WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ

Transkrypt

1 1. PESEL lub Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Numer dokumentu 3. Status WNIOSEK O PRZYZNANIE ULGI UZNANIOWEJ Podstawa prawna : art.67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005r. Nr 8 poz.60 z pózn.zm.), dla beneficjentów pomocy publicznej: art.67a i art.67b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005r. Nr 8 poz.60 z pózn.zm.) oraz ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404 z póz.zm.) A. ORGAN PODATKOWY 4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek B. DANE PODATNIKA B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W PROSZOWICACH 5. Nazwisko/Nazwa 6. Pierwsze imię/nazwa skrócona B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY 7. Kraj 8. Województwo 9. Powiat 10. Gmina 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Miejscowość 15. Kod pocztowy 16. Poczta B.3. PODATNIK: 17. prowadzi działalność gospodarczą działalność gospodarczą, w tym działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa (bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania) * 18. nie prowadzi działalności gospodarczej * 19. Informacja dotycząca beneficjenta pomocy publicznej: a) rodzaj wykonywanej działalności gospodarczej b) forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc (podkreślić właściwe): -osoba fizyczna, -spółka cywilna, -spółka jawna, -przedsiębiorstwo państwowe, -jednoosobowa spółka Skarbu Państwa, -jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej, -spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów, -beneficjent nie należący do kategorii określonych wyżej (wpisać formę)... c) wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc (podkreślić właściwe) w rozumieniu rozporządzenia nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.Urz. WE L 10 z str.33 oraz L 63 z r.) : -mikroprzedsiębiorca, -przedsiębiorca mały, -przedsiębiorca średni, -inny przedsiębiorca... C. WNIOSEK 20. Treść Zwracam się z prośbą o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych w postaci: -rozłożenia zapłaty podatku na raty, rozłożenia na raty zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę, rozłożenia na raty zapłaty odsetek za zwłokę określonych w decyzji, o której mowa w art.53a ustawy Ordynacja podatkowa*, -odroczenia terminu płatności podatku, odroczenia zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę, odroczenia zapłaty odsetek za zwłokę określonych w decyzji, o której mowa w art.53a ustawy Ordynacja podatkowa*,

