.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK

Transkrypt

1 .../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami przyznawania osobie niepełnosprawnej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier architektonicznych. A. Dane osoby niepełnosprawnej I. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym).. PESEL.numer NIP. Dowód osobisty: seria...numer....data wydania. wydany przez.. nr tel./faxu (z nr. kier.)... II. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik(należy wstawić X we właściwej rubryce) 1 znaczny inwalida I grupy osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2 umiarkowany inwalida II grupy osoba całkowicie niezdolna do pracy 3 lekki inwalida III grupy osoba częściowo niezdolna do pracy osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym 4 osoba niepełnosprawna poniżej 16 roku życia III. Rodzaj niepełnosprawności (należy wstawić X we właściwej rubryce) dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządów słuchu / mowy / głosu schorzenie neurologiczne / epilepsja schorzenie układu oddechowego / krążenia / pokarmowego / moczowo - płciowego choroba psychiczna / upośledzenie umysłowe Inny, jaki? 1

2 IV. Sytuacja zawodowa (należy wstawić X we właściwej rubryce) zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą* rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy * bezrobotny poszukujący pracy* osoba w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca * dzieci i młodzież do lat 18, uczące się * V. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Cel (nazwa zadania ustawowego lub nazwa programu) Nr umowy Data przyznania dofinansowania Przyznana kwota Stan rozliczenia B. Sytuacja mieszkaniowa I. Wnioskodawca zamieszkuje: (należy wstawić X we właściwej rubryce) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi II. Opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny / wielorodzinny prywatny / wielorodzinny komunalny / wielorodzinny spółdzielczy* 2. budynek parterowy / piętrowy*, mieszkanie na... piętrze 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje (podać liczbę)..., z kuchnią / bez kuchni, z łazienką / bez łazienki, z w.c. / bez w.c.* 5. łazienka jest wyposażona w wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę* 6. w mieszkaniu jest instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych III. Ocena warunków mieszkaniowych (wypełnia pracownik PCPR) bardzo złe złe przeciętne dobre bardzo dobre C. Informacje o zakresie oraz kosztach zadania I. Przedmiot dofinansowania... II. Cel dofinansowania.. 2

3 III. Miejsce realizacji zadania (adres, kondygnacja, przeznaczenie pomieszczeń).. IV. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) Element likwidacji barier architektonicznych Przewidywany koszt Uwaga: Dofinansowanie nie może obejmować kosztów zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. V. Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania Przewidywany czas realizacji zadania.. VI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku) oraz źródła finansowania... VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł przeznaczonym na realizację zadania VIII. Przewidywany koszt realizacji zadania (brutto) IX. Wnioskowana kwota dofinansowania.. słownie:..., co stanowi. % kosztu realizacji zadania, pomniejszonego o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. (maksymalne dofinansowanie likwidacji barier ze środków PFRON wynosi do 80% kosztów realizacji zadania) X. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania... % 3

4 D. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko Adres zamieszkania (z kodem pocztowym).. PESEL.numer NIP. Dowód osobisty: seria...numer....data wydania. wydany przez.. nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem*... - postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn.akt... - na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn...repet. nr.... E. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą niepełnosprawną Ja niżej podpisany(a).zamieszkały(a) oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Wiek Pokrewieństwo z osobą niepełnosprawną xxxxxxxxxxxxxxx Średni dochód miesięczny 1 RAZEM Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym 2 wyniósł: zł, słownie:...zł. 1 Jest to średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 2 Dochód ustalony w tabeli należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 4

5 F. Oświadczenia I. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam * konta bankowego nazwa banku nr konta: II. Oświadczam, że mam zaległości / nie mam zaległości * w terminowym regulowaniu zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. III. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku byłem(am) / nie byłem (am) * stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. IV. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. V. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, nr 101 poz. 926 z późn. zm.)..... miejscowość, data podpis Wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnego), w przypadku dziecka orzeczenia o niepełnosprawności (Oryginał do wglądu) 2. Kopie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnych) lub o niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (Oryginał do wglądu) 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie na załączonym druku ważne 30 dni od dnia wystawienia, czytelne, w języku polskim 4. Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (dokument własności, np. wypis z księgi wieczystej, akt notarialny, umowa najmu), 5. Pisemna zgoda właściciela budynku na wykonanie wnioskowanego zakresu prac jeżeli lokal jest własnością innej osoby 6. Potwierdzenie zameldowania 7. Rzuty poziome pomieszczenia/pomieszczeń z podaniem wymiarów oraz układu funkcjonalnego (przed i po przystosowaniu) 8. Kopia zaświadczenia o ustanowieniu opiekunem prawnym osoby ubezwłasnowolnionej (Oryginał do wglądu) 9. Kopia pełnomocnictwa (w przypadku wyznaczenia przez wnioskodawcę pełnomocnika) (oryginał do wglądu) 10. Dowód osobisty wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego osoby niepełnoletniej / opiekuna prawnego / pełnomocnika do wglądu 11. Dokumenty potwierdzające dofinansowanie likwidacji barier z innych źródeł Do wniosku mogą zostać dołączone również dokumenty nie wymienione, a mogące mieć wpływ na rozpatrzenie wniosku II Etap (po przyznaniu dofinansowania) 1. Kosztorys szczegółowy 2. Projekt i pozwolenie na budowę/ decyzja o nie wniesieniu sprzeciwu wobec wykonania robót od właściwego organu budowlanego ( w koniecznych przypadkach) 3. Dokument potwierdzający przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego w przypadku jego ustanowienia 5

