5. OMÓWIENIE WYNIKÓW.

5. OMÓWIENIE WYNIKÓW. Niedobór jodu, został uznany przez Światową Organizację Zdrowia, za jeden z głównych czynników wpływających na stan zdrowia człowieka. Najczęstszym następstwem niedoboru jodu, w każdym okresie życia, jest wole obojętne, które na obszarze znacznego niedoboru jodu przybiera postać endemii. Niedobór tego pierwiastka trudno jest wyeliminować wyłącznie poprzez zmianę zwyczajów żywieniowych. Najbardziej skutecznym, niedrogim i powszechnie stosowanym sposobem uzupełnienia diety w jod, jest powszechne jodowanie soli kuchennej. Na stan chorobowości gruczołu tarczowego populacji polskiej w ciągu ostatnich dwudziestu lat wpłynęły trzy niezmiernie ważne wydarzenia. Po pierwsze zaprzestanie jodowania soli kuchennej od 1980 do 1986 roku, następnie awaria elektrowni atomowej w Czarnobylu w dniu 26.04.1986 oraz powrót do nieobowiązkowego modelu jodowania soli kuchennej w 1986 z następowym wdrożeniem od 1997 roku obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej. Na przestrzeni tego dwudziestolecia nastąpiła zasadnicza zmiana w podaży jodu na poziomie populacyjnym i Polska została zakwalifikowana do obszarów o wystarczającej podaży jodu. Jednakże konsekwencje niedoboru jodu w latach 1980-1996, jak również nie w pełni skuteczna profilaktyka jodowa w okresie 1947-1980, powodują, że w populacji ludzi dorosłych nadal obserwujemy wole endemiczne. Małopolska od dawna była terenem endemii wola (23, 24, 25, 27, 41, 47, 48, 58, 59, 60, 111, 144, 145, 146, 167, 169, 172, 174, 175, 196, 197, 198, 199, 203, 204). W latach 1989-1990 w Polsce po awarii elektrowni atomowej w Czarnobylu, przeprowadzono pierwszą fazę szerokich badań populacyjnych w ramach Programu Resortowego MZ-XVII, koordynowanego przez prof. Janusza Naumana. Badania te, w dużej części, dotyczyły osób dorosłych i wykazały istnienie na terenie Polski obszarów niedoboru jodu oraz wola endemicznego (144, 196). Podstawowym celem drugiej fazy w/w badań (1997-99) nad konsekwencjami awarii elektrowni atomowej w Czarnobylu było stwierdzenie efektów odległych zarówno wchłoniętej dawki 131-I w tarczycy, jak również podjętych działań prewencyjnych. Podjęcie takich badań, zwłaszcza po wprowadzeniu powszechnego modelu jodowania soli kuchennej, pozwoliło nie tylko na ocenę stanu niedoboru jodu poprzez określenie częstości wola i średnich wartości jodurii, ale również na wykrycie ewentualnych działań niepożądanych zwiększonego spożycia jodu (nadczynność tarczycy indukowana jodem oraz choroby z autoimmunizacji, zwłaszcza choroba Hashimoto). 63

Niniejsze badanie, dotyczące populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa, stanowi część w/w programu i było prowadzone od stycznia 1998 do 15 grudnia 1999. 5.1. Ocena wielkości tarczycy. Według WHO/ ICCIDD najlepszymi miernikami oceny stanu tarczycy i niedoboru jodu w diecie w badaniach populacyjnych jest pomiar objętości tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oraz oznaczenie stężenia jodu w porannej próbce moczu (216). W oparciu o wyniki przeprowadzonej ankiety stwierdzono, że wywiad w ocenie chorobowości tarczycy w badaniach epidemiologicznych ma najmniejszą wartość diagnostyczną, co wynika w głównej mierze z bezobjawowego przebiegu wola endemicznego. Zmniejszanie się objętości tarczycy po wprowadzeniu profilaktyki jodowej w obszarze niedoboru tego pierwiastka jest faktem już udowodnionym (33, 35, 71, 85, 113, 130, 154). W przeprowadzonym badaniu średnia objętość tarczycy w grupie kobiet określona została na 15,8 ml, w grupie mężczyzn-18,3 ml, czyli uzyskano wyniki mieszczące się praktycznie w granicach przyjętych norm WHO. Wyniki badań Orłowskiej-Florek (148) z 1999-2000 dorosłej części populacji rzeszowskiej donoszą o średnich objętościach tarczycy w grupach płci mieszczących się także w zakresie w/w normy (kobiety- 17,83 ml, mężczyźni- 19,98 ml). Natomiast we wcześniej opublikowanych badaniach przeprowadzonych przez Kinalską i wsp. w 1992 roku, dotyczących grupy osób dorosłych (18-46 lat) w Białymstoku, średnia objętość tarczycy u kobiet wynosiła 26 ml, a u mężczyzn 27 ml (102). Znaczące różnice w wynikach średniej objętości tarczycy, wynikają z różnic w prowadzonym modelu profilaktyki jodowej. W latach 1986-1992 działał nieobowiązkowy i nieefektywny model jodowania soli kuchennej (20 ± 10 mg KI/ kg soli), wprowadzony po 6 latach jej zaprzestania i w badaniach przeprowadzonych wśród dzieci (1992-94) nadal stwierdzano wysoką częstość wola (8, 43, 62, 125, 166, 184, 208). Natomiast od 1997 roku działał już model powszechnej profilaktyki jodowej z dwukrotnie większym stężeniem jodu w soli (192). W niniejszych badaniach stwierdzono statystycznie istotną większą średnią objętość tarczycy w grupie mężczyzn niż kobiet. Podobnie wyższe średnie objętości tarczycy u mężczyzn stwierdzili w swych opracowaniach: Knudsen (106) Gomez (73), Hegedus (79), Barrere (9), Hampel (77), Florek (148). Natomiast Hinze odnotował wyższą średnią objętość tarczycy w grupie kobiet w badaniach przeprowadzonych wśród niemieckiej populacji osób 64

