Zarządzenie Nr.?$JVII/2017 Prezydenta Miasta Zgierza

Zarządzenie Nr.?$JVII/2017 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia...(^. 2017 roku w sprawie: określenia trybu i szczegółowych zasad rozpatrywania wniosków o wynajęcie lokali mieszkalnych usytuowanych w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu oraz określenia wzorów dokumentów Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875) i 5 ust. 2 i ust. 3, 6 ust. 2 i ust. 3 uchwały Nr XXXIX/498/17 Rady Miasta Zgierza z dnia 31 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali mieszkalnych usytuowanych w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu, wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2017 r. poz. 4011) zarządzam, co następuje: 1. 1. Osoby zainteresowane wynajęciem lokalu mieszkalnego usytuowanego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu, składają w terminie do 20 listopada 2017 roku wnioski o wynajęcie lokalu w Kancelarii Urzędu Miasta Zgierza - Biuro Obsługi Klienta pok. 1, w zaklejonych kopertach z napisem: Najem lokalu Chemików 9-11". 2. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia. 3. Do wniosku winny być dołączone następujące dokumenty: 1) zaświadczenie o dochodach członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku (w przypadku osób pracujących zaświadczenie zgodne ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do zarządzenia); 2) zaświadczenie o nieposiadaniu zaległości z tytułu czynszu oraz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, i nieposiadaniu ich w okresie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku; zaświadczenie o niekorzystaniu z form pomocy w spłacie zaległości z tytułu czynszu raz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, w okresie co

najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku, przewidzianych w uchwale Nr XX/186/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie ustalenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Miasto Zgierz lub jej jednostkom organizacyjnym (Dz. Urz. Woj. Łódz. poz. 774); 4) zaświadczenie o nieuczestniczeniu w programie restrukturyzacji zadłużenia wprowadzonym uchwałą Nr XXIX/359/16 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie przyjęcia Zasad restrukturyzacji zadłużenia użytkowników lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz w latach 2017-2020" (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2017 r. poz. 240); 5) protokół oględzin stanu technicznego lokalu, którego dotyczyć ma zamiana, wraz z dokumentacją fotograficzną, sporządzone przez zarządcę mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz, potwierdzone przez osobę z uprawnieniami budowlanymi; 6) dokument potwierdzający samotne wychowywanie dziecka/dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia, a w szczególności: akt zgonu rodzica, prawomocne postanowienie sądu o pozbawieniu albo ograniczeniu władzy rodzicielskiej rodzica, akt urodzenia dziecka potwierdzający nieustalone ojcostwo, prawomocny wyrok rozwodowy rodziców albo prawomocny wyrok sądu o ustanowieniu alimentów na rzecz dziecka. 4. Zaświadczenia, o których mowa w pkt. 2, 3 i 4 oraz protokół, o którym mowa w pkt. 5, składają osoby będące najemcami lokali należących do mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz. 2. 1. Wnioski, o których mowa w 1 rozpatruje Komisja ds. weryfikacji wniosków i rekomendacji kandydatów na najemców lokali mieszkalnych usytuowanych w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu, zwana dalej Komisją. 2. Na członków Komisji powołuję: - Pana Bohdana Bączaka - Zastępca Prezydenta Miasta Zgierza, - Panią Elżbietę Krzewinę - przedstawiciel Rady Miasta Zgierza, - Panią Beatę Świątczak - przedstawiciel Rady Miasta Zgierza, - Pana Mariusza Forfeckiego - przedstawiciel Rady Miasta Zgierza, - Panią Małgorzatę Sęk - Naczelnik Wydziału Gospodarki Nieruchomościami i Mieszkalnictwa Urzędu Miasta Zgierza Artura Augustyniaka - Asystent Prezydenta Miasta Zgierza,

