłonność do nawrotowych zakażeń skóry Nieswoisty wyprysk rąk i/lub stóp Wyprysk sutków Zapalenie czerwieni warg Nawrotowe zapalenia spojówek Fałd Dennie-Morgana Mniejsze objawy AZS: Stożek rogówki Zaćma Zacienienie wokół oczu Łupież biały Fałd szyjny Świąd po spoceniu Nietolerancja pokarmów Nietolerancja wełny Zaostrzenie po zdenerwowaniu Biały dermografizm Rumień twarzy Akcentacja mieszków włosowych
Zróżnicowane objawy Wygląd i umiejscowienie zmian skórnych zależą od wieku - wyróżnia się 3 postaci choroby: niemowlęcą, dziecięcą i młodzieńczą. Postać AZS Niemowlęca Dziecięca Młodzieńcza Diagnostyka różnicowa AZS Łojotokowe zapalenie skóry Pieluszkowe zapalenie skóry Świerzb Wyprysk pieniążkowy Łuszczyca Świerzb Opryszczkowate zapalenia skóry Alergiczny wyprysk kontaktowy Wyprysk z podrażnienia niealergiczny Świerzb Wyprysk pieniążkowy Liszaj pokrzywkowy Wyprysk rozsiany Umiejscowienie zmian policzki, czoło i skóra owłosiona głowy ręce, stopy, w okolicy nadgarstków i kostek oraz w zgięciach łokciowych i podkolanowych nadgarstki, kostki, zgięcia łokciowe i podkolanowe, grzbietowe powierzchnie rąk i stóp, przedramiona i twarz Charakter zmian skórnych swędzące, sączące grudki i pęcherzyki na zaczerwienionej skórze grudki i blaszki suche, łuszczące się grudki i blaszki, lichenizacja Źródło: ABC AZS-Atopowe Zapalenie Skóry w pytaniach i odpowiedziach, praca zbiorowa pod redakcją Prof. Romana Nowickiego, Termedia, Poznań 2015, wyd.1
Przyczyny AZS Piśmiennictwo ABC AZS-Atopowe Zapalenie Skóry w pytaniach i odpowiedziach, praca zbiorowa pod redakcją Prof. Romana Nowickiego, Termedia, Poznań 2015, wyd.1
Rola szczegółowo zebranego wywiadu w diagnostyce Rozpoznanie AZS ustala się na podstawie: przewlekłego i nawracającego charakteru zmian skórnych, które pojawiają się w charakterystycznym umiejscowieniu silnego, uporczywego świądu skóry. Mimo kryteriów Hanifina i Rajki, rozpoznanie AZS niejednokrotnie jest trudne. Wiele chorób skóry charakteryzuje się podobnymi lub wręcz identycznymi zmianami skórnymi. Dużą rolę w postawieniu prawidłowej diagnozy odgrywa właściwie przeprowadzone badanie podmiotowe oraz wyniki badań dodatkowych, a z praktycznego punktu widzenia niejednokrotnie konieczna jest pomoc dermatologa w ustaleniu rozpoznania AZS. Dotyczy to zwłaszcza przypadków trudnych, ciężkich oraz nietypowych (Czarnecka-Operacz M., 2014). Wyniki badania Niezastąpieni zrealizowanego w okresie kwiecień-maj 2017 r. potwierdzają, że tylko około 14% lekarzy pediatrów w przypadku rozpoznania u dziecka AZS kieruje je do specjalisty dermatologa. POZOSTALI LEKARZE PODEJMUJĄ DECYZJE TERAPEUTYCZNE SAMODZIELNIE
Rola szczegółowo zebranego wywiadu w diagnostyce Ryc. 5 Postępowanie w przypadku chorób skórnych u dzieci (oszacowana na podstawie wyników badania ankietowego "Niezastąpieni" zrealizowanego w okresie kwiecień-maj 2017 wśród 817 lekarzy pediatrów odwiedzanych przez firmę Nepentes oraz nie odwiedzanych przez firmę Nepentes)
Rola szczegółowo zebranego wywiadu w diagnostyce Piśmiennictwo ABC AZS-Atopowe Zapalenie Skóry w pytaniach i odpowiedziach, praca zbiorowa pod redakcją Prof. Romana Nowickiego, Termedia, Poznań 2015, wyd.1 Czarnecka-Operacz M., Sadowska-Przytocka A. Diagnostyka różnicowa atopowego zapalenia skóry. Dermatologia po Dyplomie 2014, 04; https://podyplomie.pl/dermatologia/16672,diagnostyka-roznicowa-atopowego: data wejścia - lipiec 2017.