powyżej 60 roku życia w 1991 (kobiety-19,2 ml, mężczyźni-16,6 ml) (84). W wielu publikacjach : Gutekunst (76), Knudsen (106), Riehl (160), średnia objętość tarczycy jest tym mniejsza, im mniejszy jest niedobór jodu w badanej populacji. W opracowaniu Gutekunsta z 1986 roku średnia objętość tarczycy w regionie o prawidłowej podaży jodu (Szwecja) wyniosła 9,1 ml, a w obszarze niedoboru jodu (Niemcy)- 17 ml. (76) W badaniach Hegedusa i Nygaarda średnia objętość tarczycy w Danii, terenie łagodnego niedoboru jodu, mieści się w granicach 16-19 ml (79, 147), we Francji średnia objętość tarczycy u osób bez wcześniej rozpoznanej choroby tarczycy kobiet 8,6 ml, u mężczyzn- 12,1 ml (9). Na obszarze bez niedoboru jodu w Hiszpanii średnia objętość tarczycy u kobiet została określona na 6,19 ml, u mężczyzn 9,19 ml (73), podobne wyniki uzyskano w Holandii, w badaniach Berghouta (13) średnia objętość tarczycy wynosiła 9,8 ml. W krajach o znacznym niedoborze jodu, średnie objętości gruczołu tarczowego są większenp. na Wybrzeżu Kości Słoniowej u osób powyżej 60 r.ż. średnia objętość tarczycy w grupie kobiet oceniona została na 50 ml, u mężczyzn 33 ml (53), w zachodniej części Indii średnia objętość tarczycy u dzieci w wieku 6-15 lat - 27,8 ml (17), w Senegalu u kobiet-25,8 ml, u mężczyzn-26,2 ml (177). W obecnym badaniu wykazano korelację objętości tarczycy z płcią, występowaniem guzków i przebytą chorobą tarczycy. Dane te są zbieżne z wynikami uzyskanymi w innych krajach (52, 73, 147, 160, 177). W badaniu palpacyjnym częstość wola w zbadanej populacji oceniono na 22,8% (24,1% kobiet i u 20,3% mężczyzn). Wykonane badanie ultrasonograficzne tarczycy pozwoliło na weryfikację przeprowadzonego badania palpacyjnego- powiększenie tarczycy, zgodnie z przyjętymi kryteriami (> 18 ml u kobiet i > 20 ml u mężczyzn), stwierdzono u 25% badanych (23,2% kobiet i 28,3% mężczyzn). W grupie mężczyzn zastosowanie badania USG znacząco zwiększyło częstość wykrycia powiększenia gruczołu tarczowego w porównaniu do kobiet. Wynikało to z faktu, że 51,1% mężczyzn z rozpoznanym wolem wg kryteriów USG, miało objętość tarczycy w granicach 20-25 ml. Ocena skuteczności diagnostycznej badania palpacyjnego tarczycy w stosunku do badania ultrasonograficznego, traktowanego, jako referencyjne (17, 213, 216), przyniosła następujące rezultaty: czułość metody - 74,6%, swoistość metody 89,4%. Całkowitą zgodność pomiędzy badaniem palpacyjnym, a badaniem ultrasonograficznym tarczycy stwierdzono w 86,1% wykonanych badań. 65

Zgodność badania palpacyjnego z oceną USG objętości tarczycy opisywana w literaturze wykazuje dość znaczne rozpiętości: 50% (152), 60% (213), 65% (8), 70% (99), 73% (61), 82% (43). Uzyskana wysoka (86,1%) zgodność badania palpacyjnego tarczycy z badaniem USG (dokładność rozpoznania) związana jest z faktem, że badanie palpacyjne i ultrasonograficzne gruczołu tarczowego, wykonywała ta sama osoba. W świetle uzyskanych wyników staje się aktualny problem określenia norm populacyjnych objętości tarczycy w populacji polskiej powyżej 18 roku życia. 5.2. Porównanie uzyskanych wyników z badaniami I fazy programu (1989-90). W badaniach ogólnopolskich przeprowadzonych we wspomnianych latach 1989-1990 częstość wola oceniono na: 50% w krakowskim (196), 30% w poznańskim (63) i 27% w białostockim (103). Porównując wyniki badania palpacyjnego tarczycy, tej samej grupy badanej w obszarze Krakowa w latach 1989-90 i 1998-1999, widoczny jest spadek częstości wola z 39,1% na 22,8%. Szczególnie uderzające jest zmniejszenie częstości wola w grupie kobiet o 50%. Z uwagi na to, że w latach 1989-1990 badanie USG tarczycy było wykonane jedynie u 230 badanych, do porównania wyników wyłoniono te same osoby z grupy zbadanej w latach 1998-1999. Uzyskane wyniki potwierdziły spadek średniej częstości wola z 26,2% na 21,8%. Spadek częstości wola u kobiet był większy, niż w grupie mężczyzn, jednakże nie tak wyraźny, jak w badaniu palpacyjnym. Wynika to z mniejszej dokładności rozpoznania powiększenia tarczycy w ocenie osoby badającej w latach 1989-90 (dokładność rozpoznania 54,1% w stosunku do 86,1% w obecnym badaniu). Tak znacząca różnica spowodowana była faktem, że w poprzednim badaniu częstość wola w badaniu palpacyjnym i ultrasonograficznym oceniana była przez dwie różne osoby, natomiast w latach 1998-99 przez tą samą osobę. Częstość wola wyraźnie zależy od grupy wieku. Najmniejszą częstość wola-12,7% na podstawie USG rozpoznano w najmłodszej grupie wiekowej 18-28 lat, co koreluje z wynikami Orłowskiej- Florek (148), która w grupie 19-25 r.ż. rozpoznała 14,48% wola. Badania Zonnenberg z 1986 roku w grupie wiekowej 19-25 lat wykazały, że 62% osób miało powiększoną tarczycę w badaniu palpacyjnym (224). Najwyższy odsetek osób z wolem w obecnym opracowaniu odnotowano u kobiet powyżej 50 roku życia, natomiast u mężczyzn w wieku 40-49 lat. Wyraźnie niższa częstość wola w najmłodszej grupie 66

