Antykoncepcja po porodzie

Transkrypt

1 15 Antykoncepcja po porodzie Stephanie B. Teal Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado, Denver School of Medicine, Aurora, Colorado, USA Wprowadzenie W okresie po porodzie zachodzi najwięcej zmian emocjonalnych, fizycznych i społecznych w życiu kobiety i jej rodziny. Pacjentka może być zadowolona z metody antykoncepcyjnej stosowanej nawet przez wiele lat przed ciążą, po porodzie jednak staje przed zmianami, jakie powstają w jej psychice, ciele, zachowaniach seksualnych, wymaganiach co do przyszłej płodności oraz akceptacji niechcianej ciąży. Każdy z tych czynników może zmienić nastawienie pacjentki do przyszłej metody antykoncepcji. Ponadto czynniki te zmieniają się przez pierwsze 6 12 miesięcy po porodzie, szczególnie w przypadku kobiet karmiących piersią. Kontrola po porodzie Dla kobiety po porodzie przywrócenie stosowania antykoncepcji po tak długiej przerwie może nie być najważniejsze. Zwykle pracownicy opieki zdrowotnej po raz pierwszy widzą pacjentkę po 6 tygodniach po porodzie, jednak jest to okres arbitralnie określony, podczas którego nie są brane pod uwagę potrzeby, które narastają w ciągu tego czasu. Problemy zdrowotne, które mogą wystąpić w trakcie tej przerwy, obejmują skuteczne rozpoczęcie karmienia piersią oraz związane z tym nieprawidłowości; zdrowie psychiczne i dobre samopoczucie oraz antykoncepcję. Chociaż wielu lekarzy omawia już przyszłą antykoncepcję podczas wizyt w trzecim trymestrze ciąży, bardzo rzadko jest ona wdrażana przed wizytą kontrolną odbywającą się najczęściej po 6 tygodniach po porodzie. Nawet podczas tej wizyty wiele kobiet odkłada rozpoczęcie antykoncepcji, jeśli nie powróciły do stosunków seksualnych. W momencie, gdy pacjentka wznowi życie seksualne kilka tygodni lub miesięcy później, nierzadko główne obawy dotyczą uniknięcia bólu lub rozerwania zagojonych tkanek czy zbudowania na nowo relacji z partnerem, pozostawiając na drugim planie zapobieganie ciąży. W badaniach wśród wielu społeczeństw stwierdzono, że około połowa kobiet rozpoczyna współżycie w ciągu 6 tygodni po porodzie bez względu na drogę porodu i karmienie piersią. p o d s t a w o w e w i a d o m o ś c i Kobiety, które nie karmią piersią, zaczynają owulować około 4 tygodnia po porodzie, a większość z nich ma owulację przed wystąpieniem pierwszej miesiączki. Z tego powodu znaczna liczba kobiet może szybko ponownie zajść w ciążę bezpośrednio po porodzie. Karmienie piersią a antykoncepcja Ze względu na dobrze udokumentowane korzyści zdrowotne dla matki i dziecka do karmienia piersią powinno zachęcać się prawie wszystkie kobiety po porodzie. Ponad dwie trzecie nowych Contraception. First edition. Edited by Donna Shoupe Blackwell Publishing Ltd. Published 2011 by Blackwell Publishing Ltd. 159

2 160 Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach matek rozpoczyna karmienie piersią, ale po 12 tygodniach kontynuuje je tylko połowa z nich, a tylko około 40% karmi wyłącznie piersią. Do 6 miesiąca liczby te spadają odpowiednio do 35% i 13%. Karmienie piersią nie powinno być alternatywnym rozwiązaniem dla skutecznej antykoncepcji. Jednak potrzeby i ryzyko antykoncepcji będą się zmieniały wraz z kontynuacją, częstością i intensywnością opieki nad dzieckiem. Rozważenie szczególnych potrzeb antykoncepcyjnych pacjentki od porodu przez pierwsze 6 12 miesięcy umożliwi kobiecie utrzymanie karmienia piersią, a także dalsze planowanie rodziny. Skuteczność antykoncepcyjna karmienia piersią:stosowanie LAM p o d s t a w o w e w i a d o m o ś c i Endokrynologia laktacji Laktacja może skutecznie blokować owulację, jest też jednym z najważniejszych mechanizmów oddalających ciążę w ludzkiej historii. W 7 8 tygodniu ciąży zaczyna wzrastać poziom estrogenów, początkowo przez konwersję matczynych androgenów w łożysku, a następnie przez 20 tygodni prawie wyłącznie przez konwersję płodowych androgenów nadnerczowych. Podwyższony poziom estrogenów tłumi podwzgórzową dopaminę (czynnik hamujący prolaktynę) i bezpośrednio stymuluje transkrypcję genu prolaktyny w przysadce. Pomimo że