AE/ZP-27-17/15 Załącznik Nr 1 Formularz Cenowy Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn liczby przez cenę jednostkową netto, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako cenę jednostkową netto powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. L.p. Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie zaspokająjące potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia - sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 90-100ml opakowanie 3 100 2. Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie zaspokająjące potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia - sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 50-60ml opakowanie 1 300 3. Mleko zapobiegające alergii na białka mleka krowiego u noworodków i niemowląt od urodzenia o podwyższonym ryzyku wystąpienia alergii, zawiera składniki odżywcze całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia - sterylne, opakowanie 90-100 ml opakowanie 660 4. Mleko dla wcześniaków oraz niemowląt o nieskiej i bardzo niskiej masie urodzeniowej, opakowanie 60-90 ml opakowanie 900 5. Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia. Zawiera węglowodany, nienasycone kwasy tłuszczowe, kompozycję białka, żelazo, wapń i fosfor, magnez, jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C, wit. E. Nie zawiera dodatków zbożowych, nie zawiera glutenu, nie wymaga gotowania, opakowanie 350g opakowanie 20
Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia z kleikiem ryżowym. Zawiera 6. węglowodany, nienasycone kwasy tłuszczowe, kompozycję białka, żelazo, wapń i fosfor, magnez, jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C, wit. E. Nie zawiera glutenu, nie wymaga gotowania, opakowanie 350g opakowanie 19 7. Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do karmienia niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała. Zawiera hydrolizat białek mleka, maltodekstryny, witaminy (zwł. Wit. A, wit. D, wit. K, wit. C, kwas foliowy), składniki mineralne (zwł. Ca i P), w tym pierwiastki śladowe, podnosi również jego wartość energetyczną. Nie zawiera tłuszczu. Średnia zawartość w 100g proszku: białko 19g, węglowodany 71,5g w tym laktoza 0,7g, polisacharydy 62,4g, składniki mineralne: Na 235mg, K 184mg, ca 1545mg, P 1070mg, Mg 143mg, Cu 620µg, Zn 9,5mg, Mn 190µg, chlorki 166mg, jodki 261µg, witaminy: A 3090 µg, B 1 3,1mg, B 2 4mg, B 6 2,6mg, B 12 4,8µg, C 285mg, D 3 119µg, E 62mg, K 1 150µg, biotyna 59µg, kwas nikotynowy 58mg, kwas foliowy 1188µkwas pantotenowy 18mg. Osmolarność roztwory - 355 mosm/l. Opakowanie 2,1 g proszku x 50 torebek. opakowanie 10 8. Hipoalergiczny preparat dietetyczno-leczniczy przeznaczony dla noworodków i niemowląt od urodzenia, stosowany w diagnostyce i leczeniu alergii pokarmowych na białko mleka krowiego i białka soi, całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia, sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 90-100 ml opakowanie 1 400
Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i alergią na soję, a także dla niemowląt z nietolerancją laktozy i sacharozy. Zawiera syrop glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą, oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej sojowy, olej słonecznikowy wysokooleinowy), hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy, 9. witaminy i składniki mineralne (cytrynian wapnia, fosforan wapnia, siarczan miedzi, siarczan żelaza, tlenek magnezu, siarczan manganu, chlorek potasu, cytrynian potasu, jodek sodu, jodek potasu, siarczan cynku, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu), taurynę, chlorek choliny i inozytol, wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, L-cystyną, L-tyrozyną i L-tryptofanem. Nie zawiera glutenu, laktozy i sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od 0-6 m-ca życia, op. 425g proszku opakowanie 70 10. Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i alergią na soję, a także dla niemowląt z nietolerancją laktozy i sacharozy. Enzymatyczny hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy, wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, L-cystyną, L-tyrozyną i L-tryptofanem. Zawiera syrop glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą, oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej sojowy, olej słonecznikowy wysokooleinowy), witaminy i składniki mineralne (cytrynian wapnia, fosforan wapnia, węglan wapnia, siarczan miedzi, siarczan żelaza, tlenek magnezu, siarczan manganu, chlorek potasu, cytrynian potasu, jodek sodu, jodek potasu, siarczan cynku, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu), taurynę, chlorek choliny i inozytol. Nie zawiera laktozy i sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od 6 m-ca życia i dzieci, op. 425g proszku opakowanie 20
1 Preparat odżywczy - bogatoenergetyczny dodatek do pokarmów. Jest mieszaniną polisacharydów (88,8%), maltozy (4,3%) i glukozy (1,9%). Nie zawiera sacharozy, laktozy, fruktozy i galaktozy. Jest bezglutenowy, łatwo rozpuszczalny, lekkostrawny, o niskiej osmolarności, wchłania się stopniowo. Średnia zawartość w 100g: węglowodany 95g w tym glukoza 1,5g, maltoza 4,5g, polisacharydy 90g, składniki mineralne 2mg. Osmolarność (roztw. 10%) 55 mosm/l. Opakowanie 400g proszku. opakowanie 6 12. Preparat odżywczy - wysokoenergetyczny dodatek do pokarmów. Dieta cząsteczkowa będąca źródłem białka i wapnia, zawiarająca małą ilość tłuszczu, bezglutenowa, łatwo rozpuszczalna. Średnia zawartość w 100g: białko 88,5g, węglowodany (laktoza) <1,5g, tłuszcz 1,6g, składniki mineralne: sód 30mg, potas 50mg, chlorki 100mg, wapń 1350mg, fosfor 700mg, magnez 20mg. Osmolarność (roztw. 10%) 30 mosm/l. Opakowanie 225g proszku. opakowanie 100 13. Zbilansowana, bezglutenowa, ubogo galaktozowa dieta o smaku bananowym, przeznaczona dla niemowląt od 1 m-ca życia, dzieci i dorosłych. Zawiera odtłuszczone mleko krowie, tłuszcze roślinne (w tym 50% triglicerydów o średniej długości łańcucha MCT), skrobię ziemniaczanokukurydzianą, mąkę ryżową, syrop glukozowy, maltodekstryny, płatki bananowe, lecytynę (emulgator), witaminy i składniki mineralne (kazeinian wapnia, kazeinian potasu, węglan wapnia, chlorek sodu, cytrynian sodu, cytrynian potasu, wodorowęglan magnezu, dwufosforan żelaza, tlenek cyknu, siarczan manganu, siarczan miedzi, jodek potasu, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu, op. 350g proszku opakowanie 60 Razem pakiet nr 1
Pakiet nr 21 -- Preparaty Leki mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, suplementy diety Cefotaximum 1g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, fiolka fiolka 900 2. Ceftriaxonum 1,0 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, fiolka fiolka 8 000 3. Cefuroximum 1,5g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, fiolka (bez ograniczeń wiekowych tj. od 1 dnia życia) fiolka 2600 4. Cefuroximum 750mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, fiolka (bez ograniczeń wiekowych tj. od 1 dnia życia) fiolka 600 Razem pakiet nr 2 Pakiet nr 3 - Leki Ketaminum 10mg/ml x 5 fiol a' 20ml fiolka 60 Razem pakiet nr 3 Pakiet nr 4 - Leki Bivalirudinum 250 mg, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji x 10 fiol fiolka 10 Razem pakiet nr 4