POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRYMUS zatwierdzone przez Zarząd w dniu

Transkrypt

1 POSTANOWIENIA DODATKOWE I ODMIENNE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PRYMUS zatwierdzone przez Zarząd w dniu roku Dla potrzeb niniejszej umowy ubezpieczenia wprowadza się następujące postanowienia dodatkowe lub odmienne do w/w ogólnych warunków ubezpieczenia: I. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określana będzie na podstawie poniższej Tabeli Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu: Lp. Rodzaj uszkodzenia ciała USZKODZENIA GŁOWY, TWARZY, NARZĄDU WZROKU, NARZĄDU SŁUCHU, NARZĄDU MOWY % trwałego uszczerbku na zdrowiu 1 Wstrząśnienie mózgu 4% 2 Stłuczenie mózgu 10% 3 Pęknięcie kości czaszki 5% 4 Złamanie kości twarzy (szczęki, kości jarzmowej) 10% 5 Utrata szczęki 30% 6 Utrata żuchwy 35% 7 Złamanie żuchwy 10% 8 Utrata zębów stałych - siekacze i kły (za każdy ząb) 1,5% 9 Utrata zębów stałych - pozostałe zęby (za każdy ząb) 1% 10 Utrata nosa (łącznie z kośćmi nosa) 30% 11 Złamanie kości nosa 5% 12 Całkowita utrata wzroku w obu oczach 100% 13 Utrata wzroku w jednym oku 30% 14 Uszkodzenie gałki ocznej lub odwarstwienie siatkówki 10% 15 Utrata małżowiny usznej 15% 16 Całkowita obustronna utrata słuchu 50% 17 Jednostronna utrata słuchu 20% 18 Ubytek podniebienia 25% 19 Częściowy ubytek języka 3% 20 Całkowita utrata mowy / języka 50% USZKODZENIA SZYI, KRTANI, TCHAWICY, PRZEŁYKU 21 Złamanie kręgosłupa szyjnego ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości 5% za trzon

2 22 Uszkodzenie krtani z zaburzeniami głosu 25% 23 Uszkodzenie tchawicy 25% 24 Uszkodzenie przełyku powodujące trudności w odżywianiu 30% USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ, TUŁOWIA, NARZĄDÓW WEWNĘTRZNYCH 25 Złamanie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego ze zniekształceniem i ograniczeniem ruchomości (z wyłączeniem kości ogonowej) 4% za trzon 26 Złamanie łopatki 4% 27 Złamanie obojczyka 4% 28 Złamanie mostka 3% 29 Złamanie żebra (za każde żebro) 2% 30 Złamanie kości tworzących miednicę 15% 31 Złamanie dna panewki 10% 32 Utrata gruczołu piersiowego 25% 33 Uszkodzenie płuc z niewydolnością oddechową 20% 34 Przepukliny urazowe 10% 35 Całkowita utrata żołądka 20% 36 Uszkodzenie żołądka lub jelit z zaburzeniami trawienia 15% 37 Przetoki jelitowe 30% 38 Uszkodzenie zwieracza odbytu 60% 39 Utrata śledziony 15% 40 Uszkodzenie wątroby lub dróg żółciowych z zaburzeniami czynności 30% 41 Uszkodzenie trzustki z zaburzeniami czynności 30% 42 Utrata nerki 20% 43 Uszkodzenie moczowodu 20% 44 Uszkodzenie pęcherza 15% 45 Uszkodzenie cewki moczowej 30% 46 Utrata macicy 20% 47 Utrata jajnika lub jądra 10% 48 Utrata obu jajników lub obu jąder 30% 49 Utrata prącia 30% 50 Uszkodzenie krocza 10%

