Historia powstania i rozwoju Oœrodka Dializ w I Klinice Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Warszawie

Transkrypt

1 Historia powstania i rozwoju Oœrodka Dializ w I Klinice Chorób Wewnêtrznych Akademii Medycznej w Warszawie Pamiêci prof. Andrzeja Biernackiego wspania³ego lekarza, nauczyciela i humanisty. Oœrodek Dializ I Kliniki Chorób Wewnêtrznych A.M. w Warszawie powsta³ w 1958 r. jako jedna z pierwszych tego rodzaju placówek lecznicznych w naszym Kraju. Do jego zadañ nale a³o leczenie dializami chorych z ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek i ostrymi zatruciami. W omawianym tu dwudziestoletnim okresie Oœrodek opiekowa³ sie ponad 600 chorymi. W pierwszych 10 latach dzia³alnoœci wykona³ 30% wszystkich hemodializ i 40% wszystkich dializ otrzewnej przeprowadzonych w tym czasie w Polsce. Prowadzi³ intensywn¹ akcjê popularyzacji tej formy leczenia wœród lekarzy i spo³eczeñstwa. Systematycznie szkoli³ pracowników nowo powstaj¹cych Oœrodków Dializ. Pracownicy Oœrodka dokonali znacznych usprawnieñ technik dializ zewn¹trz i wewn¹trzustrojowych. W ramach wspó³pracy z przedstawicielami œwiata techniki zbudowano i zastosowano w praktyce polskie modele sztucznej nerki zwojowej i nerki arkuszowej oraz pompy do krwi i heparyny. Skonstruowano urz¹dzenia do produkcji p³ynu do dializ i urz¹dzenia czuwaj¹ce nad bezpieczeñstwem pacjenta. Oœrodek wielokrotnie przebudowywano i powiêkszano. W roku 1969 zosta³ on wyposa ony w 10 sztucznych nerek arkuszowych krajowej produkcji. Sta³ siê pierwszym wielostanowiskowym Oœrodkiem Dializ w Polsce. Umo liwi³o to rozszerzenie programu leczenie dializami powtarzanie i wziêcie czynnego udzia³a w programie przeszczepiania nerek. Udanego przeszczepiania nerki dokonano u pacjentki Oœrodka w roku Do koñca omawianego okresu przeszczepione nerki uzyska³o dalszych 55 pacjentów. Swoj¹ dzia³alnoœci¹ Oœrodek przyczyni³ siê do rozwoju dializoterapii i transplantologii Polsce. (NEFROL. DIAL. POL. 2009, 13, 26-51) Zbigniew T. FA DA HISTORIA MEDYCYNY S³owa kluczowe: pocz¹tki leczenia dializami polskie dializatory przetoki têtniczo- ylne hemodializa dializa otrzewnej transplantacja historia Key words: dialyse therapy beginning polish dialysers arterio-venous-shunts hemodialysis peritoneal dialysis transplantation history Podziêkowanie Autor poczuwa siê do mi³ego obowi¹zku gor¹co podziêkowaæ wszystkim, którzy przyczynili siê do powstania niniejszego opracowania, a w szczególnoœci pani Ewie Wencel z Calgary (Kanada) za komputerowe opracowanie zdjêæ i tekstu oraz Dr Joannie Klepackiej, Dr Janowi Kurkusowi, Dr Januszowi Ostrowskiemu za dostarczenie cennych materia³ów i informacji. Pani Prof. Zofii Wañkowicz i panu Prof. Zbylutowi Twardowskiemu dziêkujê za przejrzenie pracy i uwagi krytyczne. History of the establishment of the Dialysis Department of the 1st Clinic of Internal Medicine of the Medical Academy in Warsaw The Dialysis Department of the 1st Clinic of the Internal Medicine of the Medical Academy in Warsaw was established in 1958 as one of the first such institutions in our country. Its' first responsibility was to treat acute renal failure and acute intoxications. It had 600 patients under its care. In the first ten years of existence - the Department performed 30% of all hemodialysis procedures and 40% of all peritoneal dialysis procedures done during this time in Poland. The institution led intensive programs to popularize such methods of treatment among doctors and the general population, and also systematically trained personnel in newly forming dialysis centers. Significant improvement of dialysis techniques were accomplished as part of cooperation between representatives of the technical world in construction and application of the Polish model of the artificial coil kidney, in the in-foil artificial kidney, as well as in blood pumps and heparin. Machinery was constructed for the production of dialysis fluids and instruments guarding patients safety. The Dialysis Center was re-built and enlarged. In the year 1969, ten artificial in-foil kidneys of domestic production were installed. It was the first multi-site Dialysis Center in Poland. This enabled the spreading of the maintenance dialysis program, as well a more energetic participation in kidney transplant programs. The first successful kidney transplant was performed in a female patient at this center in During the entire existence of the center 55 patients received kidney transplants. The Centers efforts have had an enormous influence on the development of Dialysis and Transplantation Therapy in Poland. (NEPHROL. DIAL. POL. 2009, 13, 26-51) Adres do korespondencji: Dr med. Zbigniew Fa³da Bierweg 13 a Bad Wildungen Niemcy Tel zbigniewf@t-online.de 26 Z. T. Fa³da

2 Okres od 1958 do 1978 roku Kierownikami Kliniki w tym okresie byli: Prof. Andrzej Biernacki; od 1958 do 1963 r. Prof. Tadeusz Or³owski; od 1963 do 1975 r. Prof. Alfred Siciñski; od 1975 do koñca opisywanego okresu. Rycina 1 Personel I Kliniki Chorób Wewnêtrznych A.M. w Warszawie. W pierwszym rzêdzie, trzeci od prawej siedzi Kierownik Kliniki prof. Andrzej Biernacki, drugi od prawej prof. Tadeusz Or³owski. Drugi od prawej stoi prof. Alfred Siciñski. Rok The staff of the First Clinic of Internal Medicine of Warsaw Academy of Medicine. Sitting in the first row; third from the right, prof. Andrzej Biernacki; second from the right prof. Tadeusz Or³owski. Standing: second from the right, prof. Alfred Siciñski Rycina 2 Korytarz w czêœci naukowej Kliniki. A hallway in the Clinic scientific wing. Wstêp Pierwsza sztuczna nerka zawita³a do Polski w roku By³ to dar pana profesora Willema J. Kolffa, jej konstruktora i twórcy [29]. Dla kraju wyniszczonego wojn¹ by³ to niestety podarunek przedwczesny. Aparat ten umieszczono w Klinice Urologicznej UJ w Krakowie, lecz nigdy nie zosta³ zastosowany w praktyce klinicznej. W roku 1955 powsta³ Oœrodek Dializ w Pradze czeskiej. By³ on wyposa ony w sztuczn¹ nerkê konstrukcji prof. Nilsa Alwalla. Leczono tam kilku pacjentów z Polski [52]. Zgodê na to leczenie nale a³o uzyskaæ w Ministerstwie Zdrowia, które organizowa³o transport drog¹ lotnicz¹ i pokrywa³o koszt tego leczenia. Z naszej Kliniki z powodu ostrej niewydolnoœci nerek i bezmoczu,wys³ano do Pragi jedn¹ pacjentkê. W czasie tej podró y opiekowa³ siê ni¹ pan doc.tadeusz Or³owski*. Rok 1958 W 1958 roku, dziêki staraniom pana prof. Andrzeja Biernackiego, Przewodnicz¹cego Komisji do Spraw Rozwoju Nefrologii przy Ministrze Zdrowia, jej sekretarza, doc.tadeusza Or³owskiego, oraz pana prof. Jana Roguskiego, uda³o siê wreszcie nak³oniæ w³adzê do zerwania z przynosz¹c¹ wstyd procedur¹ wo enia chorych do s¹siadów i zakupiæ dwie pierwsze sztuczne nerki. Zdecydowano siê na zakup najpopularniejszych wówczas w Europie aparatów szwedzkich, konstrukcji prof. Nilsa Alwalla. Jeden z tych aparatów umieszczono w II Kl.Ch.Wew. AM w Poznaniu, kierowanej przez prof. Jana Roguskiego. Drugi aparat otrzyma³a I Kl.Ch.Wew. AM w Warszawie, której szefem by³ wówczas prof. Andrzej Biernacki. Ka da z tych Klinik zosta³a zobowi¹zana do przyjmowania chorych z ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek z po³owy obszaru kraju. Ka dy z tych obszarów by³ wówczas zamieszka³y przez oko³o15 milionów obywateli. I. Instalacja sztucznej nerki *Po powrocie pan docent Or³owski opowiada³, e gdy przelatywali nad Tatrami zerwa³a siê silna burza. Ma³ym samolotem sanitarnym rzuca³o jak pi³k¹. W œwietle b³yskawic mieli wra enie, ze za chwilê rozbij¹ siê o najbli sze ska³y. Na drugi dzieñ po szczêœliwym przylocie do Pragi, pacjentka zaczê³a oddawaæ mocz. Dializowanie by³o zbêdne. Powrót do kraju odby³ siê bez przygód. Rycina 3 Sztuczna neka Alwalla. Alwall's artificial kidney. W sk³ad otrzymanej aparatury wchodzi³: dializator, urz¹dzenie do nawijania b³ony celofanowej, dwie pompy palcowe do t³oczenia krwi, tzw. sigmapompy, 140 litrowy kocio³, w którym przebiega³ proces dializy, filtr i 700 litrowy kocio³ do produkcji p³ynu dializacyjnego, oraz wózek-waga. Do budowy pomieszczeñ Oœrodka Dializ (dalej zwanym OD) przyst¹piono latem 1958 r. Na ten cel, z ciê kim sercem, zosta³y przeznaczone dwie pracownie w czêœci naukowej Kliniki. W jednej z nich urz¹dzono pokój zabiegowy. Druga s³u y³a do produkcji p³ynu dializacyjnego, a zarazem by³a pomieszczeniem, w którym sk³adano dializator przed zabiegiem, a rozbierano i myto go po zabiegu. Licz¹c siê z du ¹ wilgotnoœci¹ w tych pomieszczeniach na pod³odze po³o ono terakotê, a œciany do po³owy wysokoœci wy³o- ono kafelkami. Najwiêksz¹ trudnoœæ sprawia³a instalacja olbrzymiego, 700 litrowego kot³a przeznaczonego do produkcji p³ynu do dializy. Nale a³o go umieœciæ nad pod³og¹, na 1,5 Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 27

