Na własnych nogach! DLA DIABETYKÓW

Transkrypt

1 Na własnych nogach! DLA DIABETYKÓW

2 2 3 Wprowadzenie Drogi Pacjencie! Oddajemy w Twoje ręce broszurę, w której opisane są podstawowe definicje i problemy związane ze schorzeniem nazywanym Zespołem Stopy Cukrzycowej często występującym u osób, które długotrwale nieprawidłowo kontrolują cukrzycę. Zazwyczaj długotrwająca i źle leczona cukrzyca uszkadza nerwy obwodowe, a także tętnice, którymi doprowadzana jest krew do stóp. Aby zapobiec wystąpieniu tej choroby u Ciebie, wymagana jest: Dobra kontrola cukrzycy (poziom cukru zawsze w granicach dopuszczonych przez normy). Wyjątkowa dbałość o swoje stopy (natłuszczanie stóp, nieużywanie ostrych przedmiotów do pielęgnacji paznokci czy usuwania odcisków ). Niesłychanie istotne jest zaniechanie palenia tytoniu i codzienne spacery. Leczenie w/w powikłania jest bardzo trudne dla grupy leczącej, uciążliwe dla chorego z powodu długości jego trwania oraz bardzo drogie, ponieważ obciąża budżet zarówno osoby chorej, jak i budżet naszego Państwa. Dlatego, Drogi Pacjencie, otocz swoje stopy specjalną troską. Pamiętaj, iż zmiany na stopie nie muszą u Ciebie wystąpić. Zapoznaj się z tą broszurą, bo im więcej wiesz, tym większe jest prawdopodobieństwo, że unikniesz tego powikłania. Warto. Dr n. med. Grzegorz Rosiński Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

3 4 5 Spis treści Zespół Stopy Cukrzycowej 7 Rodzaje stopy cukrzycowej 11 Możesz uniknąć amputacji 25 Infekcja 28 Jak zapobiegać Zespołowi Stopy Cukrzycowej 29 Antyamputacyjna apteczka I pomocy dla stóp chorego z cukrzycą 31 Wykonywanie opatrunków u osób z Zespołem Stopy Cukrzycowej 32 System opieki nad pacjentem ze stopą cukrzycową 34 Poradnie Stopy Cukrzycowej 36 Ośrodki wykonujące procedury endowaskularne w Zespole Stopy Cukrzycowej 38

4 7 Zespół Stopy Cukrzycowej Zespół Stopy Cukrzycowej to: Infekcja, owrzodzenie i/ lub destrukcja tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania. Stopa to część kończyny dolnej poniżej kostki. Z definicji tej wynika podział na trzy rodzaje Zespołów Stopy Cukrzycowej (ZSC). Poniżej podane są typy ZSC i częstość ich występowania. Częstość występowania: (materiał własny z Przyklinicznej Poradni Stopy Cukrzycowej) Zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej 65% Zespół naczyniowej stopy cukrzycowej 10% Zespół stopy neuropatyczno-naczyniowej 25% Z wyżej wymienionej definicji wynika także, iż może istnieć Zespół Stopy Cukrzycowej bez owrzodzenia, czyli z zachowaną ciągłością skóry, a zmiany (i to bardzo groźne) dotyczą tylko kości. Jest to powikłanie niesłychanie trudne do rozpoznania we wstępnym okresie zmian. Uwaga! Prawidłowe wyrównanie glikemii zapobiega występowaniu powikłań cukrzycowych, w tym Zespołu Stopy Cukrzycowej.

5 8 9 Aby lepiej zrozumieć zagadnienia związane z Zespołem Stopy Cukrzycowej, zapoznaj się z poniższymi informacjami. Mechanizm powstawania zmian na stopie w źle kontrolowanej cukrzycy Uszkodzenie nerwów 1. Upośledzenie odczuwania: Bólu Dotyku Drżenia (wibracji) Temperatury 2. Suchość skóry 3. Zwiększony przepływ krwi przez kości wypłukiwanie elementów utwardzających kość (rozpad kości) 4. Pękanie skóry wrota zakażeń 5. Powstanie zgorzeli stopy Uszkodzenie naczyń (miażdżyca) Dość często mamy do czynienia z chorymi, u których występuje uszkodzenie zarówno nerwów, jak i naczyń obwodowych (peryferyjnych). Jest to zespół neuropatyczno-niedokrwiennej stopy cukrzycowej (tzw. stopa typu mieszanego). Zagrożenia dotyczące powstania stopy cukrzycowej: Źle leczona cukrzyca, Palenie tytoniu, Utrata odczuwania bólu, ucisku, Zaburzenia ukrwienia stopy, Jakakolwiek deformacja stopy, Nadmiar masy ciała, Przebyty Zespół Stopy Cukrzycowej w przeszłości, Podeszły wiek, 1. Stopniowe zarastanie tętnic doprowadzających krew do stopy i takie same zmiany w tętnicach stopy 2. Tworzenie się zakrzepów w miażdżycowo zmienionych naczyniach 3. Ustanie krążenia i powstanie suchej czarnej martwicy 4. Dołączenie zakażenia powstaje martwica rozpływna Brak dbałości o higienę stóp, Źle dobrane obuwie, wkładki czy skarpety, Uraz mechaniczny, chemiczny czy termiczny. Poniżej podajemy kilka definicji różnych zmian na stopie ich znajomość pomoże Ci w zrozumieniu treści broszury i ułatwi kontakt z Twoim lekarzem. Modzel (odcisk) Jest to zmiana w skórze polegająca na nadmiernym rogowaceniu. Zmiana ta powstaje wskutek ucisku mechanicznego. Najczęstszą przyczyną powstania tego typu zmiany na stopie są źle dopasowane buty. Nadmierne rogowacenie to proces niekontrolowany, podobnie jak powstawanie tkanki nowotworowej. Owrzodzenie (dotyczy głównie stopy neuropatycznej) W powikłaniu cukrzycy, jakim jest stopa cukrzycowa, wyróżnia się dwa typy owrzodzeń: 1. Owrzodzenie powierzchowne, które obejmuje tylko skórę, ale nie sięga w głąb struktur stopy. 2. Owrzodzenie głębokie obejmujące swoim zasięgiem wszystkie struktury stopy, czyli mięśnie, ścięgna kości i stawy (jest to bardzo groźne w skutkach owrzodzenie). Amputacja Jest to odjęcie kończyny dolnej lub jej części na różnym poziomie. Najczęściej wyróżnia się amputację dużą, czyli taką powyżej kostki, i amputację małą, która dotyczy palców lub nawet śródstopia. Liczba amputacji, zarówno dużej, jak i małej, nie jest w Polsce dokładnie określona. Publikacje na ten temat są jak dotąd fragmentaryczne. W innych krajach świata liczba amputacji z powodu Zespołu Stopy Cukrzycowej na mieszkańców waha się od 2 do 40 amputacji rocznie. W województwie mazowieckim, które w 2006 r. liczyło ponad 5 milionów mieszkańców, wskaźnik ten wynosił 7,5, a w 2007 r. już tylko 5,9 dużych amputacji na mieszkańców.