Postępowanie terapeutyczne A. Prawidłowa pielęgnacja skóry jest elementami terapii AZS (emolienty + dane z badania dot. ich stosowania przez pediatrów) B. Leki stosowane w AZS (sterydy, inhibitory kalcyneuryny, leki przeciwhistaminowe) mechanizm ich działania Wg. Stanowiska ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego z 2016 dotyczącego aktualnych wytycznych terapeutycznych AZS podstawową terapią tej choroby są edukacja, profilaktyka i przywracanie zaburzonych funkcji bariery na skórkowej za pomocą emolientów. Drugą linią terapeutyczną jest miejscowe leczenie przeciwzapalne. Leczenie obejmuje prawidłową pielęgnację skóry, czyli jej stałe nawilżanie oraz rozpoznawanie i unikanie zarówno czynników wywołujących, jak i nasilających zmiany chorobowe (alergeny kontaktowe, pokarmowe i wziewne). Emolienty powinny być dobierane indywidualnie w zależności od stopnia suchości skóry, aktywności dziennej i nocnej oraz ewentualnej alergii kontaktowej. Rekonstrukcję lipidów uszkodzonej bariery naskórkowej w AZS można uzyskać, stosując tzw. aktywne emolienty, tj. mieszaninę tłuszczów występujących fizjologicznie w warstwie rogowej (Nowicki A. i wsp. 2016).
Postępowanie terapeutyczne Stosowanie emolientów: aplikacja co najmniej 2 3 razy dziennie! glicerol jest lepiej tolerowany niż mocznik i chlorek sodu glikol propylenowy łatwo wywołuje podrażnienia u dzieci < 2 lat i nie powinien być u nich stosowany u dzieci < 2 lat zaleca się stosowanie emolientów pozbawionych białkowych alergenów i haptenów nie należy stosować emolientów zawierających wyciągi z orzeszków ziemnych, które zwiększają ryzyko uczulenia i alergii! stosowanie emolientów na stan zapalny jest źle tolerowane najpierw należy zastosować leki przeciwzapalne (mgks, mik), a potem stosować odpowiednie dawki emolientów (250 500 g/tydzień) Wyniki ogólnopolskiego badania ankietowego "Niezastąpieni" przeprowadzonego w 2017 w grupie pediatrów w okresie kwiecień-maj 2017 wskazują, że u 95% dzieci z chorobami skórnymi zalecano emolienty.
Postępowanie terapeutyczne Ryc. 6 Na podstawie wyników badania zrealizowanego na grupie 817 lekarzy pediatrów w okresie kwiecień-maj 2017r.
Postępowanie terapeutyczne Drugim etapem leczenia jest stosowanie leków o działaniu miejscowym lub ogólnoustrojowym, blokujących stan zapalny w skóry. Leczenie miejscowe Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo (mgks) (np. flumetazon, octan hydrokortyzonu, pirośluzan mometazonu, prednizolon, propionian flutikazonu, propionian klobetazonu). Mają one działanie przeciwzapalne, zmniejszając ryzyko infekcji skóry wywsołane gronkowcem złocistym. Dostępne mgks mają różną siłę działania przeciwzapalnego. Siła działania poszczególnych preparatów zależy od przynależności do grupy i formy leku, np. pianka, żel, maść lub krem. Postacie leków - wskazania: maści o preferowane ze względu na suchość skóry o najsilniej działająca postać lotion, spray, krem o lżejsze postacie z możliwością stosowania na zmiany sączące Leczenie rozpoczyna się od stosowania preparatów silnych i o pośredniej sile działania, a po uzyskaniu poprawy (do 3 tyg.) stosuje się preparaty o mniejszej sile działania. Na skórę twarzy, pachwin i okolicy pachowej można stosować tylko preparaty słabe.