3 metrowym podwy szeniu. Oœrodek powstawa³ na II piêtrze budynku szpitalnego, który liczy³ sobie prawie sto lat i przetrwa³ dwie wojny œwiatowe. Konstruktorzy jego stropów nie przewidywali takich obci¹ eñ. Problemem by³o równie u³o enie rur s³u ¹cych do rozprowadzania p³ynu dializacyjnego i zamocowanie pod sufitem wyci¹gu bloczkowego. W Klinice pana prof. Jana Roguskiego w Poznaniu, prace remontowo-instalacyjne przebiega³y sprawniej i szybciej. Poznañski OD rozpocz¹³ swoj¹ dzia³alnoœæ w dniu 6 listopada 1958 r. By³a to pierwsza dializa u pacjenta wykonana w naszym Kraju. Budowa OD i instalacja aparatury w Klinice prof. Andrzeja Biernackiego w Warszawie nieco siê przeci¹ga³a i zosta³a zakoñczona dopiero w grudniu 1958 roku. W tym czasie pan docent Tadeusz Or³owski przebywa³ na dwumiesiêcznym szkoleniu w Klinice Prof. Nilsa Alwalla w Lund, w Szwecji, sk¹d powróci³ dopiero w koñcu grudnia 1958 r. Warszawsk¹ aparaturê po raz pierwszy uruchomiono w wieczór Sylwestrowy r. i wykonano próbn¹ dializê u psa. Poœpiech ten by³ podyktowany zbli aj¹cym siê terminem wyjazdu pana doc.tadeusza Or³owskiego na szkolenie w ramach stypendium Rockefellera do Kliniki Prof. Neal Brickera w Saint Louis, USA. II. Pierwsze dializy Rok 1959 W OD warszawskim pierwsz¹ dializê u pacjenta wykonano w dniu r. Pacjentem by³ 6 letni ch³opiec z ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek. Zabieg przebieg³ bez powik³añ. Chory zniós³ go dobrze, podobnie jak i nastêpne dializy, a jego stan wkrótce siê poprawi³. Do koñca roku wykonano w sumie 56 dializ. Oficjalnego otwarcia OD w naszej Klinice dokonano w dniu 31 stycznia 1959 roku [30]. 1. Przygotowanie aparatu do dializy Dializowanie przy pomocy sztucznej nerki Alwalla nie by³o zadaniem ³atwym. Konstrukcja aparatu by³a bardzo prosta, eby nie powiedzieæ prymitywna. Pierwsz¹ czynnoœci¹ jak¹ nale a³o wykonaæ, by³o nawiniêcie b³ony celofanowej na cylinder wewnêtrzny dializatora. Wspomniany wczeœniej wyci¹g bloczkowy s³u y³ do podnoszenia zewnêtrznego cylindra i ostro nego nak³adania go na cylinder wewnêtrzny, pokryty zwojami b³ony celofanowej. Nasuwanie ciê kiego cylindra musia³o siê odbywaæ ostro nie, tak aby nie uszkodziæ b³ony. Po z³o eniu cylindrów ustawia³o siê je pionowo w 140 litrowym zbiorniku, a zbiornik nape³nia³o siê wod¹. Nastêpn¹ czynnoœci¹ by³o sprawdzenie szczelnoœci kana³u krwi. W tym celu nape³niano zwoje celofanowe tlenem z butli, a do momentu gdy manometr wskazywa³ ciœnienie 150 mm Hg. W razie wykrycia nieszczelnoœci b³ony, co niestety zdarza- ³o siê dosyæ czêsto, wszystkie czynnoœci nale a³o powtórzyæ od nowa. Jeœli test wypad³ pomyœlnie, do zbiornika doprowadzano parê wodn¹ i ca³¹ jego zawartoœæ gotowano przez 30 minut. Celem gotowania by³o wyja³owienie dializatora, oraz rozpulchnienie b³ony celofanowej, co zwiêksza³o jej przepuszczalnoœæ.w czasie gotowania z celofanu uwalnia³y siê drobiny glicerolu i wody, a pozostawa³a rozpulchniona substancja b³onnikowa. Po wygotowaniu kana³ krwi przemywano 2 litrami soli fizjologicznej celem wyp³ukania substancji, które siê uwolni³y ze œcian b³ony i w celu usuniêcia powietrza. Sk³adanie dializatora i jego wyja³awianie trwa³o 3 godziny. Czynnoœæ ta wymaga³a du ej koncentracji i precyzji wykonania. Cylindry dializatora by³y bardzo ciê kie. Sk³adanie ich wymaga³o znacznego wysi³ku fizycznego. Tyle samo si³y trzeba by³o u yæ rozk³adaj¹c póÿniej aparat po zabiegu. Dializy rozpoczynano g³ównie w czasie dnia. Poniewa trwa³y one od 10 do15 godzin, przygotowanie aparatu do nastêpnej dializy odbywa³o siê najczêœciej noc¹. Czynnoœci te wype³nia³y ca³y nocny dy ur pielêgniarski. Niejednokrotnie zdarza³o siê, e wskutek trudnoœci w przygotowaniu aparatu, zabiegi mo na by³o przeprowadzaæ zaledwie co drugi dzieñ. Przed zabiegiem trzeba by³o sporz¹dziæ p³yn do dializy. Kocio³ nale a³o nape³niæ 700 litrami wody wodoci¹gowej, rozpuœciæ w niej nawa ki odczynników przygotowane przez pana mgr. farm. Zdzis³awa G³odzia, kierownika apteki szpitala. P³yn nale a³o podgrzaæ do temperatury 40 o C, nastêpnie dobrze go wymieszaæ. Od momentu wsypania odczynników trzeba by³o zapewniæ sta³y dop³yw karbogenu (95% O 2 i 5% CO 2 ). Zawarty w nim bezwodnik kwasu wêglowego (CO 2 ), wraz z kwaœnym wêglanem sodu (NaHCO 3 ), stanowi³y uk³ad buforowy utrzymuj¹cy ph p³ynu na sta³ym poziomie 7,4 i zapobiega³y wytr¹caniu siê wapnia. Po sporz¹dzeniu p³ynu nale a³o oznaczyæ w nim zawartoœæ elektrolitów i osmolarnoœæ. Gdy wszystkie wartoœci zgadza³y siê z za³o eniami, pozosta³o tylko wpisaæ je do protoko³u i z³o yæ podpis. 2. Przygotowanie pacjenta do dializy Przygotowanie pacjenta do zabiegu polega³o na oznaczeniu grupy krwi, na chirurgicznym wy³onieniu naczynia têtniczego i ylnego na przedramieniu pacjenta i na wprowadzeniu do tych naczyñ szklanych kaniul. Kaniule te umo liwia³y po³¹czenie uk³adu naczyniowego pacjenta z dializatorem. Mankamentem dializatora Alwalla by³a du a pojemnoœæ kana³u krwi. Wynosi³a ona 1400 ml i trzeba j¹ by³o przed rozpoczê- Rycina 4 Otwarcie Oœrodka Dializ w dniu 31 stycznia 1959 r. Dr Zbigniew Fa³da demonstruje sztuczn¹ nerkê Alwalla. The opening of the Dialysis Centre on January 31st, Doctor Zbigniew Fa³da presents Alwall's artificial kidney. *Na otwarcie OD jako goœæ honorowy przyby³ pan prof. Witold Or³owski, Nestor Polskiej Interny. Czu³em siê bardzo zaszczycony, e mogê Mu zademonstrowaæ aparaturê. Nie kry³em przy tym zdumienia, e sztuczna nerka jest taka du a i e zajmuje a dwa pokoje. Na to pan Profesor powiedzia³ mi, e przed laty by³ z wizyt¹ u s³awnego holenderskiego kardiologa, prof. Willema Einthovena. Uczony ten, za swoje prace nad fizjologi¹ miêœnia sercowego i elektrokardiografi¹, otrzyma³ w roku 1924 nagrodê Nobla. Prof. Willem Einthoven zademonstrowa³ mu skonstruowane przez siebie pierwsze urz¹dzenie do robienia zapisu EKG. Aparatura zajmowa³a trzy pokoje. A dzisiaj kolego, powiedzia³ prof. Witold Or- ³owski, mieœci siê ona w jednej skrzynce. Tak te bêdzie i z tym aparatem. By³y to prorocze s³owa. 28 Z. T. Fa³da

4 Rycina 6 Dr Halina Rymkiewicz przystêpuje do wy³onienia naczyñ. Asystuja pielêgniarki Alicja Górska i Alina Koper r. Doctor Halina Rymkiewicz prepares for vessel surgery. Assisting nurses, Alicja Górska and Alina Koper Rycina 5 Odpowietrzacz i manometr. Bubblecatcher and manometer. ciem zabiegu wype³niæ krwi¹ konserwowan¹. Przed ka d¹ dializ¹ nale a³o zamówiæ w Stacji Krwiodawstwa 1500 ml krwi, a nastêpnie skrzy owaæ j¹ z krwi¹ pacjenta. Je eli mieli my szczê cie, otrzymywali my krew w butelkach pó³litrowych pochodz¹c¹ od trzech dawców. Je eli mieli my pecha (a raczej je li to pacjent mia³ pecha), otrzymywali my krew w butelkach æwierælitrowych, pobran¹ od sze ciu dawców. Po stwierdzeniu zgodno ci grupowej z krwi¹ pacjenta, dializator wype³niano otrzyman¹ krwi¹. Do krwi dodawano 100 mg heparyny. Z chwil¹ rozpoczêcia zabiegu tzn. uruchomienia pompy do krwi, dializator wype³nia³ siê krwi¹ pacjenta, a wypierana krew konserwowana przemieszcza³a siê do jego uk³adu naczyniowego. Przetaczanie krwi konserwowanej zawartej w dializatorze odbywa³o siê z prêdko ci¹ od 50 ml do 100 ml na minutê i nie trwa³o d³u ej ni 15 do 30 minut. Takie by³y wymagania techniczne, których nie sposób by³o omin¹æ. Zdawali my sobie sprawê, e rozpoczynanie dializy odbywa³o siê z pogwa³ceniem wszelkich zasad transfuzjologii i nie tylko. Np. w surowicy krwi konserwowanej, dawno pobranej, której okres wa no ci zbli a³ siê ku koñcowi, poziom potasu by³ wysoki. Nale a³o j¹ przetaczaæ szczególnie ostro nie, zw³aszcza u pacjentów, u których jednym ze wskazañ do dializy by³a znaczna hiperkaliemia. A takich pacjentów by³o bardzo du o. Bardzo czêsto, mniej wiê- Rycina 7 Prof. Tadeusz Or³owski i Dr. Halina Rymkiewicz. Jedna z pierwszych dializ. 1959r. Prof. Tadeusz Or³owski and doctor Halina Rymkiewicz. One of the first dialysis cej godzinê po rozpoczêciu zabiegu, wystêpowa³y odczyny poprzetoczeniowe w postaci z³ego poczucia, uczucia zimna, dreszczy, wzrostu ci nienia têtniczego, wymiotów, gor¹czki i tachycardii. Czasami po zabiegu spostrzegali my objawy ó³taczki hemolitycznej. Na szczê cie nigdy nie zdarzy³o siê nam pomyliæ grupy krwi, lub czynnika Rh. 3. Przeprowadzenie dializy Wymaga³o to du ej czujno ci i uwagi. Zabieg rozpoczyna³ siê z chwil¹ w³¹czenia pompy krwi i tym samym uruchomienia kr¹ enia pozaustrojowego. Starali my siê, aby krew przep³ywa³a przez dializator z prêdko ci¹ 250 ml na minutê, co siê najczê ciej udawa³o. Poza odpowietrzaczem krwi, ma- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 nometrem i termometrem, aparat nie mia³ adnych przyrz¹dów, które by informowa³y o tym co siê dzieje w czasie dializy w kanale krwi i w przestrzeni wype³nionej p³ynem. Szybko æ przep³ywu krwi regulowano za pomoc¹ pompy palcowej, tzw. sigmapompy. Ci nienie krwi w odcinku ylnym mierzono przy pomocy manometru. W warunkach prawid³owego przep³ywu wynosi³o ono 20 mm Hg. Z chwil¹ rozpoczêcia zabiegu, przez ca³y czas jego trwania, nale a³o w sposób ci¹g³y obserwowaæ zarówno pacjenta jak i dializator. Po raz pierwszy mieli my do czynienia z kr¹ eniem pozaustrojowym. Pocz¹tkowo, co 15 minut, sprawdzali my poczucie pacjenta, mierzyli my ci nienie têtnicze krwi, szybko æ têtna, liczbê oddechów, oraz 29

5 czas krzepniêcia krwi. Je eli czas krzepniêcia by³ krótszy ni 15 minut, do krwi podawano od 10 mg do 25 mg heparyny. Co godzinê sprawdzano wagê cia³a pacjenta. Po nabraniu pewnej wprawy czynnoœci te powtarzaliœmy co godzinê. Z wielu mo liwych komplikacji najpowa niejsz¹ groÿbê stanowi³a mo liwoœæ nag³ego rozleg³ego pêkniêcia b³ony celofanowej. Przez ca³y czas trwania zabiegu trzeba by³o starannie obserwowaæ strumieñ krwi w odpowietrzaczu i barwê p³ynu w zbiorniku dializatora. Obserwacjê tê u³atwia³o Ÿród³o œwiat³a umieszczone w dnie zbiornika i jego przezroczysta akrylowa pokrywa. Pêkniecie b³ony celofanowej grozi³o œmierci¹ pacjenta. Du emu poczuciu odpowiedzialnoœci naszego personelu zawdziêczamy, e mimo wielu setek dializ, przeprowadzonych zarówno w dzieñ jak i w nocy, aden z pacjentów naszego OD nie zmar³ wskutek wykrwawienia. Po skoñczonym zabiegu krew zawart¹ w dializatorze nale a³o przetoczyæ do uk³adu naczyniowego pacjenta. Oznacza³o to podwy szenie jego wagi cia³a w ci¹gu kilkunastu minut o 1,5 kilograma. Licz¹c siê z tym, przez ca³y czas trwania dializy obni aliœmy wagê chorego za pomoc¹ ultrafiltracji. Nie by³o to ³atwe zadanie, gdy wiekszoœæ pacjentów by³a znacznie przewodniona. Proces odwadniania u³atwia³ bardzo d³ugi czas trwania ówczesnych dializ. Dializowaliœmy chorych z regu³y od 10 do 15 godzin. Chorych w g³êbokiej œpi¹czce z powodu zatrucia œrodkami nasennymi, dializowaliœmy niejednokrotnie ca³¹ dobê [1,2,5, 10,25,42]. Czas trwania dializ uleg³ skróceniu dopiero po wprowadzeniu aparatów nowszego typu, o wiêkszej wydajnoœci. 4. Liczba hemodializ wykonanych w Polsce w latach Nie od rzeczy bêdzie tu wspomnieæ, e niemal wszystkie oœrodki w owych czasach by³y wyposa one w aparaty wielokrotnego u ytku, wymagaj¹ce sk³adania. Inna aparatura by³a bardzo droga. Wiêkszoœæ OD mia³o tylko jeden aparat. Wszystkie bêd¹ce w u yciu sztuczne nerki, niezale nie od nazwy, by³y przygotowywane do zabiegu podobnie jak dializator Alwalla. Nale y s¹dziæ, e opis przygotowania i przebiegu hemodializ pozwoli spojrzeæ czytelnikowi innym okiem na niewielk¹ liczbê zabiegów wykonywanych w tamtych czasach w poszczególnych OD, w ci¹gu jednego roku [14]. III. Postêp Techniczny 1. Urz¹dzenia do ³¹czenia pacjenta z dializatorem Rok 1959 W¹skie gard³o. Zgodnie z technik¹ stosowan¹ w klinice prof. Nilsa Alwalla, przed ka dym zabiegiem wy³anialiœmy na przedramieniu pacjenta jedno naczynie ylne i jedno têtnicze. Do naczyñ wprowadzaliœmy kaniule szklane pokryte silikonem. Po zabiegu kaniule usuwano, a naczynia podwi¹zywano. Technika ta by³a bardzo czasoch³onna i pracoch³onna. Tabela I Liczba hemodializ wykonanych w Polsce w latach Number of hemodialysis procedures performed in Poland in years Oœrodek By³a ona bardzo uci¹ liwa zarówno dla pacjenta jak i dla personelu. Wkrótce przekonaliœmy siê, e kaniule szklane nie zapewnia³y dobrego przep³ywu krwi. W czasie zabiegu pacjent musia³ trzymaæ ramiê nieruchomo. Przy ka dym poruszeniu siê chorego, kaniule obci¹ one przewodami z krwi¹ przemieszcza³y siê, co powodowa³o zaburzenie przep³ywu. Najgorsze by³o to, e po ka dym zabiegu naczynia w których tkwi³y kaniule nale a³o podwi¹zaæ. Ulega³y one nieodwracalnemu zniszczeniu. Ogranicza³o to liczbê zabiegów jak¹ mo na by³o wykonaæ u jednego pacjenta. Tymczasem, coraz czêœciej spotykaliœmy siê z przypadkami, które wymaga³y wielokrotnego dializowania. Celem poprawy tej sytuacji nawi¹zaliœmy kontakt z Zak³adem Technologii Organicznej I, Politechniki Warszawskiej. Przedstawiliœmy problem panu doc in. W³odzimierzowi Dehligowi i panu mgr in. Bogdanowi Deczkowskiemu. Spotkaliœmy siê z wielkim zrozumieniem i chêci¹ pomocy w rozwi¹zywaniu naszych k³opotów. W wyniku nawi¹zanej wspó³pracy powsta³y i znalaz³y zastosowanie w praktyce: I. Cewniki z polietylenu i do ³¹czenia pacjenta ze sztuczn¹ nerk¹ i do d³ugotrwa- ³ych wlewów do ylnych (1959 r.) II. Prototyp przetoki têtniczo- ylnej (1960 r.). III. Przetoka têtniczo- ylna (1962 r.). Dziêki szybkiemu skonstruowaniu i wyprodukowaniu cewników z tworzyw sztucznych, kaniule szklane zastosowaliœmy tylko u 37 chorych. Ju w roku uruchomienia OD zaczêliœmy pos³ugiwaæ siê wy³¹cznie cewnikami z polietylenu i polichlorku winylu. Otrzymaliœmy dosyæ bogaty asortyment cewników ró nej wielkoœci i ró nego kszta³tu. U ywaliœmy ich zarówno do dializ jak i do d³ugotrwa³ych wlewów do ylnych [4,6,8]. W czerwcu 1960 roku mieliœmy okazjê zademonstrowaæ w Klinice prof. Nilsa Alwalla w Lund funkcjonowanie polskich cewników w czasie dializy. Ich praktyczna przydatnoœæ zosta³a dobrze oceniona przez pana profesora i jego wspó³pracowników [7]. Rok I pó³rocze R azem % Poznañ % Warszawa % ódÿ % Kraków % Gdañsk % Wroc³aw % Bytom % Katowice % Razem: Rycina 8 Rysunek techniczny cewnika do ³¹czenia pacjenta ze sztuczn¹ nerk¹. Technical drawing of a catheter used to connect the patient with artificial kidney. Rycina 9-10 Cewniki z polietylenu r. Polyethylene catheters Nakrêcono film dydaktyczny pod tytu- ³em Sztuczna Nerka, wykonany wspólnie z Centrum Naukowym Filmów Medycznych, Warszawa, Z. T. Fa³da