stężenie prolaktyny przez większość ciąży jest bardzo wysokie, laktacja jest hamowana przez progesteron wydzielany przez łożysko, który zakłóca aktywację receptorów prolaktyny w gruczołach piersiowych, znosząc efekt dodatniego wpływu prolaktyny na swoje własne receptory i zmniejszając wiązanie prolaktyny. Gwałtowne zniknięcie estrogenów i progesteronu z krążenia kobiety zaraz po porodzie wyzwala produkcję mleka w komórkach gruczołowych sutka i wydzielanie mleka do jego światła. Wydzielanie mleka rozpoczyna się 3 4 dni po porodzie, kiedy estrogenu i progesteronu jest wystarczająco mało. Stężenie prolaktyny spada wolniej i może być podtrzymane przez karmienie. W przypadku, gdy nie będzie karmienia piersią, prolaktyna spadnie do poziomów nieciążowych w ciągu około 7 dni po porodzie. Gdy kobieta będzie karmić, podstawowy poziom prolaktyny będzie utrzymywał się na poziomie 2 4-krotnie wyższym niż u nieciężarnej kobiety, ale będzie wzrastał krotnie podczas każdego karmienia. Skuteczność laktacji jako metody antykoncepcyjnej zależy od spełnienia kilku ważnych warunków. W przypadku, gdy kobieta jest w okresie krótszym niż 6 miesięcy po porodzie, nie wróciła jej miesiączka, karmi wyłącznie piersią bez suplementacji oraz karmi przynajmniej co 4 godziny, można uznać, że stosuje metodę laktacyjnego braku miesiączki (LAM, lactational amenorrhea method) (patrz ryc. 15.1). Skuteczność LAM utrzymuje się na poziomie około 97%, ale zależy zarówno od intensywności, jak i częstości ssania piersi przez dziecko. Odciąganie pokarmu nie pełni tej samej funkcji, co ssanie piersi przez dziecko w zakresie podtrzymania LAM, ponieważ nie stymuluje w takim samym stopniu hormonalnej odpowiedzi u matki. W przypadku, gdy pacjentka planuje stosowanie LAM jako metody regulacji poczęć w pierwszym okresie po porodzie, bardzo ważne jest omówienie z nią warunków stosowania tej metody. Jeżeli wszystko idzie zgodnie z planem, nie ma potrzeby kontaktu z lekarzem lub neonatologiem przed włączeniem suplementacji karmienia lub podjęciem decyzji o odstawieniu karmienia piersią. Każda pacjentka, która stosuje LAM, powinna mieć jasno zaplanowane, jaką metodę zastosuje, i potrzebne do tego środki, kiedy zdecyduje się zrezygnować z LAM. Rozważania na temat stosowania środków hormonalnych w trakcie karmienia piersią ó w s k a z ó w k i i r a d y W momencie powrotu miesiączkowania laktacja się zmniejsza, a po upływie 6 miesięcy karmiąca matka nie może już polegać na LAM jako wysoce skutecznej metodzie antykoncepcji.

3 Rozdział 15. Antykoncepcja po porodzie Czy miesiączki powróciły? TAK NIE 2. Czy regularnie pani dokarmia lub dopuszcza do długich okresów bez karmienia piersią w dzień lub w nocy? NIE TAK 4. Istnieje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę przez matkę. Aby kontynuować zabezpieczenie, należy zalecić matce rozpoczęcie stosowania uzupełniającej metody planowania rodziny oraz kontynuowanie karmienia piersią dla zdrowia dziecka. 3. Czy dziecko ma więcej niż 6 miesięcy? TAK NIE Istnieje tylko 1 2% szansy zajścia w ciążę. Kiedy odpowiedź na którekolwiek z powyższych pytań brzmi TAK Rycina 15.1 Kryteria skuteczności laktacyjnego braku miesiączki jako metody antykoncepcji. Za: Labbok M, Cooney K, Coly S. Guidelines: Breastfeeding, family planning, and the lactational amenorrhea method LAM. Washington, DC, Institute for Reproductive Health, Georgetown University, Jeśli kobieta wybierze stosowanie hormonalnej antykoncepcji podczas równoczesnego karmienia, należy rozważyć skuteczność metody, jej wpływ na jakość i ilość pokarmu dostarczanego niemowlęciu oraz przedostawanie się egzogennych hormonów do dziecka. Podczas ciąży estrogen i progesteron hamują działanie prolaktyny na tkanki. Pełnowartościowa produkcja mleka zaczyna się dopiero kilka dni po porodzie, kiedy spadną wysokie stężenia estrogenów i progesteronu. Z tego powodu przez długi czas istniała obawa, że podawanie pigułek zawierających estrogeny i progestageny zmniejszy laktację. Amerykańskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), Międzynarodowa Federacja Planowania Rodziny (International Planned Parenthood Federation, IPPF) oraz WHO odradzają stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej (CHC, combined hormonal contraceptives) przez karmiące kobiety, głównie z powodu teoretycznej obawy o zmniejszenie laktacji. Trudno zbadać rzeczywisty wpływ hormonalnych środków antykoncepcyjnych na laktację. Podczas systematycznego przeglądu wszystkich randomizowanych badań kontrolnych znaleziono tylko pięć badań klinicznych, w których porównywano stosowanie jednej metody hormonalnej antykoncepcji z drugą bądź niehormonalną antykoncepcję z placebo wśród karmiących kobiet. Autorzy stwierdzili, że nawet te badania miały ograniczoną jakość i nie było możliwości wykazania wpływu antykoncepcji hormonalnej na jakość i ilość mleka. Wysoki odsetek pacjentek, które wykruszały się z ba-

4 162 Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach dania wskutek stosowanych kryteriów selekcji i czynników zakłócających, oraz prawdopodobnie niewystarczające metody oceny ilości mleka skłoniły autorów tego przeglądu do wysnucia wniosku, że żadne rekomendacje nie mogą być wsparte ani odrzucone na podstawie istniejących badań. p o d s t a w o w e w i a d o m o ś c i Ponieważ brakuje dobrych badań naukowych, wielu pracowników opieki zdrowotnej zaleca postawę wyczekującą do momentu ustabilizowania się laktacji i rytmu karmień przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz stosowanie antykoncepcji niehormonalnej lub zawierającej tylko progestageny do momentu odstawienia dziecka od piersi. Nawet kobiety z dobrze ustawionym rytmem karmień mogą doświadczyć zmniejszenia produkcji mleka w razie stosowania CHC. kontynuacji karmienia piersią, ilości i jakości mleka. Po porodzie ryzyko zakrzepicy żył głębokich (DVT, deep venosus thromboembolism) jest podwyższone nawet bardziej niż podczas ciąży, ale egzogenne progestageny nie są związane z podwyższonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. ó w s k a z ó w k i i r a d y Biorąc pod uwagę podwyższone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej we wczesnym okresie po porodzie oraz potrzebę wczesnej antykoncepcji u kobiet, które nie karmią piersią, wielu pracowników opieki zdrowotnej zaleca stosowanie antykoncepcji zawierającej wyłącznie progestageny do 6 7 tygodnia po porodzie; po tym czasie można zastosować złożoną antykoncepcję hormonalną. W nierandomizowanych badaniach nad antykoncepcją zawierającą tylko progestageny i stosowaną zaraz po porodzie wykazano jej zadowalający wpływ na zdrowie matki, produkcję mleka i wzrastanie dziecka. Octan medroksyprogesteronu o przedłużonym działaniu (Depo-Provera) został wnikliwie przebadany w okresie po porodzie i odkryto, że ma minimalny lub nawet pozytywny wpływ na jakość mleka i wzrastanie dziecka. W Tajlandii przeprowadzono małe badanie, które dowiodło, że w moczu dzieci nie wykryto żadnych metabolitów DMPA oraz nie odnotowano u nich żadnych zmian hormonalnych. Przeprowadzone badania nad zakładanym zaraz po porodzie podskórnym implantem z etonogestrelem (Implanon) dowiodły, że jego wpływ na karmienia piersią i wzrastanie niemowlęcia jest minimalny. Chociaż WHO zaleca odczekanie 6 miesięcy przed wdrożeniem antykoncepcji składającej się tylko z progestagenów, badania nad progestagenowymi tabletkami, zastrzykami i implantami zastosowanymi 2 dni po porodzie przyniosły uspokajające dane dotyczące w a ż n e u w a g i Estrogeny a żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej (DVT) żył głębokich jest podwyższone mniej więcej czterokrotnie podczas ciąży w porównaniu z okresem bez ciąży z powodu podwyższonych stężeń niektórych wątrobowych czynników krzepnięcia. W okresie po porodzie ryzyko jest większe i wzrasta nawet 5 20-krotnie w stosunku do ryzyka podstawowego, a ryzyko zatorowości płucnej jest 15 razy wyższe w okresie po porodzie niż w trakcie ciąży. Ryzyko to jest szczególnie istotne zważywszy, że okres po porodzie jest znacznie krótszy:12 tygodni w porównaniu z 40 tygodniami ciąży. Połowa poporodowych chorób zakrzepowo-zatorowych żył głębokich występuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni. Po 6 tygodniach choroba ta występuje rzadko. Istniejące na wstępie ryzyko zakrzepicy żylnej u kobiety po porodzie sprawia, że środki antykoncepcyjne są dla niej mniej odpowiednie, nawet jeśli nie karmi piersią. Kobiety, które nie karmią piersią, powinny