6 10 11 Martwica sucha, zwana czarną martwicą, jest to martwa część stopy, czasami zmumifikowana. Leczenie to oczekiwanie na samoistną amputację. W przypadku, gdy schorzenie to powikłane jest zakażeniem (martwica rozpływna), wymagana jest interwencja chirurga. Wyleczenie z Zespołu Stopy Cukrzycowej jest czasem bardzo trudne, a niekiedy kończy się niepowodzeniem. Co 30 minut na świecie amputuje się kończynę dolną z powodu Zespołu Stopy Cukrzycowej. Według danych z piśmiennictwa około 59-85% amputacji można uniknąć. Warto zatem przestrzegać zasad dotyczących profilaktyki, dbać o dobre wyrównanie cukrzycy, pielęgnować stopy zgodnie z zaleceniami lekarskimi i nie dopuszczać do wystąpienia powikłań. A jeśli już wystąpi u Ciebie Zespół Stopy Cukrzycowej, nie poddawaj się i sumiennie stosuj się do zaleceń lekarskich. Krajowy konsultant w dziedzinie diabetologii zaleca, aby każdy chory na cukrzycę miał raz do roku: Dokładne badanie stóp, Wykonane prześwietlenia kości stóp, Ocenę krążenia krwi w stopach (badanie dopplerowskie). Rodzaje stopy cukrzycowej Istnieje kilka typów Zespołu Stopy Cukrzycowej. Każdy z rodzajów stopy cukrzycowej charakteryzuje się innymi objawami, innym przebiegiem oraz innym rokowaniem. Zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej Jest to najczęściej występujące powikłanie. Z materiału zebranego w Przyklinicznej Poradni Stopy Cukrzycowej w szpitalu przy ul. Banacha w Warszawie wynika, że ponad 60% chorych leczonych w tej poradni ma ten rodzaj powikłania. Rozpoznawanie w ramach samokontroli Najczęściej chory jest zaniepokojony, gdy pojawią się objawy ze strony stóp: uczucie pieczenia, palenia, zaburzenie czucia dotyku, zaburzenia odczuwania bólu. Niektórzy chorzy do tego stopnia nie czują bólu, że potrafią normalnie chodzić mając w bucie duży odłamek potłuczonej szklanki, nie skarżąc się przy tym na ból stopy. Kolejną dolegliwością jest to, że chory nie odczuwa różnicy temperatury, np. piasku plażowego czy wody podczas kąpieli. Po okresie letnim do poradni zgłaszają się chorzy, którzy doznali oparzeń stopy po podróżach do ciepłych krajów. Sezonowość powstawania stopy cukrzycowej (materiał własny) Liczba przypadków Miesiące

7 12 13 Z wykresu na str. 9 wynika, iż najwięcej zachorowań na stopę cukrzycową ma miejsce w miesiącach letnich. Powszechne występowanie Zespołu Stopy Cukrzycowej latem może wynikać z faktu zmiany butów na taki typ obuwia, który nie jest wskazany dla chorych na cukrzycę (np. sandały, klapki itp.) oraz z chodzenia boso po plaży lub łące. Chodzenie bez obuwia zwiększa możliwość urazów mechanicznych i termicznych. Dolegliwości ze strony innych narządów i układów, które mogą sugerować cukrzycowe uszkodzenie nerwów, ułatwiają rozpoznanie neuropatii (np. impotencja, utrzymująca się szybka czynność serca, czy też podwyższone ciśnienie tętnicze krwi w pozycji leżącej). Zanik potliwości stóp jest też znaczącym sygnałem uszkodzenia systemu nerwowego stopy. Suche części stopy, np. pięty, bardzo łatwo pękają i sprzyjają powstawaniu trudno gojących się owrzodzeń. Chorzy z cukrzycą i niedoczynnością tarczycy mają nasiloną suchość skóry. Oglądanie swoich stóp jest najważniejszą czynnością, którą powinieneś codziennie wykonywać. Zwracaj uwagę na każde, nawet najmniejsze skaleczenie czy otarcie naskórka. Zmiana zabarwienia całej stopy lub tylko jej części może być początkiem powstania Zespołu Stopy Cukrzycowej. Inne zmiany wynikające z uszkodzenia nerwów stopy to: zdeformowane palce (tzw. młoteczkowane), zaniki mięśni stopy, płaskostopie oraz liczne modzele, odciski itp. Zwracaj również baczną uwagę na zmiany na paznokciach, czy na obecność zmian między poszczególnymi palcami. Nie lekceważ żadnych zmian na stopie, ponieważ prawie 80% amputacji zaczyna się od niewinnej zmiany na stopie. Zwracaj uwagę na zaznaczone na rysunkach miejsca na Twoich stopach. Na powyższych zdjęciach widać zmiany zabarwienia testu określającego stopień wilgotności stopy. Test ten chory z cukrzycą jest w stanie samodzielnie przeprowadzić w ramach samokontroli. Zmiana zabarwienia może świadczyć o pojawieniu się u chorego neuropatii autonomicznej, która nie tylko powoduje zmiany potliwości stóp, ale i sugeruje neuropatię autonomiczną innych narządów.