6 Rycina 13 Prototyp polskiej sztucznej przetoki têtniczo- ylnej r. Polish prototype of the artificial arterial-venous shunt Rycina Prototypy polskich sztucznych przetok têtniczo- ylnych r. Prototypes of Polish arterial-venous shunts Polska sztuczna przetoka têtniczo- ylna Rycina 14 Rysunek techniczny sztucznej przetoki têtniczo- ylnej. Technical drawing of the artificial arterial-venous shunt. Przetoka ta mia³a dwie wersje. Wersjê prototypow¹, która zostala sprawdzona w praktyce i da³a podstawy do opracowania wersji ostatecznej [9]. Polska przetoka têtniczo- ylna wykonana by³a w ca³oœci z polietylenu. Wyja³awiana by³a chemicznie w 1% roztworze zefirolu. Zak³ada³o siê j¹ na przedramieniu pacjentów. Pewien problem stanowi³a ma³a elastycznoœæ cewników. Niestety nie dysponowaliœmy cewnikami z kauczuku silikonowego, którego obróbka by³a w Polsce nieznana. Cewniki polietylenowe przed wprowadzeniem do naczyñ nale a³o ukszta³owaæ tak, aby by³y dostosowane do aktualnej sytuacji anatomicznej i nie powodowa³y napiêcia naczyñ. Mimo pewnych mankamentów, dobrze za³o ona i pielêgnowana przetoka funkcjonowa³a w naszych rêkach od dwóch do szeœciu miesiêcy. W optymalnych warunkach dostarcza³a do 300 ml krwi na minutê. W okresach miêdzy dializami nigdy nie obserwowaliœmy samootwarcia siê przetoki lub wyst¹pienia innych zagro eñ dla zdrowia lub ycia pacjenta. Nasze wyniki kliniczne stosowania przetoki przedstawiliœmy na II kongresie Nefrologicznym w Pradze w roku Mieliœmy równie okazjê zademonstrowaæ j¹ panu prof. Beldingowi Scribnerowi [11]. Rycina 15 Polska przetoka têtniczo- ylna r. Polish arterial-venous shunt Przetoka têtniczo- ylna Scribnera wykonana by³a z kauczuku silikonowego. Jej ulepszone wersje dobrze za³o one i starannie pielêgnowane dzia³a³y przez wiele miesiêcy, a nawet lat. Korzystaliœmy z niej chêtnie u chorych z s.n.n. Za³o yliœmy je jedynie 24 chorym. Niestety, nie mieliœmy tych prze-tok wiele, gdy na przeszkodzie sta³a ich wysoka cena. Wed³ug informacji uzyskanych w CHSM* dla ca³ego Kraju zakupiono *Centrala Handlu Sprzêtem Medycznym ich tylko 50 sztuk [15]. U ywane przez nas przetoki Scribnera, na czas dializy ³¹czyliœmy z polskimi cewnikami polietylenowymi. Rok 1962 Doktor Jan Kurkus na Krajowym ZjeŸdzie Studenckich Kó³ Naukowych w Bia³ymstoku w 1962 roku przedstawi³ pracê pt. Sztuczna nerka typu Alwalla. W konkursie na najlepsz¹ pracê uzyska³ III miejsce [31]. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 31

7 Rycina 17 Maria polsko-amerykañski. Przetoka Scribnera i polskie cewniki r. Polish-American alliance. Scribner's shunt and Polish catheter Rycina 16 Przetoka têtniczo ylna Scribnera. Scribner's arterial-venous shunt. 3. Metoda szybkiego wprowadzania cewników do naczyñ Jak ju wspominali my, cewniki polietylenowe by³y wprowadzane do naczyñ za pomoc¹ arteriosekcji i wenesekcji. Wykonanie tych zabiegów zabiera³o du o czasu. By³o to bardzo niekorzystne, a nawet gro ne u chorych, którzy wymagali natychmiastowego dializowania, oraz u pacjentów z rozleg³ymi oparzeniami skóry koñczyn. W tych przypadkach podjêli my próby szybkiego wprowadzania cewników do têtnicy i y³y udowej przy pomocy techniki opisanej przez Seldingera. Próby te zosta³y uwieñczone powodzeniem. Dziêki zastosowaniu tej techniki uda³o nam siê szybko rozpoczynaæ dializy u chorych z natychmiastowymi wskazaniami do wykonania tego zabiegu i u chorych z rozleg³ymi oparzeniami. Stosowane przez nas techniki ³¹czenia uk³adu naczyniowego pacjentów z hemodializatorem, w tym technika szybkiego wprowadzania cewników polietylenowych do y³y i têtnicy udowej metod¹ Seldingera, zosta³y opublikowane w pi miennictwie rosyjskim [12]. 4. Wózek-waga Jak ju wspominali my, w sk³ad wyposa enia sztucznej nerki Alwalla wchodzi³ równie wózek-waga. By³o to urz¹dzenie umo liwiaj¹ce transport chorego, a jednocze nie by³o to pierwsze urz¹dzenie w naszym Kraju, które pozwala³o na wa enie pacjentów w pozycji le ¹cej. Do tej pory dysponowali my wy³¹cznie tak zwanymi wagami lekarskimi. By³y to wagi lekarskie z nazwy, gdy umo liwia³y wa enie pacjenta wy³¹cznie w pozycji stoj¹cej. W najlepszym wypadku w pozycji siedz¹cej. Nie by³o natomiast urz¹dzeñ umo liwiaj¹cych wa enie pacjentów ciê ko chorych, którzy nie byli zdolni utrzymaæ siê na w³asnych nogach, a wiêc w sytuacjach, w których informacja o zachowaniu siê wagi cia- 32 ³a by³a niezwykle istotna. Ciê ko chorzy w owych czasach nie byli wa eni. Stan nawodnienia oceniano na podstawie wygl¹du ogólnego pacjentów, wype³nienia y³, stanu ich skóry, tkanki podskórnej i luzówek. Nie od rzeczy bêdzie tu dodaæ, e szybkie zmiany wagi cia³a nie wystêpowa³y zbyt czêsto. Wystêpowa³y one w nastêpstwie wymiotów, biegunek, obfitego pocenia siê, oddawania du ych ilo ci moczu lub retencji wody. Nie stosowano jeszcze silnie i szybko dzia³aj¹cych rodków diuretycznych. Dopiero wprowadzenie leczenia dializami powodowa³o szybk¹ utrat¹ wagi cia³a, zachodz¹c¹ w ci¹gu paru godzin. Jej kontrola sta³a siê konieczno ci¹. Regulacja wagi cia³a by³a tym istotniejsza, im ciê szy by³ stan pacjenta. Wkrótce mieli my okazjê przekonaæ siê, e wózek-waga oddaje nam nieocenione us³ugi. Pozwala³ na kontrolê wagi cia³a zarówno przed, po, jak i w czasie trwania zabiegu. W miarê zwiêkszania siê liczby pacjentów i wykonywanych zabiegów, nasz jeden wózek-waga przesta³ nam wystarczaæ. Zwrócili my siê do Fabryki Wag w Lublinie z pro b¹ o wykonanie wagi podobnej do modelu szwedzkiego. Fabryka zamówienie przyjê³a. W ci¹gu kilku miesiêcy zbudowa³a i dostarczy³a do naszej Kliniki prototyp wagiwózka. W porównaniu ze szwedzkim wzorcem by³ on masywniejszy, mniej zwrotny, ale spe³nia³ podstawowe wymagania. Niestety w PRL-u obowi¹zywa³a zasada, z któr¹ spotykali my siê wielokrotnie. Ka dy zak³ad produkcyjny mia³ pe³en portfel zamówieñ i brak mocy przerobowych. Fabryka, mimo naszych pró b, nie podjê³a siê dalszej produkcji wózków-wag. Prototypy mia³y wiêksze szczê cie. Powstawa³y one w szczególnych okoliczno ciach, a mianowicie w ramach tzw. czynów spo³ecznych podejmowanych przez za³ogê w celu uczczenia rocznicy czego tam. Czego jak czego, ale na nasze szczê cie rocznic w czasach PRL-u nigdy nie brakowa³o. Rycina 18 Cewniki do dializ wprowadzone do têtnicy i y³y udowej metod¹ Seldingera. The catheters introduced into femoral artery and vein using Seldinger's technique. Rok 1963 IV. Sztuczna nerka zwojowa warszawska Sztuczn¹ nerk¹ typu Alwalla pos³ugiwali my siê cztery lata. Aparat by³ du y, ciê ki, trudny w obs³udze. Wymaga³ du ych ilo ci krwi konserwowanej. Mia³ ma³¹ powierzchniê wymienn¹ i ma³¹ wydajno æ. Aparatura szwedzka by³a przestarza³a i nie nadawa³a siê do leczenia chorych z s.n.n. Bardziej obiecuj¹co przedstawia³a siê sztuczna nerka zwojowa Kolffa-Watschingera, znana nam z literatury [28]. Dializator tego aparatu by³ mniejszy, l ejszy, mia³ mniejsz¹ pojemno æ kana³u krwi, a wiêksz¹ powierzchniê wymienn¹. Aparat i jego zwoje produkowa³a firma Fischer w Niemczech. Jeden zwój kosztowa³ 60 dolarów US. W Polsce w roku 1961 jeden taki aparat zakupi³ WAM w odzi dla swego OD. Z do wiadczenia tego O rodka wynika³o, e wszystkie dializatory by³y drogie, natomiast nie wszystkie by³y szczelne. W naszej Klinice kupowanie ich nie wcho- Z. T. Fa³da

8 Rycina 20 Cylindry sztucznej nerki zwojowej r. Coil artificial kidney cylinders Rycina 19 Rysunek techniczny sztucznej nerki zwojowej. Technical drawing of the Coil Artificial Kidney. dzi³o w grê. Nie dawa³o najmniejszych szans na zwiêkszenie liczby dializ. Nie dawa³o nadziei na rozpoczêcie programu dializ powtarzanych. Nie odpowiada³o ani naszym mo liwo ciom, ani planom. Postanowili my zbudowaæ aparat, który mia³by podstawowe zalety nerki zwojowej Kolffa-Watschingera, a jednocze nie by³ tani i powszechnie dostêpny. Wychodzili my z za³o enia, e nale y go zbudowaæ z materia³ów krajowych. Powinien mieæ prost¹ konstrukcjê, byæ ³atwy w obs³udze, a jego elementy mia³y siê nadawaæ do wielokrotnego u ytku [13]. Na podstawie powy szych za³o eñ pan mgr. in. Marek Paul opracowa³ dokumentacjê techniczn¹ (oczywi cie nieodp³atnie). Na jej podstawie, w Zak³adach Naprawczych A.M., których kierownikiem by³ mgr. in. Jerzy Tubylewicz, pan mgr. in. Mieczys³aw Kwa niewski zbudowa³ prototyp aparatu. Wypróbowali my go w OD i ku naszej rado ci stwierdzili my, e dzia³a zgodnie z oczekiwaniami. Ostateczn¹ formê aparatu, jego metalowe czê ci z wysokogatunkowej nierdzewnej stali, przy poparciu Dyrekcji Huty Baildon, wykona³ jej pracownik, pan mgr. in. Jerzy Pankiewicz. Aparat sk³ada³ siê z siedmiu elementów. Tylko jeden z nich pochodzi³ z importu, reszta by³a produkowana w kraju. Czê ci¹ importowan¹ by³a rura celofanowa produkcji Visking Corporation z Chicago. Grubo æ jej cian wynosi³a 23 mikrony, rednica porów od 30 do 80 Angstremów. Pojemno æ dwóch rur d³ugo ci 10 metrów ka da, ci niêtych wewn¹trz szpuli, nie przekracza³a 700 ml, a powierzchnia wymienna wynosi³a 1,24 m2. Koszt b³on wynosi³ 50 centów US. Pojemno æ kana³u krwi by³a dwukrotnie mniejsza ni w aparacie Alwalla, a powierzchnia wymienna i wydajno æ dializatora by³y niemal dwukrotnie wiêksze. Siatkê poliamidow¹ dla potrzeb ogrodnictwa produkowa³y Zak³ady Tworzyw Sztucznych w Z³otym Stoku k. K³odzka. Ku- powali my j¹ w sklepach Argedu. Siatkê tê sk³adali my w trzy warstwy i nastêpnie zszywali my rêcznie. Otrzymywali my z niej pasy o szeroko ci 23 cm i o d³ugo ci 12 metrów. Jeden koniec takiego pasa mia³ uchwyty do zaczepienia go na stalowym walcu wewnêtrznym. Zwoje wytwarzali my sami, w pokoju przygotowawczym OD. Przy pomocy ko³owrotka nawijali my pasmo trójwarstwowej siatki i dwa pasma rury celofanowej. Koñcówki rur celofanowych ³¹czyli my z plastikowym zestawem do hemodializy. By³y one produkowane przez Spó³dzielniê Inlek w Lublinie. Tak uzyskan¹ szpulê dializatora owijali my opask¹ elastyczn¹, a nastêpnie umieszczali my w cylindrze zewnêtrznym. Miêdzy cianami cylindra a szpul¹ znajdowa³a siê pneumatyczna uszczelka gumowa zaopatrzona w manometr. Nape³nienie jej powietrzem pozwala³o na uci niêcie szpuli w czasie dializy w sposób kontrolowany. Mimo tego przyd³ugiego opisu, nawiniêcie szpuli i przygotowanie jej do dializy nie by³o specjalnie trudne ani pracoch³onne. Wymaga³o nieco zrêczno ci i uwagi, ale nie wymaga³o wysi³ku fizycznego. Cylindry, wraz z tkwi¹c¹ w ich wnêtrzu szpul¹, umieszcza³o siê w zbiorniku 140 litrowym, odziedziczonym po nerce Alwalla. Zbiornik nape³nia³o siê wod¹ i sprawdza³o szczelno æ szpuli. W tym celu kana³ krwi wype³nia³o siê powietrzem, a do uzyskania ci nienia 250 mm Hg. Po stwierdzeniu szczelno ci aparat wyja³awiano gotuj¹c go przez 30 minut. Po wygotowaniu wodê ze zbiornika wypuszczano, a kana³y krwi aparatu p³ukano co najmniej 2 litrami soli fizjologicznej. Tak przygotowany dializator by³ gotowy do u ytku przez nastêpne 48 godzin. Zwoje ³atwo by³o sporz¹dziæ i wysterylizowaæ. Mo na je by³o zawsze mieæ w pogotowiu, gotowe do zabiegu. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 Rycina 21 Ko³owrotek do nawijania sztucznej nerki zwojowej. Winding device used for coil artificial kidney. Rycina 22 Nawijanie sztucznej nerki zwojowej r. Coil artificial kidney winding procedure

