Produkty lecznicze stosowane w procesie realizacji świadczenia (z pominięciem tych używanych w trakcie zabiegu operacyjnego).

Transkrypt

1 Załącznik Nr 4. Wielkość zasobów zaangażowanych. Produkty lecznicze stosowane w procesie realizacji świadczenia (z pominięciem tych używanych w trakcie zabiegu operacyjnego). produkt leczniczy substacji substancji 1 Natrium chloratum (płyn infuzyjny) ,00% 2 Cefazolinum ,00% 3 Ketoprofenum ,00% 4 Dezynfekcja rąk i skóry ,00% 5 Macrogolum ,00% 6 Extractum spissum compositum ex.: Arnicae et Calendulae anthodis + Hippocastani corticis extractum siccum ,00% 7 Sulfathiazolum argentum ,00% 8 Polyvidoni iodum ,00% 9 Płyn antyodleżynowy ,00% 10 Chusteczki nawilżające ,00% 11 Test paskowy ,00% 12 Cytoluer ,00% 13 Akcesoria ,00% 14 Magnesii sulfas (płyn infuzyjny) ,00% 15 Morphini sulphas ,00% 16 Chamomilla recutita ,00% 17 Propofolum ,00% 18 Protamini sulfas ,00% 19 Pozostałe ,00% 20 Rękawice ,00% 21 Koncentrat krwiozastępczy ,00% 22 Woda ,00% 23 Dinatrii phosphas dodecahydricus + Natrii dihydrogenophosphas monohydricus (płyn doodbytniczy) ,00% 24 Żel do cewników ,00% 25 Opatrunek ,00% 26 Dalteparinum natricum ,00% 27 Enoxaparinum natricum ,18% Natrii chloridum + Kalii chloridum + Calcii chloridum (płyn 28 infuzyjny) ,00% 29 Pantoprazolum ,18% 30 Acidum acetylsalicylicum ,26% 31 Preparat złożony (płyn infuzyjny) ,64% 32 Clopidogrelum ,85% 33 Paracetamolum ,58% 34 Midazolamum ,79% 35 Metamizolum natricum ,58% 36 Aqua pro iniectione ,28% 37 Heparinum natricum ,76% 38 Dexamethasoni natrii phosphas ,00% 39 Glyceroli trinitras ,00% 40 Omeprazolum ,27% 41 Ceftazidimum ,21% 42 Tramadoli hydrochloridum ,55% 43 Kalii chloridum (płyn infuzyjny) ,64% 44 Insulinum humanum ,00% 45 Ondansetronum ,00% 46 Captoprilum ,00% 47 Lidocaini hydrochloridum ,55% 48 Nadroparinum calcicum ,55% 49 Simvastatinum ,55% 50 Amoxicillinum + Acidum clavulanicum ,54% 51 Amiodaroni hydrochloridum ,50% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 1 / 8

2 52 Dopaminum ,50% 53 Hydrocortisonum ,50% 54 Metoclopramidi hydrochloridum ,05% 55 Glucosum (płyn infuzyjny) ,06% 56 Quetiapinum ,00% 57 Ranitidinum ,00% 58 Furosemidum ,80% 59 Atorvastatinum ,36% 60 Amlodipinum ,09% 61 Carvedilolum ,09% 62 Ramiprilum ,55% 63 Rosuvastatinum ,55% 64 Metoprololi succinas ,27% 65 Levothyroxinum natricum ,27% 66 Bisoprololum ,36% 67 Metformini hydrochloridum ,68% 68 Hydroxyzini hydrochloridum ,55% 69 Etamsylatum ,18% 70 Digoxinum ,18% 71 Diltiazemi hydrochloridum ,18% 72 Albumini humani solutio ,18% 73 Lactobacillus rhamnosus ,18% 74 Metronidazolum ,18% 75 Oxycodoni hydrochloridum ,18% 76 Tramadoli hydrochloridum + Paracetamolum ,18% 77 Amikacinum ,00% 78 Atropini sulfas ,00% 79 Calcii chloridum ,00% 80 Noradrenalinum ,00% 81 Finasteridum 1 8 9,09% 82 Acetazolamidum 1 8 9,09% 83 Furaginum 1 8 9,09% 84 Hydrochlorothiazidum 1 8 9,09% 85 Allopurinolum 1 8 9,09% 86 Nitrendipinum 1 8 9,09% 87 Drotaverini hydrochloridum 1 8 9,09% 88 Tamsulosini hydrochloridum 1 8 9,09% 89 Perindoprilum argininum 1 8 9,09% 90 Piperacillinum + Tazobactamum 1 8 9,09% 91 Torasemidum 1 8 9,09% 92 Valsartanum 1 8 9,09% 93 Zofenoprilum calcicum 1 8 9,09% 94 Theophyllinum 1 8 5,00% Wyroby medyczne stosowane w procesie realizacji świadczenia (z pominięciem tych używanych w trakcie zabiegu operacyjnego). wyrób medyczny wyrobu wyrobu 1 Aparat do infuzji/transfuzji ,00% 2 Opatrunek ,00% 3 Igła ,00% 4 Strzykawka ,00% 5 Plaster ,00% 6 Rękawice ,00% 7 Dezynfekcja rąk i skóry ,00% 8 Wenflon ,00% 9 Eppendorf ,00% 10 Adapter ,00% 11 Cewnik do podawania tlenu przez nos ,00% 12 Lignina ,00% 13 Woda ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 2 / 8