wiekowej może świadczyć o tym, że populacja ta nie była dotknięta tak znaczącym niedoborem jodu, jak starsze roczniki, zapewne dzięki zastosowaniu początkowo nieobowiązkowego, a potem obligatoryjnego modelu jodowania soli kuchennej. Starsze grupy wiekowe zetknęły się z niedoborem jodu znacznie wcześniej wobec tego w warunkach już istniejącego wola trudno wnioskować o skuteczności profilaktyki jodowej. Podobnie Lind (128) w badaniach przeprowadzonych w Austrii w 2000 roku, stwierdził wysoką częstość wola wśród starszej części badanej populacji (34,3% kobiet i 21,3% mężczyzn), która znacznie dłużej żyła w rejonie niedoboru jodu, natomiast poniżej 40 roku życia wole rozpoznano u mniej niż 5% badanych. Na obszarach ciężkiego niedoboru jodu częstość wola jest znacznie wyższa. W Indiach w regionie ciężkiego niedoboru jodu (Gujarat) u dzieci w wieku 6-15, wole na podstawie badania USG tarczycy rozpoznano u 99% badanych dziewcząt i u 95% chłopców (17), w centralnej części Afryki wśród dorosłych mieszkańców wiejskich osad wole palpacyjnie stwierdzono u 82,6% kobiet oraz u 70,9% mężczyzn (14). Na obszarach umiarkowanego niedoboru jodu, jak np. w południowej części Włoch (wieś Pescopagano), częstość wola rozpoznanego ultrasonograficznie sięga 59,8% u dorosłych (59,5% kobiet i 58% mężczyzn) i 16% u dzieci (1). Natomiast w Islandii, w obszarach o wysokim spożyciu jodu częstość wola Lauberg (118) ocenił na 1,9% u kobiet i 2,2% u mężczyzn. Podobnie niska częstość wola u dorosłych (2,9% kobiet i 0,4% mężczyzn) obserwowana jest w centralnej części Norwegii (15). Jeśli porównamy wyniki częstości wola wśród dorosłych Krakowian w stosunku do obszarów z wyeliminowanym niedoborem jodu, częstość wola jest ciągle wysoka, najbardziej zbliżona do sąsiadujących Niemiec (wole u 23,6% kobiet i 25,6% mężczyzn) (74). Rozpoznanie wola miąższowego na podstawie ultrasonografii postawiono u 14% osób zbadanych w latach 1998-1999, jedynie u 9% kobiet oraz u 23% badanych mężczyzn. Częstość wola miąższowego w wyłonionej grupie 230 osób wśród kobiet była bardzo zbliżona do wyników badania całej populacji kobiet (10,6% vs 9,0%), natomiast znacznie niższa w grupie mężczyzn (13,8% vs 23%), co mogło być wynikiem mniejszej liczebności tej grupy. Częstość wola oceniona przed i po wprowadzeniem modelu powszechnego jodowania soli kuchennej, odpowiadają kryteriom umiarkowanego niedoboru jodu (216). Proces cofania się endemii wola w wyniku profilaktyki jodowej rozpoczyna się od najmłodszych grup wieku i dlatego dla oceny niedoboru jodu w populacji najbardziej miarodajnym wskaźnikiem jest badanie częstości wola wśród dzieci szkolnych (210, 216). 67

Po wprowadzeniu skutecznej, powszechnej profilaktyki jodowej, zaistniałe już powiększenie tarczycy u dzieci jest dość łatwo odwracalne (2, 85, 106, 127). Badania przeprowadzone przez Szybińskiego i wsp. wśród dzieci szkolnych w latach 1994 i 1999 wykazały spadek częstości wola z 38,4% do 7%, a w 4 szkołach (Karpacz, Tomaszów Lubelski, Bobrek, Opoczno) odnotowano częstość wola poniżej 5%, czyli poniżej wartości określających endemię wola na danym terenie (190). Porównując wyniki badań USG, w grupie 230 osób wykonanych w latach 1989-90 i 1998-99, wykazano dwie rozbieżne tendencje: spadek wola miąższowego i wyraźny przyrost wola guzkowego w badanej populacji. Obserwowany spadek częstości wola miąższowego w badanej populacji, znacząco bardziej wyraźny w grupie kobiet (z 24% na 10,6%) niż mężczyzn, należy niewątpliwie wiązać z intensyfikacją profilaktyki jodowej wśród kobiet. W chwili obecnej można założyć, że znacząca ilość kobiet w ciąży, bo około 50% dostaje dodatkową porcję jodu na poziomie 150-200 ug/dobę, zgodnie z zaleceniami Polskiej Komisji ds. Kontroli Zaburzeń z Niedoboru Jodu. Czynnik ten z pewnością odegrał podstawową rolę w zmniejszeniu częstości wola miąższowego u kobiet. Należy pamiętać, że profilaktyka jodowa nie zlikwiduje istniejącej już endemii wola u dorosłych. Częstość wola guzkowego rozpoznanego na podstawie badania USG wśród 887 osób badanych wyniosła 19,9% (23,3% kobiet i 13,8% mężczyzn). Wyniki te wybitnie korespondują z częstością wola guzkowego w wyłonionej grupie 230 osób (23,9% kobiet i 13,7% mężczyzn). W porównaniu z badaniem ultrasonograficznym przeprowadzonym w latach 1989-1990, obecnie ujawnił się uderzający wzrost częstości wola guzkowego w grupie kobiet z 9,9% do 23,9% i jeszcze silniej zaznaczony u mężczyzn z 1,1% do 13,7%. Zjawisko to jest zjawiskiem nowym wymagającym dalszej obserwacji i trudnym do interpretacji. Należałoby przyjąć, że niewątpliwie obok niedoboru jodu, który wpłynął wyraźnie na duży wzrost częstości wola, w tym wola guzkowego (76), na pewno dodatkowym czynnikiem jest tutaj czynnik genetyczny nierozpoznany w bieżących badaniach epidemiologicznych (117). Kolejnym ważnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę jest czynnik radiacji (awaria w Czarnobylu w 1986 roku), który mógł wraz z indukcją wzrostu wola spowodowaną niedoborem jodu mieć wpływ na zwiększoną generację guzków tarczycy, przy współistnieniu innych czynników ryzyka, jak ciąża, czy czynnik genetyczny. Tezę tę potwierdza obserwowany w tym samym czasie w Polsce wzrost zapadalności na raka tarczycy (89, 189). Z badań przeprowadzonych w Klinice 68

