KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

Transkrypt

1 MALTANKA Gospodarstwo Agroturystyczne i Stajnia Grażyna i Jarosław Szuba Różnowo Dywity KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU I. INFORMACJA O OBOZIE 1.Miejsce imprezy: Gospodarstwo Agroturystyczne i Stajnia Maltanka 2. Nazwa Imprezy: Letni obóz konny 3. Termin. II. DANE UCZESTNIKA OBOZU 1. Imię i nazwisko Uczestnika Data i miejsce urodzenia PESEL Numer i nazwa Kasy Chorych Adres zameldowania Adres do korespondencji Nazwa i adres szkoły Imię i nazwisko matki / opiekunki... telefon: dom... praca... kom Imię i nazwisko ojca / opiekuna... telefon: dom... praca... kom Adres rodziców / opiekunów podczas pobytu dziecka na obozie Adres e- mail rodziców / opiekunów dziecka Wzrost dziecka Dodatkowe informacje III. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ 1. Wysyłając dziecko...na obóz przyjmuję do wiadomości, że: a) Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów obowiązujących na obozie oraz poleceń kadry, w tym kierownika, wychowawców i instruktorów. b) Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą aktualną legitymację szkolną, książeczkę RUM. c) Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, przedmioty wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez Uczestników podczas pobytu na obozie i w środkach transportu. d) Uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków oraz środków odurzających. e) Rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko i z tego tytułu przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność cywilno- prawną. f) W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu lub rażącego postępowania Uczestnika, może zostać podjęta decyzja o usunięciu go z obozu i odwiezieniu do domu na koszt rodziców (opiekunów). Organizator nie zwraca pieniędzy za niewykorzystane dni obozu. 2. Niniejszym wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie, w szczególności na branie czynnego udziału w takich zajęciach rekreacji ruchowej jak m.in.: jazda konna, biegi, biegi na orientację, pływanie, jazda na rowerze i zajęcia sportowe ogólnorozwojowe. 3. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu, narkotyków lub środków odurzających wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem lub testami narkotykowymi. 4. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie. 5. Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, programie imprezy, regulaminie obozu oraz ze szczegółowymi informacjami dotyczącymi zasad obowiązujacych w Maltance, które przyjmuję do wiadomości i akceptuję (miejscowość i data) (podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna) Brak podpisów, niewypełnienie lub niedostarczenie karty kwalifikacyjnej może spowodować niedopuszczenie dziecka do zajęć, a nawet odesłanie z obozu na koszt rodziców (opiekunów) z przyczyn niezawinionych przez Organizatora. 1

2 IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA 1. Czy dziecko jest uczulone? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) Alergeny... Objawy alergii Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) Symptomy Czy dziecko obecnie jest diagnozowane? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) W kierunku jakiej choroby? Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne / przebywało dłuższy czas w szpitalu? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) Kiedy i z jakiego powodu Czy dziecko miało jakieś urazy, złamania, zwichnięcia? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) Jeśli tak to jakie? Czy dziecko miało/ma zwolnienie z lekcji Wychowania Fizycznego?... Jeśli tak to dlaczego? Czy dziecko przyjmuje leki? TAK NIE (niepotrzebne skreślić) Przyczyna... Nazwa i dawka leku Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka*: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenia nocne, inne: Przebyte choroby (rok): błonica..., żółtaczka zakaźna..., dur (tyfus) brzuszny..., inne Czy dziecko nosi?: aparat ortodontyczny TAK NIE (niepotrzebne skreślić), okulary TAK NIE (niepotrzebne skreślić) 11. Inne ważne informacje na temat zdrowia dziecka: Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje na temat stanu zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie. W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje (miejscowość i data) (podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna) *Jeżeli istnieją dolegliwości lub objawy odpowiednie zakreślić. 2