8 14 15 Rozpoznanie neuropatycznej stopy cukrzycowej w gabinecie lekarskim W gabinecie lekarskim lub pielęgniarskim wykonywane są badania przesiewowe, celem których jest wczesne wykrycie zagrożeń stopą cukrzycową. Najczęściej do diagnostyki stosuje się badania takie, jak: Badanie stóp monofilamentem Semmensa-Wensteina 5.07/10 g/na cm 2 To łatwe badanie do wykonania w każdej przychodni. Nie jest obciążające dla chorego, a interpretacja wyników jest jednoznaczna. Monofilament to proste urządzenie, którego istotną częścią jest włókno nylonowe w oprawce. Technika badania: w wyznaczonych miejscach stopy osoba badająca (lekarz lub pielęgniarka) dotyka włókienkiem (monofilament) z taką siłą uciskową, aby monofilament wytworzył łuk (dotyk standaryzowany 10 g na cm 2 ). Brak odczuwania tego nacisku świadczy o zaburzeniu czucia. Badanie neurotipsem, czyli określanie progu bólowego Urządzenie zwane neurotipsem to płaski kawałek plastiku z ostrym zakończeniem z jednej strony, a tępym z drugiej. Służy do różnicowania odczuwania bólu lub tylko ucisku, w zależności od dotyku jednym z zakończeń neurotipsu. Jeżeli chory nie odczuwa bolesnego ukłucia, a tylko tępy ucisk, możliwe jest znaczne uszkodzenie nerwów czuciowych, co uświadamia choremu możliwość braku odczuwania drobnych urazów skóry stopy. Jeżeli chory nie odczuwa bólu, nie jest konieczne podanie środków znieczulających przed oczyszczeniem rany i zmianą opatrunku. Badanie czucia wibracji przy pomocy widełek stroikowych (kamerton 128 Hz) Jest to badanie pozwalające bardzo szybko i bez nakładów finansowych rozpoznać zaburzenie czucia wibracji i prognozować możliwość owrzodzenia stopy. Elektroniczny przyrząd do badania zaburzenia czucia wibracji to neurotensjometr. Urządzenie to służy także do oceny skuteczności leczenia zaburzeń odczuwania, np. bólu. Ocena odczuwania temperatury przy pomocy Termotipu Przy pomocy tego prostego urządzenia w kształcie walca, którego jeden koniec jest zawsze chłodny, a drugi ciepły, ocenia się możliwość rozróżniania temperatury. Ma to znaczenie przy ocenie temperatury, np. wody, piasku na plaży czy termoforu. Świadomość nie rozróżniania temperatury przez skórę stóp pozwoli uniknąć groźnych następstw oparzenia.

9 16 17 Leczenie, czyli terapia Jeżeli będziesz wiele wiedzieć o leczeniu swojej dolegliwości, to łatwiej Ci będzie przestrzegać zaleceń terapeutycznych. Jest to ważne, abyś mógł uniknąć amputacji. Postępowanie terapeutyczne składa się z leczenia ogólnego i postępowania miejscowego. Leczenie ogólne to: Insulinoterapia Skuteczność leczenia insuliną wynika z kilku potwierdzonych faktów. Jednym z nich jest poprawa kontroli glikemii. Podwyższone stężenie glukozy we krwi sprzyja rozwojowi bakterii w ranie. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne dopuszcza możliwość leczenia cukrzycy powikłanej Zespołem Stopy Cukrzycowej lekami doustnymi. Doświadczenie własne wykazuje, iż leczenie lekiem doustnym, gdy dojdzie do zakażenia rany w Zespole Stopy Cukrzycowej, pogarsza kontrolę cukrzycy i może pogorszyć rokowanie co do szybkiego wyleczenia (może również doprowadzić do amputacji). Antybiotykoterapia Decyzję o podaniu antybiotyku podejmuje lekarz. Poprawa w leczeniu świadczy o skuteczności leczenia, co oznacza, iż nie zmienia się antybiotyku nawet wtedy, gdy wynik posiewu sugeruje konieczność zmiany. Aby nie dopuścić do antybiotykooporności, przestrzegaj czasu leczenia (wg ustaleń z lekarzem). W stanach zapalnych kości stopy okres terapii wynosi 2-3 miesiące. Sposoby odciążenia bywają różne, np. przebywanie w łóżku, kule oraz odpowiednie obuwie. Ostatnio coraz częściej, aby umożliwić choremu normalne funkcjonowanie, stosuje się specjalne opatrunki gipsowe typu TCC, czy tzw. buty pneumatyczne. Co jeszcze możesz zrobić dla swojego zdrowia Ciśnienie tętnicze Pamiętaj o systematycznej kontroli ciśnienia tętniczego i leczeniu nadciśnienia. Nadciśnienie tętnicze jest bowiem czynnikiem, który przyczynia się do rozwoju zmian chorobowych zarówno małych, jak i dużych naczyń tętniczych. Ciśnienie krwi powinno utrzymywać się na poziomie poniżej 130/80 mm Hg. Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą można uznać za skuteczne tylko wtedy, gdy ciśnienie osiągnie podane powyżej wartości. Normalizacja ciśnienia tętniczego bardzo wyraźnie spowalnia rozwój powikłań cukrzycowych, w tym również Zespołu Stopy Cukrzycowej. Prawidłowe żywienie Ważne jest odpowiednie żywienie, które powinno obfitować w pokarmy zawierające witaminy (głównie witamina A, zwłaszcza w postaci beta karotenu, witaminy C i E itp.) i antyoksydanty, chroniące tętnice przed uszkodzeniem i miażdżycą. Odciążenie stopy W leczeniu Zespołu Stopy Cukrzycowej typu neuropatycznego jest to stosunkowo rzadko stosowany sposób leczenia. Nie wolno lekceważyć zakazu stawania na chorej nodze, bo przedłuża to leczenie i może być przyczyną niepowodzenia terapeutycznego.