2 -umorzenia zaległości podatkowej, umorzenia odsetek za zwłokę od zaległości podatkowej, umorzenia opłaty prolongacyjnej*, w podatku za okres/y w wysokości... terminy płatności rat/termin odroczenia * *Właściwe podkreślić. D. OŚWIADCZENIE O PRZEZNACZENIU POMOCY PUBLICZNEJ (dotyczy wyłącznie beneficjentów pomocy publicznej) Podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną, jest beneficjentem pomocy publicznej (art.2 pkt 16 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007r. Nr 59, poz.404 z póz.zm.). Zgodnie z art.3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, zasady dopuszczalności udzielania pomocy publicznej regulują przepisy art.16, art.36, art.73 oraz art Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską. Podstawą postępowania w sprawie ulg w płacie należności podatkowych jest art. 67a 1 pkt 1 do 3 ustawy Ordynacja podatkowa, który stanowi, iż organ podatkowy, na wniosek podatnika, może odroczyć termin płatności podatku, rozłożyć na raty zapłatę podatku, odroczyć lub rozłożyć na raty zapłatę zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę, odsetek określonych w decyzji wydanej na podstawie art.53a ustawy Ordynacja podatkowa, umorzyć zaległość podatkową i odsetki za zwłokę, w przypadkach uzasadnionych ważnym interesem podatnika lub interesem publicznym, z zastrzeżeniem art. 67b. Art. 67b 1 stanowi, iż organ podatkowy na wniosek podatnika prowadzącego działalność gospodarczą może udzielać ulg w spłacie zobowiązań podatkowych, określonych w art. 67a, które: 1) nie stanowią pomocy publicznej, 2) stanowią pomoc de minimis - w zakresie i na zasadach określonych w bezpośrednio obowiązujących aktach prawa wspólnotowego dotyczących pomocy w ramach zasady de minimis, 3) stanowią pomoc publiczną wymienioną w punktach od a) do m) art.67b 1 pkt 3 ustawy Ordynacja podatkowa. Jak wynika z w/w przepisów ustawy Ordynacja podatkowa, podatnik prowadzący działalność gospodarczą w treści wniosku w sprawie rozłożenia na raty zapłaty zaległości podatkowych wraz z odsetkami za zwłokę, powinien zająć stanowisko w sprawie pomocy publicznej: - tj wskazać na okoliczności i fakty, które świadczą o tym, iż odroczenie zapłaty zaległości w jego indywidualnym przypadku nie będzie stanowiło pomocy publicznej, - albo wskazać przeznaczenie pomocy publicznej. Zgodnie z treścią art.87 ust.1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską (Dz.U C 325 z dnia poz.33) każda pomoc udzielana przez państwo lub ze środków państwowych, dzięki której przedsiębiorstwo uzyskuje przysporzenie na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku oraz która narusza lub grozi naruszeniem konkurencji przez uprzywilejowanie danego przedsiębiorstwa na rynku, powinna zostać uznana za niezgodną z zasadami wspólnego rynku, chyba że przedsiębiorca (beneficjent pomocy publicznej) wykaże, iż w jego indywidualnym przypadku pomoc państwa nie będzie stanowiła pomocy publicznej. Jeżeli wnioskodawca uważa, iż w jego przypadku ulga w spłacie podatku nie będzie stanowiła pomocy publicznej to powinien przedstawić organowi podatkowemu analizę swojej działalności gospodarczej biorąc pod uwagę jej przedmiot, zakres wykonywania, wyniki finansowe, rodzaj kontrahentów, rynek zbytu itp. - konkretne okoliczności i fakty, które zdaniem wnioskodawcy potwierdzają jego stanowisko. Jeżeli wnioskodawca nie przedstawi organowi podatkowemu okoliczności świadczących, iż wniosek o ulgę nie dotyczy pomocy publicznej, wówczas organ podatkowy biorąc pod uwagę fakt, iż udzielenie pomocy niezgodnie z warunkami określonymi przez przepisy Traktatu jest niedopuszczalne, traktuje wniosek jako wniosek o udzielenie pomocy publicznej. W związku z tym, aby wniosek mógł być rozpatrywany, podatnik powinien w treści wniosku wskazać przeznaczenie pomocy publicznej, o którą się ubiega i poinformować organ podatkowy o rodzaju i wielkości pomocy publicznej uzyskanej do dnia złożenia wniosku o odroczenie. Przeznaczenia pomocy publicznej zostały wymienione w art.67b 1 pkt 2) i pkt 3) ustawy Ordynacja podatkowa (O.p.). 21. oświadczam, że wnioskuję o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego w ramach pomocy publicznej de minimis, na podstawie art.67b 1 pkt 2) O.p. gdyż spełniam warunki do jej przyznania : * *właściwe oświadczenie podkreślić Pomoc de minimis reguluje rozporządzenie Komisji Europejskiej Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art.87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379/5). Podmiot ubiegający się o pomoc publiczną w ramach zasady de minimis na podstawie rozporządzenia Komisji Europejskiej Nr 1998/2006, jest zobowiązany do przedstawienia organowi podatkowemu udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy, wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis jaką otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy podstawa prawna: art.37 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. Zgodnie z art.2 ust.2 i art.3 ust.1 rozporządzenia ogólna kwota pomocy de 22. oświadczam, że wnioskuję o ulgę w spłacie zobowiązania podatkowego jako pomoc publiczną* (wymienić przeznaczenie z art.67b 1 pkt 3) O.p.): Zgodnie z art.67b 1 pkt 3) ustawy Ordynacja podatkowa organ podatkowy wniosek podatnika prowadzącego działalność gospodarczą, może udzielać ulg w spłacie zobowiązań podatkowych, które stanowią

