PCPR.8216-01-SKRiT/ nr kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku do PCPR w Szczecinku... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych We wniosku należy wypełnić rubryki ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr. jednocześnie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa podmiotu... 2. Siedziba i adres 3. Nr telefonu. tel. fax.. 4. Numer identyfikacyjny NIP Numer REGON 5. Status prawny i podstawa działania........ 6. Organ założycielski... 7. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna) podpis... podpis.... 8. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych...% 9. Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną (przeciętnie w miesiącu) w tym: do lat 18... powyżej lat 18 :... razem: 1
10. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak nie Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak nie Kwota zaległości 11. Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy... Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT: TAK NIE Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i jej kwalifikacje, znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje. 12. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON TAK: NIE: Nr i data zawarcia Kwota Cel Termin Stan Źródło umowy rozliczenia rozliczenia /PFRON; samorząd powiatowy 2
Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystanego dofinansowania: B: INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:.. zł. (słownie: ) 1. Deklarowane własne środki:... zł. 2. Inne źródła finansowania ogółem:. z tego: a)...... b)... c)...... 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków Funduszu...zł. (słownie:...) co stanowi % ogólnych kosztów przedsięwzięcia. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania, do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: zł Źródła finansowania 4. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania Nazwa posiadacza konta. Przekazać na konto: Bank. Nr rachunku bankowego 3
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: imprezy integracyjnej sportowej turystycznej Termin i miejsce rozpoczęcia imprezy: zakupu sprzętu sportowego kulturalnej rekreacyjnej Dzień rozpoczęcia:. Dzień zakończenia - miejscowość Kod pocztowy ulica powiat województwo Liczba uczestników: w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18: powyżej lat 18: Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi...%ogólnej liczby uczestników Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych........................................................................... Warunki techniczne i lokalowe /opis/................................. 4
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ( art. 233 &1 k.k. Ustawy z dnia 6 czerwca 1997-Dz.U.Nr 88, poz.553 ze zm.) Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym oraz, że warunki wcześniej zawartych umów uprawniających do korzystania ze środków PFRON zostały dotrzymane. Oświadczam również, że: 1. zatrudniam fachowa kadrę do obsługi imprezy/zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi imprezy,* 2. posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji imprezy, 3. nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy O zmianach zaistniałych po złożonym wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Uwaga! Wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON na sport, kulturę, turystykę i rekreacją będą przedmiotem rozpatrzenia po otrzymaniu planu finansowego na rok 20.. data i podpis osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy 5
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika 1. Program merytoryczny imprezy (Opis imprezy: termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania, uczestnicy, miejsce realizacji zadania, cel zadania oraz inne istotne informacje uzasadniające przyznanie dofinansowania) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono Data tak/nie uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ 2. Udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania. 4. Lista niepełnosprawnych uczestników imprezy z wyszczególnieniem stopnia niepełnosprawności 5. Aktualny wypis z rejestru sądowego 6. Statut 7. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 8. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 9. Dokument potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych w okresie przynajmniej dwóch lat przed dniem złożenia wniosku Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów... (Podpis i pieczątka pracownika PCPR, data) 6
Załącznik nr 1 do wniosku... Preliminarz sprzętu sportowego Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji /wypełnia PCPR/ Razem:... /podpis i pieczęć wnioskodawcy/ 7