10 18 19 Leczenie wspomagające W leczeniu wspomagającym stosuje się leki przywracające funkcję nerwów stopy. Niestety, nie zawsze jest to terapia w pełni skuteczna. Leczenie obrzęków kończyny dolnej Obecność obrzęków stopy znacznie utrudnia gojenie rany. Stosuj zatem leczenie zalecone przez lekarza pozwoli ono usunąć obrzęki, czyli objawy uszkodzenia, choroby serca, wątroby lub nerek. Leczenie miejscowe Podczas wizyty w gabinecie zabiegowym pacjent lub osoba towarzysząca powinna nauczyć się wykonywania opatrunków w warunkach domowych. Na końcu broszury znajdziesz instrukcję, jak należy wykonywać opatrunki. W tego typu leczeniu stosowane są zazwyczaj następujące metody: Opatrunki klasyczne, Wilgotna terapia miejscowa, Metody leczenia miejscowego, np. terapia larwami lub terapia próżniowa (VAC-terapia). Zespół Naczyniowej Stopy Cukrzycowej Patomechanizm powstawania Zmiany na stopie zależne od uszkodzenia tętnic, żył i naczyń limfatycznych nazywane są Zespołem Naczyniowej Stopy Cukrzycowej. Istotnymi czynnikami ryzyka powstania tego powikłania są: Wysokie stężenie glukozy we krwi, czyli przewlekle źle leczona cukrzyca, Niekontrolowane, zbyt wysokie poziomy cholesterolu i innych tłuszczów we krwi, Palenie tytoniu. W wyniku pogorszenia ukrwienia w obrębie stopy skóra, tkanki miękkie, mięśnie, nerwy i kości stopy ulegają przewlekłemu niedotlenieniu. Spowodowane jest to z jednej strony uszkodzeniem naczyń tętniczych o różnym przekroju, ich stopniowym zarastaniem, zmniejszaniem elastyczności i nasiloną miażdżycą, z drugiej zaś znacznie zwiększoną lepkością krwi i skłonnością płytek krwi do zlepiania, a tym samym do tworzenia zakrzepów i zatorów. Uszkodzeniu zazwyczaj ulegają tętnice średniej wielkości. Takie tętnice znajdują się m.in. w sercu, doprowadzają krew do mózgu i unaczynniają stopę. Przebycie zawału serca, udaru mózgu lub objawy chromania przestankowego (silne bóle łydek przy chodzeniu) powinny zwrócić Twoją uwagę na możliwość powstania stopy naczyniowej. Choć Zespół Stopy Naczyniowej stwierdza się tylko u około 10% chorych z Zespołem Stopy Cukrzycowej, to właśnie ta grupa chorych jest grupą wysokiego ryzyka amputacji. Niedokrwienie kończyn dolnych daje bardzo różne dolegliwości, ale najczęściej jest to ból łydek przy chodzeniu. Poważne zaniepokojenie powinny budzić u Ciebie dolegliwości bólowe nasilające się nocą i przy uniesieniu kończyny ku górze.

11 20 21 Niedokrwienną stopę cukrzycową charakteryzuje zachowane odbieranie wrażeń czuciowych i prawidłowe lub nawet wzmożone odczuwanie bólu, przy współistnieniu objawów upośledzonego ukrwienia. Niedokrwienie jest przyczyną rozwoju podatności na niewielkie urazy o różnym charakterze oraz wtórne zakażenie. Urazy te powodują nieproporcjonalnie duże uszkodzenia tkanek stopy w postaci ognisk zgorzeli. Zakażenie łatwo rozprzestrzenia się na układ kostny. Ból często jest tak silny, że budzi chorego w nocy i zmusza do pocierania stopy, wstania lub chodzenia. Częściową ulgę przynosi opuszczenie kończyny i jej ogrzanie, ponieważ zimno i uniesienie kończyny nasilają ból. Często chory śpi z nogą zwisajacą z łóżka lub na siedząco w fotelu, co w efekcie powoduje obrzęk stopy, który dodatkowo nasila niedokrwienie i ból. W ciężkich przypadkach sen jest niemożliwy - ból staje się bardzo silny zaraz po położeniu się do łóżka. Często ból ustępuje dopiero po zastosowaniu silnych środkow znieczulających analgetyków nieopioidowych w dużych dawkach lub opioidów (morfiny). Nierzadko silny ból poprzedza wystąpienie owrzodzeń niedokrwiennych lub martwicy wówczas może dojść do przykurczu w stawach kolanowym i skokowym. W czasie powstawania owrzodzenia chorzy odczuwają niekiedy krótkotrwałe, przejściowe zmniejszenie natężenia bólu, który później ponownie się nasila, gdy rozwinie się już miejscowe zapalenie lub zakażenie. Rozpoznanie niedokrwiennej stopy cukrzycowej w gabinecie lekarskim Sposoby rozpoznawania niedokrwiennej stopy cukrzycowej: 1. Badanie tętna na tętnicach grzbietu stopy. 2. Jeżeli badająca osoba nie wyczuwa tętna na tych tętnicach, to należy wykonać proste, nieinwazyjne badanie przy pomocy tzw. ślepego Dopplera celem określenia krążenia w stopie. 3. Jeżeli wyniki tego badania są nieprawidłowe, to należy wykonać badanie inwazyjne, czyli po podaniu kontrastu do żyły lub tętnicy uwidocznić jakość tętnic kończyny dolnej. Badanie to stanowi wstęp do podjęcia leczenia chirurgicznego. Różnicowanie typów stopy cukrzycowej Stopa naczyniowa Ból Znaczny Brak Zaburzenia czucia Brak Znaczne Stopa neuropatyczna Obecność tętna Brak Dobrze wyczuwalne Skóra Chłodna Ciepła Zmiany w kościach Nie ma Znaczne Natężenie bólu się zwiększa, gdy dojdzie do martwicy. Po całkowitym obumarciu tkanek ból słabnie lub całkowicie zanika. Istotne znaczenie ma stopień objęcia zmianami niedokrwiennymi obwodowych nerwów czuciowych.

12 23 Metody leczenia Leczenie farmakologiczne Ten typ leczenia jest ciągle dyskusyjny. Wiele leków nie ma wcale lub ma niewielki wpływ antyamputacyjny. Z wielu badań wynika, iż tylko kwas acetylosalicylowy ma takie działanie. Aktywność fizyczna Regularne spacery trwające minimum godzinę dziennie są najważniejszym sposobem uniknięcia amputacji. Wskazane jest, abyś wykonywał również inne ćwiczenia pobudzające krążenie - np. siedząc, zataczaj stopami kółka w powietrzu. Tego typu ćwiczenia wzmacniają mięśnie stopy, powodują lepsze ukrwienie, a tym samym rozgrzewają stopy. Jeżeli ćwiczenia wykonujesz na siedząco nie opieraj pleców. Jeśli czujesz się niepewnie, przytrzymaj się siedzenia krzesła. Podnoszenie chusteczki to ćwiczenie, które wspomaga ruchomość palców. Podkurcz palce stóp, wytrzymaj w tej pozycyji kilka sekund, następnie wyprostuj palce. Powtórz tę czynność sześć razy, po czym palcami stóp podnieś chusteczkę z podłogi i wypuść ją (po 10 razy prawą i lewą stopą). Dla bardziej zaawansowanych wskazane jest podnoszenie palcami ołówka. W wolnych chwilach chodź po mieszkaniu na palcach, napinaj mięście łydek. Tego typu ćwiczenia zapobiegają lub hamują rozwój zmian chorobowych. Pamiętaj jednak o tym, aby podczas ćwiczeń nie forsować nadmiernie swoich nóg i stóp. Skonsultuj ze swoim lekarzem rodzaj, częstotliwość oraz czas trwania różnego rodzaju aktywności fizycznej. Osoby z zaawansowaną neuropatią cukrzycową powinny ćwiczyć na siedząco lub pod kontrolą osób towarzyszących. Leczenie naprawcze tętnic stopy Rozwój chirurgii naczyniowej jest wprost proporcjonalny do spadku liczby amputacji. Współczesne osiągnięcia medycyny stwarzają możliwość poszerzania i udrażniania tętnic stopy przy użyciu cewników balonowych czy stentów naczyniowych. Jest to często jedyny sposób na uratowanie zagrożonej kończyny.