- Panią Paulinę Filipczak - Zawadzką - Obsługa Prawna Urzędu Miasta Zgierza, - Panią Renatę Wolską - przedstawiciel MOPS w Zgierzu, - Panią Marzenę Chudobińską - przedstawiciel MPGM sp. z o. o. w Zgierzu, - Pana Marcina Rybaka - przedstawiciel Straży Miejskiej w Zgierzu, - Panią Aleksandrę Jaworską - II Zastępca Naczelnika Wydziału Gospodarki Nieruchomościami i Mieszkalnictwa Urzędu Miasta Zgierza. 3. Komisja na pierwszym posiedzeniu, którego termin wyznaczy Prezydent Miasta Zgierza, wybiera ze swego grona przewodniczącego, jego zastępcę i sekretarza. 4. Terminy kolejnych posiedzeń Komisji ustala przewodniczący Komisji. 5. Z każdego ze swych posiedzeń Komisja sporządza protokół, podpisany przez Komisję. 6. Komisja działa nieodpłatnie i pełni swoje funkcje do dnia zawarcia umowy najmu ostatniego z lokali, o których mowa w 1 uchwały Nr XXXIX/498/17 Rady Miasta Zgierza z dnia 31 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali mieszkalnych usytuowanych w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu, wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz. 7. Do zadań Komisji należy: 1) wstępna weryfikacja wniosków mająca na celu ustalenie czy spełniają one wymogi określone w 1; 2) weryfikacja wniosków w oparciu o kryteria przyznawania lokali określone w 4 uchwały, o której mowa w ust. 6; 3) sporządzenie wykazu osób spełniających kryteria, o których mowa w 4 uchwały, o której mowa w ust. 6, z uwzględnieniem osób uprawnionych do najmu lokali w pierwszej i dalszej kolejności, który podpisuje przewodniczący Komisji i przedkłada Prezydentowi Miasta Zgierza celem zatwierdzenia. 3. W oparciu o wykaz, o którym mowa w 2 ust. 7 pkt 3, który podlega publikacji na tablicy ogłoszeń Prezydenta Miasta Zgierza, na stronach internetowych Urzędu Miasta Zgierza i w BIP, Prezydent Miasta Zgierza wydaje pisemne skierowania, których wzór stanowi załącznik nr 3 do zarządzenia, stanowiące podstawę do zawarcia pisemnej umowy najmu pomiędzy najemcą a wynajmującym, której wzór stanowi załącznik nr 4 do zarządzenia. 4. 1. W przypadku, jeżeli ilość osób spełniających kryteria, o których mowa w 4 uchwały, o której mowa w 2 ust. 6, przewyższy ilość lokali mieszkalnych przeznaczonych do )wanych w budynku, o którym mowa w 1 ust. 1, skierowania wydane

zostaną według następującej kolejności: 1) w pierwszej kolejności osobom uprawnionym, o których mowa w 4 ust. 2 uchwały, o której mowa w 2 ust. 6, a w przypadku gdy ilość osób będzie wyższa od ilości lokali, o których mowa w 1 ust. 1, w drodze publicznego losowania; 2) w następnej kolejności osobom uprawnionym, o których mowa w 4 ust. 3 uchwały, o której mowa w 2 ust. 6, a w przypadku gdy ilość osób będzie wyższa od ilości lokali, o których mowa w 1 ust. 1, w drodze publicznego losowania; 3) w ostatniej kolejności osobom uprawnionym, o których mowa w 4 ust. 1 uchwały, o której mowa w 2 ust. 6, a w przypadku gdy ilość osób będzie wyższa od ilości lokali, o których mowa w 1 ust. 1, w drodze publicznego losowania; 2. Publiczne losowanie, o którym mowa w ust. 1, przeprowadzi Komisja w terminie 14 dni od daty przedłożenia Prezydentowi Miasta Zgierza wykazu, o którym mowa 2 ust. 7 pkt 3. 3. Informacja o miejscu i terminie publicznego losowania, o którym mowa w ust. 1, umieszczona zostanie na tablicy ogłoszeń Prezydenta Miasta Zgierza, na stronach internetowych Urzędu Miasta Zgierza i w BIP. 4. Ostateczny wykaz osób, na rzecz których Prezydent Miasta Zgierza wyda skierowania do zawarcia umów najmu lokali, o których mowa w 1 ust. 1, umieszczony zostanie na tablicy ogłoszeń Prezydenta Miasta Zgierza, na stronach internetowych Urzędu Miasta Zgierza i w BIP. 5. Zarządzenie podlega ogłoszeniu na tablicy ogłoszeń Prezydenta Miasta Zgierza przez okres 14 dni. 6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

TSMA^Ętr 1 Prezydenta Miasta Zgierza z dnia. $... WNIOSEK O NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11 WNIOSEK O (właściwe zaznaczyć): 1) wynajęcie lokalu mieszkalnego, 2) zamianę wynajmowanego lokalu gminnego w ramach poprawy warunków, 3) DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu ADRES KORESPONDENCYJNY WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony wyżej) Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Imię Nazwisko Nazwisko rodowe Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Telefon PESEL ADRES ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu ADRES KORESPONDENCYJNY MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (tylko jeżeli jest inny niż wymieniony wyżej) Miejscowość Kod pocztowy Gmina Ulica Nr budynku Nr lokalu 1

WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE WNIOSKODAWCA Ulica Nr budynku Nr lokalu STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka wnioskodawca: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu 1 Tytuł prawny do lokalu" STAN TECHNICZNY LOKALU Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynek jest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja 2

STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU WNIOSKODAWCY L.p. "Nazwisko i imię Stopień Zameldowanie Data zameldowania pokrewieństwa na pobyt: stały/czasowy 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdzenie zameldowania Data, pieczątka i podpis^ organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez wnioskodawcę do wspólnego zamieszkania w lokalu przy ul. Chemików 9-11 Lp. 1. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 5. Rok urodzenia 2. 6. 3. 7. 4. 8. 3

WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY ADRES LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Ulica Nr budynku Nr lokalu STAN PRAWNY LOKALU Zajmowane mieszkanie jest lokalem: z mieszkaniowego zasobu Miasta (komunalne), spółdzielczym lokatorskim, spółdzielczym własnościowym, własnościowym, wynajmowane w innych zasobach. Najemca/właściciel lokalu, w którym mieszka małżonek wnioskodawcy: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa do małżonka wnioskodawcy Rodzaj uprawnień do lokalu Tytuł prawny do lokalu 4 STAN TECHNICZNY LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY Mieszkanie położone jest na: parterze piętrze (proszę podać nr piętra, zakładając że 0 to jest parter) Czy budynek jest wyposażony w windę? tak nie Budynekjest: mieszkalny, niemieszkalny, przeznaczony do rozbiórki. Lokal jest: samodzielny, niesamodzielny. WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU instalacja wodna instalacja kanalizacyjna instalacja gazowa instalacja centralnej ciepłej wody instalacja centralnego ogrzewania piec grzewczy np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 4 np. decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna, akt notarialny, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja

STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU Pomieszczenie Powierzchnia Pomieszczenie Powierzchnia Pokój 1 Kuchnia Pokój 2 Przedpokój Pokój 3 Łazienka/WC Pokój 4 Łączna powierzchnia użytkowa lokalu Łączna powierzchnia pokoi Potwierdzenie administracji lub właściciela domu Data, pieczątka i podpis WYKAZ OSÓB ZAMELDOWANYCH W LOKALU, W KTÓRYM ZAMIESZKUJE MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY L.p. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Potwierdzenie zameldowania Zameldowanie na pobyt: stały/czasowy Data zameldowania Data, pieczątka i podpis organu meldunkowego Wykaz osób zgłaszanych przez małżonka wnioskodawcy do wspólnego zamieszkania w lokalu przy ul. Chemików 9-11 Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Rok urodzenia Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Rok urodzenia 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. 5

OSOBA SAMOTNIE WYCHOWUJĄCA DZIECKO/DZIECI W WIEKU DO UKOŃCZENIA 18. ROKU ŻYCIA: TAK* NIE 'Wnioskodawca winien dołączyć stosowny dokument, zgodnie z załącznikami (str. 8). UZASADNIENIE WNIOSKU 6

OŚWIADCZENIA 1) Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy najemcami lokali mieszkalnych i nie posiadamy żadnego innego tytułu prawnego do lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych. podpis wnioskodawcy podpis małżonka wnioskodawcy 2) Oświadczam, że ani ja ani mój współmałżonek nie jesteśmy właścicielami lub współwłaścicielami lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych. podpis wnioskodawcy podpis małżonka wnioskodawcy 3) W oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez właściwy w sprawach mieszkaniowych wydział Urzędu Miasta Zgierza moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. 4) Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przyjmuję do wiadomości, że: a) administratorem moich danych osobowych jest Gmina Miasto Zgierz z siedzibą w Zgierzu przy pl. Jana Pawła II 16, b) dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu i nie będą udostępniane innym odbiorcom, c) posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia, d) podanie przeze mnie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do ubiegania się o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. Mogę cofnąć zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym czasie, jednakże pozbawi mnie to udziału w postępowaniu w sprawie o najem komunalnego lokalu mieszkalnego w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu. 5) Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu karnego, własnoręcznym podpisem potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku i jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować może odpowiedzialnością karną z art. 286 1 Kodeksu karnego. 5 Podpis wnioskodawcy Podpisy pełnoletnich osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą Podpis małżonka wnioskodawcy 5 Art. 286 1 Kodeksu karnego: Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inna osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8." 7