3 51 Utrata kończyny górnej na wysokości ramienia 70% 52 Utrata kończyny górnej powyżej stawu łokciowego 60% 53 Utrata kończyny górnej na wysokości przedramienia 50% 54 Utrata kończyny górnej na wysokości nadgarstka 40% 55 Utrata kciuka (w przypadku utraty częściowej - 1/2 wartości za każdy paliczek) 10% 56 Utrata palca wskazującego (w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek) 8% 57 Utrata palca dłoni od III do V (za każdy palec, w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek) 6% 58 Złamanie nasady bliższej kości ramiennej 3% 59 Złamanie trzonu kości ramiennej 3% 60 Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości ramiennej lub nasady bliższej kości promieniowej lub nasady bliższej kości łokciowej 61 Zwichnięcie stawu barkowego 1% 62 Skręcenie stawu barkowego 1% 3% 63 Złamanie trzonu kości łokciowej lub trzonu kości promieniowej 5 % 64 Złamanie (śródstawowe) nasady dalszej kości łokciowej lub nasady dalszej kości promieniowej 5 % 65 Złamanie (śródstawowe) nasad dalszych kości promieniowej i kości łokciowej (obu kości przedramienia) 10 % 66 Zwichnięcie stawu łokciowego 1% 67 Skręcenie stawu łokciowego 1% 68 Złamanie kości nadgarstka i śródręcza 4 % 69 Złamanie w obrębie kciuka 3% 70 Złamanie palca wskazującego 2% 71 Złamanie w obrębie palców od III do V ręki (za każdy palec) 1 % 72 Utrata kończyny dolnej na wysokości powyżej połowy uda 70% 73 Utrata kończyny dolnej do wysokości połowy uda 70% 74 Utrata kończyny dolnej na wysokości poniżej kolana 60% 75 Utrata kończyny dolnej na wysokości do połowy łydki 50% 76 Utrata stopy 30% 77 Utrata palucha (w przypadku utraty częściowej - 1/2 wartości za każdy paliczek) 12% 78 Utrata palców stopy od II do V (za każdy palec, w przypadku utraty częściowej - 1/3 wartości za każdy paliczek) 3% 79 Zwichnięcie stawu biodrowego 10% 80 Skręcenie stawu biodrowego 10%

4 81 Złamanie kości udowej 10% 82 Pęknięcie rzepki 10% 83 Zwichnięcie stawu kolanowego 5% 84 Skręcenie stawu kolanowego 5% 85 Złamanie kości piszczelowej 10% 86 Złamanie kości strzałki 5% 87 Złamanie kości piszczelowej i kości strzałki (obu kości podudzia) 10 % 88 Złamanie kości piętowej 5% 89 Złamanie kości skokowej 5% 90 Zwichnięcie w stawach skokowych 1% 91 Skręcenie w stawach skokowych 1% 92 Złamanie kości stępu 5% 93 Złamanie kości śródstopia 3% 94 Złamanie palucha 2% 95 Złamanie palców stopy od II do V (za każdy palec) 1% 96 Uszkodzenie rdzenia kręgowego z całkowitym porażeniem czterech kończyn 100% 97 Porażenie całkowite obu kończyn górnych bez porażenia kończyn dolnych 90% 98 Niedowład kończyn dolnych bez uszkodzenia kończyn górnych 80% 99 Uszkodzenie nerwów splotu barkowego 20% 100 Uszkodzenie nerwów splotu lędźwiowo-krzyżowego 20% 101 Uszkodzenie pozostałych nerwów obwodowych kończyn górnych 10% 102 Uszkodzenie pozostałych nerwów obwodowych kończyn dolnych 10% 103 Zaburzenia zwieraczy i narządów płciowych bez niedowładów 30% 104 Padaczka 50% 105 Jednostronne uszkodzenie nerwu twarzowego 10% 106 Dwustronne uszkodzenie nerwu twarzowego 20% 107 Zaburzenia mowy - afazja 50% 108 Uszkodzenia powłok twarzy pozostawiające trwałe blizny lub ubytki 5% 109 Oparzenie II stopnia rozległość max do 30% całej powierzchni ciała (za każdy 1%) 1% max 30%