Endokrynologii w Krakowie nad czynnikami ryzyka raka tarczycy, wynika że ponad 80% przypadków raka jest poprzedzone obecnością guzka (156). Wobec wyższej częstości wola guzkowego wśród kobiet, duże znaczenie mogła mieć także ciąża zwłaszcza bez suplementacji dodatkowej podaży jodu. Zaobserwowano także wyższą częstość występowania guzków tarczycy wraz z wiekiem, co można tłumaczyć zarówno dłuższą, jak i głębszą ekspozycją na niedobór jodu. Częstsze występowanie guzków wraz z wiekiem oraz w powiększonej tarczycy, może być także potwierdzeniem teorii o powolnym przekształcaniu się wola miąższowego (z niedoboru jodu), w wole guzowate z obecnością najczęściej wielu guzków (65, 94, 105, 117). Wzrost częstości występowania guzków w tarczycy wraz z wiekiem potwierdzają również badania przeprowadzone przez Knudsena (105), Aghini-Lombardi (1), Foo (52), Berghout (12), Mazur (136). Dodatnią korelację pomiędzy częstszym występowaniem guzków w powiększonej tarczycy stwierdzili także Berghout (12), Mazur (136), Franke (53), Knudsen (105). Wysoka częstość wola guzkowego na obszarach niedoboru jodu była już wielokrotnie dokumentowana w literaturze (22, 53, 82, 147, 200). Badania Gutekunsta (76) wykazały wyższą częstość wola guzkowego na obszarze umiarkowanego niedoboru jodu (Niemcy) wynoszącą 13,4% w porównaniu z obszarem bez niedoboru jodu (Szwecja)- 2,6%. Natomiast Knudsen (106), nie stwierdził statystycznie istotnej różnicy w częstości wola guzkowego pomiędzy regionem łagodnego (Kopenhaga), a umiarkowanego (Aalborg) niedoboru jodu, natomiast wykazał większą częstość wola wieloguzkowego w tym drugim obszarze. Wykazany wzrost częstości wola guzkowego, w populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa, jest prawdopodobnie konsekwencją zaistniałego wcześniej, przez lata, niedoboru jodu i być może jest zjawiskiem o charakterze przejściowym, co pokażą badania przeprowadzone w przyszłości. Należy również wspomnieć, że powszechne wprowadzenie badania ultrasonograficznego, zwiększa możliwość wykrycia zmian ogniskowych w tarczycy, które w badaniu palpacyjnym nie są osiągalne (22, 105). Określenie stężenia jodu w rannej próbce moczu, najczęściej stosowane w badaniach epidemiologicznych, jest uznanym miernikiem oceniającym niedobór jodu w populacji (216). Na obszarach nie dotkniętych endemią wola, dobowe wydalanie jodu z moczem wynosi 100-150 μg (11).W populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa uzyskano średnią jodurię 105 μg/l, w grupie kobiet - 98 μg/l, w grupie mężczyzn (118 μg/l). Jodurię powyżej 100 μg/l, stwierdzono u 35,4% kobiet i 55,8% mężczyzn- różnica znamienna statystycznie (p<0,001). Również Orłowska- Florek w swych badaniach (148) uzyskała podobny wynik średniej jodurii (104 μg/l) w populacji ludzi dorosłych Rzeszowa. Znacznie wyższą średnią 69