9 Du a liczba pacjentów z jednocze nie ma³¹ ilo ci¹ sprzêtu powodowa³y, e w krytycznych sytuacjach czasami byli my zmuszeni dializowaæ dwóch pacjentów jednocze nie, za pomoc¹ jednej tylko nerki zwojowej. Krew ka dego z nich przep³ywa³a przez rurê celofanow¹ o d³ugo ci 12 metrów i powierzchni wymiennej 0,78 m2. Z czasem liczba posiadanych sztucznych nerek zwojowych w naszym OD wzros³a do trzech. Za pomoc¹ sztucznej nerki zwojowej warszawskiej wykonano: Rycina 23 Sztuczna nerka zwojowa gotowa do zabiegu. Coil artificial kidney ready for dialysis. W roku Liczba dializ Razem {I pó³rocze} Jeden egzemplarz tego aparatu pracowa³ równie w poznanskim OD [14]. Rok 1967 Przetoki naczyniowe typu Cimino-Brescia Rycina 25 Demonstracja przep³ywu p³ynu. Demonstration of the dialysis solution flow. Rycina 24 P³yn by³ t³oczony przez zwoje przy pomocy pompy wodnej. Dialysis solution was pushed by the water pump. 1. Przeprowadzenie zabiegu Prowadzenie zabiegu by³o podobne jak w przypadku aparatu Alwalla. Zmianie uleg³ jedynie dializator i wydajno æ zabiegu. Aby przyst¹piæ do zabiegu, po wyp³ukaniu dializatora sol¹ fizjologiczn¹, nale a³o 140 litrowy pojemnik nape³niæ p³ynem dializacyjnym. P³yn ten w czasie zabiegu t³oczono przez dializator przy pomocy pompy wodnej. By³ on wymieniany co dwie godziny. Wielko æ powierzchni wymiennej aparatu mo na by³o regulowaæ przez liczbê nawiniêtych zwojów celofanu i przez ich d³ugo æ. Najczê ciej pos³ugiwali my siê dwoma zwojami, ka dy o d³ugo ci 10 metrów. Kana³ krwi wype³niali my wówczas 500 ml krwi konserwowanej. By³a to jedna trzecia tego, co potrzebowali my, aby wykonaæ dializê aparatem Alwalla. Lecz¹c chorych z s.n.n. wielokrotnie pos³ugiwali my siê jednym zwojem b³ony o d³ugo ci 12 metrów. Mia³ on wydajno æ aparatu Alwalla, a pojemno æ jego kana³u krwi wynosi³a oko³o 300 ml. Umo liwia³o to na wykonywanie zabiegów przy u yciu krwi w³asnej chorych. W skali rocznej zu ycie krwi konserwowanej w 34 Rycina 26 Sztuczna nerka zwojowa w czasie dializy r. Coil artificial kidney during the dialysis OD zmniejszy³o siê o po³owe. Przez nawiniêcie dwóch rur celofanowych d³ugo ci 12 metrów, uzyskiwali my najwiêksz¹ z mo liwych powierzchni wymiennych, która wynosi³a 1,56 m2. Klirens wodnego roztworu mocznika wynosi³: W roku 1967 u chorych z s.n.n. zaniechano u ywania sztucznych przetok têtniczo- ylnych. Na ca³ym wiecie coraz wiêkszym uznaniem zaczê³y siê cieszyæ przetoki naczyniowe typu Cimino-Brescia. U naszych pacjentów przetoki te wytwarzali koledzy z I Kliniki Chirurgicznej A.M. Jest to zabieg wymagaj¹cy du ych umiejêtno ci manualnych, po wiêcenia mu wiele czasu i anielskiej wprost cierpliwo ci. Najwiêkszym uznaniem w ród pacjentów i personelu OD cieszy³y siê przetoki wykonane przez dr med. Wojciecha Rowiñskiego, dr med. Jacka Schmidta i dr med. Marka Sko kiewicza. Dzia³a³y one d³ugo i wydajnie. Do nak³uwnia ich u ywali my metalowych cienko ciennych igie³ w³asnej konstrukcji [21]. Mia³y one formê i kszta³t obecnych igie³ Viggo. Wykona³a je Warszawska Wytwórnia Igie³ Medycznych. S³u y³y wy³¹cznie do nak³uwania przetoki Brescii. Aby unikn¹æ przenoszenia zaka eñ, ka dy pacjent mia³ w³asne ig³y przechowywane w s³oiku. By³ on opatrzony nazwiskiem pacjenta i wype³niony p³ynem wyja³awiaj¹cym. Dzia³anie przetok Brescii i ich wp³yw na rzut serca przebadali my i zreferowali my w 1969 roku na Kongresie Nefrologicznym Pow ierzchnia Klirens 1 zw ój celofanu d³ugo ci 10 m e-trów 0,65 m 2 72 m l/m in 2 zw oje celofanu ka dy d³ugo ci 10 m etrów 1,24 m m l/m in 2 zw oje celofanu ka dy d³ugo ci 12 m etrów 1,56 m m l/m in Praktyka wykaza³a kliniczn¹ u yteczno æ dokonanej modyfikacji. Uzyskane efekty kliniczne i biochemiczne by³y bardzo zadawalaj¹ce. Pewn¹ wad¹ (a byæ mo e zalet¹?) by³a tzw. ultrafiltracja niezamierzona. Wynosi³a 200 ml do 300 ml na godzinê. Wystêpuje ona we wszystkich aparatach typu zwojowego. Na szczê cie stanowi³a ona problem tylko w niektórych przypadkach. Np. w czasie dializowania dzieci, chorych odwodnionych, lub z bardzo niskim ci nieniem têtniczym [32,33]. w Sztokholmie [26]. Do wiadczenia uzyskane dziêki stosowaniu przetoki têtniczo- ylnej Brescii przedstawiono równie na Kongresie EDTA we Florencji w roku 1972 [27]. Rok V. Powiêkszenie O rodka Dializ W ci¹gu pierwszych dziesiêciu lat istnienia OD w naszej Klinice, wykonano w nim Z. T. Fa³da

10 by³a trzecia sala zabiegowa i pokój s³u ¹cy do przygotowywania dializatorów. Wzmocniono jeszcze raz strop i zainstalowano drugi, 700 litrowy kocio³ do produkcji p³ynów. Wykona³a go ze stali nierdzewnej Huta Warszawa. Uk³ad grzejny do tego kot³a wykona³ nieodp³atnie prywatny rzemieœlnik, pan in. Stanis³aw Jankiewicz. Posiadanie dwóch kot³ów umo liwi³o zaopatrywanie stanowisk zabiegowych w p³yn dializacyjny w sposób ci¹g³y przez ca³¹ dobê. Po remoncie OD dysponowa³ siedmioma stanowiskami zabiegowymi. Rok 1967 VI. Sztuczna nerka arkuszowa warszawska Rycina 27 Smutna koniecznoœæ. Leczenie dwóch pacjentów jednym aparatem r. The sad necessity. The treatment of two patients using one artificial kidney Rycina 28 Pierwsze dziesieciolecie dzia³alnoœci. The first ten years of operation. Rycina 29 Arkusz p³yty gumowej r. Rubber pads hemodializ, co stanowi³o 30% wszystkich hemodializ wykonanych w tym czasie w Polsce. W ci¹gu oœmiu lat wykonano 674 dializ otrzewnej, co stanowi³o 40% wszystkich zabiegów tego rodzaju wykonanych w naszym Kraju [45]. W zestawieniu z naszymi planami i potrzebami, liczby te niestety nie by³y wystarczaj¹ce. Aby sprostaæ naszym obowi¹zkom, a ponadto rozwijaæ program przeszczepiania nerek nale a³o dializowaæ du o wiêksz¹ liczbê chorych, w tym mo liwie du ¹ liczbê pacjentów z s.n.n. Aby to osi¹gn¹æ trzeba by by³o zwiêkszyæ liczbê dializatorów i liczbê miejsc zabiegowych. W koñcu pierwszego dziesiêciolecia dzia³alnoœci OD, na prze³omie lat zosta³ on gruntownie przebudowany. Przy- Pan mgr in Jerzy Mierzejewski z Zak³adów Konstrukcyjnych Obrabiarek CBKO w Pruszkowie podj¹³ pracê nad zbudowaniem polskiej nerki arkuszowej. Zalo enia konstrukcyjne opracowa³ w latach Mia³a ona powstaæ z materia³ów krajowych. Zgodnie z za³o eniami konstruktora p³yty tego aparatu, podobnie jak w sztucznej nerce Skeggsa-Leonardsa, mia³y byæ sporz¹dzone z gumy. Metalowe formy do wytwarzania tych p³yt wykona³y macierzyste zak³ady konstruktora. P³yty gumowe uzyskiwano metod¹ wtryskow¹. Produkowa³y je Zak³ady Doœwiadczalne Przemys³u Gumowego. W wyniku badañ przeprowadzonych w Laboratorium Farmaceutycznej Spó³dzielni Inlek w Lublinie, stwierdzono e guma z której wykonane zosta³y p³yty, nie uwalnia zwi¹zków pirogennych i toksycznych, a tym samym mo e siê stykaæ z p³ynem leczniczym. Krew do poszczególnych warstw doprowadzano kszta³tkami z polietylenu. Formy do tych kszta³tek zaprojektowa³ i uruchomi³ ich produkcjê pan mgr in. Janusz Luniak z Pracowni Przetwórstwa i Zastowania Tworzyw Sztucznych w Medycynie*. Na wstêpie pan in ynier Jerzy Mierzejewski w roku 1967 zbudowa³ aparat prototypowy, który s³u y³ do prac doœwiadczalnych. Przeprowadzano je w pokoju przygotowawczym OD. Aparat sk³ada³o siê przez naprzemienne nak³adanie na siebie p³yt gumowych i arkuszy celofanu. U ywano celofanu produkcji radzieckiej, o gruboœci œciany 22 mikronów. Jego wytrzyma³oœæ na rozerwanie wynosi³a 0,91 atm/cm 2, a czas pó³trwania dyfuzji mocznika wynosi³ 61 minut. Z³o one elementy umieszcza³o siê miêdzy dwoma metalowymi p³ytami i œciska³o œrubami. Za pomoc¹ tego aparatu badano zachowanie siê p³ynów w kanale krwi i w kanale p³ynów, oraz jego wydajnoœæ. Mierzono klirensy ró nych substancji, w zale noœci od iloœci z³o onych warstw i od szybkoœci przep³ywu p³ynów. Po uzyskaniu zadawalaj¹cych wyników laboratoryjnych prototypem tym przez wiele miesiêcy utrzymywano przy yciu pacjenta pozbawionego czynnoœci nerek. Pozwoli³o to przyst¹piæ do budowy wiêkszej liczby sztucznych nerek tego typu [40]. *PóŸniej Centralny Oœrodek Techniki Medycznej w Warszawie. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 35

11 Rycina 30 Kszta³tki z polietylenu. Shaped pieces made of polyethylene. Rycina 31 Aparat prototypowy. The prothotype. Rok Dziesiêæ sztucznych nerek arkuszowych W wyniku naszych starañ, Dyrektor Huty Baildon w Katowicach, pan mgr in. Euzebiusz Wadas, poleci³ wykonaæ i dostarczyæ do Kliniki dziesiêæ stalowych wózków, zaprojektowanych przez mgr in. Jerzego Mierzejewskiego. By³y one bardzo istotnym elementem sk³adowym sztucznej nerki arkuszowej. Produkcj¹ aparatów w Hucie zajmowa³ siê zespó³ kierowany przez mgr. in. Jerzego Pankiewicza. Us³uga ta zosta³a wykonana za symboliczn¹ op³at¹. Arkuszy gumowych do tych wózków dostarczy³y Zak³ady Do wiadczalne Przemys³u Gumowego. Produkcji jednorazowych zestawów z PCV do ³¹czenia pacjentów z nerkami arkuszowymi podjê³a siê Spó³dzielnia Inwalidów Polon w odzi. Dziêki temu, po raz pierwszy, dysponowali my wiêksz¹ liczb¹ dializatorów ni stanowisk dializacyjnych. Stali my siê pierwszym wielostanowiskowym OD w Polsce [19]. Sk³adanie sztucznej nerki arkuszowej Gumowe p³yty pokrywa³o sie namoczonymi w wodzie arkuszami celofanu, zaopatrywano je w polietylenowe kszta³tki doprowadzaj¹ce krew i k³ad³o siê na na wózku. Dwie p³yty przedzielone dwoma arkuszami celofanu stanowi³y jedn¹ komorê aparatu. 36 Rycina 32 Dziesiêæ takich aparatów wykona³a i dostarczy³a do naszej Kliniki Huta Baildon w Katowicach. Steelworks Baildon in Katowice manufactured and delivered ten such devices to our Clinic. Na wózku mo na by³o umie ciæ do 6 komór. Z³o one warstwy nakrywa³o siê metalow¹ p³yt¹ i dociska³o rubami. Nastêpnie nale a³o sprawdziæ szczelno æ aparatu i wyja³owiæ go chemicznie. Poszczególne etapy przygotowania aparatu do dializy przedstawiaj¹ ryciny a i b. Najczê ciej dla pacjentów doros³ych sk³ada³o siê 8 p³yt, uzyskuj¹c 4 komory dializacyjne, o powierzchni wymiennej 0,84 m2. Pojemno æ kana³u krwi wynosi³a 500 ml. Krew przep³ywa³a we wszystkich warstwach równolegle. Zalet¹ aparatu by³a ³atwo æ produkcji p³yt gumowych i ich tanio æ. Wad¹ by³a ich elastyczno æ. Aby uzyskaæ szczelno æ kana³ów krwi i p³ynów, a jednocze nie zachowaæ ich symetriê, sk³adaj¹c dializator, nale a³o pos³ugiwaæ siê kluczem dynamometrycznym. Proces sk³adania dializatora zosta³ szybko opanowany przez personel. Z. T. Fa³da