5 110 Oparzenie III stopnia rozległość max do 40% całej powierzchni ciała (za każdy 1%) 2 max 40% 111 Pogryzienie przez psa, (leczenie ambulatoryjne lub szpitalne, w tym pobyt w szpitalu) 3% 112 Pokąsanie przez inne zwierzęta, ukąszenie przez owady ( pobyt w szpitalu - dłużej niż 4 dni ) 5% Za uszczerbek na zdrowiu polegający na pęknięciu kości, przyznawane jest świadczenie tej samej wysokości co za uszczerbek polegający na złamaniu tych kości. II. Postanowienia odmienne od OWU: 1. 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie: nieszczęśliwy wypadek - nagłe zdarzenie wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, w następstwie którego Ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub umarł; za nieszczęśliwy wypadek nie uznaje się: a) zawału serca, b) udaru mózgu, c) infekcji, d) innych chorób, w tym występujących nagle, z wyłączeniem posocznicy (sepsy) pkt 6 otrzymuje brzmienie: pobyt w szpitalu - potwierdzony dokumentacją medyczną pobyt w szpitalu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, powstały bezpośrednio w następstwie nieszczęśliwego wypadku, zaistniałego w okresie odpowiedzialności Towarzystwa, który rozpoczął się przed upływem 12 miesięcy od daty zaistnienia nieszczęśliwego wypadku i trwał nieprzerwanie dłużej niż 5 dni, przy czym do okresu pobytu w szpitalu zaliczane są w całości: dzień, w którym osoba objęta ubezpieczeniem została przyjęta do szpitala oraz dzień, w którym osoba objęta ubezpieczeniem została wypisana ze szpitala otrzymuje brzmienie: Zakres ubezpieczenia obejmuje: 1) Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku zgodnie z powyższą Tabelą Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu, 2) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 3) Śmierć Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym, 4) Pobyt Ubezpieczonego w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 5) Śmierć przedstawiciela ustawowego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 6) Zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego inwalidów, 7) Zwrot kosztów leczenia w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 8) Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych, 9) Samobójstwo Ubezpieczonego, 10) Zdiagnozowanie sepsy, 11) Odpowiedzialność cywilna nauczycieli lub wychowawców.

6 4. 5 ust. 2 punkt 6 otrzymuje brzmienie: Samookaleczenia lub okaleczenia na własną prośbę Ubezpieczonego ust. 1 i 2 otrzymuje brzmienie: Suma ubezpieczenia/ gwarancyjna zostaje ustalona odrębnie dla: 1) Śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, 2) Zwrotu kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych, 3) Samobójstwa Ubezpieczonego, 4) Ubezpieczenia OC nauczycieli i wychowawców. Wysokości sum ubezpieczenia/gwarancyjnej na ryzyka objęte zakresem ochrony ubezpieczeniowej wskazane są w polisie ust. 4 otrzymuje brzmienie: Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić składkę w terminie płatności określonym w umowie ubezpieczenia, nie później jednak niż w ciągu 60 dni od pierwszego dnia okresu ubezpieczenia ust 2 otrzymuje brzmienie: Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta również w formie bezimiennej, pod warunkiem, że ochroną ubezpieczeniową zostaje objęte minimum 90% osób należących do określonej grupy. W takim przypadku objęcie członków grupy ochroną ubezpieczeniową następuje na podstawie danych zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia wskazanego we wniosku ust 2 otrzymuje brzmienie: Wysokość świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalana jest na podstawie dokumentacji medycznej, w uzasadnionych przypadkach - po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji, nie później niż po 18 miesiącach licząc od daty wypadku, w kwocie odpowiadającej takiemu procentowi sumy ubezpieczenia, w jakim został ustalony uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego na podstawie Tabeli Trwałego Uszczerbku na Zdrowiu zawartej w punkcie I postanowień dodatkowych i odmiennych do OWU Prymus (proporcjonalny system wypłaty świadczeń) ust 6 otrzymuje brzmienie: Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w ruchu komunikacyjnym wypłacane jest osobie uprawnionej z uwzględnieniem świadczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w wysokości 150% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku ust 8 otrzymuje brzmienie: Jednorazowe świadczenie z tytułu śmierci przedstawiciela ustawowego Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, wypłacane jest Ubezpieczonemu w wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku określonej w polisie.

