PROGRAM OBYWATEL I PRAWO VI KONKURS GRANTOWY FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ

Transkrypt

1 PROGRAM OBYWATEL I PRAWO VI KONKURS GRANTOWY FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ Nazwa organizacji aplikującej Tytuł projektu (maks. 12 słów) SKRÓCONY OPIS PROJEKTU maks. ½ strony 1

2 1. METRYCZKA ORGANIZACJI ZGŁASZAJĄCEJ PROJEKT NAZWA ORGANIZACJI pełna i używany skrót FORMA PRAWNA DATA POWSTANIA, NR REJESTRU ADRES ORGANIZACJI ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI INNY) ADRES STRONY INTERNETOWEJ OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA REALIZACJĘ PROJEKTU IMIĘ I NAZWISKO: TEL.: FAX: 2. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ORGANIZACJI ZGŁASZAJĄCEJ PROJEKT 2.1 PODSTAWOWE CELE I FORMY DZIAŁANIA maks. ½ strony 2.2 DOŚWIADCZENIE ORGANIZACJI W ZAKRESIE CELÓW PROGRAMU maks. ½ strony Zrealizowane projekty, inicjatyw w zakresie celów programu czas ich realizacji, główne cele i działania; zasób kadrowy merytorycznie związany z celami programu 2.3 ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ORGANIZACJI/ PRZYCHODY I WYDATKI Proszę wymienić główne źródła przychodów organizacji w latach wraz z kwotami. Proszę podać wysokość rocznych przychodów i wydatków organizacji w tych latach. Proszę wypełnić niezależnie od załącznika 2

3 3. Szczegółowy OPIS PROJEKTU 3.1 TYTUŁ PROJEKTU maks. 12 słów 3.2 CELE PROJEKTU I ICH ZWIĄZEK Z CELAMI I ZAŁOŻENIAMI KONKURSU maks. 3/4 strony 3.3 ADRESACI PROJEKTU Do kogo projekt jest adresowany? Proszę opisać problemy i bariery, jakie napotykają beneficjenci projektu w dostępie do poradnictwa prawnego i uzasadnić w jaki sposób realizacja projektu przyczyni się do poprawy sytuacji beneficjentów? maks. 3/4 strony 3.4 KOMPETENCJE I DOŚWIADCZENIE ORGANIZACJI w pracy z w/w grupą adresatów projektu. Na czym polega specyfika pracy z w/w grupą beneficjentów? maks. ½ strony 3.5 SPOSÓB REALIZACJI PROJEKTU Opis konkretnych działań. maks. 3/4 strony 3.5.A Jaki działania podejmowała dotąd/zamierza podjąć jako dodatkowe działania w projekcie organizacja, aby zapewnić wysoką JAKOŚĆ PORADNICTWA/INFORMACJI PRAWNEJ? maks. ½ strony 3.5.B Jakie przewiduje się w projekcie dodatkowe działania na rzecz MOBILIZOWANIA ŚRODOWISK PRAWNICZYCH DO PRACY PRO PUBLICO BONO? maks. ½ strony 3.5.C Z jakimi innymi INSTYTUCJAMI ORGANIZACJA ZAMIERZA WSPÓŁPRACOWAĆ przy realizacji projektu i na czym polegać będzie ta współpraca? maks. ½ strony 3.6 W JAKI SPOSÓB PROJEKT ROZWINIE POTENCJAŁ INSTYTUCJONALNY WNIOSKODAWCY? Maks. 10 wierszy 3.7 OKRES REALIZACJI PROJEKTU (pomiędzy 1 maja r. a 29 lutego 2012r.) OD... DO... LICZBA MIESIĘCY:... 3