13 25 Możesz uniknąć amputacji Chorzy z Zespołem Stopy Cukrzycowej, u których stwierdza się zmiany miażdżycowe w końcowym odcinku aorty brzusznej, tętnicach biodrowych lub/i w tętnicach kończyn dolnych wymagają zabiegów rekonstrukcyjnych. Decyzje o konieczności podjęcia interwencji chirurgicznej oraz określenie rodzaju zabiegu operacyjnego, a w tym również konieczności wykonania amputacji podudzia czy też uda, zależą od wielu czynników. Najbardziej istotnym elementem jest określenie lokalizacji zmian w układzie tętniczym. Zwężenie i niedrożność mogą występować w końcowym odcinku aorty brzusznej i tętnicach biodrowych oraz w odcinku udowo-podkolanowym, tzn. w tętnicy udowej wspólnej, powierzchownej i podkolanowej. Szczególnie często u chorych z cukrzycą zmiany dotyczą tętnic poniżej stawu kolanowego i noszą one nazwę tętnic dystalnych. Równie istotnym czynnikiem, który należy brać pod uwagę w planowaniu zabiegów rekonstrukcyjnych jest określenie drożności tętnic w obrębie stopy. Brak naczyń w tej anatomicznej okolicy nie gwarantuje powodzenia zabiegów rewaskularyzacyjnych. Oprócz oceny możliwości technicznych wykonania zabiegu bardzo ważne jest określenie stanu ogólnego chorego i dokładne określenie zagrożeń występowania chorób towarzyszących. Szczególnie dotyczy to niewydolności serca, schorzeń układu oddechowego i niewydolności nerek. Jedynie całościowa ocena stanu zdrowia chorego pozwala na podjęcie słusznej decyzji co do planowanych zabiegów chirurgicznych czy też wewnątrznaczyniowych. U chorych ze współistniejącą cukrzycą bardzo często istnieje potrzeba wykonania amputacji. Zabiegi rewaskularyzacyjne pozwalają jednak zmniejszyć ryzyko tzw. dużych amputacji kończyny lub obniżyć poziom amputacji. Jeśli odjęcie kończyny wymagane jest poniżej stawu kolanowego, to prawdopodobieństwo przeżycia chorego, jego rehabilitacji i możliwości samodzielnego poruszania się z protezą są większe. Współczesna chirurgia naczyniowa dysponuje różnymi metodami wykonywania zabiegów rewaskularyzacyjnych.

14 26 27 Tradycyjne, czyli otwarte zabiegi chirurgiczne w odcinku aortalno-biodrowym obejmują pomostowanie aortalno-biodrowe lub aortalno-dwuudowe oraz zabiegi poza-anatomiczne, takie jak pomostowanie pachowo-udowe lub udowo-udowe. W odcinku biodrowo-udowym można również wykonać udrożnienie tętnic biodrowych i udowych. Zwężenie lub niedrożność rozwidlenia tętnicy udowej wspólnej może być leczone wykonaniem udrożnienia tętnicy udowej z jednoczasowym naszyciem łaty naczyniowej wykonanej z protezy lub żyły własnej chorego. U pacjentów z miażdżycową niedrożnością tętnicy udowej powierzchownej można wykonać pomostowanie przez wszczepienie żyły (najczęściej żyły odpiszczelowej) lub protezy naczyniowej udowo-podkolanowej, a w przypadku zmian miażdżycowych tętnic podudzia wykonuje się pomostowanie udowo-dystalne (udowo-piszczelowe, udowo-strzałkowe lub łączące tętnicę udową z jedną z tętnic stopy). Należy jednak zwrócić uwagę, że wszystkie wymienione zabiegi chirurgiczne obarczone są dużym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych, a zwłaszcza ze strony serca. Są to zabiegi wymagające znieczulenia ogólnego lub miejscowego, a jednocześnie są one w wielu przypadkach bardzo czasochłonne. Radiologia interwencyjna stanowi jedną z głównych gałęzi tzw. medycyny mało inwazyjnej, która polega na skutecznym leczeniu chorób leczonych dotychczas jedynie chirurgicznie. Głównym założeniem takiego postępowania jest krótki pobyt w szpitalu, skrócenie okresu rehabilitacji, a w rezultacie zmniejszenie kosztów leczenia. Radiologia interwencyjna polega na wykonywaniu zabiegów polegających na wprowadzaniu odpowiednich sprzętów (tzw. stenty i cewniki balonowe) pod kontrolą obrazów RTG poprzez nakłucia przeskórne, np. naczyń krwionośnych. Tego typu zabiegi są z powodzeniem stosowane w leczeniu Zespołu Stopy Cukrzycowej. Zabiegi te przeprowadzane są w znieczuleniu miejscowym. W 85% przypadków można zapobiec amputacji poprzez wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie Zespołu Stopy Cukrzycowej. Nowe technologie w chirurgii naczyniowej i wewnątrznaczyniowej mogą uratować wielu pacjentów: Z nakłucia, wykonanego w znieczuleniu miejscowym, przez tętnicę udową w pachwinie wprowadza się prowadnik, którym można dotrzeć do czubka palucha stopy (duży palec). Po pokonaniu niedrożnego bądź zwężonego odcinka naczynia można poszerzać i udrażniać tętnice, wprowadzając do nich cewniki balonowe. Chory na drugi dzień po zabiegu może udać się do domu. Obecnie stosuje się stenty wykonane ze stali szlachetnej lub ze specjalnego stopu nitinolu. Oba materiały są obojętne dla organizmu - nie wywołują reakcji alergicznych. Stenty naczyniowe są bezpieczne dla pacjentów i przy właściwym ich stosowaniu (odpowiedni typ i rozmiar) nie stwierdza się istotnych powikłań mogących szkodzić zdrowiu. Angioplastyka balonowa i stentowanie wewnątrznaczyniowe to metody leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej, które są w niewielkim zakresie wspomagane terapią farmakologiczną. Kiedy należy zgłosić się do specjalisty? Tak, jak w całej medycynie, obowiązuje zasada, im wcześniej, tym lepiej. Jeśli chodzi o objawy zaburzonego ukrwienia kończyn dolnych, to w pierwszym rzędzie pojawia się marznięcie, drętwienie oraz bóle palców, stóp i goleni, początkowo przy chodzeniu (tzw. chromanie przestankowe). Jeśli pojawią się u Ciebie takie dolegliwości, natychmiast zgłoś się do specjalisty (diabetologa lub chirurga naczyniowego), który skieruje Cię na badanie USG metodą Dopplera. W badaniu takim można ocenić, czy i które odcinki tętnic są zwężone lub częściowo niedrożne. Nie dopuść do tego, aby wystąpiły u Ciebie owrzodzenia i martwica tkanek gdy zmiany te są zaawansowane, jedyną metodą leczenia pozostaje amputacja.