12 Rycina 33 b Wózek - p³yta dolna. The cart - lower plate. Rycina 33 a Nak³adanie poszczególnych warstw. The arranging of the layers. du o mniejsze do powolnego podawania roztworu heparyny, ewentualnie roztworów leków. Zaproponowali my, aby do precyzyjnego podawania heparyny zbudowaæ dozuj¹c¹ pompê strzykawkow¹. Projekt ten zosta³ zrealizowany. Pompy rolkowe i strzykawkowe poddali my próbom klinicznym. Próby te wypad³y pomy lnie i pompy zosta³y dopuszczone do produkcji przez KOWAM*. Podj¹³ siê jej brat konstruktora, pan Jerzy Siczek, szef spó³dzielni Domet w Nadarzynie ko³o Warszawy. Produkcja ruszy³a bardzo szybko i by³a bardzo wydajna, co by³o wielk¹ rzadko ci¹ w owych czasach. Produkcja pomp zaspokoi³a nie tylko potrzeby krajowe. W nastêpnych latach Centrala Handlu Zagranicznego Labimex, eksportowa³a owe pompy do wielu krajów Bloku Wschodniego, ze szczególnym uwzglêdnieniem Zwi¹zku Radzieckiego. Pompami tymi pos³ugiwali my siê w naszym OD co najmniej przez nastêpnych 10 lat. Rok 1970 Rycina 34 a Nakrycie p³yt¹ górn¹. Covering up with the overplate. Tak jak w czasie pos³ugiwania siê poprzednimi typami dializatorów rubokrêty, tak obecnie klucze dynamometryczne w rêkach pielêgniarek OD sta³y siê zjawiskiem codziennym. Pocz¹tkowo, pomimo starannego sk³adania, wydajno æ aparatu by³a zbyt ma³a. Okaza³o siê, e w czasie dializy w kanale krwi tworzy³y siê tzw. kana³y preferencyjne, przez co mala³a powierzchnia wymienna. Aby temu zapobiec zmienili my przep³yw krwi z równoleg³ego na szeregowy.teraz krew musia³a przep³ywaæ kolejno przez wszystkie komory, dziêki czemu czynna powierzchnia wymienna, a tym samym wydajno æ aparatu, znacznie wzros³y. Uzyskiwane wyniki sta³y siê porównywalne z wynikami innych aparatów tego typu [40]. Rycina 34 b Sprawdzanie szczelno ci i wyja³awianie. The tightness control and sterilization process. Porównanie nerek arkuszowych: Jak ju wspomniano, na pocz¹tku drugiego dziesiêciolecia dzia³alno ci w OD czynnych by³o siedem stanowisk dializacyjnych. Dwa kot³y zapewnia³y ci¹g³¹ dostawê Dializator Pow ierzchnia w y m ienna Pojem no æ kanalu krw i Klirens m ocznika Kill 1,0 m m l 110 m l/m in "NIECHAJ" 0,8 m m l 90 m l/m in Warszaw ska 0,84 m m l 90 m l/m in 2. Pompy rolkowe do krwi i heparyny 3. Prototyp pomp rolkowych do t³oczenia sterylnych p³ynów zaprojektowa³ i wykona³ w roku 1967 pan dr in. Bernard Siczek z Zak³adów Do wiadczalnych PAN Unipan. Konstruktor sporz¹dzi³ pompy trzech wielko ci. Pompy du e, bardzo wydajne, do t³oczenia krwi w p³uco-sercu, nieco mniejsze do t³oczenia krwi w sztucznych nerkach, oraz Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 3. Ambulatoryjne leczenie pacjentów z s.n.n. p³ynu do dializy przez ca³¹ dobê. Du a liczba sztucznych nerek arkuszowych i pomp rolkowych umo liwia³a dializowanie siedmiu pacjentów jednocze nie. W razie awarii jakiego urz¹dzenia byli my w stanie szybko je zast¹piæ. Dziêki zwiêkszeniu liczby aparatów i powiêkszeniu OD wzros³a liczba pacjentów. Zmieni³ siê równie charakter O rodka. Nadal leczyli my chorych z o.n.n., ale g³ównym zadaniem OD sta³o siê ambulatoryjne leczenie przewlekle chorych z s.n.n. 37

13 Rycina 36 Pompa rolkowa do t³oczenia krwi. 1967r. Rolling blood pump Rycina 35 a Plukanie roztworem soli fizjologicznej i odpowietrzenie. Physiological solution rinse and removal of air bubbles. Rycina 37 Dozuj¹ca pompa strzykawkowa do podawania heparyny. The heparin proportioning pump. Rycina 35 b Po dok³adnym wyp³ukaniu resztek formaliny, aparat by³ gotowy do u ytku. After careful removal of all formalin traces the artificial kidney was ready. godzin tzw. krótkimi dializami. W ka dym b¹d razie tak je wówczas nazywano. Z roku na rok zaczyna³a wzrastaæ liczba wykonywanych zabiegów. W latach 1969 i 1970 wykonano w naszym OD 994 dializy, w tym 763 hemodializ i 231 dializ otrzewnej [24]. Rok 1971 By³ to nowy rozdzia³ w dzia³alno ci OD. Po raz pierwszy zaczêli my dializowaæ pacjentów, którzy mieszkali poza szpitalem. Ambulatoryjni pacjenci przychodzili na zabiegi dwa lub trzy razy w tygodniu. Aby obj¹æ opiek¹ mo liwie du ¹ liczbê chorych oczekuj¹cych na przeszczepienie nerki, wiêkszo æ pacjentów by³a dializowana dwa razy w tygodniu po 15 godzin. Pacjenci, którzy mieli wskazania, aby dializowaæ ich czê ciej, byli leczeni trzy razy w tygodniu po 10 *KOWAM - Komisja Oceny Wzorców i Prototypów Aparatury Medycznej w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Spo³ecznej. 38 VII. Wspó³praca z Instytutem Biocybernetyki i In ynierii Biomedycznej PAN 1. Bloki kontrolno-pomiarowe stanowiska sztucznej nerki. W pocz¹tkach dzia³alno ci OD posiadane przez nas urz¹dzenia do kontroli zjawisk zachodz¹cych w aparacie by³y bardzo niedoskona³e. Aby temu zaradziæ w roku 1970 podjêli my wspó³pracê z Instytutem Cybernetyki Stosowanej PAN, kierowanym przez pana prof. Macieja Na³êcza. Instytut ten zosta³ pó niej przemianowany na Instytut Bio- cybernetyki i In ynierii Biomedycznej PAN [19]. Kierownik Instytutu powo³a³ zespó³, którego zadaniem by³o rozwi¹zanie gnêbi¹cych nas problemów. Na czele zespo³u sta³ dr in. Andrzej Weryñski, który okaza³ siê byæ cz³owiekiem bardzo energicznym i kompetentnym. Ju wkrótce, pod jego kierownictwem, pracownicy Instytutu opracowali prototyp urz¹dzenia do monitorowania przebiegu dializy. Pod nadzorem pracowników Instytutu zosta³ on zastosowany w naszym OD. Poczynione przez nich obserwacje sta³y siê podstaw¹ do konstrukcji ulepszonej wersji aparatu, który nosi³ nieco przyd³ug¹ nazwê Blok Kontrolno Pomiarowy Stanowiska Sztucznej Nerki ASSN-1, ale za to wietnie siê spisywa³ w praktyce. Urz¹dzenie to mierzy³o w sposób ci¹g³y wszystkie istotne parametry w kanale krwi i w kanale p³ynu. Przed zabiegiem nale a³o zaprogramowaæ warto ci graniczne, a ich przekroczenie wywo³ywa³o alarm akustyczny i wietlny. Jednak najwa niejsze by³o to, e po przekroczeniu warto ci progowych Z. T. Fa³da

14 Rycina 38 Fragment aparatury kontrolno-pomiarowej. A section of controlling and measuring device. Rycina 40 Blok kontrolno pomiarowy stanowiska sztucznej nerki ASSN-1. The controlling and measuring device for the artificial kidney station ASSN-1. Rycina 39 Prototyp aparatury kontrolno pomiarowej. The prototype - controlling and measuring device. urz¹dzenie zatrzymywa³o pompê krwi! Zatrzymywa³o kra enie w sztucznej nerce. Tym samym zwiêksza³o bezpieczeñstwo pacjenta i u³atwia³o znacznie pracê personelu, szczególnie w nocy. Po sprawdzeniu i udoskonaleniu, urz¹dzenie to zosta³o wdro one do produkcji w Zak³adzie Do wiadczalnym ASPAN. Ju wkrótce zainstalowano je na wszystkich stanowiskach sztucznej nerki OD. Po d³u szej obserwacji przekonali my siê, e aparat spe³nia pok³adane w nim nadzieje i e mo na na nim polegaæ. Wkrótce otrzymali my nastêpne ulepszone jego wersje. U ywali my tych aparatów przez wiele lat i nigdy nie zdarzy³o siê, eby który z nich zawiód³. 2. Urz¹dzenie do ci¹g³ej produkcji p³ynu dializacyjnego. Ambicje IBIB i nasze siêga³y dalej ani eli zautomatyzowanie nadzoru przebiegu dializ. Od chwili powstania OD produkowali my p³yn w kot³ach mieszaj¹c wodê wodoci¹gow¹ z odczynnikami przygotowanymi przez szpitaln¹ aptekê. P³yn o ci nieniu osmotycznym osocza, podgrzany do temperatury cia³a ludzkiego, a zwieraj¹cy glukozê, raz sporz¹dzony, zalega³ w kotle przez szereg godzin zanim zosta³ zu yty. By³a to znakomita po ywka dla bakterii. Na szczê cie nie mia³y one co prawda szans, aby Rycina 41 W aparaty ASSN-1 wyposa ono wszystkie stanowiska sztucznych nerek. All the artificial kidney stations were equipped with ASSN-1 devices. przenikn¹æ przez pory b³ony celofanowej do krwi pacjentów, ale niejednokrotnie mieli my do czynienia z pojawianiem siê ich toksyn, które wywo³ywa³y odczyny pirogenne. Wyst¹pienie takiego odczynu bardzo ujemnie wp³ywa³o na poczucie i na stan ogólny pacjenta. Aby skróciæ czas miêdzy powstaniem p³ynu, a jego u yciem, nale a³o produkowaæ go w sposób ci¹g³y. Wychodz¹c z tego za³o enia pracownicy IBIB zaprojektowali, a Zak³ad ASPAN wykona³, urz¹dzenie do ci¹g³ej produkcji p³ynu z koncentratu i wody. By sprostaæ potrzebom naszego OD urz¹dzenie to produkowa³o 3,5 litra p³ynu na minutê. Zosta³o ono ustawione w pomieszczeniu, w którym znajdowa³y siê kot³y i po- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 ³¹czono je z systemem rur rozprowadzaj¹cych p³yn dializacyjny do poszczególnych stanowisk. Urz¹dzenie wytwarza³o p³yn, podgrzewa³o go, mierzy³o szybko æ przewodnictwa elektrycznego i jego temperaturê. Podobnie jak urz¹dzenia czuwaj¹ce nad przebiegiem procesu dializy, w razie wyst¹pienia nieprawid³owo ci zawiadamia³o o tym przy pomocy sygna³u akustycznego i wietlnego, a nastêpnie zatrzymywa³o produkcjê p³ynu. Urz¹dzenie to oddawa³o nam du e us³ugi. Przez personel by³o zwane pieszczotliwie Grub¹ Ka k¹. Opisywane powy ej urz¹dzenia stanowi³y podstawê do konstrukcji w latach 80tych, pierwszej w pe³ni zautomatyzowanej, polskiej sztucznej nerki. 39