jodurię, bo wynoszącą 140,7 μg/l stwierdził Grzesiuk (75) w grudniu 1999 roku wśród zdrowych, warszawskich ochotników w wieku 22-29 lat. Badania prowadzone przez Szybińskiego i wsp.(190) w 1999 roku w ramach programu ThyroMobil wykazały średnią jodurię u dzieci szkolnych na poziomie 96,2 μg/l oraz 36% dzieci miało jodurię powyżej 100 μg/l. Kolejne badania, w ramach tego samego programu, prowadzone do 2001 roku, wykazały dalszy wzrost średniej jodurii u dzieci szkolnych do 103 μg/l oraz zwiększenie odsetka dzieci z jodurią powyżej 100 μg/l do ponad 50% (71). Natomiast Zonnenberg w 1998 roku uzyskała niższy wynik średniej jodurii wśród mieszkańców gminy Augustów- 90 μg/l (223). Do porównania stężeń jodu w porannej porcji moczu u dorosłych mieszkańców Krakowa, w obecnej pracy posłużono się wartościami medialnymi jodurii w grupach płci i wieku podanymi w publikacji Dłużniewskiej i wsp. (41). Wykazano wzrost medialnych wartości poziomu jodu w moczu (Me) w odpowiadających sobie grupach wieku i płci, najbardziej wyraźny w grupie mężczyzn w wieku 19-39,9 lat (w latach 1989-90 Me dla jodurii- 50 μg/l, a w latach 1998-99 117 μg/l), co potwierdza korzystny wpływ wprowadzonego powszechnego modelu jodowania soli kuchennej. Niską wartość średniej jodurii (40 μg/l) u dorosłych w Białymstoku w 1992 roku stwierdziła Kinalska i wsp. (102). Wyniki badań w populacji dorosłych wyraźnie korelują z wynikami badań dzieci. Ogólnopolskie badania epidemiologiczne dzieci w wieku szkolnym (6-13 r.ż.) przeprowadzone w latach 1992-93 wykazały, że u ponad 80% stężenie jodu w moczu było niższe niż 100 μg/l (166, 193). Skuteczność wprowadzonej profilaktyki jodowej potwierdzają także wspomniane badania dzieci w ramach programu ThyroMobil (190), które wykazują wzrost średniej wartości jodurii z 60,4 μg/l w 1994 roku do 96,2 μg/l w 1999, a także wyraźne zwiększenie odsetka dzieci z jodurią powyżej 100 μg/l z 13% do 36% oraz do ponad 50% w 2001 roku (71). Średnia joduria u dorosłych w niniejszych badaniach osiągnęła wartość 105 μg/l, co jest satysfakcjonującym wynikiem, natomiast jodurię powyżej 100 μg/l ma 43% osób badanych (wynik zbliżony do populacji ludzi dorosłych Rzeszowa-40,8% badanych przez Orłowską- Florek (148), a jodurię poniżej 50 μg/l miało jedynie 21,8% badanych. Uzyskane wyniki średniej jodurii, są wyższe u mężczyzn, niż u kobiet (118 μg/l versus 98 μg/l), 55,8% badanych mężczyzn ma jodurię wyższą niż 100 μg/l, a jedynie 15% jodurię poniżej 50 μg/l. Wyższe wartości średniej jodurii u mężczyzn prawdopodobnie wiążą się z większym spożyciem soli kuchennej. W badaniach Gartnera (56) z 1997 roku studenci 70

spożywający stale dużo soli kuchennej jodowanej, mieli statystycznie istotną, wyższą średnią jodurię, niż ich koledzy o niskim spożyciu w/w soli (72 μg/g kreatyniny versus 66 μg/g kreatyniny). W publikacji Hollowella (87) średnia joduria w USA była również wyższa u mężczyzn niż kobiet zarówno badanych w latach 1971-74 (353 μg/l versus 285 μg/l), jak i 1988-94 (160 μg/l versus 130 μg/l). Podobne doniesienia opisywane są także w pracach: Als (3) oraz Orłowskiej-Florek (148). Według Als (3) różnice te, wynikają z na ogół większego zapotrzebowania białkowo- kalorycznego u mężczyzn z uwagi na ich wyższą masę ciała, co w konsekwencji pociąga za sobą większe spożycie jodu. Najwyższe wartości średniej jodurii w obecnym badaniu stwierdzono w najmłodszej grupie wiekowej 18-28 lat. Podobne rezultaty otrzymał w swojej pracy Hollowell (87), Als (3). Zbliżone wartości średniej jodurii otrzymali Willergot (219) w 1997 w okolicach Lipska (115,7 µg/l) oraz Zamarzil (221) w 1997 w Czechach (114,1 µg/l). Wyższe wartości średniej jodurii stwierdzili w obszarach niedoboru jodu po wprowadzeniu profilaktyki jodowej: Liesenkotter 1997 (127) 122 µg/l w Berlinie; Foo 1999 (52) 132,8 µg/l w Malezji; Burgi w badaniach z 1997 roku (20) 161 µg/l u dzieci w Szwajcarii; Azizi (5) w 2002 u dorosłych w Iranie- 185 µg/l. Niższe wartości jodurii opisują Panunzi 1998 (149) średnia joduria- 98,5 μg/l u dzieci mieszkających w Rzymie. W obszarach o wysokiej podaży jodu wartości jodurii są odpowiednio wyższe. Hollowell w USA w latach 1988-1994 (87) wykazał średnią jodurię na poziomie 265 µg/l, a w Japonii Nagata (140): w Tokio 360 µg/l, a w Yamagata 1,62 mg/l. Wartość medialna stężenia jodu w moczu osób dorosłych miasta Krakowa w obecnym badaniu określona została na 90 µg/l. W obszarach o prawidłowej podaży jodu medialna wartość jodurii jest wyższa: w USA w latach 1988-1994: 145 µg/l (87), w Szwajcarii w 1997 roku 94 µg/l (3), u dzieci 115 µg/l (81). Na obszarach niedoboru jodu medialne wartości jodurii wynoszą: we Włoszech (Wschodnia Toskania) - 98 µg/l (2), we Francji Valeix- 85 µg/l (mężczyźni), 82 µg/l (kobiety) (205), w Belgii 80 µg/l (35), Kopenhadze 68 µg/l (106). Natomiast znacznie niższe wartości jodurii obserwuje się w krajach o głębszym niedoborze jodu: w Turcji 14-62 µg/l (35), na Białorusi 44,5 µg/l (4). Średnia joduria określona w zależności od wywiadu w kierunku stosowania preparatów zawierających jod przez co najmniej 3 miesiące w ciągu ostatniego roku, była wyższa w grupie stosującej w/w specyfiki niż u osób, które nie podały tego w wywiadzie (kobiety 136,4 μg/l versus 98 μg/l; mężczyźni 237 μg/l versus 118 μg/l; dla obu płci 152,5 μg/l versus 105 μg/l). Nie były to jednak różnice istotne statystycznie (bliskie istotności statystycznej 71