15 28 29 Infekcja (zapalenie) Niesłychanie groźną komplikacją, która może wikłać każdy typ stopy cukrzycowej i pogarsza rokowanie, co do wyleczenia choroby, to infekcja. Jeżeli zauważysz nawet tylko jedną z poniżej wymienionych cech zapalnych Twojej rany na stopie, skontaktuj się z lekarzem. Najważniejsze cechy infekcji: Obrzęk, Zaczerwienienie, Nadmiernie ocieplenie, Ból, Zmiana wyglądu dna rany, Nasilenie wysięku, Pojawienie się przykrego zapachu, Pogorszenie stanu rany. Jak zapobiegać Zespołowi Stopy Cukrzycowej Lepiej zapobiegać niż amputować to bardzo dobrze znany fakt. Zwróć uwagę na kilka wskazówek, których stosowanie pomoże Ci zmniejszyć ryzyko wystąpienia Zespołu Stopy Cukrzycowej. W profilaktyce najważniejsze są podstawowe czynności, o których wykonywaniu należy codziennie pamiętać. Higiena stóp Codziennie myj stopy w ciepłej, ale nie gorącej wodzie. Kierunek mycia od dużego palca w stronę kolan i krocza. Nawyk ten jest istotny w przypadku rany stopy (pozwala uniknąć zakażenia jej resztkami moczu czy kału). Do pielęgnacji nie używaj nigdy metalowych narzędzi, bo możesz nimi skaleczyć palec i spowodować problem. Po umyciu stopy szybko osusz, a następnie natłuść maścią lub kremem na podłożu roślinnym. Nie natłuszczaj przestrzeni między palcami. Skarpety Noszenie specjalnych skarpet jest istotnym sposobem na niedopuszczenie do powstania Zespołu Stopy Cukrzycowej. Zalecane dla chorych z cukrzycą skarpety powinny mieć dość luźny ściągacz, nie węższy niż 10 cm. Surowiec, z którego skarpety powinny być wykonane, to bawełna, len oraz włókna

16 30 31 bambusowe. Dodatkowo takie skarpety powinny mieć do w/w włókien dodane włókna ze srebrowej nitki. Inne surowce do wytwarzania skarpet zapobiegających powstaniu Zespołowi Stopy Cukrzycowej nie są zalecane. Wkładki Niesłychanie ważną sprawą jest noszenie odpowiednich wkładek (do każdej pary butów osobna para). Wkładki takie to wkładki terapeutyczne. Należy rozróżnić wkładki terapeutyczne od ortopedycznych. Te ostatnie służą głównie do korekty wad postawy. Istotą wkładek terapeutycznych jest zapewnienie równomiernego rozkładu ciśnienia podeszwowego, aby zapobiec tworzeniu się modzela. Buty Ponad 50% uszkodzeń stopy u chorych z cukrzycą spowodowane jest przez nowe lub źle dopasowane obuwie. Po zakupie nowych butów koniecznie trzeba je przez kilka dni rozchodzić w warunkach domowych. Przy zakupie wybieraj buty z naturalnego tworzywa, o 2-3 numery większe, z zaokrąglonymi i szerokimi noskami, bez szwów w tym miejscu. Najlepiej kupuj buty z gotowym, wyciętym z papieru szablonem stopy. Włożony do buta szablon nie może być nigdzie zagięty. Pamiętaj! Przestrzegaj zakazu moczenia stóp! Przestrzegaj zakazu chodzenia boso, w sandałach oraz klapkach! Antyamputacyjna apteczka I pomocy dla stóp chorego z cukrzycą Zadbaj o to, aby mieć w domu apteczkę wyposażoną w: Środek do odkażania rany Octenisept (spray), Opatrunek adhezyjny typu Sorbact (kompres), Kilka pojemniczków z roztworem soli (0,9% Sol. Natrii chlorati), Opakowanie jałowych gazików, Bandaże o szerokości 10 cm (5-10 szt.), Rękawiczki (1 op. 100 szt.), Neurotest plaster do samodzielnej diagnostyki (1 szt.). W przypadku niewielkiego uszkodzenia stopy możesz sam sobie udzielić pomocy myjąc ranę szarym mydłem. Następnie ranę należy odkazić używając Octeniseptu. Po wypłukaniu rany roztworem soli przyłóż opatrunek typu Sorbact i zabandażuj stopę. Codziennie obserwuj ranę jeżeli stwierdzisz cechy infekcji, to natychmiast zgłoś się do lekarza, by nie było za późno. Do odkażania rany nie używaj wody utlenionej i Rivanolu, ponieważ są to środki żrące i mogą zaszkodzić Twojej ranie. Telemedycyna przyszłość Chory z uszkodzoną stopą ma trudności w przemieszczaniu się i z przyjazdem do gabinetu lekarskiego, dlatego też, aby ułatwić kontakt chorego z lekarzem, w wielu krajach stosowane są najnowsze osiągnięcia telemedycyny w opiece nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Obecnie również w Polsce testowana jest aparatura, którą pacjent może wypożyczyć do domu i przesyłać swojemu lekarzowi widok stopy za pośrednictwem łącza internetowego znajdującego się w w/w aparaturze. Dzięki temu pacjent bez wychodzenia z domu może ustalić z lekarzem dalsze postępowanie.