3 V. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami rodziców (opiekunów) o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestniczenia w specjalistycznych imprezach i obozach oraz uprawiania takich zajęć rekreacji ruchowej jak m.in.*: jazda konna, biegi, biegi na orientację, pływanie, jazda konna, jazda na rowerze i zajęcia sportowe ogólnorozwojowe (miejscowość i data) (podpis i pieczątka lekarza; w przypadku braku możliwości uzyskania opinii lekarza - wypełnia rodzic lub opiekun potwierdzając zgodność z informacjami pozyskanymi od lekarza ) *Jeżeli istnieją przeciwwskazania odpowiednie wykreślić. VI. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH 1. Szczepienia ochronne (rok): tężec..., błonica..., dur..., ospa..., inne Inne uwagi... (miejscowość i data) (podpis i pieczątka pielęgniarki, lub rodzica) VII. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) (miejscowość i data) (podpis wychowawcy / rodzica / opiekuna) VIII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA NA OBOZIE (miejscowość i data) (podpis kierownika / wychowawcy) Dodatkowe informacje: Zgodnie z Ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz Ustawą o ochronie danych osobowych podpisując Kartę Kwalifikacyjną wyrażają Państwo zgodę na bezpłatne przetwarzanie, uaktualnianie, udostępnianie i przechowywanie danych osobowych Uczestnika i Państwa, na utrwalanie wizerunku Państwa dziecka dla potrzeb prawidłowej realizacji ofert oraz w celach marketingowych przez gospodarstwo agroturystyczne MALTANKA. 3

4 MALTANKA Gospodarstwo Agroturystyczne i Stajnia Grażyna i Jarosław Szuba Różnowo Dywity A REGULAMIN OBOZÓW KONNYCH 1. Uczestnik obozu jest: a) radosny, optymistyczny i nigdy nie narzeka b) koleżeński, kulturalny, pomocny c) zaradny w każdych okolicznościach 2. Uczestnik obozu szanuje: a) ludzi b) zwierzęta c) otaczającą przyrodę 3. Uczestnik obozu ma prawo do: a) Korzystania pod nadzorem instruktorów/opiekunów ze wszystkich urządzeń rekreacyjno- sportowych znajdujących się w posiadaniu gospodarstwia. b) Zgłaszania własnych pomysłów i uwag dotyczących realizowanego programu oraz organizacji zajęć, które w miarę możliwości będą uwzględniane. c) Wnosić za dodatkową opłatą o rozszerzenie realizowanego programu. d) Uczestniczenia w organizowanych na terenie gospodarstwa imprezach dedykowanych uczestnikom obozu. e) Uczestnik ma prawo do korzystania z własnego telefonu komórkowego w czasie wolnym od zajęć. 4. Każdy uczestnik obozu ma obowiązek: a) Przestrzegania harmonogramu dnia oraz regulaminu obozu. b) Brania udziału w zajęciach, wyznaczonych dyżurach i życiu obozu. c) Wykonywania poleceń kadry pedagogicznej obozu (kierownik, wychowawcy, instruktor jazdy konnej oraz innych upoważnionych osób będących pracownikami Maltanki). d) Bezwzględnego podporządkowania się obowiązującym przepisom bezpieczeństwa w szczegółności na wodzie, podczas kąpieli, zajęć jeździeckich, wędrówek pieszych oraz innych aktywności sportowych. e) Okazywania szacunku i kultury wobec personelu zatrudnionego w ośrodku oraz pozostałym uczestnikom obozu. 4

5 f) Poszanowania i właściwego użytkowania oddanego w ich posiadanie mienia oraz dbania o dobro koni - za każdą zawinioną przez dziecko szkodę odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice lub opiekunowie dziecka. g) Dbania o higienę osobistą oraz higienę pomieszczeń udostępnianych dla uczestników obozu. h) Pomagania sobie wzajemnie oraz młodszym uczestnikom obozu. i) Zwracania się do siebie w sposób kulturalny i uprzejmy. 5. Uczestnikom obozu zabrania się: a) Samowolnego oddalania się z terenu gospodarstwa, obozu oraz od zespołu, bez wiedzy wychowawcy. b) Posiadania i palenia papierosów. c) Posiadania i picia napojów alkoholowych. d) Posiadania i brania środków odurzających. e) Noszenia przy sobie przyborów do rozniecania ognia. f) Posiadania przedmiotów łatwopalnych, ostrych (np. noży), materiałów pirotechnicznych i innych zagrażających bezpieczeństwu uczestników. g) Używania niecenzurowanych wyrażeń. h) Samowolnej kąpieli, kąpieli bez nadzoru i opiekuna. i) Podchodzenia do koni bez nadzoru instruktora jazdy konnej lub wychowawcy. j) Wprowadzania na teren zakwaterowania osób postronnych bez uprzedniej zgody osoby upoważnionej do jej wydania. Powyższe zakazy obowiązują wszystkich uczestników obozu, bez względu na wiek. - W przypadku naruszenia pkt. 5b, 5c, bądź 5d niepełnoletni uczestnicy obozu zostaną wydaleni dyscyplinarnie z terenu placówki oraz przekazani opiekunom prawnym na koszt opiekunów prawnych. - W przypadku naruszenia pkt. 5b, 5c, bądź 5d pełnoletni uczestnicy obozu zostaną wydaleni dyscyplinarnie z terenu placówki, a opiekunowie prawni zostaną powiadomieni o powyższym fakcie. - W przypadku naruszenia pozostałych zasad pkt. 5 - go przez uczestnika obozu, powiadamiani są o tym fakcie jego opiekunowie prawni, z którymi ustalany jest dalszy sposób postępowania. 6. Dodatkowe uwagi: a) Na obóz nie mogą być zabierane rzeczy cenne (np. biżuteria, markowa odzież czy obuwie itp.). Usługodawca nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy zgubione i skradzione uczestnikowi obozu. b) Zwroty kosztów obozu: 5