5 Rozdział 15. Antykoncepcja po porodzie 163 stosować antykoncepcję od trzeciego tygodnia po porodzie, ale środki zawierające estrogeny najprawdopodobniej najlepiej przyjmować od 6 tygodnia. Tabletki zawierające wyłącznie progestageny mogą być stosowane jako metoda przejściowa w przypadku kobiet, które chcą rozpocząć stosowanie złożonej antykoncepcji hormonalnej. Antykoncepcja wewnątrzmaciczna Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej zawierającej miedź (Cu-IUD) lub systemu uwalniającego lewonorgestrel (LNG-IUS) zapewnia skuteczną antykoncepcję, która nie wymaga dodatkowych działań. U kobiet karmiących piersią Cu-IUD nie zwiększa stężenia miedzi w mleku. Systematycznie uwalniany lewonorgestrel z LNG-IUS ma niższe stężenie niż w przypadku stosowania tabletek antykoncepcyjnych zawierających tylko progestageny. Randomizowane badanie ponad 300 kobiet, w którym porównano wydajność karmienia piersią, wzrastanie niemowląt oraz rozwój dzieci do 1 roku życia wśród kobiet stosujących Cu-IUD oraz LNG-IUS, nie wykazało żadnych różnic w każdym z powyższych parametrów. Innym powodem do obaw w przypadku stosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej po porodzie może być ewentualne wyższe ryzyko wypadnięcia wkładki lub przebicia macicy podczas zakładania we wczesnym okresie po porodzie (poniżej 8 tygodni) w porównaniu z późniejszym założeniem. Większość badań potwierdza niski odsetek wypadnięcia, porównywalny z odsetkiem po zwykłym założeniu, kiedy wkładkę zakłada się między 6 a 12 tygodniem po porodzie i macica jest już obkurczona. Możliwe podwyższone ryzyko przebicia macicy pozostaje kontrowersyjne. W badaniu kliniczno- -kontrolnym przeprowadzonym ponad 25 lat temu obliczono, że perforacja macicy przez IUD jest 10-krotnie bardziej prawdopodobna w momencie umieszczenia jej zaraz po porodzie. Jednak w innym badaniu z tego samego okresu porównano 411 założeń wkładki IUD między 4 a 8 tygodniem po porodzie z 1197 założeniami po 8 tygodniu i nie odnotowano żadnych różnic w liczbie perforacji, ciąż, wypadnięć lub usunięć z powodu bólu lub krwawień. Aktualniejsze prospektywne 6-letnie badanie obejmowało 8343 kobiety, którym wykonano badanie ultrasonograficzne rok po założeniu wkładki. Odnotowano tylko 18 perforacji (0,22%). Jednak założenie IUD w okresie albo 0 3 miesięcy, albo 3 6 miesięcy po porodzie zwiększa względne ryzyko perforacji w porównaniu z umieszczeniem wkładki po 6 miesiącach od porodu. Według zasad dobrej praktyki wkładkę IUD należy założyć kobiecie po porodzie po uprzednim dokładnym zbadaniu macicy ze szczególnym zwróceniem uwagi, czy się już obkurczyła. W przypadku, gdy obkurczanie nie jest zakończone, o czym świadczy bardziej powiększony, miękki trzon macicy niż można by oczekiwać w badaniu ginekologicznym w danym momencie, należy odłożyć założenie wkładki do całkowitego obkurczenia macicy. W przypadku istnienie takich możliwości można rozważyć założenie wkładki pod kontrolą ultrasonograficzną. Należy też zwrócić uwagę na głębokość badania. W przypadku, gdy macica ma powyżej 10 cm, nie należy zakładać wkładki. Założenie IUD zaraz po porodzie W ostatnich latach zakładanie wkładki IUD zaraz po porodzie zdobywa coraz większą popularność w Stanach Zjednoczonych dzięki takim zaletom, jak wczesna antykoncepcja, brak wpływu na karmienie piersią oraz możliwość uzyskania antykoncepcji przez kobiety, które mają ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej. ó w s k a z ó w k i i r a d y Założenie wkładki IUD zaraz po porodzie drogami natury Wkładkę Cu-IUD można założyć albo ręcznie, albo za pomocą kleszczy okienkowych, a wkładkę LNG-IUS albo ręcznie, albo za pomocą standardowego aplikatora. Ręczne zakładanie wkładki IUD Po masażu macicy, ale przed szyciem krocza, należy założyć nowe sterylne rękawiczki.