ZAŁĄCZNIKI zaświadczenie o dochodach członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku (w przypadku osób pracujących zaświadczenie zgodne ze wzorem); zaświadczenie o nieposiadaniu zaległości z tytułu czynszu oraz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, i nieposiadaniu ich w okresie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku; zaświadczenie o niekorzystaniu z form pomocy w spłacie zaległości z tytułu czynszu oraz innych opłat za lokal, o zamianę którego ubiega się wnioskodawca, w okresie co najmniej 12 miesięcy przed złożeniem wniosku, przewidzianych w uchwale Nr XX/186/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie ustalenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny przypadających Gminie Miasto Zgierz lub jej jednostkom organizacyjnym (Dz. Urz. Woj. Łódz. poz. 774); zaświadczenie o nieuczestniczeniu w programie restrukturyzacji zadłużenia wprowadzonym uchwałą Nr XXIX/359/16 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie przyjęcia Zasad restrukturyzacji zadłużenia użytkowników lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz w latach 2017-2020" (Dz. Urz. Woj. Łódz. z 2017 r. poz. 240); protokół oględzin stanu technicznego lokalu, którego dotyczyć ma zamiana, wraz z dokumentacją fotograficzną, sporządzone przez zarządcę mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz, potwierdzone przez osobę z uprawnieniami budowlanymi; dokument potwierdzający samotne wychowywanie dziecka/dzieci w wieku do ukończenia 18 roku życia, a w szczególności: akt zgonu rodzica, prawomocne postanowienie sądu o pozbawieniu albo ograniczeniu władzy rodzicielskiej rodzica, akt urodzenia dziecka potwierdzający nieustalone ojcostwo, prawomocny wyrok rozwodowy rodziców albo prawomocny wyrok sądu o ustanowieniu alimentów na rzecz dziecka; inne: 8

Załączni^ Nr 2 do.zarządzenia Prezydenta Miasta Zgierza Zaświadczenie o wysokości dochodu Zaświadcza się, że Pan(i) ur. Dow. Osób zam jest zatrudniony(a) w naszej firmie od do Miesiąc Brutto w tym wynagrodzenie chorobowe/zas. chorobowy Składki na ubezpiecz, społeczne Koszt uzyskania przychodu Dochód 1. 2. 3. Razem Zaświadczenie wydaje się na prośbę Zainteresowanej (go) Data wystawienia (pieczęć zakładu pracy) (pieczątka i podpis osoby uprawnionej)

Prezydenta Miasta Zgierza z dnia.,.i.k, A.\.! Nr sprawy: SKIEROWANIE Działając na podstawie 6 ust. 2 uchwały Nr XXXIX/498/17 Rady Miasta Zgierza z dnia 31 sierpnia 2017 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali mieszkalnych usytuowanych w budynku przy ul. Chemików 9-11 w Zgierzu, wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Zgierz kieruję: Panią/na zamieszkałą/ego do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego nr... położonego w Zgierzu przy ul. Chemików 9-11, w związku ze spełnieniem kryteriów, o których mowa w uchwale. Zgodnie z 7 uchwały, przed podpisaniem umowy najmu, Pan/Pani zobowiązana/y jest do wpłacenia kaucji w wysokości zł. Do zamieszkania w lokalu wraz z najemcą uprawnieni są: 1 2 3 podpis Otrzymują: 1. 2. 3.

Załącznik Nr 4 do zarządzenia Prezydenta Miasta Zgierza z d n i a. A 2 >. i, UMOWA NAJMU W dniu pomiędzy - Zarządcą działającym z upoważnienia Gminy Miasto Zgierz - właściciela komunalnego zasobu mieszkaniowego, zwanym dalej Wynajmującym reprezentowanym przez: 1. 2. PESEL, legitymującym/ą się dowodem osobistym wydanym przez zwanym dalej Najemcą została zawarta niniejsza umowa najmu. 1 1. Przedmiotem najmu jest lokal mieszkalny oznaczony nr, położony w Zgierzu przy ul. Chemików 9-11 2. Lokal składa się z o łącznej powierzchni m 2 oraz wyposażony jest w instalacje: elektryczną, wodno - kanalizacyjną, centralnego ogrzewania, domofonową według stanu określonego w protokole zdawczo-odbiorczym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Do zamieszkiwania w lokalu wraz z Najemcą uprawnieni są: (imię i nazwisko, PESEL, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko, PESEL, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa) (imię i nazwisko, PESEL, nr dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa) 4. Strony uzgadniają, iż adres, o którym mowa w ust. 1 jest adresem do korespondencji. 5. Zmiana adresu do korespondencji wymaga pisemnego poinformowania Wynajmującego, pod rygorem uznania doręczenia korespondencji na dotychczasowy adres za skuteczne. 1