Postępowanie terapeutyczne Preparaty mgks w Polsce przeznaczone dla dzieci: poniżej 1. r.ż.: octan i maślan hydrokortyzonu, powyżej 2. r.ż.: furoinian mometazonu, propionian flutikazonu oraz aceponian metyloprednizolonu wysoka selektywność i powinowactwo receptorowe. po 12. roku życia pozostałe mgks zgodnie z rejestracją Zalecana jest tzw. terapia przerywana, polegająca na stosowaniu mgks tylko przez 2 3 dni w tygodniu na przemianę z emolientami. mgks powinny być stosowane zgodnie z zaleceniami producenta 1 raz na dobę - Częstsze aplikowanie nie zwiększa efektywności leczenia. Obawa przed działaniem niepożądanym mgks (fobia steroidowa kortykofobia ) jest częstą przyczyną nieprzestrzegania zaleceń lekarskich przez ich rodziców dzieci z AZS i brakiem efektywności leczenia. Wydaje się, że prawidłowa edukacja pacjentów i kontakt interpersonalny pacjent opieka medyczna oparty na wzajemnym zaufaniu mogłyby poprawić skuteczność leczenia AZS.
Postępowanie terapeutyczne Miejscowe inhibitory kalcyneuryny Inhibitory kalcyneuryny stosowane miejscowo (mik) (pimekrolimus, takrolimus) mają działanie przeciwzapalne, hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. mik oprócz działania przeciwzapalnego i przeciwalergicznego, regenerują barierę naskórkową uszkodzoną w przebiegu AZS. Leki te dodatkowo ograniczają superantygenowe działanie gronkowca złocistego (S. aureus) w obrębie skóry. W wielu przypadkach mogą być stosowane zamiast glikokortykosteridów miejscowych. Pimekrolimus w postaci kremu 1% jest zalecany w leczeniu pierwszego rzutu w łagodnym AZS, a jego profil kliniczny sugeruje, że może być rozważany jako leczenie z wyboru w łagodnym i średnim AZS, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, szczególnie we wrażliwych rejonach skóry. Preparaty te aplikuje się 2 razy dziennie do czasu ustąpienia stanu zapalnego. Mogą być stosowane przez wiele miesięcy na wszystkie obszary skóry, włącznie z miejscami takimi jak powieki, twarz, szyja, okolice wyprzeniowe oraz skóra narządów płciowych. Nie hamują syntezy kolagenu, nie powodują zmian skórnych jak mgks (ścieńczenia naskórka, rozszerzenia naczyń i uszkodzenia bariery skórnej). Najczęstszym objawem niepożądanym związanym ze stosowaniem mik jest przejściowe uczucie pieczenia, zaczerwienienie i świąd skóry w miejscu aplikacji.
Postępowanie terapeutyczne Leczenie ogólnoustrojowe Leki przeciwhistaminowe (II generacja: cetyryzyna, desloratadyna, feksofenadyna, ketotifen, lewocetyryzyna, loratydyna, mizolastyna). Są podstawą leczenia świądu skóry. Leki starszej generacji (np. hydroksyzyna, klemastyna) oprócz tego, że łagodzą świąd, działają także uspokajająco i nasennie (zaleca się je u osób cierpiących na zaburzenia snu z powodu świądu). Piśmiennictwo Nowicki, Roman, et al. "Atopowe zapalenie skóry aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 3.1 (2016): 18-28.
Edukacja Wpływ edukacji pacjenta i jego rodziny na temat emolientów na wyniki leczenia AZS (dane z badania dot. stosowania emolientów przez pediatrów) Profilaktyka o unikanie alergenów i czynników drażniących: dym papierosowy infekcje wełniane ubrania stres Oczyszczanie skóry o delikatne i dokładne, mechaniczne o środki myjące z substancjami aseptycznymi lub bez nich o odpowiednie formy galenowe o ph fizjologiczne, w granicach 6 o Kąpiel szybka kąpiel 5 min, w tym 2-minutowa kąpiel w olejku, temperatura 27-30 C dodanie do wanny 1/2 szklanki podchlorynu sodu eliminuje świąd sole kąpielowe ułatwiają usuwanie złuszczonych korneocytów, łusek naskórka, korzystne zwłaszcza w nasilonym zliszajcowaceniu (impetiginizacji)
Edukacja Edukacja o wytłumaczyć lub zademonstrować, jak stosować emolienty o zachować odstępy czasowe, gdy stosowane są leki miejscowe o u dzieci > 12. miesiąca życia stosować szampony zalecane w AZS o podczas rozmowy z pacjentem (opiekunem) upewnić się, czy zalecenia są zrozumiałe i przestrzegane o przypominać zalecenia przynajmniej raz w roku Piśmiennictwo Nowicki, Roman, et al. "Atopowe zapalenie skóry aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego." Alergologia Polska-Polish Journal of Allergology 3.1 (2016): 18-28.