3 minimis przyznana jakiemukolwiek przedsiębiorstwu nie przekracza euro (bądź euro dla podmiotu działającego w sektorze transportu drogowego) w dowolnie ustalonym okresie trzech lat budżetowych, a państwo członkowskie może przyznać nową pomoc de minimis tylko po sprawdzeniu, że nie podniesie ona ogólnej kwoty pomocy de minimis otrzymanej przez przedsiębiorstwo w okresie trzech lat ponad euro. Na podstawie art.1 rozporządzenie stosuje się do pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom we wszystkich sektorach, z wyjątkiem: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 (1); b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: -kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą, - kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców; d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji. Podmiot znajdujący się w trudnej sytuacji definiują Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.U. C 244 z str.2) zgodnie, z którymi przez przedsiębiorcę w trudnej sytuacji ekonomicznej należy rozumieć przedsiębiorcę, który przy pomocy środków własnych oraz środków, jakie mógłby uzyskać od udziałowców, akcjonariuszy, wierzycieli lub z innych źródeł finansowania zewnętrznego, nie jest w stanie powstrzymać strat, które w przypadku nieotrzymania pomocy na ratowanie lub pomocy na restrukturyzację, doprowadziłyby do jego likwidacji w krótkiej lub średniej perspektywie czasowej. Przedsiębiorca jest w trudnej sytuacji ekonomicznej gdy: pomoc publiczną. Szczegółowe przeznaczenie takiej pomocy jest wymienione pod literami od a) do m) tego przepisu. Podatnik, który ubiega się o pomoc publiczną z przeznaczeniem na cel wymieniony w art.67b 1 pkt3) lit. a) powinien wskazać czy jest to pomoc indywidualna czy w ramach programów pomocowych określonych w odrębnych przepisach (należy wskazać w jakich przepisach, nazwę programu). Ulgi w spłacie zobowiązań wymienione w art. 67b pkt3 lit. b-d mogą być udzielone jako pomoc indywidualna zgodna z programami rządowymi lub samorządowymi albo udzielana w ramach programów pomocowych określonych w odrębnych przepisach. Ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych wymienione w art.67b 1 pkt 3 lit.e-m będą udzielane na podstawie rozporządzeń Rady Ministrów. Przedsiębiorca wnioskujący o pomoc publiczną z przeznaczeniem na cel określony w jednym z rozporządzeń musi wykazać, iż spełnia wszystkie warunki zawarte w tym rozporządzeniu dołączając do oświadczenia o przeznaczeniu pomocy stosowne dokumenty. Zgodnie z brzmieniem przepisów art.37 ust. 5 powołanej ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie jest zobowiązany do przedstawienia podmiotowi udzielającemu pomocy, wraz z wnioskiem o jej udzielenie, informacji o otrzymanej pomocy publicznej, zawierających w szczególności wskazanie dnia i podstawy prawnej jej udzielenia, formy i przeznaczenia, albo informacji o nieotrzymaniu pomocy. Wzór takiej informacji stanowi załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o niedotrzymaniu pomocy (Dz.U. Nr 61 poz.413). W przypadku ubiegania się przedsiębiorcy o pomoc indywidualną, która będzie podlegała notyfikacji przez Komisję Europejską, przedsiębiorca jest zobowiązany do dostarczenia oświadczenia o przeznaczeniu pomocy wraz z dowodami to przeznaczenie dokumentującymi oraz dokumentami, o których mowa w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 26 października 2004r. w sprawie informacji przekazywanych w celu wydania opinii o planowanej pomocy publicznej (Dz.U. Nr 246 poz z pózn.zm.). a/ w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego i wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, lub b/ w przypadku spółki nie będącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę i wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, lub c/ nie zależnie od rodzaju spółki są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do wszczęcia wobec niego postępowania upadłościowego. Nawet gdy nie są spełnione warunki, o których mowa w lit. a) c) przedsiębiorca może być uznany za będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej w szczególności, gdy: posiada nadmierne zdolności produkcyjne, następuje wzrost start, zapasów lub zadłużenia, maleje obrót, zmniejsza się płynność finansowa, maleje wartość aktywów netto albo osiąga wartość zerową. Pomoc de minimis nie podlega notyfikacji. 23. Dokumenty stwierdzające spełnienie warunków przez beneficjenta niezbędnych do ubiegania się o pomoc publiczną zgodnie ze wskazanym wyżej przeznaczeniem (dokumenty te proszę dołączyć do wniosku):

4 E. UZASADNIENIE WNIOSKU Należy wskazać okoliczności świadczące o wystąpieniu co najmniej jednej przesłanki do udzielenia ulgi tj ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego. W tym celu proszę opisać co najmniej przyczyny, które uniemożliwiły zapłatę podatku w ustawowym terminie i sytuację materialną, finansową i życiową wnioskodawcy w dniu złożenia podania w organie podatkowym. Do wniosku należy dołączyć dowody dokumentujące opisane okoliczności. 18. Treść *w przypadku braku miejsca dołączyć załącznik Kontakt US Podatnik: Adres ... F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 19. Data Podpis...