4 3.8 HARMONOGRAM PROJEKTU Plan działania należy przedstawić w formie zgodnej z poniższym wzorem. Należy wyszczególnić działania i wstawić znak X w odpowiednie pola. 1. DZIAŁANIA Maj, czerwiec Lipiec, sierpień Wrzesień, październik Listopad, grudzień Styczeń, luty SPODZIEWANE REZULTATY PROJEKTU maks. 1/2 strony Proszę określić spodziewane rezultaty i podać liczby, dotyczące m.in. beneficjentów projektu; Proszę określić sposoby zmierzenia rezultatów 3.10 MOŻLIWOŚĆ KONTYNUACJI PROJEKTU maks. ½ strony 3.11 DANE NA TEMAT OSÓB BIORĄCYCH UDZIAŁ W REALIZAJI PROJEKTU maks. ½ strony Proszę przedstawić doświadczenie osób biorących udział w projekcie, w działaniach poradniczych. Ile osób przewidzianych jest do działań merytorycznych, a ile do obsługi projektu? 3.12 RYZYKO PROJEKTU maks. 8 wierszy Przewidywane trudności w realizacji projektu, przyczyny obiektywne, które mogą spowodować obniżenie szans na osiągnięcie zamierzonych rezultatów i proponowane sposoby ich rozwiązywania /przeciwdziałania KWOTA DOTACJI, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA... PLN 3.14 SZCZEGÓŁOWY BUDŻET PROJEKTU w złotówkach według poniższego wzoru: 1. Koszty osobowe <podać poszczególne osoby> Jednostka Koszt jednostki Ilość jednostek Koszt CAŁKOW ITY w projekcie (100%) Wkład własny FINANSO WY (z innych źródeł) Wkład własny RZECZO WY Wkład własny RAZEM % kosztów całkowitych (wkład własny) Wnioskow ana DOTACJA z ISP % kosztów całkowitych (dotacja) Razem koszty osobowe 4

5 2. Koszty spotkań, szkoleń, konferencji <podać poszczególne działania i typ kosztów> 2.1 Razem koszty spotkań 3. Koszty publikacji <podać poszczególne publikacje> 3.1 Razem koszty publikacji 4. Koszty podróży i przejazdów <podać działania, z którymi związana jest podróż> 4.1 Razem koszty podróży i przejazdów 5. Koszty zakupu wyposażenia i drobnych remontów <podać szczegóły w rozbiciu na poszczególne typy wydatków> 5.1 Razem koszty wyposażenia i remontów 6.Koszty administracyjne <podać szczegóły w rozbiciu na poszczególne typy wydatków> 6.1 Razem koszty administracyjne 7. Inne koszty związane z realizacją projektu <podać poszczególne typy wydatków> 7.1 Razem inne koszty RAZEM Budżet proszę przygotować w złotówkach. Wkład własny musi wynieść minimum 25% kosztów całkowitych projektu, we wkładzie finansowym lub/i rzeczowym, ze źródeł innych niż środki PAFW. Ze środków dotacji nie mogą być pokrywane koszty podatku VAT, w przypadku kiedy Wnioskodawca jest płatnikiem tego podatku. Budżet dotacji musi dotyczyć kwot netto. Pól zakropkowanych proszę nie wypełniać. Proszę podsumowywać poszczególne kategorie budżetowe (np. Razem koszty osobowe ) 5

6 4. PODPIS WNIOSKODAWCY Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i jego załącznikach są zgodne z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku członkom Komisji Selekcyjnej, dokonującej oceny, powołanej przez Instytut Spraw Publicznych. Ponadto oświadczam, że jestem świadom(a) praw i obowiązków związanych z realizacją projektu współfinansowanego z środków Polsko Amerykańskiej Fundacji Wolności w ramach Programu Obywatel i Prawo VI.... data, podpis osoby(osób) upoważnionej (ych) - wymienionej w statucie lub Krajowym Rejestrze Sądowym 5. ZAŁĄCZNIKI Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego organizacji aplikującej ( Odpis aktualny ) Statut organizacji aplikującej Sprawozdanie FINANSOWE I MERYTORYCZNE za rok 2009 (lub 2010) organizacji aplikującej Kopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną 6. INFORMACJE DODATKOWE W celu prawidłowego wypełnienia wniosku proszę zapoznać się z Regulaminem konkursu grantowego Programu Obywatel i Prawo VI Wzór wniosku dostępny jest na stronie: należy go wypełnić komputerowo, czytelną czcionką. Należy złożyć 1 papierowy oryginał wniosku, wraz z załącznikami Wniosek należy przesłać równolegle, w terminie do 10 marca r, w wersji elektronicznej na adres: konkurs@isp.org.pl 6