6 164 Część 3. Wytyczne co do stosowania antykoncepcji w wybranych populacjach Można rutynowo podać oksytocynę. Profilaktyka antybiotykowa nie jest konieczna. Nie jest potrzebne specjalne lub miejscowe znieczulenie. Należy wyjąć wkładkę z opakowania. Należy chwycić wkładkę palcem środkowym i kciukiem. Drugą ręką należy przez brzuch ustabilizować macicę. W ciągu 10 minut od urodzenia łożyska należy umieścić wkładkę w dnie macicy. Aby upewnić się, czy wkładka jest prawidłowo umiejscowiona w dnie macicy, operator powinien wyczuć opór wewnętrznie ze strony macicy oraz zewnętrznie przez powłoki brzuszne. Za niskie umiejscowienie wkładki może prowadzić do jej wypadnięcia. Podczas wyjmowania wewnętrznej ręki należy ją obrócić o około 15 o, aby uniknąć wysunięcia się wkładki. Nitki Cu-T380 IUD mają długość 12 cm i nie powinny być widoczne po założeniu; w sytuacji, gdy są widoczne, wkładka może być założona za nisko i należy rozważyć jej ponowne założenie. Nitki zazwyczaj samoistnie wysuwają się przez szyjkę i można je przyciąć podczas kolejnej wizyty. Jeśli w przypadku potwierdzonego prawidłowego umiejscowienia nitki są widoczne, należy je przyciąć do długości szyjki. Nitki LNG-IUS należy również przyciąć do tej długości. Ręczne założenie nie wymaga żadnych narzędzi, jednak wobec braku znieczulenia może być bardziej bolesne niż założenie z użyciem kleszczy okienkowych lub aplikatora IUD. Założenie za pomocą kleszczy okienkowych lub aplikatora LNG-IUS Należy przygotować aplikator LNG-IUS, tak jak zwykle, chwycić wkładkę kleszczami okienkowymi pod niewielkim kątem, tak aby kula trzpienia i nitki biegły równolegle do kleszczy. Jeżeli używa się kleszczy, szczyt wkładki powinien być umiejscowiony równo z zakończeniem kleszczy. Za pomocą ręki lub retraktora należy wysunąć i uwidocznić przednią wargę szyjki macicy. Należy chwycić szyjkę drugimi kleszczami okienkowymi. Podczas delikatnego wysuwania szyjki i przy całkowitej widoczności należy wprowadzić wkładkę przez szyjkę do dolnej części macicy. Należy uwolnić rękę, która ściągała szyjkę, i położyć ją na brzuchu pacjentki. Tą ręką powinno się ustabilizować macicę. Należy wprowadzić głębiej wkładkę aż do dna macicy. Obiema rękami należy potwierdzić prawidłowe umiejscowienie wkładki. Następnie należy uwolnić wkładkę z kleszczy lub aplikatora Mirena IUD. Należy zrotować kleszcze okienkowe o około 45 o i przesunąć je w bok, aby uniknąć wysunięcia IUD. W przypadku użycia aplikatora Mirena IUD można go usunąć w typowy sposób. W celu uzyskania prawidłowego umiejscowienia wkładki w dnie macicy można ją założyć pod kontrolą aparatu ultrasonograficznego. Założenie wkładki zaraz po porodzie nie wiąże się ze wzrostem zakażeń, perforacji macicy, nieprawidłowych krwawień po porodzie czy rozkurczenia macicy. Niektórzy lekarze podkreślają istotność założenia wkładki w ciągu 10 minut po porodzie łożyska, podczas gdy inni postulują, aby zakładać ją w ciągu pierwszych 48 godzin. W sześciu badaniach porównano bezpośrednio bezpieczeństwo i skuteczność założenia wkładki zaraz po porodzie (w ciągu 10 minut od urodzenia łożyska) z odroczonym założeniem i został odnotowany podobny odsetek powikłań (w większości wypadnięcie) w obu tych sposobach. Chociaż w niektórych badaniach odnotowano mniejszy odsetek wypadnięć u kobiet, którym założono wkładkę w ciągu pierwszych 10 minut po urodzeniu łożyska. W czterech innych badaniach porównano bezpośrednie lub odroczone założenie wkładki po urodzeniu łożyska z umieszczeniem jej po 6 tygodniach. We wszystkich tych badaniach