były różnice w grupie mężczyzn p=0,07). Powodem tego prawdopodobnie był zbyt szeroko określony przedział czasowy dla przyjmowania w/w preparatów z jodem. Na pewno pytanie o aktualne spożywanie takich preparatów w trakcie prowadzonego badania, ma istotne znaczenie dla oceny jodurii. Zarówno w niniejszych badaniach, jak i na innych obszarach kraju, otrzymane wyniki średniej wartości jodurii w obu grupach płci świadczą o tym, że nie zostały przekroczone górne bezpieczne poziomy dziennej podaży jodu (46). W obecnym badaniu nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w średniej wartości jodurii u osób dorosłych bez wola w porównaniu do grupy z wolem, co koresponduje z wynikami Szewczyka (186). Taką zależność znamienną statystycznie stwierdziła Kinalska (99). Barrere (9) oraz Gomez (73) w swoich pracach nie stwierdzili korelacji pomiędzy objętością tarczycy, a jodurią wśród osób dorosłych bez choroby tarczycy. Koehler (107) również nie stwierdziła korelacji pomiędzy stężeniem jodu w moczu i wolem. W przeprowadzonym badaniu, podobnie jak badaniach Knudsena (105), nie stwierdzono korelacji pomiędzy obecnością guzków, a stężeniem jodu w moczu. 5.3. Ocena zaburzeń funkcji tarczycy. Rodzaj oraz częstość chorób tarczycy występujących w badanej populacji na danym obszarze, odzwierciedla wpływ czynników środowiskowych, a szczególnie stopień niedoboru jodu (207). Na terenach niedoboru jodu, a zwłaszcza w okresie wprowadzania suplementacji tego pierwiastka, obserwowana jest wyższa częstość nadczynności tarczycy, głównie w wyniku autonomizacji tyreocytów w istniejącym wolu guzkowym, przede wszystkim w starszej wiekowo populacji. (1, 96, 104, 116, 118, 129). Natomiast na obszarach o prawidłowej podaży jodu, nadczynność tarczycy ma podłoże głównie autoimmunizacyjne w postaci choroby Graves- Basedowa (96, 104), jednak częściej rozpoznawana jest niedoczynność tarczycy, zwłaszcza w starszych grupach wiekowych (1, 96, 104, 116, 118). W populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa w latach 1998-1999 nadczynność tarczycy stwierdzono jedynie w grupie kobiet (2,1%). Wole guzkowe toksyczne rozpoznano u 0,5% badanych kobiet, chorobę Graves- Basedowa u 1,1%. Uzyskane wyniki są nieco wyższe w porównaniu do badań przeprowadzonych w latach 1989-90 (odpowiednio: 0,2% i 0,7%), ale nie wskazują na wyraźny przyrost na poziomie populacyjnym o charakterze 72

endemicznym. W obliczu przedstawionych wyników, wprowadzenie powszechnej profilaktyki jodowej, na przestrzeni 2 lat, nie przyniosło istotnego wzrostu zapadalności na nadczynność tarczycy indukowaną jodem, podobnie jak w publikacji Lazarusa (119) oraz Lewińskiego (120). Badania przeprowadzone przez Huszno (90) i wsp. w 2000 roku na terenie Krakowa, wykazały, że spośród 566 przypadków świeżo rozpoznanej nadczynności tarczycy, u 155 osób (20%), wykazano jej związek z nadmierną podażą jodu nie wynikającą z profilaktyki jodowej (wysokie spożycie soli kuchennej lub stosowane leki). Według Lewińskiego (120, 121) zjawisko nadczynności tarczycy indukowanej jodem, w populacji polskiej, nie ma charakteru endemii, wynika z nadmiernej podaży jodu w związku ze stosowaniem preparatów z jego zawartością, a nie wskutek spożycia jodowanej soli kuchennej. Zjawisko wzrostu częstości nadczynności tarczycy na obszarach niedoboru po wprowadzeniu profilaktyki jodowej jest zjawiskiem przemijającym i dobrze udokumentowanym w literaturze (6, 7, 18, 33, 95, 96, 129, 154). W Austrii w 1990 roku, z uwagi na nieskuteczność prowadzonej profilaktyki jodowej na poziomie 7,5 mg I/kg soli kuchennej (joduria 42-78 µg/ g kreatyniny, częstość wola 15-30%), podwojono zawartość jodu w soli kuchennej. Badania Mostbecka i wsp. (139) wykazały przejściowy wzrost zapadalności na nadczynność tarczycy w przebiegu wola guzkowego toksycznego z 30,5/100 000 w 1987-89 do 41,7/100 000 w 1992, a następnie, przy utrzymywaniu tego samego poziomu jodowania soli kuchennej (15 mg I/kg soli kuchennej), spadek do prawie wyjściowego poziomu zachorowalności (31,7/100 000) w 1995 roku. Odnotowano także wzrost częstości nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Graves- Basedowa (139). W 1985 roku w Berlinie wprowadzono jodowanie soli kuchennej na poziomie 32 mgki/kg, co spowodowało wzrost zapadalności na nadczynność tarczycy z 16/100000 do 49,1/100000 w ciągu 3 lat (wzrost głównie częstości wola guzkowego toksycznego) (32). W obecnym badaniu stwierdzono częstsze występowanie niedoczynności tarczycy niż w badaniu z 1989-90 (3,2% vs 1,4% kobiet i 0,6% vs 0% mężczyzn). Wpływ na to miało zaniechanie leczenia rozpoznanej niedoczynności tarczycy w 1989-90 roku (kobiety: 1 po strumektomii, 2 z chorobą Hashimoto), przeprowadzone po 1989-90 roku zabiegi strumektomii u 5 kobiet i 1 mężczyzny (brak leczenia lub za mała dawka substytucyjna tyroksyny) oraz nowe przypadki zachorowań na niedoczynność tarczycy w przebiegu limfocytarnego zapalenia tarczycy (9 kobiet i 1 mężczyzna) oraz na innym podłożu (1 kobieta). 73