6 Ocena i sposób rozpatrzenia wniosku wypełnia PCPR 1. Ocena pracownika przyjmującego wniosek Złożono kompletny wniosek TAK NIE braki we wniosku oraz załącznikach..... data uzupełnienia braków. Wnioskodawca korzystał w ubiegłych latach z dofinansowania likwidacji barier architektonicznych NIE TAK Przedmiot dofinansowania. Data wypłaty dofinansowania. 2. Weryfikacja wniosku.. Data i podpis pracownika Data wizji lokalnej Zgodność danych podanych we wniosku ze stanem faktycznym... Ocena poprawności proponowanych rozwiązań technicznych Zasadność realizacji wnioskowanego zakresu prac Zgodność wnioskowanego zakresu prac z katalogiem rzeczowym.. Data i podpis pracownika 3. Sposób rozpatrzenia wniosku Data posiedzenia komisji. Sposób rozpatrzenia wniosku.. Wysokość przyznanego dofinansowania. Zakres objęty dofinansowaniem Uzasadnienie Data i podpis dyrektora

7 Katalog rzeczowy sprzętów, urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub czynności, które mogą być dofinansowane ze środków PFRON w ramach likwidacji barier architektonicznych Dla osób z dysfunkcją narządu ruchu 1. zakup, dostawa i montaż urządzenia do transportu pionowego: - podnośnika, - platformy schodowej, - transportera schodowego, - windy przyściennej, - innych urządzeń do transportu pionowego, 2. likwidacja progów i zróżnicowania poziomów podłogi, 3. wymiana wykładziny podłogowej (w miarę konieczności z podłożem), jeżeli stwarza trudności w poruszaniu się na posadzkę, wykładzinę lub panele antypoślizgowe, 4. przystosowanie istniejących pomieszczeń higieniczno - sanitarnych do potrzeb wnioskodawcy podyktowanych jego niepełnosprawnością lub adaptacja istniejących pomieszczeń na pomieszczenia higieniczno - sanitarne, jeżeli jest to uzasadnione ich większą dostępnością, w tym: - wykonanie prysznica, - przystosowanie urządzeń higieniczno sanitarnych: sedes i umywalka, jeżeli zachodzi konieczność zmiany ich położenia (np. podwyższenie, obniżenie, zmiana lokalizacji), - zakup i montaż baterii przystosowanych do potrzeb osoby niepełnosprawnej, - położenie płytek ściennych przy prysznicu i umywalce, - wykonanie prac tynkarsko murarskich w przypadku, gdy konieczność taka wynika z adaptacji pomieszczenia na łazienkę lub powiększenia powierzchni łazienki, 5. zakup i montaż poręczy i uchwytów w ciągach komunikacyjnych oraz uchwytów ułatwiających korzystanie z urządzeń higieniczno-sanitarnych, 6. zainstalowanie gniazd wtykowych i wyłączników w strefie dostępnej dla osoby z dysfunkcją narządu ruchu, 7. przeróbka wewnętrznych instalacji: wodno kanalizacyjnej, elektrycznej, gazowej, c.o. dostosowująca je do potrzeb montowanych urządzeń w pomieszczeniach higienicznosanitarnych, 8. budowa przyłączy wodociągowych lub kanalizacyjnych od sieci zewnętrznych oraz wewnętrznej instalacji wodociągowej i kanalizacyjnej w przypadku adaptacji pomieszczenia na pomieszczenie higieniczno sanitarne, 9. budowa instalacji c.o. oraz zakup i montaż urządzeń do ogrzewania na paliwo gazowe, olejowe lub energię elektryczną w lokalu lub budynku mieszkalnym osoby niepełnosprawnej mieszkającej samotnie lub z inną osobą niepełnosprawną z powodu dysfunkcji narządów ruchu lub wzroku w stopniu znacznym lub umiarkowanym, 10. przystosowanie drzwi: - zakup i montaż drzwi wejściowych o szerokości w świetle ościeżnicy co najmniej 90 cm, pozostałych co najmniej 80 cm, - zakup i montaż drzwi przesuwnych, - zakup i montaż systemu otwierania drzwi przyciskiem, - zakup i montaż zabezpieczenia drzwi (do wysokości 40 cm od podłogi) przed uszkodzeniami mechanicznymi i zainstalowanie ościeżnicy stalowej (dla osób poruszających się na wózku inwalidzkim), 7