5 Załącznik nr 1 dla beneficjentów pomocy publicznej INFORMACJA O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ DO DNIA ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC 1) Imię i nazwisko albo firma podmiotu ubiegającego się o pomoc: 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc: 3) Identyfikator gminy, w której podmiot ubiegający się o pomoc ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP): 5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów inna forma prawna... 6) Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 70/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE L 10 z , str. 33, z późn. zm.) 2) mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo inne przedsiębiorstwo 7) Klasa wykonywanej/prowadzonej działalności - zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000 r. Nr 13, poz. 161, z 2001 r. Nr 12, poz.100 i Nr 157, poz.1840, z 2002 r. Nr 177, poz.1459, z 2003 r. Nr 208, poz. 2022, z 2004 r. Nr 254, poz. 2535, z 2005 r. Nr 206, poz.1706 oraz z 2006 r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577). 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

6 Lp. Dzień udzielenia pomocy publicznej Podmiot udzielający pomocy publicznej Podstawa prawna otrzymanej pomocy publicznej Numer programu pomocowego, decyzji albo umowy Forma pomocy publicznej Wartość otrzymanej pomocy publicznej Przeznaczenie pomocy publicznej 1. brutto netto zł euro zł euro data wypełnienia informacji i podpis beneficjenta pomocy publicznej

7 Załączniki do wniosku o ulgę. W celu uzasadnienia wniosku o przyznanie ulgi oraz w celu zabezpieczenia interesów budżetu państwa niezbędne jest dołączenie do wniosku dokumentów określających stan majątkowy wnioskodawcy w tym: -informacji o stanie majątkowym(wg załączonego wzoru), -ewidencji środków trwałych, -wykaz głównych kontrahentów będących odbiorcami towarów lub usług, -wykaz kontrahentów mających opóźnienia w płatnościach z podaniem kwot i terminów płatności, -zestawienie wierzytelności, -dane dotyczące posiadanych nieruchomości wraz z podaniem nr księgi wieczystej, -wykaz posiadanych pojazdów, -wyciąg z konta bankowego z ostatnich 2 m-cy.

8 WZÓR. Informacje o stanie majątkowym zobowiązanego (osoby prawne): 1. Informacje o działalności gospodarczej zobowiązanego: a. data rozpoczęcia działalności gospodarczej, b. rodzaj prowadzonej działalności, c. wysokość średnich obrotow z ostatniego pełnego miesiąca, d. odbiorcy sprzedawanych towarów i świadczonych usług, e. liczba zatrudnionych pracowników. 2. Opis zajmowanej przez zobowiązanego siedziby: a. określenie właściciela lokalu/budynku, w którym znajduje się siedziba,

9 b. tytuł prawny do zajmowanego lokalu/ budynku ( np. umowa najmu, umowa użyczenia, prawo własności, współwłasność), c. ilość zajmowanych pomieszczeń, orientacyjna pow. użytkowa, d. podanie innych miejsc działalności ( adresy oddziałów, magazynów), 3. Majątek ruchomy zobowiązanego: a. maszyny i urządzenia wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej ( opis, przeznaczenie, cena nabycia), b. pojazdy wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej ( rodzaj: osobowy, ciężarowy, naczepa itp.), marka, model, nr rej., rok produkcji, cena nabycia, c. zapasy materiałów, surowców, wyrobów gotowych, towarów handlowych na koniec miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, d. wartość posiadanych środków finansowych w gotówce ( ze

10 wskazaniem miejsca ich przechowywania np. kasa, sejf, rachunek bankowy), e. pozostały majątek ruchomy- maszyny, urządzenia i składniki wyposażenia ( środki trwałe) wykorzystywane do prowadzenia działalności gospodarczej, f. dane ruchomości zbytych przez zobowiązanego w ciągo ostatnich 12 miesięcy. 4. Prawa majątkowe stanowiące własność zobowiązanego: a. wierzytelności u kontrahentów ( kwota, termin płatności, adres dłużnika zobowiązanego), b. rachunki bankowe ( czy są zgłoszone w organie podatkowym. 5. Inne aktywa finansowe zobowiązanego: a. udziały w podmiotach obcych, w tym spółkach z o. o.( należy podać nazwę podmiotu, liczbę udziałów i ich wartość nominalną), b. udzielone innym podmiotom pożyczki ( nazwa pożyczkobiorcy, dokładny