Średni poziom TSH, po wykluczeniu przypadków nadczynności i niedoczynności tarczycy, w przeprowadzonym badaniu określono na 1,48 uj/ml u kobiet i 1,36 uj/ml u mężczyzn (różnica istotna statystycznie p=0,01), i był on, w obu grupach płci, znamiennie wyższy niż w latach 1989-90 (kobiety- 1,33 uj/ml ; mężczyźni- 1,25 uj/ml). Podobne obserwacje, dotyczące statystycznie istotnego, wyższego poziomu TSH u kobiet niż u mężczyzn odnotował w Norwegii Bjoro (15) (mediana TSH dla kobiet 1,8 mu/l, dla mężczyzn-1,5 mu/l). U 2,9% badanych osób z miasta Krakowa stwierdzono obniżony poziom TSH w surowicy krwi (4,4% kobiet i 0,3% mężczyzn), natomiast u 2,3% oznaczone wartości TSH były powyżej górnej granicy normy (3,2% kobiet i 0,6% mężczyzn). Laurberg w publikacji z 1998 roku (118) w obszarze niedoboru jodu (Jutlandia- Dania) stwierdził obniżony poziom TSH u 9,7% badanych, natomiast u 3,8% wartości TSH były podwyższone, natomiast w Islandii stwierdzono odpowiednio 1% oraz 18%. Niższe poziomy TSH u osób dorosłych, obserwowane są częściej na obszarach umiarkowanego niedoboru jodu, w porównaniu z terenami o łagodnym niedoborze jodu. Jest to następstwem obniżenia poziomu TSH wraz z wiekiem na obszarze umiarkowanego niedoboru jodu, czego nie obserwuje się w regionach o łagodnym niedoborze tego pierwiastka (104). W rejonach o prawidłowej podaży jodu, poziom TSH wzrasta wraz z wiekiem. (104) Wyższe średnie wartości TSH na obszarach bez niedoboru jodu, w stosunku do miejsc z niedoborem tego pierwiastka, odnotował już w swoich badaniach w 1986 Gutekunst (76) (średnia wartość TSH w Szwecji- 1,49 mu/ml, w Niemczech-0,97 mu/ ml p<0,001). Jednakże wniosek, o zwiększonym średnim poziomie TSH, na przestrzeni lat 1989-1999 w badanej populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa, należy wysuwać z ostrożnością, mając na uwadze wyższą czułość metody oznaczania poziomu TSH w drugiej fazie badań. W obecnym opracowaniu, w populacji krakowskiej, na przestrzeni badanych 10 lat, w sposób wyraźny, statystycznie istotny (p< 0,001), zwiększył się odsetek ludzi z podwyższonym mianem przeciwciał ATMA (11,8% versus 3,8%), w grupie kobiet osiągający 4-krotny wzrost. Należy jednak zastrzec, że metody oznaczania ATMA sprzed 10 lat były znaczniej mniej czułe, niż zastosowane w trakcie badań w latach 1998-1999. Jednakże, sytuacja ta może wynikać z podjętych działań profilaktycznych w chwili awarii reaktora w Czarnobylu (podanie jodu w dawce 40-90 mg/ osobę w warunkach braku jakiejkolwiek profilaktyki jodowej) (126). Zwraca uwagę także, że zjawisku temu towarzyszy zwiększony poziom średniej wartości TSH w populacji i zwiększona częstość 74

przypadków bezobjawowej niedoczynności tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto (u kobiet 0,7 vs 1,5%, u mężczyzn 0 vs 0,3%). Lewiński i wsp (122) stwierdzili cechy limfocytowego zapalenia tarczycy u 4,8% dzieci badanych w latach 1993-95 na podstawie badań cytologicznych punktatów tarczycy u chorych z powiększoną tarczycą, natomiast w latach 1996-98, a więc po wprowadzeniu obligatoryjnego modelu jodowania soli kuchennej w Polsce, zmiany takie zaobserwowano u 13,8% badanych dzieci. Podobnie zwiększoną częstość nacieków limfocytarnych w tarczycy po wprowadzeniu profilaktyki jodowej odnotowano w Argentynie i Ekwadorze (49, 78). W Argentynie w ciągu 5 lat od wprowadzenia profilaktyki jodowej częstość limfocytarnego zapalenia tarczycy wzrosła z 8 do 31% (w materiale uzyskanym drogą strumektomii) (78). Podobnie, jak w obecnym opracowaniu, wyższą częstość podwyższonego miana przeciwciał przeciwtarczycowych w grupie kobiet stwierdzili Hollowell (86), Lauberg (118), Lind (128), Pedersen (151), Aghini- Lombardi (1), Bjoro (15). Podobnie, jak Lewiński (141), w obecnym badaniu nie stwierdzono zależności pomiędzy poziomem ATMA, a wielkością jodurii. Wyższa częstość podwyższonych ATMA u kobiet z Krakowa, tłumaczy wyższą średnią wartość TSH w tej grupie. Częściej obserwowano także podwyższone wartości ATMA w starszych grupach wiekowych, podobnie jak Aghini-Lombardi (1). Hollowell (86) stwierdził wzrost miana przeciwciał p/peroksydazie tarczycycowej wraz z wiekiem badanych osób, nie potwierdził tej zależności Bjoro (15). Według Linda (128), choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym występują częściej na terenach o adekwatnej podaży jodu, niż na obszarach niedoboru tego pierwiastka. Eksperymentalne badania przeprowadzone na zwierzętach udowodniły, że nadmiar jodu w diecie, sprzyja rozwojowi autoimmunologicznego zapalenia tarczycy u genetycznie predysponowanych w mechaniźmie wzrostu immunogenności tyreoglobuliny, bądź indukcji uszkodzenia tyreocyta przez wolne rodniki (163, 183). Zupełnie odmienne doniesienia prezentuje w swoich badaniach Pedersen (151). U osób w wieku 60-65 lat stwierdził wyższą częstość przeciwciał przeciwtarczyccowych na terenie umiarkowanego niedoboru jodu, w porównaniu z obszarem o łagodnym jego niedoborze, podobnie jak Aghini- Lombardi (1). Również Laurberg (118) we wspomnianych już badaniach epidemiologicznych, odnotował dwukrotnie wyższą częstość przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-tpo, anty-tg) w populacji ludzi dorosłych w Jutlandii (średnia joduria 38 µg/l), w porównaniu z Islandią (średnia joduria 150 µg/l). 75