17 32 33 Wykonywanie opatrunków u osób z Zespołem Stopy Cukrzycowej Zasady wykonywania opatrunków w Zespole Stopy Cukrzycowej Wszystkie czynności wykonuj w rękawiczkach chirurgicznych (możesz je kupić w każdej aptece) lub po dokładnym umyciu rąk. Do mycia i do opatrunków używaj tylko gazików jałowych (do nabycia w każdej aptece). Czynność 1 Zdjęcie już założonego opatrunku powinno odbywać się powoli, po obfitym zmoczeniu 0.9% Sol. Natrii chlorati. Oderwanie gazika od rany zbyt szybko może spowodować duże uszkodzenie ziarniny wypełniającej ranę (0.9% roztwór Natrii chlorati 500 ml, w dużej butelce lub w małych plastikowych ampułkach po 2 ml można kupić w każdej aptece). Czynność 2 Mycie rany i stopy wykonuj przy użyciu jałowych gazików i szarego mydła. Często zmieniaj gaziki. Kierunek mycia od rany (nie odwrotnie, aby nie wprowadzić brudu ze stopy do rany). Czas mycia nie krótszy niż 2-3 minuty. Nigdy nie mocz stóp!!! Czynność 3 Ranę przepłucz w/w roztworem soli fizjologicznej (0.9% Sol. Natrii chlorati). Czynność 4 Stopy osusz gazikiem (może nie być jałowy). Czynność 5 Odkażanie rany - rodzaj środka do odkażania rany zaleca lekarz. Czas odkażania około 15 minut. Czynność 6 Płukanie rany solą fizjologiczną (0.9% roztwór Natrii chlorati). Czynność 7 Natłuszczanie stopy. Środek do natłuszczania to krem (najlepiej na bazie tłuszczu roślinnego). Czynność 8 Nakładanie opatrunku - rodzaj opatrunku i czas jego stosowania ustala lekarz lub pielęgniarka podiatryczna. Czynność 9 Bandażowanie bandaż nie może być wiązany na supełek, przymocuj go przylepcem (plaster). Nie przyklejaj plastra do skóry. Możesz nałożyć na tak założony opatrunek tzw. opaskę rękawową (Stupla, Codofix nr 6 lub nr 8, zależnie od wielkości stopy dostępne w każdej aptece). Częstotliwość zmiany opatrunku ustala lekarz. Klasyczne Nie mają funkcji terapeutycznych Trudne do usuwania Brak ochrony p. bakteryjnej Utrata ciepła Zbyt duża absorbcyjność Alergizacja Środki dezynfekujące są cytotoksyczne Wpływ opatrunków na gojenie Interaktywne Utrzymują poziom wilgotności Zdolności absorbcyjne Usuwanie drobnoustrojów Łatwe do usunięcia Chronią ranę z zewnątrz Nietoksyczne i niealergizujące Niszczą patogeny MRSA Stałe ciśnienie PO2

18 34 35 System opieki nad pacjentem ze stopą cukrzycową Istotnym elementem składowym opieki nad chorym z cukrzycą powikłaną Zespołem Stopy Cukrzycowej (ZSC) jest organizacja opieki. Ważność zorganizowania opieki na właściwym poziomie wynika z faktu, iż rośnie liczba chorych na cukrzycę (epidemia cukrzycy), a tym samym będzie rosła liczba chorych z powikłaniami. Na ten stan rzeczy ma również wpływ skuteczność terapii. Ponad 50% chorych nie osiąga założonego celu leczniczego dobrej opieki, czyli odsetka hemoglobiny glikowanej HbA 1c poniżej 7%. Nadal większość chorych z Zespołem Stopy Cukrzycowej jest pod opieką lekarzy rodzinnych. Jakość opieki pogarsza brak dostatecznej wiedzy wśród lekarzy pierwszego kontaktu na temat leczenia stopy cukrzycowej oraz fakt istnienia Poradni Stopy Cukrzycowej tylko w kilku miastach w Polsce. Kolejnym czynnikiem, który decyduje o rodzaju i efektywności opieki na pacjentem ze stopą cukrzycową jest świadomość chorego i jego rodziny o celowości walki o uratowanie kończyny. Aktualny model opieki funkcjonujący w całym kraju sprowadza się do odsyłania chorego do innych ośrodków i kierowania pacjenta na badania w specjalistycznych poradniach, których jest niewiele. Wydłużenie czasu leczenia i dostępu do specjalistów zajmujących się problemami stopy cukrzycowej jest czynnikiem pogarszającym rokowanie. Innym modelem opieki działającym w kilku Poradniach Stopy Cukrzycowej jest kompleksowa opieka. Pacjent zgłasza się w umówionym terminie na konsultację wielospecjalistyczną, w czasie której wykonywane są niezbędne badania potrzebne do leczenia. Choremu proponowana jest terapia adekwatna do stopnia zaawansowania choroby jej celem jest zwiększenie szans pacjenta na uratowanie kończyny. Przed zespołem specjalistów stoją następujące zadania: Badania diagnostyczne, Zarządzanie procesem leczenia, Zabiegi podiatryczne, zabiegi chirurgiczne, Dobór sprzętu lub obuwia ortopedycznego oraz weryfikacja stosowanego obecnie, Edukacja chorego i rodziny w zakresie kontroli i higieny stóp, Wdrażanie nowych metod leczenia, Koordynacja opieki nad chorym, Wyrównanie cukrzycy. Podiatra Ortopeda Szewc Edukator Pacjent Rehabilitant Diabetolog Chirurg Model zespołowej opieki nad chorymi na cukrzycę Do zalet modelowego sposobu leczenia stopy cukrzycowej należą: kompleksowość, wszechstonność, symultaniczność i skuteczność. Ten model leczenia cechuje ponadto efektywność (duży odsetek wyleczenia, mała nawrotowość, znaczne ograniczenie liczby amputacji), oszczędność kosztów i, co ważne, umożliwienie formalnej i nieformalnej wymiany informacji na temat pacjentów i wiedzy naukowej, a tym samym ciągłe kształcenie poszczególnych członków zespołu. Takich poradni ułatwiających diagnostykę i leczenie stopy cukrzycowej jest wciąż zbyt mało.