8 - zakup i montaż okuć do drzwi balkonowych i okien, umożliwiające ich samodzielną obsługę przez osobę poruszającą się na wózku inwalidzkim w kuchni i w jednym pokoju wybranym przez wnioskodawcę, 11. zakup i instalacja systemu automatycznego otwierania drzwi do garażu i bramy wjazdowej dla osoby poruszającą się na wózku inwalidzkim, prowadzącej samochód, uczącej się lub aktywnej zawodowo, 12. przystosowanie wyposażenia kuchni do potrzeb osoby niepełnosprawnej poruszającej się na wózku, w tym: - obniżenie i obudowanie zlewozmywaka oraz zakup i montaż niskich blatów umożliwiających dojazd wózkiem inwalidzkim, - zakup i montaż ruchomych półek oraz pojemników na specjalnych prowadnicach, - zakup i montaż zawiasów umożliwiających otwieranie drzwiczek pod kątem większym niż 90 (do 170 ), - zakup i montaż zatrzasków magnetycznych, 13. budowa pochylni i dojścia do budynku mieszkalnego wraz z oporęczowaniem, 14. zakup i montaż rampy i szyn wjazdowych, 15. utwardzenie powierzchni przed wejściem do budynku (do 9 m²) oraz chodnika (do 5 mb szer. 120 cm), Dla osób z dysfunkcją narządu wzroku 1. zakup i montaż poręczy i uchwytów w ciągach komunikacyjnych oraz uchwytów ułatwiających korzystanie z urządzeń higieniczno - sanitarnych, 2. likwidacja progów i zróżnicowania poziomów podłogi, 3. wymiana wykładziny podłogowej (w miarę konieczności z podłożem) jeżeli stwarza trudności w poruszaniu się, 4. wykonanie dodatkowego oświetlenia w pomieszczeniu lub zmiana sposobu oświetlenia, 5. oznakowanie wyposażenia lokalu i ciągów komunikacyjnych różnym kolorem lub fakturą, 6. trwałe pomalowanie narożników budynku, 7. wprowadzenie oznakowania kolorystycznego i fakturowego elementów pionowych i poziomych małej architektury, 8. budowa instalacji c.o. oraz zakup i montaż urządzeń do ogrzewania z własnym źródłem ciepła na paliwo gazowe, olejowe lub energię elektryczną w lokalu lub budynku mieszkalnym osoby niepełnosprawnej mieszkającej samotnie lub z inną osobą niepełnosprawną z powodu narządów wzroku lub ruchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym). 9. wyrównanie nawierzchni chodnika, wjazdu na pochylnię lub dojścia do budynku (do 5 mb), W szczególnie uzasadnionych przypadkach, dofinansowaniem ze środków PFRON może być objęty zakup urządzeń (wraz z montażem) lub wykonanie usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych nie wymienionych w powyższym katalogu. 8

9 (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA do potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Imię i nazwisko... Data urodzenia Adres zamieszkania... Nr PESEL Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji Dysfunkcja narządu ruchu porusza się na wózku inwalidzkim porusza się o kulach porusza się z chodzikiem porusza się o lasce porusza się za pomocą protezy osoba stale leżąca brak lub niedowład kończyn górnych inna, jaka?... Dysfunkcja narządu wzroku osoba całkowicie niewidoma osoba niedowidząca Dysfunkcja narządu słuchu osoba głuchoniema osoba niedosłysząca Dysfunkcja narządu mowy Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia inna, jaka?... Rozpoznanie choroby zasadniczej: Schorzenia współistniejące Uzasadnienie celowości likwidacji barier architektonicznych w aspekcie indywidualnych potrzeb wynikających z niepełnosprawności.. miejscowość i data. pieczątka i podpis lekarza 9