Być może, nagłe zmiany w podaży jodu sprzyjają, powstawaniu przeciwciał przeciwtarczycowych, bardziej niż stała i długa ekspozycja na wysokie jego spożycie (31). Wprowadzenie amiodaronu (1 tabletka zawiera 75 mg jodu) w Portugalii (kraj z niedoborem jodu), wywołało uderzający wzrost poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych (137), czego nie obserwowano w Anglii (kraj bez niedoboru jodu) (209). Aghini- Lombardi i jego wsp. uważają, że przeciwciała przeciwtarczycowe są raczej markerami, a nie induktorami chorób tarczycy (1). Przedstawione doniesienia dokumentują konieczność dalszych badań epidemiologicznych dla określenia spójnego stanowiska w etiologii i rozpoznawaniu chorób autoimmunologicznych tarczycy. Wprowadzony model powszechnego jodowania soli kuchennej jest modelem bezpiecznym, bo nie spowodował istotnego wzrostu przypadków nadczynności tarczycy. Wzrost średniego poziomu jodurii nie nastąpił nagle, ale stopniowo w ciągu 10 lat. Odnotowano wzrost liczby osób z podwyższonym mianem ATMA, ale nie wykazano korelacji poziomu ATMA z jodurią. 76

6. PODSUMOWANIE. W badaniach populacyjnych ludzi dorosłych miasta Krakowa przeprowadzonych w latach 1998-1999, będących kontynuacją badań przeprowadzonych w latach 1989-90 koordynowanych przez prof. dr hab. Janusza Naumana, stwierdzono następujące różnice w objawach niedoboru jodu i chorobowości tarczycy: 1 Znamienny statystycznie spadek częstości wola miąższowego u kobiet z 24 do 10,6%. 2 Znamienny statystycznie wzrost częstości wola guzkowego u kobiet z 9,9% do 23,9% oraz u mężczyzn z 1,1% do 13,8% niezależny od profilaktyki jodowej. 3 Wzrost medialnej wartości jodurii, w porównywanych grupach wieku i płci na przestrzeni lat 1989-1999, najbardziej widoczny u mężczyzn w wieku 19-39,9 lat (50 vs 117 ug/l). Średnia joduria w populacji ludzi dorosłych miasta Krakowa w latach 1998-99 wynosi 105 ug/l, jest niższa w grupie kobiet niż mężczyzn i wynosi odpowiednio 98 ug/l i 118 ug/l. 4 Nie odnotowano statystycznie istotnego zwiększenia częstości nadczynności wśród badanej populacji, głównie w grupie kobiet (wole guzkowe toksyczne 0,2% vs 0,5%, choroba Graves- Basedowa 0,7% u 1,1%). 5 Stwierdzono istotny statystycznie wzrost średniego poziomu TSH w badanej grupie z 1,3 uj/ml do 1,44 uj/ml (p=0,017), przy zastrzeżeniu dotyczącym różnicy zastosowanych metod. 6 Zaobserwowano wzrost częstości występowania niedoczynności tarczycy na przestrzeni 10 lat; w grupie kobiet (1,4% vs 3,2% ; p=0,02), i mężczyzn (0 vs 0,6% p NS). 7 Stwierdzono istotny statystycznie (p<0,001) wzrost liczby osób z podwyższonym mianem ATMA (3,8% w latach 1989-1990 versus 11,8% w 1998-1999), szczególnie wyraźny, bo czterokrotny wśród zbadanych kobiet, przy zastrzeżeniu dotyczącym różnicy zastosowanych metod. 8 Nie stwierdzono korelacji poziomu ATMA z jodurią. 77

7. WNIOSKI. Uzyskane wyniki upoważniają do następujących wniosków: 1. Stwierdzono korzystny wpływ profilaktyki jodowej, wyrażający się spadkiem częstości wola miąższowego w populacji ludzi dorosłych. 2. Uzyskano wzrost średnich wartości jodurii, która osiągnęła oczekiwaną wartość ok. 100 ug/l. 3. Brak ubocznych efektów profilaktyki jodowej, bowiem nie stwierdzono endemicznego charakteru indukowanej jodem nadczynności tarczycy, ani odczynów alergicznych, które można byłoby wiązać ze wzrostem dziennej podaży jodu na poziomie populacyjnym. 4. Zaobserwowano wyraźny wzrost częstości występowania guzków w tarczycy w obu grupach płci. 5. Brak wyraźnego wpływu profilaktyki jodowej na rozwój guzków tarczycy, których częstość jest jednak zależna od ogólnej ilości wola. 6. Stwierdzone różnice w średniej objętości tarczycy, między Polską, a innymi krajami o prawidłowej podaży jodu, mogą uzasadniać konieczność określenia polskich, populacyjnych norm objętości tarczycy. 78