Przedmiotem najmu są również pomieszczenia przynależne do lokalu, tj.: komórka, 2 Niniejsza umowa została zawarta na czas nieokreślony, na podstawie skierowania 3 1. Z tytułu używania lokalu Najemca jest obowiązany uiszczać Wynajmującemu czynsz w wysokości: 4... m 2 x zł/m 2 = zł 2. Ponadto Najemca uiszcza następujące opłaty niezależne od Wynajmującego (media i usługi dostarczane do lokalu): 1) centralne ogrzewanie - zaliczka miesięczna w wysokości: 2) zimna woda i odprowadzanie ścieków - zaliczka miesięczna w wysokości: 3) gospodarowanie odpadami komunalnymi - oplata stała: 4) konserwacja domofonu - opłata stała: 5) wodomierze - opłata stała: RAZEM: zł Łącznie opłaty z pkt 1+2: = zł 3. Opłaty wymienione w ust. 1 i 2 obowiązują od dnia podpisania niniejszej umowy. 4. Opłaty wymienione w ust. 2 podlegać będą rozliczaniu na zasadach określonych w regulaminie wnoszenia i rozliczania zaliczek za media i usługi dostarczane do lokali, stanowiącym załącznik do umowy. 5 1. Najemca jest zobowiązany uiszczać miesięcznie czynsz i opłaty bez uprzedniego wezwania, w terminie do dnia 25-go każdego miesiąca kalendarzowego, za który przypada należność. 2. W razie zwłoki w uiszczaniu należności, o których mowa w 4, Wynajmujący naliczać będzie odsetki ustawowe za opóźnienie, w rozumieniu art. 481 Kodeksu cywilnego. 3. Należności, o których mowa w 4, Najemca dokonywać będzie na indywidualne konto w Banku Spółdzielczym w Zgierzu, o numerze 4. Za zapłatę czynszu i opłat, o których mowa w 4, odpowiadają solidarnie z Najemcą stale mieszkające z nim osoby pełnoletnie. 6 1. Zmiany czynszu i opłat, o których mowa w 4 ust. 1 i 2, wynikające ze zmiany obowiązujących przepisów, w tym uchwał Rady Miasta Zgierza, nie wymagają zmiany niniejszej umowy. Wynajmujący jest jednak 2