6 Za niewykorzystane w trakcie trwania obozu świadczenia (np. z powodu wcześniejszego wyjazdu, choroby, wydalenia dyscyplinarnego itp.) Uczestnikowi nie przysługuje zwrot wpłaty. Uczestnik ma prawo do odstąpienia swojego miejsca na obozie innej osobie. W razie rezygnacji uczestnika z pobytu na obozie przed jego rozpoczęciem wniesiona zaliczka nie jest zwracana. W przypadku skrócenia czasu pobytu na obozie będzie zwracana jedynie stawka żywieniowa. Zwroty będą dokonywane na konto po potrąceniu kosztów bankowych (pocztowych) lub bezpośrednio gotówką do rąk rodzica (opiekuna prawnego) uczestnika obozu. c) Ilość godzin jazdy konnej planowanej w czasie obozu może ulec zmianie w zależności od warunków atmosferycznych, bądź samopoczucia dziecka. d) O stopniu zaawansowania jeźdźca i rodzaju jazd decyduje instruktor. e) Uczestnik obozu/rodzic/opiekun prawny zapoznał się z warunkami socjalnymi, sanitarnymi i bytowymi uczestnika obozu i w pełni je akceptuje. Miejscowość., data... r. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zostałam/zostałem zapoznany z regulaminem obozu i zobowiązuję się do jego przestrzegania, co stwierdzam własnoręcznym podpisem: CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA CZYTELNY PODPIS RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 6