3 14 Myjka ,00% 15 Aparat światłoczuły ,00% 16 Cewnik do odsysania dróg oddechowych ,00% 17 Chusteczki nawilżające ,00% 18 Dren do odsysania z pola operacyjnego ,00% 19 Tlen ,00% 20 Dren medyczny z PCV ,00% 21 Kroplomierz do infuzji grawitacyjnych ,00% 22 Mankiet do ciśnieniomierza ,00% 23 Filtr ,00% 24 Zestaw do higieny jamy ustnej ,00% 25 Aparat do podgrzewania pacjenta ,00% 26 Miska nerkowata ,00% 27 Obwód oddechowy ,00% 28 Serwety operacyjne ,00% 29 Żel do cewnikowania ,00% 30 Zestaw do drenażu ,00% 31 Sprzęt do tlenu ,00% 32 Zawór Q-Syte ,00% 33 Dren do butelki typu redon ,00% 34 Maska tlenowa ,00% 35 Przedlużacz do pompy infuzyjnej ,00% 36 Akcesoria ,49% 37 Kaniula ,73% 38 Pieluchy ,97% 39 Elektroda EKG ,55% 40 Narzędzia chirurgiczne ,55% 41 Odzież chirurgiczna ,54% 42 Cewnik urologiczny Foley ,43% 43 Pozostałe ,42% 44 Worek na mocz ,91% 45 Maska chirurgiczna ,79% 46 Przedłużacze do pomp infuzyjnych ,79% 47 Kranik trójdrożny ,79% 48 Osocze ,00% 49 Przetwornik ,55% 50 Butelka typu redon ,55% 51 Kaniula tętnicza ,55% 52 Koncentrat krwinek czerwonych ,64% 53 test paskowy ,18% 54 Nici chirurgiczne niewchłanialne ,36% 55 Cewnik do wkłuć centralnych 2-światłowy ,36% 56 Koszulka wprowadzająca ,18% 57 Prowadnik 1 9 9,09% 58 Zgłębnik 1 9 9,09% Badania laboratoryjne i diagnostyka nielaboratoryjna stosowane w procesie realizacji świadczenia (z pominięciem tych używanych w Badania laboratoryjne i diagnostyka nielaboratoryjna wyrobu wyrobu 1 Elektrokardiografia z 12 lub więcej odprowadzeniami (z opisem) ,00% 2 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen ,00% 3 USG naczyń szyi doppler ,00% 4 Zdjęcie RTG żeber/mostka/obojczyków ,00% 5 Czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) ,00% 6 Czynne ćwiczenia oddechowe ,00% 7 Pionizacja czynna ,00% 8 Porada lekarska, konsultacja, asysta ,00% 9 Konsultacja kardiologiczna ,00% 10 Konsultacja neurologiczna ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 3 / 8