19 36 37 Poradnie Stopy Cukrzycowej W Polsce istnieje kilka zespołów specjalistów leczących kompleksowo Zespół Stopy Cukrzycowej. Ze względu na specyfikę choroby i charakter schorzenia, jak również zróżnicowaną strukturę samej stopy, najbardziej skuteczna (i komfortowa dla pacjenta) jest symultaniczna metoda leczenia wielodyscyplinarnego. Wymaga ona jednoczesnego zaangażowania i współpracy lekarzy różnych specjalności diabetologa, który pełni funkcję koordynatora wszystkich czynności, chirurgów ogólnego, naczyniowego i ortopedy, pielęgniarek edukacyjnej, chirurgicznej, podiatrycznej, dietetyka, radiologa, rehabilitanta, psychologa, neurologa, jak również szewca. Hospitalizowani pacjenci z powikłanym Zespołem Stopy Cukrzycowej wymagają interwencji chirurgicznej (amputacje martwiczo zmienionych palców kończyn dolnych, głębokie, chirurgiczne opracowywanie ran). Poniżej znajdziesz adresy Poradni Stopy Cukrzycowej, gdzie zespół specjalistów oferuje kompleksową opiekę w zakresie terapii ZSC: Bydgoszcz Poradnia Stopy Cukrzycowej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny AM, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9 Gdańsk Gabinet Stopy Cukrzycowej, Regionalne Centrum Diabetologii, ul. Dębinki 7C Kraków Gabinet Stopy Cukrzycowej, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ w Krakowie, ul. Kopernika 15 Poznań Poradnia Diabetologiczna, Szpital im. Fr. Rasei, ul. Mickiewicza 2 Warszawa Poradnia Stopy Cukrzycowej, Centralny Szpital Kliniczny AM, ul. Banacha 1A Zielona Góra Przyszpitalna Poradnia Diabetologiczna, Szpital Wojewódzki, ul. Wazów 42 Gdańsk Bydgoszcz Zielona Góra Poznań Warszawa Kraków

20 38 39 Ośrodki wykonujące procedury endowaskularne w Zespole Stopy Cukrzycowej Na świecie powszechnie wykorzystywane są endowaskularne metody leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej. Stają się one standardem leczenia w specjalistycznych centrach zapewniających kompleksową opiekę specjalistyczną, m.in. diabetologa, chirurga, ortopedy. Obecnie w Polsce tworzone są ośrodki, gdzie lekarze posiadają wiedzę i doświadczenie z zakresu endowaskularnych metod leczenia stopy cukrzycowej. W podanych poniżej ośrodkach możesz uzyskać poradę dotyczącą możliwości leczenia Zespołu Stopy Cukrzycowej przy użyciu metod endowaskularnych. Lista ośrodków: Białystok Uniwersytecki Szpital Kliniczny, Zakład Radiologii, ul. M. Curie-Skłodowskiej 24A, dr n. med. Kazimierz Kordecki Bydgoszcz Wojskowy Szpital Kliniczny, Zakład Radiologii Lekarskiej, ul. Powstańców Warszawy 5, dr n. med. Cezary Wałęsa Katowice Górnośląskie Centrum Medyczne, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, ul. Ziołowa 47, dr hab. n. med. Wacław Kuczmik Kraków Lekarska Spółka Partnerska Bodzoń Krzanowski, Pracownia Naczyniowa Szpital Bonifratrów, ul. Trynitarska 11, dr n. med. Marek Krzanowski, dr n. med. Wojciech Bodzoń Lublin Szpital Kliniczny nr 4, Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii, ul. Jaczewskiego 4, dr hab. n. med. Tomasz Jargiełło Poznań Szpital Kliniczny nr 1, Zakład Radiologii, ul. Długa 1/2, dr hab. n. med. Robert Juszkat Poznań Szpital Kliniczny nr 1, Klinika Chirugii Naczyniowej, ul. Długa 1/2, prof. dr hab. n. med. Grzegorz Oszkinis Szczecin Szpital Kliniczny nr 2, Zakład Radiologii Ogólnej i Stomatologicznej, ul. Powstańców Wielkopolskich 72, dr hab. n. med. Aleksander Falkowski Warszawa Szpital MSWiA, Zakład Radiologii, ul. Wołoska 137, dr Mirosław Nowicki Warszawa Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, ul. Barska 16/20, dr hab. n. med. Piotr Szopiński Wrocław Akademicki Szpital Kliniczny, Zakład Radiologii, ul. Borowska 213, dr hab. n. med. Jerzy Garcarek Wrocław Szpital Wojewodzki, Zakład Radiologii, ul. Kamieńskiego 73, dr n. med. Stanisław Drelichowski Pamiętaj: Możesz skutecznie zapobiegać licznym powikłaniom dotyczącym stóp, Dbaj o jak najlepszą kontrolę Twojej cukrzycy, Regularnie, raz w roku, proś o zbadanie stóp w celu jak najwcześniejszego wykrycia najdrobniejszych zmian na stopach, Nie pal papierosów, Przestrzegaj zaleceń lekarskich dotyczących Twojej choroby.

21 Wszystkie nasze glukometry objęte są Bezterminową Gwarancją. Jeśli posiadacie Państwo glukometr firmy Abbott, albo nie macie jeszcze glukometru i chcielibyście dowiedzieć się więcej o produkowanych przez nas urządzeniach serdecznie zachęcamy do kontaktu. Słu ymy naszà wiedzà i doêwiadczeniem. Przygotowanie merytoryczne dr n. med. Grzegorz Rosiński, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie Dział Obsługi Klienta Infolinia * (czynna pon.-pt. w godz , *opłata wg taryfy lokalnej) lub , Materiał opracowany przez: Abbott Laboratories Poland Sp. z o.o. Abbott Diabetes Care ul. Post pu 21B Warszawa Informacje zawarte w niniejszej broszurze nie stanowią porady lekarskiej, która może być udzielona wyłącznie przez lekarza. ADC/p/BNWN/d/2/3/10