7 ZASADY OBOWIĄZUJĄCE W MALTANCE Dbając o bezpieczeństwo naszych klientów jak i zwierząt przebywających w Stajni Maltanka uprzejmie prosimy o przestrzeganie następujących zasad: 1. Cieszymy się, że zdecydowałeś / zdecydowałaś się uprawiać jazdę konną - pamiętaj jednak o swoich predyspozycjach i możliwościach zdrowotnych jak również o ewentualnych ograniczeniach Twoich dzieci. 2. Decydując się na jazdę konną musisz być pewien/pewna czy Ty lub Twoje dziecko nie posiadacie przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania tego sportu (w razie wątpliwości skonsultuj to ze swoim lekarzem) i porozmawiaj z instruktorem Stajni Maltanka. 3. Uczestnicy obozów konnych objęci są ubezpieczeniem od następstw nieszcześliwych wypadków. O szczegóły dopytaj właściciela Maltanki. 4. Każdy jeździec podejmujący naukę jazdy konnej w Stajni Maltanka (poza letnimi obozami konnymi) zobowiązany jest do ubezpieczenia się od następstwa nieszczęśliwych wypadków. Rodziców zobowiązuje się do ubezpieczenia swoich dzieci. Jednocześnie rodzice biorą pełną odpowiedzialność za swoje dzieci przebywające na terenie Stajni Maltanka. 5. Kontakt ze zwierzętami, a zwłaszcza jazda konna wymaga z Twojej strony dużej uważności i koncentracji. Jeśli jesteś w nienajlepszej formie nie wsiadaj na konia. Pamiętaj, nigdy nie wsiadaj na konia będąc pod wpływem alkoholu. 6. W związku z tym, że na terenie Stajni Maltanka przebywają zwierzęta, które są przyjazne, jednak nigdy nie możemy przewidzieć ich reakcji na nietypowe wydarzenia dlatego nie biegaj, nie krzycz, ani też nie wykonuj żadnych gwałtownych ruchów. Nigdy nie zachowuj się agresywnie w stosunku do przebywających w Maltance zwierząt (zwłaszcza koni) ani też nie używaj w stosunku do nich przemocy. Przed zbliżeniem się do jakiegokolwiek ze zwierząt poproś pracownika, lub instruktora o zgodę i asystę. Pamiętaj o podstawowej zasadzie, aby nigdy nie podchodzić do koni od tyłu. 7. Dzieci powinny przebywać na terenie Stajni Maltanka wyłącznie pod opieką dorosłych: opiekunów lub pracowników stajni. 8. Możesz przywozić na teren Stajni Maltanka swoich czworonożnych przyjaciół o ile nie stanowią zagrożenia dla ludzi (pamiętaj zwłaszcza o dzieciach) oraz dla innych zwierząt. Jeśli chcesz przywieść do nas swoje zwierzę skonsultuj to najpierw z nami telefonicznie. 9. Jeśli chcesz nakarmić jakiekolwiek zwierzę przebywające na terenie Maltanka, możesz to zrobić wyłącznie po uzyskaniu zezwolenia pracownika lub właściciela. Możesz je poczęstować suszonym chlebem (nie może być spleśniały), jabłkami lub marchewkami. Zawsze upewnij się u pracownika stajni czy pożywienie, którym chcesz nakarmić nasze zwierzęta jest odpowiednie. 10. Wszyscy nasi klienci chcą spędzić miło i bezpiecznie czas na terenie Maltanki, pamiętaj zatem o zachowaniu czystości (zwłaszcza nie pozostawiaj po sobie śmieci, które mogą przestraszyć lub zranić zwierzęta tj. szeleszczących woreczków lub innych opakowań, rozbitego szkła, ostrych przedmiotów itp.). Nie wnoś ognia oraz nie pal papierosów na terenie stajni. 11. Nie niszcz, nie dekompletuj sprzętu jeździeckiego znajdującego się na wyposażeniu Stajni Maltanka. 12. Wszyscy pracownicy Stajni Maltanka dołożą wszelkich możliwych starań, aby Twój pobyt u nas był miły - musisz jednak zawsze stosować się do ich poleceń i wskazówek, których udzielają dla Twojego dobra i bezpieczeństwa jak również dla dobra i bezpieczeństwa zwierząt. 7

8 13. Nigdy nie wsiadaj na konia bez odpowiedniego nakrycia chroniącego głowę - toczka lub kasku. Zadbaj również o odpowiedni strój do jazdy konnej (nawet na lonży), które zapewni Ci komfortową jazdę bez niepotrzebnych obtarć (długie spodnie zakrywające kostkę, najlepiej bez wewnętrznych szwów oraz obuwie o twardej podeszwie). Będąc na koniu nie odbieraj telefonu komórkowego, zdjemij biżuterię i nie żuj gumy. 14. Nigdy nie wsiadaj na konia w ubraniu, które może go zranić. Pamiętaj, że konie tak jak i ludzie mają różne temperamenty i przyzwyczajenia - jeśli zamierzasz podczas jazdy konnej posłużyć się dodatkowymi pomocami (np. palcatem) - zawsze zapytaj o zgodę instruktora. 15. Jeśli masz pytania - jesteśmy po to, aby w miarę możliwości odpowiedzieć na wszystkie Twoje pytania - pamiętaj jednak, że w szczególnych sytuacjach pracownicy Maltanka mogą być zajęci interwencją wywołaną nagłymi sytuacjami - w takim przypadku prosimy nie przeszkadzaj. 16. Jeśli pracownicy Stajni Maltanka zauważą, że przez nieodpowiedzialne zachowanie narażasz ludzi lub zwierzęta na niebezpieczeństwo - mogą poprosić Cię o zejście z konia lub nawet o opuszczenie terenu stajni. 17. Wszystkie powyższe zasady służą zapewnieniu miłego i bezpiecznego wypoczynku w Stajni Maltanka. Wykupując u nas jazdę dla siebie lub Twojego dziecka, akceptujesz tym samym warunki Regulaminu Stajni Maltanka, jak również wyrażasz zgodę, aby Twoje dziecko jeździło u nas konno. 8