7 III. Postanowienia dodatkowe do OWU rozszerzające zakres świadczeń: 1. 2 pkt 22 dodano zapis: leczenie ambulatoryjne / szpitalne leczenie w placówce lecznictwa/ szpitalu, w której udziela się pomocy medycznej pacjentom. 2. Zwrot kosztów przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych Towarzystwo zwraca koszty przeszkolenia zawodowego osób niepełnosprawnych do wysokości 30% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku pod warunkiem iż: 1) konieczność przekwalifikowania zawodowego wynika wyłącznie i bezpośrednio z następstw zdrowotnych nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w okresie odpowiedzialności, 2) odpowiedni organ rentowy orzekł celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, 3) nie mogą być pokryte z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczeń społecznych, 4) zostały poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej w okresie nie dłuższym niż dwa lata od daty wypadku. Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony jest zobowiązany przedłożyć Towarzystwu decyzję organu rentowego, w której orzeczono celowość przeszkolenia zawodowego, z adnotacją o niemożności pokrycia kosztów w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego lub ubezpieczeń społecznych oraz oryginały rachunków i dowody ich zapłaty w celu refundacji poniesionych kosztów przeszkolenia zawodowego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 3. Zwrot kosztów leczenia Towarzystwo pokrywa niezbędne i udokumentowane na podstawie oryginałów rachunków, koszty leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku. Za koszty leczenia uważa się koszty poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej z tytułu: leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego (badania, zabiegi, operacje), zakupu lekarstw i środków opatrunkowych. Koszty leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku refunduje się, jeżeli nie zostały pokryte z innych umów ubezpieczenia lub innych źródeł. Zwrot kosztów leczenia następuje do wysokości 5% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Towarzystwu dodatkowo oryginały rachunków i dowody ich zapłaty w celu refundacji poniesionych kosztów leczenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 4. Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych. Towarzystwo pokrywa niezbędne i udokumentowane na podstawie oryginałów rachunków koszty nabycia protez i/lub środków pomocniczych poniesione na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Za środki pomocnicze uważa się wszelkie

8 elementy wspomagające proces leczniczy, takie jak: gorsety, kule, stabilizatory, aparaty ortopedyczne. Koszty nabycia protez i /lub środków pomocniczych refunduje się, jeżeli nie zostały pokryte z innych umów ubezpieczenia lub innych źródeł. Zwrot kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych następuje do wysokości 500 zł. Po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Towarzystwu dodatkowo oryginały rachunków i dowody ich zapłaty w celu refundacji poniesionych kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych. 5. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie samobójstwa. Świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie samobójstwa wypłacane jest osobie uprawnionej w kwocie 3000 zł. 6. Zdiagnozowanie sepsy W przypadku wystąpienia posocznicy (sepsy) przysługuje jednorazowe świadczenie w wysokości 10% sumy ubezpieczenia z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku, pod warunkiem, iż sepsa została zdiagnozowana w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Przez posocznicę (sepsę) rozumie się zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) powstały wskutek zakażenia wywołanego obecnością drobnoustrojów lub ich toksyn we krwi krążącej i objawiający się niewydolnością lub głęboką dysfunkcją narządów; posocznica powstała wskutek urazu lub powikłanego zabiegu operacyjnego jest objęta odpowiedzialnością Towarzystwa. Ubezpieczony zobowiązany jest przedłożyć Towarzystwu kopię dokumentacji medycznej z przebiegu leczenia, w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia roszczenia, a w szczególności wyniki badań, potwierdzające jednoznacznie zgodność jednostki chorobowej z przyjętą definicją. IV. Postanowienia dodatkowe i odmienne od ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia PRYMUS mają pierwszeństwo w zastosowaniu przed postanowieniami Ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia PRYMUS uchwalonych przez Zarząd Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Spółdzielczych Kas Oszczędnościowo-Kredytowych z siedzibą w Sopocie w dniu roku.