zobowiązany do niezwłocznego poinformowania Najemcy o zmianie tych opłat na piśmie, a w przypadku zmiany wysokości stawek czynszu do zastosowania trybu przewidzianego w ustawie z dnia 21 czerwca 200 lr. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1640 z późn. zm.), zwanej w dalszej części umowy ustawą". 2. Wszelkie zmiany mające wpływ na wysokość opłat (np. zmiana ilości osób, o których mowa w 1 ust. 3), Najemca zobowiązany jest zgłosić niezwłocznie Wynajmującemu na piśmie. 7 1. Najemca jest obowiązany utrzymywać lokal oraz pomieszczenia, do używania których jest uprawniony, we właściwym stanie technicznym i higieniczno-sanitarnym określonym odrębnymi przepisami oraz przestrzegać porządku domowego. Najemca jest także obowiązany dbać i chronić przed uszkodzeniem lub dewastacją części budynku przeznaczone do wspólnego użytku, jak dźwigi osobowe, klatki schodowe, korytarze, pomieszczenia zsypów, inne pomieszczenia gospodarcze oraz otoczenie budynku. 2. Najemcę obciąża naprawa i konserwacja: 1) podłóg, posadzek, wykładzin podłogowych oraz ściennych okładzin ceramicznych, szklanych i innych; 2) okien i drzwi; 3) wbudowanych mebli, łącznie z ich wymianą; 4) trzonów kuchennych, kuchni i grzejników wody przepływowej (gazowych, elektrycznych i węglowych), podgrzewaczy wody, wanien, brodzików, mis klozetowych, zlewozmywaków i umywalek wraz z syfonami, baterii i zaworów czerpalnych oraz innych urządzeń sanitarnych, w które lokal jest wyposażony, łącznie z ich wymianą; 5) osprzętu i zabezpieczeń instalacji elektrycznej, z wyłączeniem wymiany przewodów oraz osprzętu anteny zbiorczej; 6) pieców węglowych i akumulacyjnych, łącznie z wymianą zużytych elementów; 7) etażowego centralnego ogrzewania, a w przypadku gdy nie zostało ono zainstalowane na koszt wynajmującego, także jego wymiana; 8) przewodów odpływowych urządzeń sanitarnych aż do pionów zbiorczych, w tym niezwłoczne usuwanie ich niedrożności; 9) innych elementów wyposażenia lokalu i pomieszczeń przynależnych przez: 10) malowanie lub tapetowanie oraz naprawę uszkodzeń tynków ścian i sufitów, 11) malowanie drzwi i okien, wbudowanych mebli, urządzeń kuchennych, sanitarnych i grzewczych. 3. Najemca może wprowadzić w lokalu ulepszenia tylko za zgodą wynajmującego i na podstawie pisemnej umowy określającej sposób rozliczeń z tego tytułu. 4. Po zakończeniu najmu i opróżnieniu lokalu najemca jest obowiązany odnowić lokal i dokonać w nim obciążających go napraw, a także zwrócić wynajmującemu równowartość zużytych elementów wyposażenia technicznego, wymienionych w 7 ust. 2 pkt 4, które znajdowały się w lokalu w chwili wydania go najemcy. Jeżeli najemca w okresie najmu dokonał wymiany niektórych elementów tego wyposażenia, przysługuje mu 3

zwrot kwoty odpowiadającej różnicy ich wartości między stanem istniejącym w dniu objęcia lokalu oraz w dniu jego opróżnienia. Należne kwoty oblicza się według cen obowiązujących w dniu rozliczenia. 5. Zabrania się używania w lokalu instalacji gazu płynnego (butle propan - butan). 6. Wynajmującemu służy prawo przeprowadzania w każdym czasie kontroli prawidłowości używania przedmiotu najmu. 8 Najemca nie może, pod rygorem wypowiedzenia umowy najmu, wynająć, podnająć albo oddać do bezpłatnego używania lokal lub jego część. 9 1. Wynajmujący może wypowiedzieć umowę najmu lokalu z przyczyn określonych w art. 11 ust. 2 i 3 ustawy. 2. Najemca może wypowiedzieć umowę najmu najpóźniej na 3 miesiące naprzód, na koniec miesiąca kalendarzowego. 3. Oświadczenia, o których mowa w ust. 1 i 2 winny zostać doręczone w formie pisemnej, osobiście za potwierdzeniem odbioru lub listem poleconym za potwierdzeniem odbioru. 10 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy oraz przepisy Kodeksu cywilnego. Umowa najmu wchodzi w życie z dniem podpisania. U 12 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Wynajmujący, drugi Najemca. Najemca Wynajmujący 4

Oświadczam, że zapoznałam/em/ się z treścią Regulaminu, o którym mowa w 4 ust. 4 umowy najmu. (data) (podpis najemcy) W oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem danych osobowych zawartych w umowie jest Gmina Miasto Zgierz z siedzibą przy pl. Jana Pawła II 16. Administrator ma prawo powierzyć przetwarzanie danych osobowych podmiotom trzecim, w tym MPGM sp. z o. o. w Zgierzu, 2) dane osobowe przetwarzane są w celu zawarcia i wykonywania umowy najmu i nie będą przekazywane innym odbiorcom, 3) posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia. (data) (podpis najemcy) 5