11 adres, kwota pożyczki). 6. Inne znamiona sytuacji materialnej zobowiązanego: a. przyczyny powstania zaległości, b. majątek stanowiący własność zobowiązanego znajdujący się we władaniu osób trzecich ( najem, dzierżawa, leasing, użyczenie itp.), c. zobowiązania wobec innych wierzycieli ( podać nazwę wierzyciela i wysokość nie zapłaconej kwoty), d. informacje nie ujęte w poprzednich polach, mające wpływ na stan majątkowy zobowiązanego. podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę

12 Wzór. Informacje o stanie majątkowym zobowiązanego(osoby fizyczne): 1. Środki utrzymania zobowiązanego: a. źródło dochodów ( wynagrodzenie za pracę, świadczenia emerytalne lub rentowe, inne źródła np. : dochody z najmu, dzierżawy, odpłatnego użyczenia),. b. deklarowana miesięczna kwota dochodów ( netto), c. nazwiska i imiona osób, prowadzących ze zobowiązanym wspólne gospodarstwo domowe, źródła i wysokość ich dochodów).. 2. Opis zajmowanego przez zobowiązanego mieszkania/ budynku: a. określenie właściciela lokalu/budynku,

13 b. tytuł prawny do zajmowanego lokalu/ budynku ( np. umowa najmu, umowa użyczenia, prawo własności, współwłasność), c. ilość użytkowanych pomieszczeń, orientacyjna pow. użytkowa. 3. Informacje o stanie cywilnym zobowiązanego oraz o ustroju majątkowym: a. stan cywilny: kawaler, panna, wdowiec, wdowa, małżeństwo w separacji,konkubent,konkubina, b. ustrój majątkowy małżonków: ustawowa wspólność majątkowa albo rozdzielność majątkowa ( data zawarcia umowy lub data orzeczenia sądu), c. wysokość i źródło dochodów małżonka zobowiązanego ( tylko gdy istnieje ustawowa wspólność majątkowa). 4. Majątek nieruchomy zobowiązanego: a. dokładne określenie miejsca położenia

14 majątku ( miejscowość, ulica, nr lokalu), b. opis majątku ( pow. i przeznaczenie działek, rodzaj zabudowań lub ich brak), c. wskazanie udziału w prawie własności majątku ( np.: cało ść, udział w częściach ułamkowych, małżeńska wspólność ustawowa). 5. Pojazdy stanowiące własność zobowiązanego: a. rodzaj ( samochód osobowy, ciężarowy, przyczepa), marka, model, nr rej., b. rok produkcji pojazdu i określenie organu, który wydał dowód rejestracyjny, c. wskazanie udziału w prawie własności pojazdu ( np.: udział w częściach ułamkowych, małżeńska wspólność ustawowa), d. stan techniczny, opis widocznych uszkodzeń lub ich brak, e. czy pojazd obciążony jest zastawem lub zajęciem egzekucyjnym,

15 f. miejsce parkowania ( dokładny adres). 6. Informacje o dzialalności gospodarczej zobowiązanego: a. rodzaj prowadzonej działalności, b. wysokość miesięcznych dochodów ( netto), c. środki trwałe, d. należności u kontrahentów ( kwota, termin płatności, adres zalegającego z zapłatą kontrahenta), e. odbiorcy sprzedawanych towarów i świadczonych usług, f. data i forma zakończenia działalności gospodarczej, dane nabywcy środków trwałych ze zlikwidowanej działalności. 7. Informacje o gospodarstwie rolnym zobowiązanego: a. dane osoby ( osób), na którą gospodarstwo rolne jest zarejestrowane, b. powierzchnia gruntów, skrótowy opis zabudowań z zaznaczeniem ich

16 przeznaczenia i stanu technicznego. 6. Inne znamiona sytuacji materialnej zobowiązanego: a. zobowiązania wobec innych wierzycieli( podać nazwę wierzyciela i wysokość nie zapłaconej kwoty), b. klęski żywiołowe, kradzieże, c. informacje nie ujęte w poprzednich polach.