15 Rycina 42 Blok Kontrolno Pomiarowy Stanowiska Sztucznej Nerki ASSN-2. Rolkowa pompa do krwi i strzykawkowa pompa do heparyny. Controlling and measuring device for the artificial kidney station ASSN-2. The rolling blood pump and the heparin proportioning pump. Rycina 43 Blok Kontrolno Pomiarowy Stanowiska Sztucznej Nerki ASSN-2 w czasie dializy. The ASSN-2 station, controlling and measuring device working during dialysis procedure. VIII. Urz¹dzenie do uzdatniania wody Stare warszawskie wodoci¹gi pamiêtaj¹ce jeszcze czasy in. Lindleya, nie by³y w stanie nad¹ yæ z zaopatrzeniem w wodê szybko powiêkszaj¹cego siê miasta. Z roku na rok wzrasta³ stopieñ zanieczyszczenia wody wodoci¹gowej i intensywnoœæ jej chlorowania. Dawa³o siê to we znaki szczególnie latem, gdy poziom wody w Wiœle by³ niski. Sytuacjê pogarsza³ fakt, e Szpital nasz le a³ w bezpoœrednim s¹siedztwie wodoci¹gów, a tam poziom chloru w wodzie by³ najwy szy. Pacjenci leczeni hemodializami bardzo Ÿle znosili pogorszenie siê jakoœci wody. Reagowali odczynami pirogennymi, a po zabiegach zaczê³y wystêpowaæ objawy methemoglobinemii. Najbardziej cierpia³y z tego powodu dializowane dzieci. Codziennie rano, przed rozpoczêciem dializ, aby siê zorientowaæ w sytuacji, przeprowadzaliœmy trzy rozmowy telefoniczne. Pierwsza, z Central¹ Rybn¹, eby dowiedzieæ siê, czy karpie w jej basenach prze y³y minion¹ noc. Druga, z pani¹ mgr Traczyk w Stacji Sanitarno Epidemiologicznej, by wiedzieæ jak znaczne jest tego dnia zanieczyszczenie i jak wysokie jest miano Bacterium coli w wodzie. Trzeci¹ rozmowê odbywaliœmy z pani¹ mgr Majewsk¹, z Laboratorium Wodoci¹gów Miejskich, aby dowiedzieæ siê, ile chloru nale y siê spodziewaæ w wodzie. By³y dni, e niektórych pacjentów mo na by³o dializowaæ wy³¹cznie otrzewnowo. Innym przek³adaliœmy terminy lub skracaliœmy czas trwania hemodializy. Wszytko to by³y jedynie pó³œrodki. Pogarszaj¹ca siê jakoœæ wody wodoci¹gowej zmusi³a nas do jej uzdatniania. U ywaj¹c wszystkich mo liwych dojœæ i protekcji zdo³aliœmy, po wielu miesi¹cach intensywnych starañ, uzyskaæ z Ministerstwa Zdrowia na ten cel pó³ miliona z³otych. Od czasu powstania OD przed szesnastu laty, by³ to pierwszy i jedyny raz, kiedy otrzymaliœmy od naszej zwierzchnoœci jakiekolwiek pieni¹dze. Bogatsi o tê sumê, nawi¹zaliœmy kontakt z Wytwórni¹ Filtrów w odzi. Firma ta produkowa³a filtry na potrzeby przemys³owe, g³ównie dla zak³adów galwanizacyjnych. By³y to filtry chemiczne, wype³nione ywicami jonowymiennymi, które mia³y zdolnoœæ absorpcji elektrolitów. Substancje te sprowadzano z Wêgier. Wytwórnia podesz³a ze zrozumieniem do naszych potrzeb i wyrazi- ³a zgodê na zbudowanie aparatu o wiêkszej wydajnoœci od filtrów jakie wytwarza³a do tej pory. W naszej Klinice na przyjêcie tego urz¹dzenia przygotowano jeszcze jedno pomieszczenie i przeznaczono je do uzdatniana wody. Zainstalowano tam nowo zakupiony nabytek. Urz¹dzenie filtruj¹ce przedstawia³o siê imponuj¹co. Sk³ada³o siê ono z czterech du ych cylindrów wype³nionych substancjami absorbuj¹cymi, a tak e z ca- ³ej masy urz¹dzeñ pomiarowych. ywice wype³niaj¹ce cylindry filtru, by³y regenerowane i wymieniane co pewien czas. Zadanie filtru polega³o na zasilaniu w zdejonizowan¹ wodê urz¹dzenia do ci¹g³ej produkcji p³ynu do dializy. Aby zaspokoiæ nasze potrzeby, wydajnoœæ aparatu musia³a wynosiæ co najmniej 3,5 litrów wody na minutê. Z aparatem do uzdatniania wody mieliœmy ci¹g³e problemy. Przy pe³nym ob³o eniu stanowisk dializacyjnych, zapotrzebowanie na p³yn dializacyjny wynosi³o prawie dwie tony na dobê. Filtr oparty na zasadach dejonizacji chemicznej, pomimo usilnych starañ pracowników Wytwórni, nie by³ w stanie w pe³ni zaspokoiæ naszych potrzeb. Wielokrotnie zmuszeni byliœmy reklamowaæ niedostateczn¹ wydajnoœæ filtru, a do dnia, gdy w czasie jednej z kolejnych interwencji w odzi, zastaliœmy drzwi zak³adu zamkniête na k³ódkê, a na drzwiach informacjê, e Wytwórnia zosta³a w³aœnie zlikwidowana. IX. Koniec ery dializatorów wielokrotnego u ytku. W pocz¹tkach lat siedemdziesi¹tych dializatory sk³adane i u ywane wielokrotnie, by³y stopniowo wycofywane z u ycia. Sz³y do lamusa. Nasta³a era dializatorów jednokrotnego u ytku, produkowanych i wyja³awianych metodami przemys³owymi. By³y one przewidziane do u ywania jednokrotnego, ale mo na je by³o te dosyæ ³atwo regenerowaæ i u ywaæ wielokrotnie. Regeneracja tylko w nieznacznym stopniu obni a³a ich wydajnoœæ [50]. Na rynku pojawi³y siê dializatory typu arkuszowego, zwojowego i dializatory kapilarne. Szczególne walory dializatorów kapilarnych wykaza³ w swojej pracy doktorskiej i opatentowa³ ju w roku 1964 dr med. Zbylut Twardowski [48,49]. Ich pojawienie siê by³o rewolucj¹ techniczn¹, zw³aszcza, e w tym samym czasie dostêpne sta³y siê na rynku aparaty czuwaj¹ce nad przebiegiem dializy i produkuj¹ce p³yn dializacyjny w sposób ci¹g³y. Nowe typy dializatorów mia³y ma³¹ objêtoœæ kana³u krwi. Rozpoczynaj¹c zabieg wype³nia³o siê je krwi¹ pacjenta. Solidnie, precyzyjnie zbudowane i wyja³owione metodami przemys³owymi, zwiêksza³y bezpieczeñstwo pacjenta, podnosi³y wydajnoœæ zabiegów i skraca³y czas ich trwania. Bardzo u³atwia³y te pracê personelu. Niestety, 40 Z. T. Fa³da

16 podjêliœmy próby leczenia ostrego zatrucia tym œrodkiem, za pomoc¹ dializ, w czasie których kana³ p³ynu wype³nialiœmy olejem rzepakowym. Wykonanie tego rodzaju dializ by³o mo liwe przy pomocy sztucznej nerki zwojowej. Olejem wype³niano cylinder, w którym by³ zanurzony dializator. Efekty tych zabiegów nie by³y jednak zachêcaj¹ce [20]. Jeœli chodzi o przypadki nietypowe, to dzisiaj po latach mo na siê przyznaæ, e na proœbê kole anki lekarki **, dializowaliœmy pokryjomu (poza Klinik¹ oczywiœcie) otrzewnowo, jej ukochanego psa, gdy ten zachorowa³ na ostre, k³êbuszkowe zapalenie nerek. X. Sztuczne nerki importowane W pierwszym dwudziestoleciu dzia³alnoœci naszego OD, sztuczne nerki importowane nie odegra³y adnej istotnej roli. Dociera³y one do nas sporadycznie, w pojedynczych egzemplarzach, by³y one najczêœciej przestarza³e lub niezbyt udane technicznie. Rycina 44 Widok Oœrodka Dializ w roku Pierwsze polskie dializatory zwojowe jednokrotnego u ytku oraz polska elektroniczna aparatura do ciaglej kontroli procesu leczenia. The Dialysis Centre in The first Polish disposable coil artificial kidney and Polish electronic controlling and measuring device for the continuous management of the dialysis. dializatory jednokrotnego u ytku produkowane by³y wy³¹cznie w krajach zachodnich. By³y one bardzo drogie. Zwiêksza³y znacznie koszt leczenia dializami. Mog³y sobie na nie pozwoliæ jedynie pañstwa bogate. Nam przysz³o czekaæ na dializatory jednokrotnego u ytku jeszcze przez kilka lat. Dopiero w koñcu opisywanego tu okresu, otrzymaliœmy jednorazowe zwojowe dializatory produkowane przez firmê Inlek, na licencji w³oskiej firmy Bellco. 1. Wirusowe zapalenie w¹troby typu B W miarê rozwoju dializoterapii, w licznych oœrodkach pojawi³y siê i zaczê³y siê mno yæ przypadki zachorowañ na wirusowe zapalenie w¹troby typu B. W niektórych z nich schorzenie to przybra³o charakter epidemii [36]. Problem ten wyst¹pi³ równie w naszym OD. Obserwowaliœmy liczne przypadki zachorowañ wœród pacjentów i personelu. Szczególnie nara one na zaka enie by³y pielêgniarki. Do ich obowi¹zków nale a³o bowiem roz³o enie ka dego aparatu po skoñczonym zabiegu, umycie go i oczyszczenie z resztek krwi. Sta³o siê niemal regu³¹, e u ka dej nowo zatrudnionej pielêgniarki, po trzech miesi¹cach pracy, wystêpowa³y kliniczne objawy ó³taczki i trzeba j¹ by³o umieœciæ w Klinice Chorób ZakaŸnych. Walka z tymi zaka eniami by³a trudna. Nieznana by³a jeszcze metoda pozwalaj¹ca na wykrycie w surowicy krwi, obecnoœci antygenu HBsAg. Nie potrafiliœmy zidentyfikowaæ nosicieli wirusa B. Nie mieliœmy jednorazowych rêkawiczek gumowych, igie³, strzykawek, dializatorów. Panuj¹ca ciasnota lokalowa, niemo noœæ skutecznego izolowania pacjentów chorych na ó³taczkê powodowa³y, e z problemem tym przysz³o nam walczyæ przez szereg lat. Wykonane póÿniej badania na obecnoœæ antygenu Australia wykaza³y, e infekcjê wirusem B przebyli niemal wszyscy pracownicy OD. Niektórzy przebyli zaka enie bezobjawowo, inni mieli powa ne dolegliwoœci kliniczne. Na szczêœcie, w naszym OD nie by³o ani jednego przypadku œmiertelnego. Z prawdziw¹ przykroœci¹ dowiedzieliœmy siê, e przeszkolony w naszej Klinice dr med. Aleksander Pop³awski, twórca OD w A.M. w Bia³ymstoku, w krótkim czasie po otwarciu oœrodka, zapad³ na ó³taczkê zakaÿn¹ o bardzo ciê kim przebiegu. Mimo intensywnego leczenia cierpia³ ca³e ycie na odleg³e skutki tego schorzenia [37]. 2. Próby leczenia przypadków nietypowych Sztuczna nerka by³a pierwszym aparatem, dziêki któremu mo na by³o usuwaæ z krwi ró ne substancje chemiczne. Pojawi³o siê ca³kiem teoretyczne pytanie, czy poza substancjami ju znanymi i usuwanymi u chorych z mocznic¹, istniej¹ jeszcze jakieœ inne substancje chorobotwórcze, których nie znamy, a które da³oby siê usun¹æ przy pomocy dializy. Stupor katatoniczny i ³uszczyca. Tytu³em próby przeprowadziliœmy kilka hemodializ u chorych ze stuporem katatonicznym, oraz szereg dializ otrzewnej u chorych z rozleg³¹ ³uszczyc¹. Niestety, nie uda³o siê uzyskaæ poprawy w adnym z tych schorzeñ. Zatrucie Tardylem Opieraj¹c siê na spostrze eniu, ze œrodek nasenny, Tardyl*, znacznie lepiej rozpuszcza siê w t³uszczach ani eli w wodzie, Z krajów tzw. obozu socjalistycznego otrzymaliœmy do przetestowania: NJECHAJ - tak nazywa³a siê sztuczna nerka wyprodukowana przez Narodowy Eksperymentalny Instytut Aparatury i Sprzêtu Medycznego w Moskwie. Oprócz nas aparat ten otrzyma³y OD w Katowicach i we Wroc³awiu [14]. By³ to aparat arkuszowy wymagaj¹cy sk³adania i wyja³awiania, podobnie jak nasze aparaty krajowe. Wykonaliœmy za pomoc¹ tego aparatu kilkadziesi¹t dializ. W porównaniu z aparatami krajowymi, nie by³ on ani ³atwiejszy w obs³udze, ani wydajniejszy. W czasie dializ przeprowadzanych przy jego pomocy, dosyæ czêsto spostrzegaliœmy wystêpowanie odczynów pirogennych. AUE - to sztuczna nerka produkowana w NRD. Nazwa ta pochodzi³a od miasta, w którym j¹ produkowano. Najwiêksz¹ zalet¹ tego aparatu mia³a byæ b³ona celofanowa o nazwie Nefrofan. By³a ona wyprodukowana specjalnie z myœl¹ o zastosowaniu jej w aparatach do dializ. Œciany b³ony nefrofanowej by³y cieñsze od œcian powszechnie wówczas stosowanego kuprofanu. Cienkie œciany i struktura w³ókien nefrofanu mia³y znacznie zwiêkszaæ wydajnoœæ zabiegów. Nefrofan mia³ kszta³t rur o dosyæ du ej œrednicy. Rurê te uk³ada³o siê bardzo przemyœlnie w harmonijkê, we wnêtrzu akrylowej kasety. Wykonaliœmy za pomoc¹ tego aparatu kilka zabiegów. Nie zdo- ³aliœmy sobie wyrobiæ zdania na jego temat. Okaza³o siê, e b³ona nefrofanowa by³a bardzo niewytrzyma³a i czêsto pêka³a w czasie dializy. Z krajów kapitalistycznych otrzymaliœmy aparat firmy Nycotron. NYCOTRON - sztuczna nerka produkowana w Norwegii przez firmê o tej samej nazwie. Prezentowa³a bardzo wysoki *Dawno wycofany z listy lekow **Byla to pani dr med. Aurelia Baczko z II Kl.Ch.Wew. Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 41