R E G U L A M I N WNOSZENIA I ROZLICZANIA ZALICZEK ZA MEDIA I USŁUGI DOSTARCZANE DO LOKALI W BUDYNKU PRZY UL. CHEMIKÓW 9-11 W ZGIERZU zapoznałem (-am) się z treścią niniejszego Regulaminu lokal nr (czytelny podpis) Niniejszy Regulamin określa zasady wnoszenia przez najemców zaliczek i optat za media i usługi dostarczane do ich lokali oraz ich rozliczania i obowiązuje od Ilekroć w Regulaminie używa się nw. pojęć, należy przez to rozumieć: lokal - lokal mieszkalny w budynku przy ul. Chemików 9-11 użytkownik lokalu - najemca, jak również osoba użytkująca lokal bez tytułu prawnego dostawca - dostawca energii cieplnej oraz wody na terenie Miasta Zgierza, okres rozliczeniowy - okres nie krótszy niż 6 m-cy koszty stałe - moc zamówiona i przesył zamówiona moc cieplna ustalona przez odbiorcę najwyższa moc cieplna, jaka w ciągu roku występuje w budynku dla warunków obliczeniowych uwzględniająca m. in. moc cieplną niezbędną dla pokrycia strat ciepła w obiekcie, tym samym zapewniająca utrzymanie odpowiedniej temperatury w pomieszczeniach znajdujących się w budynku, koszty zmienne - koszty obejmujące opłaty za faktycznie dostarczoną do budynku energię cieplną, opłatę za faktycznie przesłaną energię cieplną oraz opłatę za nośnik ciepła (woda uzdatniona) powierzchnia lokalu - ogrzewana powierzchnia lokalu uwzględniona przy rozliczeniu kosztów centralnego ogrzewania I. DOSTAWA WODY/ODBIÓR ŚCIEKÓW Woda dostarczana do budynku, jak i ilość ścieków odprowadzana z budynku podlega rozliczeniu na lokale mieszkalne i użytkowe. U URZĄDZENIA POMIAROWE - WODOMIERZE 1. Urządzenia pomiarowe zamontowane w lokalu muszą posiadać dopuszczenie do stosowania w budownictwie (zatwierdzenie przez Główny Urząd Miar) oraz podlegają obowiązkowi okresowej legalizacji w okresach pięcioletnich. Okres ważności legalizacji liczy się od pierwszego stycznia następnego roku po dokonanej legalizacji (podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 7 stycznia 2008 r. w sprawie prawnej kontroli metrologicznej przyrządów pomiarowych). 2. Dowodem legalizacji jest cecha legalizacyjna umieszczona na wodomierzu. 3. Za wtórną legalizację urządzenia pomiarowego odpowiedzialny jest zarządca budynku. 4. Organizowanie procedury wtórnej legalizacji ciąży na zarządca budynku. 5. Wszelka ingerencja w wodomierz, plomby, moduł zdalnego odczytu lub ich mechaniczne uszkodzenie, spowoduje, że w okresie rozliczeniowym, w którym stwierdzono ingerencję, naliczenie zużycia wody zwiększone zostanie o 50% w stosunku do poprzedniego okresu rozliczeniowego, bezpośrednio poprzedzającego okres, w którym stwierdzono ingerencję oraz pokrycie kosztu zakupu uszkodzonego urządzenia. 6. Za zapewnienie niezawodnego działania instalacji, łącznie z urządzeniami pomiarowymi odpowiada zarządca budynku. 7. Użytkownik zobowiązany jest do natychmiastowego powiadamiania zarządcę o wszelkich usterkach wodomierza, mających wpływ na jego wskazania. 8. Ekspertyzy wodomierzy, zleca zarządca na wniosek użytkownika lokalu. W przypadku potwierdzenia prawidłowości pracy wodomierza, koszty ekspertyzy ponosi użytkownik lokalu. W przypadku stwierdzenia wadliwych wskazań wodomierza, koszty ekspertyzy i wymiany ponosi w okresie gwarancji dostawca wodomierzy, a po upływie gwarancji pokrywane one będą przez właściciela lokalu. Rozliczenie zużycia wody za okres, w którym nastąpiło stwierdzenie wadliwego działania wodomierza, nastąpi według faktycznego zużycia z 2 okresów rozliczeniowych poprzedzających bezpośrednio okres, w którym nastąpiło stwierdzenie wadliwego działania wodomierza.