17 poziom techniczny. Dializator mia³ du ¹ powierzchniê wymienn¹, a ma³¹ pojemnoœæ kana³u krwi, który wype³nia³o siê krwi¹ pacjenta. Aparat by³ w pe³ni zautomatyzowany, produkowa³ p³yn, czuwa³ nad przebiegiem dializy, a po zabiegu sam wyja³awia³ siê termicznie. By³a to du a zaleta w czasach, gdy szerzy³a siê ó³taczka zakaÿna. Powsta³ on w okresie, gdy na Zachodzie coraz wiêcej pacjentów dializowa³o siê w domu. By³ on tak pomyœlany, aby przy jego pomocy mo na by³o leczyæ dializami w ka - dym pomieszczeniu,w którym by³ dostêp do pr¹du i wody. Aby wykonanæ dializê wystarczy³o mieæ b³ony celofanowe i karnistry z koncentratem. Wad¹ aparatu by³ dializator arkuszowy wielokrotnego u ytku. Aparat wymaga³ sta³ego nadzoru przez wyszkolony personel techniczny. O aparatach Nycotron warto wspomnieæ z paru wzglêdów; a) Okolicznoœci, w jakich aparaty te przyby³y do Polski, dobrze charakteryzuj¹ czasy i stosunki w których przysz³o nam pracowaæ. Pierwszy aparat produkcji firmy Nycotron dostaliœmy w roku 1972, dziêki staraniom rodziny pacjenta Józefa B., ambasadora Polski w Szwecji, (prywatnie brata tow. Tadeusza B. I Sekretarza Komitetu Wojewódzkiego PZPR w Gdañsku). Jakiœ czas póÿniej, w bardzo podobnych okolicznoœciach, aparat tej firmy otrzyma³a Klinika Nefrologiczna A.M. w Katowicach. Zostal on przywieziony z Norwegii na Œl¹sk specjalnym polskim samolotem wojskowym. L¹dowanie tego samolotu na lotnisku NATO by³o wydarzeniem d³ugo komentowanym w zachodniej prasie.tym razem pacjentem by³ in ynier górnik, bliski krewny tow. Edwarda Gierka, I Sekretarza KC PZPR. b) By³ to pierwszy aparat, przy pomocy którego mo na by³o wykonaæ dializê poza OD. Firma Nycotron chc¹c wejœæ na polski rynek udostêpni³a nam nastêpne aparaty. Sztuczna nerka na OIOMie. Jeden z tych aparatów umieœciliœmy na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej naszego Szpitala. Obs³ugiwali go lekarze i pielêgniarki z naszego OD. Umieszczenie sztucznej nerki na OIO-Mie by³o bardzo dobrym i dalekowzrocznym posuniêciem. Pozwala³o ono na dializowanie ciê ko chorych, bez koniecznoœci transportowania ich do OD. Dzia³o siê to z wielk¹ korzyœci¹ dla pacjentów. W ten sposób sformu³owaliœmy i wprowadziliœmy w ycie, wydawa³oby siê bardzo prost¹ zasadê, e to nie ciê ko chory pacjent powinien wêdrowaæ do aparatu, lecz aparat do pacjenta. Rok 1974 Rycina 46 Dializa otrzewnej.1962 r. Peritoneal dialysis Pani Izydora Insadowska Polska emigrantka, pani Izydora Insadowska, po 60-letnim pobycie w USA, postanowi³a powróciæ do kraju. Przed repatriacj¹, pod wp³ywem pracowników polskiego konsulatu w Chicago, zakupi³a i ofiarowa³a krajowi dziesiêæ sztucznych nerek arkuszowych, wyprodukowanych w USA przez firmie Diamont Point. Dializatory te trafi³y do I Kl.Ch.Wew. w Warszawie. By³y one wykonane z aluminium i p³yt poliamidowych. Okaza³o siê, e aluminiowe ramy mia³y niedoróbki produkcyjne. Brakowa³o w nich wielu otworów. Wydzia³ Handlowy Ambasady Amerykañskiej nie by³ w stanie nam pomóc. Odes³anie daru za Ocean nie wchodzi³o w grê. Dziêki panu mgr in. Jerzemu Mierzejewskiemu, wady te usuniêto przez borowanie ram dializatora w podciœnieniu. Na ka - dym aparacie, zgodnie z wol¹ ofiarodawczyni, umieszczono tabliczkê z jej imieniem i nazwiskiem. Dializatory te mia³y wiêksz¹ wydaj-noœæ od nerki arkuszowej warszawskiej. Stosowaliœmy w nich b³onê kuprofanow¹ PT 150 o gruboœci 11,5 mikrona. Powierzchnia wymienna wynosi³a 1 metr kwadratowy. Przy pomocy tych aparatów sprawdziliœmy miêdzy innymi klinicznie spostrze- enie pana prof. Jonasa Bergströma o korzyœciach, jakie mo na uzyskaæ wykonuj¹c oddzielnie dializê i ultrafiltracjê [23]. Aparaty podarowane przez pani¹ Izydore Insadowsk¹ slu y³y nam jeszcze przez dobrych kilka lat, do czasu wprowadzenia dializatorów jednokrotnego u ytku. XI. Dializa otrzewnej Od samego pocz¹tku istnienia OD, ma³a liczba aparatów dializacyjnych, a du a liczba pacjentów zmusi³y nas do szukania innych mo liwoœci zwiêkszenia liczby wykonywanych dializ. Pocz¹wszy od roku 1962 rozpoczêliœmy leczenie naszych chorych przy pomocy dializ otrzewnej [46]. Rycina 45 Amerykañski dializator arkuszowy, Diamond Point. Dar serca polskiej emigrantki. An American plate dialyzer, Diamond Point. A gift of a Polish immigrant. 42 Z. T. Fa³da

18 Rysunek 47 Cewnik do dializy otrzewnej. The peritoneal dialysis catheter. Oœrodek Tabela II Liczba dializ otrzewnej wykonanych w Polsce w latach 1961 do The number of peritoneal dialysis procedures performed in Poland in I pó³rocze R azem % Poznañ % Warszawa % ódÿ ,8% Kraków ,7% Gdañsk % Wroc³aw % Bytom ,5% Katowice % Razem: Rycina 48 Dializa otrzewnej przy pomocy dwulitrowych pojemników z tworzyw sztucznych r. Peritoneal dialysis performed with the help of the two litres plastic containers Inicjatorem wprowadzenia tej formy leczenia by³ prof. Tadeusz Or³owski, który wraz z prof. Stefanem Weso³owskim i doc. A. Siciñskim, u chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek, ju w roku 1954, przeprowadzi³ pierwsze w Polsce próby leczenia t¹ metod¹ [45]. Próby leczenia przy pomocy dializ otrzewnej by³y podejmowane ju od wielu lat, ale koñczy³y siê na ogó³ niepowodzeniem. Jedn¹ z przeszkód by³ brak odpowiedniego sprzêtu. Œcianê brzuszn¹ nak³uwano troakarem, a cewnik wprowadzano przez jego œwiat³o. Po usuniêciu troakaru rana by³a wiêksza od œrednicy cewnika, który tkwi³ luÿno w ranie. Po nape³nieniu jamy brzusznej p³ynem dializacyjnym wzrasta³o jego ciœnienie. P³yn czêsto wycieka³ szczelin¹ miêdzy brzegami rany, a œcian¹ cewnika. Wskutek tej nieszczelnoœci dochodzi³o do zaka eñ jamy brzusznej i do powik³añ w postaci zapalenia otrzewnej. Trudnoœci w odzyskaniu wlanego p³ynu i zaka enia jamy brzusznej by³y najczêstszymi przyczynami zaniechania dalszego leczenia. 1. Cewnik Konstrukcji cewnika i zestawu do wlewania i usuwania p³ynów dializacyjnych do i z jamy brzusznej, podj¹³ siê pan mgr in. Janusz Luniak z Pracowni Przetwórstwa i Zastosowania Tworzyw Sztucznych w Medycynie* [34,35]. W roku 1965 zaprojektowa³ on cewnik z polietylenu wysokociœnieniowego, tzw. alkatenu. By³o to tworzywo elastyczne, a przy tym wystarczaj¹co sztywne, nietoksyczne i nie uwalnia³o pirogenów. We wnêtrzu cewnika mieœci³ siê stalowy, okr¹g³y mandryn. Jego ostrze wystawa³o z sto kowato œciêtego koñca cewnika na d³ugoœæ 1 milimetra. Tym ostrzem przebijano pow³oki brzuszne, po czym mandryn usuwano. Cewnik zostawa³ w ranie, tkwi³ w niej mocno, gdy jego œrednica by³a wiêksza od œrednicy rany. Cewnik w swojej dolnej czêœci pokryty by³ rowkami, w których znajdowaly sie otworki boczne. Czêsto w czasie dializy otrzewnej w³óknik, skrzepy lub pobliskie tkanki zatykaj¹ otwór g³ówny cewnika. Dziêki bocznym otworkom cewnik móg³ funkcjonowaæ nadal. P³yn wyp³ywa³ z jamy brzusznej nieco wolniej, lecz wp³ywa³ z normaln¹ prêdkoœci¹. Nie obserwowaliœmy wyciekania p³ynu obok cewnika. Zaka enia jamy brzusznej wystêpowa³y bardzo rzadko. Cewnik dla doros³ych oznaczony by³ symbolem U Oznacza³o to, e œrednica zewnêtrzna cewnika wynosi³a 5 mm, d³ugoœæ 270 mm, z czego 75 mm pokryte by³o rowkami. Cewnik dla dzieci nosi³ cechy U , znaczenie tych liczb by³o oczywiœcie takie same. Cewnik ten powsta³ przy scis³ej wspó³pracy z pania doc. Teres¹ Wyszyñsk¹, pionierk¹ dializoterapii pediatrycznej w Polsce. 2. P³yny Zgodnie z sugesti¹ naszej Kliniki, w roku 1962, Farmaceutyczna Spó³dzielnia Pracy Inlek w Lublinie (obecnie Polfa), podjê³a siê produkcji p³ynów do dializy otrzewnej na skalê przemys³ow¹, w 500 ml szklanych opakowaniach [46,47]. Zaczêto tam równie produkcjê zestawów do wlewania tych e p³ynów. By³y one wytwarzane z suspensyjnego polichlorku winylu Sicron i dobrze spe³nia³y swoje zadanie. Wp³ynê³o to wydatnie na zwiêkszenie liczby wykonywanych zabiegów zarówno w naszej Klinice, jak i w ca- ³ym Kraju [14]. *PóŸniej Centralny Oœrodek Techniki Medycznej w Warszawie. Liczba dializ otrzewnej wykonanych w I Kl.Ch.Wew. w Warszawie: 1967 Rok Razem (I polrocze) Liczba dializ Jak wynika z tabel rozpoczêcie produkcji p³ynów w roku 1962 r. przez In-lek, umo liwi³o, a nastêpnie przyczyni³o siê do szybkiego zwiêkszania siê w nastêpnych latach liczby dializ otrzewnej wykonywanych w Polsce. 3. Uproszczenie techniki Id¹c za rad¹ lekarzy lecz¹cych dializami otrzewnej, w roku 1968 Firma Inlek rozpoczê³a produkcjê p³ynów do dializy otrzewnej w dwulitrowych pojemnikach z polichlorku winylu. P³yny by³y ja³owe, wolne od pirogenów. Po podgrzaniu do temperatury cia³a ludzkiego, by³y one gotowe do natychmiastowego u ytku. Spó³dzielnia Inlek produkowa³a dwa rodzaje p³ynów. Ró ni³y siê one od siebie zawartoœci¹ glukozy i ciœnieniem osmotycznym. Ciœnienie osmotyczne p³ynu Nr 1 wynosi³o 370 mo-sm/l H 2 O i by³o nieco wy sze od ciœnienia osmotycznego osocza chorych z niewydolnoœci¹ nerek. Ciœnienie osmotyczne p³ynu Nr 2 wynosi³o 618 mosm/ l H 2 O. By³o ono dwukrotnie wy sze od ciœnienia osmotycznego osocza. P³yn ten by³ przeznaczony do intensywnego odwadniania pacjentów. Wszystkie pojemniki z p³ynami mia³y pojemnoœæ wiêksz¹ od objêtoœci znajduj¹cych siê w nich p³ynów. Ten zapas pojemnoœci by³ przewidziany na p³yn uzyskany dziêki ultrafiltracji. Ka dy pojemnik zaopatrzony by³ w przewód, który pozwala³ na ³atwe po³¹czenie go cewnikiem tkwi¹cym w jamie brzusznej. Wyprodukowanie p³ynu w dwulitrowych pojemnikach by³o du ym postêpem i du ym uproszczeniem techniki zabiegu. Wprowadzenie tego sprzêtu bardzo u³atwia³o wykonanie zabiegu [16]. Dziêki pojemnikom z tworzywa sztucznego, liczba wykonywanych dializ otrzewnej w naszym OD wzros³a od kilku do kilku- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 43