LII ROZLICZENIA 1. Dla lokali wyposażonych w urządzenia pomiarowe, zaliczki na poczet optat za zużycie wody i odprowadzanie ścieków określa zarządca na podstawie analizy dotychczasowego zużycia wody w lokalu. 2. Zaliczki określone w pkt 1 wnoszone będą w okresach miesięcznych. 3. Indywidualne rozliczenie ilościowe pomiędzy wniesionymi zaliczkami, a faktycznym zużyciem wg wskazań liczników indywidualnych, odbywać się będzie w okresach półrocznych. 4. Niedopłaty wynikające z rozliczenia określonego w pkt 3 winny być uregulowane w terminie wskazanym w karcie rozliczenia. 5. W przypadku niedotrzymania terminu określonego w pkt 4, naliczane będą ustawowe odsetki. 6. Rozliczenie nadpłaty, nastąpi poprzez zaliczenie jej w poczet opłat bieżących pod warunkiem braku zaległości. 7. W lokalach wyposażonych w wodomierze z modułem radiowym, doliczana będzie opłata za dokonanie odczytu. I.lll ROZLICZENIE NIEDOBORU 1. Zarządca po zakończeniu roku obrachunkowego (kalendarzowego), najpóźniej do dnia 30 kwietnia roku następnego, dokona rozliczenia niedoboru wody wynikającego z klasy i sposobu montażu wodomierzy oraz strat wody nie rejestrowanej przez wodomierze indywidualne, a stanowiących różnicę sumy wskazań zużycia zimnej wody na licznikach indywidualnych w lokalach i naliczonych ryczałtów, a wskazaniem wodomierza głównego w budynku. 2. Ilość odprowadzanych ścieków równa się ilości dostarczonej i rozliczonej wody i ich rozliczenie odbywa się wg zasad przyjętych dla rozliczenia wody. 3. Użytkownik ma prawo w terminie 14 dni od daty otrzymania karty rozliczenia wnieść reklamację w formie pisemnej. 4. Złożenie reklamacji nie zwalnia Użytkownika od obowiązku uiszczenia należności. 5. Po zamknięciu okresu rozliczeniowego należności z tytułu uznanych reklamacji, będą zaliczane do kosztów następnego okresu rozliczeniowego. II. DOSTAWA ENERGII CIEPLNEJ DO LOKALI II.I PODSTAWOWE ZASADY ROZLICZANIA KOSZTÓW CENTRALNEGO OGRZEWANIA 1. Podstawą rozliczenia centralnego ogrzewania są łączne koszty poniesione w okresie rozliczeniowym na zakup energii cieplnej dla budynku. 2. Na koszt zakupu energii cieplnej składają się: opłata za moc zamówioną i opłata za usługę przesyłową, opłata za faktycznie pobraną energię cieplną wg wskazań licznika głównego oraz przesył energii, opłata za nośnik energii (woda uzdatniona) wg wskazania wodomierza w węźle cieplnym. II.II ZASADY INDYWIDUALNEGO ROZLICZANIA KOSZTÓW ENERGII CIEPLNEJ 1. Indywidualne rozliczenie kosztów centralnego ogrzewania zawierać będzie składniki: a) koszty stałe rozliczane proporcjonalnie do powierzchni lokalu, b) koszty zmienne rozliczane zgodnie ze wskazaniem ciepłomierzy indywidualnych wg ceny za 1 GJ ustalonej przez Dostawcę energii cieplnej, 2. Koszty energii wynikającej z różnicy pomiędzy odczytami ciepłomierza głównego, a sumą odczytów ciepłomierzy indywidualnych proporcjonalnie rozliczane będą do powierzchni lokalu. 3. W przypadku wystąpienia w wyniku rozliczenia niedopłaty, użytkownik lokalu uiszcza ją w terminie wskazanym w zawiadomieniu. 4. W przypadku wystąpienia nadpłaty, zostaje ona zaliczona w poczet opłat bieżących lub na pokrycie ewentualnych zaległości w opłatach. Il.lll ZASADY WNOSZENIA PRZEDPŁAT NA POCZET ROZLICZENIA KOSZTÓW CENTRALNEGO OGRZEWANIA 1. Do czasu rozliczenia użytkownik lokalu zobowiązany jest wnosić w okresach miesięcznych wpłaty zaliczkowe z tytułu centralnego ogrzewania.

2. Wysokość zaliczki może ulec zmianie w trakcie okresu rozliczeniowego. 3. W uzasadnionych przypadkach lub na pisemny wniosek użytkownika lokalu, wysokość zaliczki może zostać zmniejszona lub zwiększona. II.IV REKLAMACJE 1. Odwołania dotyczące rozliczenia kosztów centralnego ogrzewania należy składać do właściciela, w terminie 14 dni od daty otrzymania karty indywidualnego rozliczenia. 2. Odwołanie nie zwalnia użytkownika od obowiązku uiszczenia należności. II.V POSTANOWIENIA KOŃCOWE W przypadku zmiany użytkownika lokalu w trakcie trwania okresu rozliczeniowego, dotychczasowy użytkownik winien zgłosić ten fakt w celu dokonania międzyodczytu wskazań ciepłomierza.