19 nastu miesiêcznie. Posiadanie dwulitrowych pojemników zbli y³o nas do techniki przewlek³ych ambulatoryjnych dializ otrzewnej (CAPD). Nie od rzeczy bêdzie tu wspomnieæ, e w USA produkcjê p³ynu do dializy otrzewnej w plastikowych pojemnikach o pojemnoœci dwóch litrów, rozpoczêto dziesiêæ lat póÿniej [41]. ¹czy³o siê to z wynalezieniem cewników implantowanych do jamy brzusznej, co z kolei umo liwi³o wprowadzenie techniki CAPD [43]. W Polsce metodê ciaglej ambulatoryjnej dializy otrzewnowej (CADO) zastosowa³ w roku 1978 w prowadzonej przez siebie Klinice AM w Lublinie prof. Zbylut Twardowski [51], a w roku 1979 metode tê z wykorzystaniem wewn¹trzszpitalnej produkcji p³ynu dializacyjnego wprowadzi³a pani doc. Zofia Wañkowicz w CSK MON w Warszawie [53]. XII. Dzia³alnoœæ kliniczna 1. Leczenie chorych z ostr¹ niewydolnoœci¹ nerek Otwarcie oœrodka sztucznej nerki spowodowa³o znaczny nap³yw pacjentów ze wskazaniami do dializy. Zobowi¹zani byliœmy przyjmowaæ chorych z po³owy obszaru Kraju, zamieszka³ej przez 15 milionów mieszkañców. Pacjenci przybywali zazwyczaj w ciê kim stanie ogólnym, czêsto z bezmoczem trwaj¹cym od paru dni. Wp³ynê³o to w znacznej mierze na zmianê profilu pacjentów leczonych w naszej Klinice. W omawianym, 20 letnim okresie, przyjêliœmy ponad 600 pacjentów z powodu nagle powsta³ej i szybko rozwijaj¹cej siê mocznicy. By³y to g³ównie przypadki ostrej niezapalnej niewydolnoœci nerek, powsta³ej w nastêpstwie zespo³u zmia d enia, powik³añ pooperacyjnych, krwotoków, wstrz¹su o ró nej etiologii, oparzeñ, przetoczenia krwi obcogrupowej. Du ¹ grupê stanowi³y zatrucia substancjami nefrotoksycznymi, powik³ania po poronieniach i wreszcie zatrucia ró nymi œrodkami chemicznymi w celach samobójczych [3]. Stosunkowo niewielu pacjentów przyjêto z powodu ostrego k³êbuszkowego zapalenia nerek. Czêsto, ze wzglêdu na przebyte urazy, oparzenia, zabiegi operacyjne, pacjenci wymagali intensywnego leczenia i pielêgnacji, jak¹ dzisiaj œwiadcz¹ OIOMy. Oprócz opieki internistycznonefrologicznej, wielu pacjentów wymaga³o opieki chirurgicznej, ortopedycznej lub ginekologicznej. Leczenie chorych z o.n.n. okaza³o siê byæ zadaniem bardzo odpowiedzialnym i trudnym, ale z lekarskiego punktu widzenia ciekawym i bardzo wdziêcznym. W czasach, gdy leczenie dializami by³o jeszcze niedostêpne, œmiertelnoœæ w wielu grupach tych chorych by³a niemal stuprocentowa. Nam uda³o siê u pacjentów ciê ko chorych obni yæ j¹ do 42%. Chorzy leczeni dializami umierali nie wskutek mocznicy, lecz wskutek schorzenia które ja wywo³a³o. W niektórych postaciach niezapalnej niewydolnoœci nerek (np. po przetoczeniach krwi obcogrupowej), nie zmar³ nam ani jeden pacjent. Zdarza³y siê te momenty szczególnie du ego nap³ywu pacjentów wymagaj¹cych naszej pomocy. Sta³o siê tak np. po po arze w dawnym domu towarowym Braci Jab³kowskich. Wiele osób zosta³o stratowanych przez uciekaj¹cy t³um. Po kilku dniach kierowano ich do nas z powodu zespo³u zmia - d enia i bezmoczu. Aby sprostaæ sytuacji, przez dwa tygodnie dializowaliœmy ich w dzieñ i w nocy. Mieliœmy wielk¹ satysfakcjê, e niemal wszyscy pacjenci wyszli z tej opresji z yciem. Podobna sytuacja powtórzy³a siê jeszcze raz, po wypadku kolejowym w tunelu linii œrednicowej w Warszawie. 2. Leczenie chorych z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ nerek Ju na samym pocz¹tku naszej dzia³alnoœci, podobnie jak i inne oœrodki, zetknêliœmy siê z problemem przewlek³ej niewydolnoœci nerek. U wielu pacjentów przyjêtych w ostrej fazie choroby, po jej ust¹pieniu, czynnoœæ nerek nie powraca³a. Zdawaliœmy sobie sprawê, ze schorzenia ich maj¹ charakter przewlek³y i e ich nerki nigdy nie podejm¹ swojej funkcji. Stanêliœmy przed problemem nierozwi¹zanym. Nikt w owych czasach nie zna³ metody, nikt nie mia³ dosyæ sprzêtu ani œrodków, aby utrzymaæ przy yciu chorych trwale pozbawionych czynnoœci nerek. Co gorsza nikt nawet nie wiedzia³ ilu tych chorych bêdzie i jak d³ugo bêd¹ oni yli. Mimo wszystkich tych obaw i zastrze- eñ w roku 1961 rozpoczêliœmy leczenie schy³kowej niewydolnoœci nerek za pomoc¹ dializ powtarzanych. Do wielokrotnego ³¹czenia pacjentów z dializatorem, u ywaliœmy polskich sztucznych przetok têtniczo- ylnych.dializowaliœmy ich dwa razy w tygodniu po 15 godzin. Pierwszym chorym w ten sposób leczonym, uda³o siê nam przed- ³u yæ ycie od dwóch do szeœciu miesiêcy. W pocz¹tkach lat 60 leczenie to by³o stosowane zaledwie w kilku oœrodkach nefrologicznych na œwiecie. Z czasem zwiêkszy³a siê liczba aparatów i miejsc dializacyjnych. Uproœci³a siê technika zabiegu i wzros³y nasze umiejêtnoœci. W Klinice, w omawianym tu dwudziestoletnim okresie, z dobrodziejstwa metody leczenia dializami powtarzanymi skorzysta- ³o ponad 150 pacjentów, z czego 55 zosta³o poddanych zabiegowi przeszczepienia nerki. Najd³u sze prze ycie uzyskane za pomoc¹ dializ powtarzanych wynios³o 8 lat (pacjent Roman I.). Najd³u sze prze ycie uzyskane za pomoc¹ leczenia skojarzonego tzn. dializ powtarzanych i transplantacji nerki wynios³o 12 lat (pacjentka Henryka B.). XIII. Dzia³alnoœæ szkoleniowa Byliœmy jednym z pierwszych OD powsta³ym w naszym Kraju. By³o rzecz¹ oczywist¹, e do naszych obowi¹zków nale y popularyzacja tej nowej metody, informowanie o wskazaniach do zabiegu i o mo liwoœciach tego leczenia. 1. Akcja szkoleniowo-informacyjna Akcjê szkoleniowo-informacyjn¹ rozpoczêliœmy od pracowników warszawskiego œrodowiska lekarskiego. Z czasem dzia³alnoœæ ta zaczê³a zataczaæ coraz szersze krêgi, obejmowaæ coraz wiêksze rzesze lekarzy w Kraju. Bardzo nam zale a³o na tym, aby dotrzeæ z informacjami do lekarzy na prowincji, sk¹d pochodzi³a wiêkszoœæ naszych pacjentów. Na licznych spotkaniach i posiedzeniach lekarskich wyg³aszaliœmy referaty szkoleniowe poœwiêcone dializoterapii. Bardzo pomocne okaza³y siê spotkania organizowane przez Towarzystwo Internistów Polskich. Pracownicy Kliniki brali czynny udzia³ w: Posiedzeniu TIP w Warszawie, w 1960 r. Sympozjum Sekcji Nefrologicznej TIP w Poznaniu, w 1961 r. Posiedzeniu ko³a TIP Województwa Warszawskiego, w 1961 r. Sympozjum PAN. Komitet Terapii. Moderator Prof. Tadeusz Or³owski. Poznañ,1962 r. Sympozjum Sekcji Nefrologicznej TIP w odzi, w 1962 r. Sesji Naukowej PAN. Wydz. VI. Poznañ, w 1964 r. ZjeŸdzie TIP w Rzeszowie, r. (referenci Doc. Alfred Siciñski i Dr Mieczys³aw Lao) Dzia³alnoœæ tê kontynuowano równie w latach nastêpnych. 2. Szkolenie personelu nowych Oœrodków Dializ Bardzo wa nym zadaniem by³o szkolenie lekarzy i pielêgniarek nowopowstaj¹cych OD. Szkoleni zapoznawali siê ze wskazaniami do leczenia, z aparatur¹, z technik¹ wykonywania hemodializ oraz dializ otrzewnej. Ponadto poznawali organizacjê pracy w OD i jego strukturê. W pierwszych latach naszej dzia³alnoœci szkoliliœmy g³ównie personel nowopowstaj¹cych OD w Uczelniach i w du ych oœrodkach, takich jak: AM w Krakowie, AM w Gdañsku, WAM w odzi i Szpital Górniczy w Bytomiu. Oœrodki te bardzo szybko podjê³y intensywn¹ dzia³alnoœæ kliniczn¹, dydaktyczn¹ i naukow¹. Mia³o to du e znaczenie dla dalszego rozwoju i popularyzacji dializoterapii w naszym Kraju. Nieco póÿniej przeszkolony zosta³ personel OD w AM w Bydgoszczy, AM w Bia- ³ymstoku, AM w Lublinie, Szpitala Wojewódzkiego w Opolu, Olsztynie, Kielcach, Pabianicach, Zielonej Górze, Szpitala MON w W- wie, Szpitali Kolejowych w Miêdzylesiu i Pruszkowie, Kliniki Pediatrycznej AM w Warszawie i Szpitala Powiatowego w Siedlcach. Ordynator Odzia³u Wewnêtrznego tego Szpitala pan dr med. Józef Stempieñ, w roku 1971 pos³uguj¹c siê p³ynami w dwulitrowych pojemnikach produkcji Firmy Inlek [16] rozpocz¹³ leczyæ swoich pacjentów dializami otrzewnej, a w roku 1973 uruchomi³ OD wyposa ony w sztucz¹ nerkê typu AUE II. By³ to pierwszy w Polsce OD otwarty w szpitalu powiatowym. Do czasu wyszkolenia w³asnej kadry specjalistycznej, korzysta³ on z opieki i patronatu naszej Kliniki. Oprócz zainteresowania aspektami medycznymi i technik¹ dializacyjn¹, szkol¹cy siê wykazywali du e zainteresowanie wyposa eniem oœrodka, jego budow¹, obsad¹ personaln¹ i stron¹ organizacyjn¹. Aby sprostaæ tym potrzebom, opieraj¹c siê na w³asnych doœwiadczeniach, opublikowaliœmy szereg informacji w nadziei, ze bêd¹ one pomocne przy projektowaniu i budowie nowych oœrodków leczenia dializami [22]. Szczególnie dobr¹ formê wspó³pracy polegaj¹c¹ na czêstych kontaktach osobistych, wymianie doœwiadczeñ i œwiadcze- 44 Z. T. Fa³da

20 niu sobie wzajemnych us³ug, nawi¹zano z oœrodkami w Gdañsku, Krakowie, Katowicach, Bia³ymstoku, Bytomiu, Lublinie, Opolu i w Olsztynie. Od roku 1972 szkolenie personelu nowych OD przyjê³o formê zorganizowan¹. Sta³o siê to za spraw¹ Studium Doskonalenia Kadr Lekarskich. Na wniosek tej Uczelni przeprowadzano, co najmniej raz w roku, dwutygodniowe szkolenia dla lekarzy w grupach licz¹cych 14 osób. Z podobn¹ inicjatyw¹ wyst¹pi³o Centrum Doskonalenia Pielêgniarek. Ka dego roku szkoli³o siê w naszym OD kilkanaœcie pielêgniarek. By³y to szkolenia indywidualne, o charakterze praktycznym. Przeszkoleni lekarze i pielêgniarki podejmowali póÿniej prace w OD na terenie ca³ego Kraju. XIV. Kontakty z oœrodkami zagranicznymi 1. Szkolenia pracowników Kliniki za granic¹ Celem zapoznania siê z technik¹ leczenia dializami zostali przeszkoleni: W Klinice Nefrologicznej Prof. Nilsa Alwalla w Lund, Szwecja - Doc. Tadeusz Or³owski ( r.) - Dr Zbigniew Fa³da ( r.) W Klinice Urologicznej prof. A. Pytla, Moskwa, ZSSR - Dr Zbigniew Fa³da ( r.) W Klinice Nefrologicznej prof. Beldinga Scribnera, Seattle, USA. W celu opanowania techniki leczenia dializami powtarzanymi. - Dr Zbigniew Fa³da ( r.) Rycina 49 Personel Kliniki Urologicznej w Moskwie. W œrodku siedzi Kierownik Kliniki, prof. A. Pytel, twórca rosyjskiej sztucznej nerki. Pierwszy z lewej, doc. N. Lopatkin, autor rosyjskiego podrêcznika Sztuczna nerka i jej kliniczne zastosowanie" r. Staff of the Moscow Urological Clinic. The head of the clinic, prof. A. Pytel, the constructor of Russian artificial kidney, sits in the middle. First from the left sits doc. N. Lopatkin, the author of the course-book "Artificial kidney and its clinical application" Kontakty z lekarzami z zagranicy Z inicjatywy prof. Tadeusza Or³owskiego, w roku 1963, odby³a siê w naszej Klinice dwutygodniowa konferencja robocza poœwiêcona zagadnieniem dializoterapii. Udzia³ w niej wziêli lekarze z s¹siednich krajów, Doc. Nikolaj opatkin z ZSSR, Doc. György Gall z Wêgier, Dr Klaus Precht i Dr Elsa Hagemann z NRD oraz Dr Iwan Tenczew z Bu³garii. W nastêpnych latach, celem odbycia indywidualnego szkolenia, do naszego OD przyby³o 24 lekarzy z ZSSR, Czechos³owacji, Wêgier, Bu³garii i Jugos³awii. W zale - noœci od zawartych uprzednio umów, okres szkolenia poszczególnych lekarzy wynosi³ do dwóch tygodni do dwóch miesiêcy. W omawianym okresie Klinikê i OD odwiedzi³o wielu znanych naukowców nefrologów, zarówno z krajów socjalistycznych, jak i kapitalistycznych. Sk³adali oni parodniowe wizyty, w czasie których wyg³aszali referaty i wymieniali doœwiadczenia. W roku 1963 jako pierwsi odwiedzili nasz¹ Klinikê i OD prof. B. Scribner, twórca metody leczenia dializami powtarzanymi s.n.n., oraz prof. J. Merill, który wraz z prof. J. Murray, w roku 1954, przeprowadzi³ pierwsze udane przeszczepienie nerki u cz³owieka. Z innych, wybitnych goœci, nale y miêdzy innymi wymieniæ: Rycina 50 Prof. Belding Scribner mieszka³ w domu-³odzi zacumowanym na jeziorze Union naprzeciwko Szpitala Klinicznego. Nie mia³ samochodu. Codziennie przyp³ywa³ do pracy kanadyjk¹ o jednym wioœle. Prof. Belding Scribner lived on a houseboat anchored on the Lake Union across from the University Hospital. He didn't own a car. Every day he used to paddle in his canoe to the Clinic. Z krajów socjalistycznych: Prof. A. Pytel Moskwa, ZSRR Prof. B. Jaroszyñski Leningrad, ZSRR Prof. H. Klinkman Berlin, NRD Prof. P. Balint Budapeszt, Wegry Prof. A. Valek Praga, Czechos³owacja I wielu innych. Z krajów kapitalistycznych: Prof. B. Watchinger Linz, Austria Prof. A. Haidland Würzburg, Niemcy Prof. N. Bricker St.Louis, USA Prof. N. Alwall Lund, Szwecja Prof. J. Hamburger Pary, Francja Kilkakrotnie w OD odbywali praktyki wakacyjne studenci z ZSRR. Sta³o siê równie regu³¹, e w OD odrabiali swoje praktyki wakacyjne studenci naszej Uczelni. XV. Dzia³alnoœæ naukowa W omawianym dwudziestoleciu pracownicy Kliniki opublikowali 94 prace naukowe, oparte na materiale chorych leczonych sztuczn¹ nerk¹ lub dializami otrzewnej. Materia³ ten pos³u y³ równie do napisania 4 prac doktorskich (Mieczys³aw Lao, Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 1 45