4 Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) Przeciwciała (anty- 11 HCV) ,00% 12 Gonadotropina kosmówkowa (HCG) ,00% 13 Układ krzepnięcia ,00% 14 Monitorowanie czynności serca za pomocą urządzeń analogowych lub cyfrowych (typu Holter) Holter EKG ,00% 15 Czas częściowej tromboplastyny (PTT) ,00% 16 Potas (K) ,91% 17 Morfologia krwi 8-parametrowa ,91% 18 Kreatynina ,38% 19 Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ,85% 20 Chlorek(Cl) ,72% 21 Czas protrombinowy (PT) ,07% 22 Elektrolity (Na, K) ,33% 23 Oznaczenie grupy krwi układu ABO i Rh ,86% 24 Wirus zapalenia wątroby typu B HBs Antygen (ilościowo) ,50% 25 Sód (Na) ,57% 26 Mocznik ,22% 27 Próba zgodności serologicznej ,25% 28 Glukoza z krwi żylnej ,15% 29 Wirus zapalenia wątroby typu B Przeciwciała HBs ,00% 30 Równowaga kwasowo-zasadowa (ph, pco2, po2, HCO3, BE) ,00% 31 USG łuku aorty ,00% 32 Morfologia krwi, z pełnym różnicowaniem granulocytów ,16% 33 Aminotransferaza alaninowa (ALT) ,04% 34 TRANSPORT ,50% 35 RTG klatki piersiowej ,66% 36 Tomografia komputerowa - inne ,66% Badanie mikroskopowe materiału z ucha, nosa, i krtani - 37 posiew ,00% 38 Diagnostyka ultrasonograficzna serca ,00% 39 Bilirubina całkowita ,02% 40 TK tętnic jamy brzusznej (w tym aorta) ,75% 41 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) ,56% 42 Hormon tyreotropowy (TSH) ,46% 43 Kortyzol ,00% 44 Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) ,00% 45 Echokardiografia ,00% 46 Białko C-reaktywne (CRP) ,66% 47 Erytrocyty liczba ,00% 48 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej ,67% 49 Kinaza fosfokreatynowa izoenzym CK-MB (CKMB) ,75% 50 Troponina T ,75% 51 Badanie ogólne moczu (profil) ,10% 52 Amylaza ,78% 53 Badanie histopatologiczne 1 9 9,84% 54 Albumina 1 9 8,20% 55 Białko całkowite 1 9 8,20% 56 Kinaza fosfokreatynowa (CK) 1 9 8,20% 57 Prokalcytonina 1 9 8,20% 58 TK jamy brzusznej lub miednicy małej bez kontrastu 1 9 6,56% 59 Osad moczu 1 9 6,56% 60 D-Dimer 1 9 6,56% 61 Fibrynogen (FIBR) 1 9 6,56% 62 Badanie mikroskopowe materiału z rany operacyjnej 1 9 6,56% 63 Fosfataza alkaliczna 1 9 4,92% 64 Fosforan nieorganiczny 1 9 4,92% 65 Magnez całkowity (Mg) 1 9 4,92% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 4 / 8

5 66 Etylowy alkohol 1 9 4,92% 67 Wankomycyna 1 9 4,92% 68 Mikroskopowe badanie krwi 1 9 4,92% 69 Komputerowa tomografia głowy i/ lub szyi 1 9 3,28% 70 Inne badania rtg brzucha 1 9 3,28% 71 Inne RTG brzucha 1 9 3,28% 72 Bilirubina bezpośrednia 1 9 3,28% 73 Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) 1 9 3,28% 74 Lipaza 1 9 3,28% 75 Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) 1 9 3,28% 76 Wapń całkowity (Ca) 1 9 3,28% Badanie mikroskopowe materiału z dolnego odcinka 77 przewodu pokarmowego i stolca 1 9 3,28% 78 Badania mikroskopowe skóry 1 9 3,28% 79 TK głowy bez kontrastu 1 9 1,64% 80 TK twarzoczaszki bez kontrastu 1 9 1,64% 81 Komputerowa tomografia (TK) klatki piersiowej 1 9 1,64% 82 TK klatki piersiowej bez kontrastu i z kontrastem 1 9 1,64% 83 RTG miednicy przeglądowe 1 9 1,64% 84 RTG miednicy celowane 1 9 1,64% 85 RTG jamy brzusznej inne 1 9 1,64% 86 Zdjęcie RTG kości barku i ramienia 1 9 1,64% 87 Zdjęcie RTG kości łokcia/przedramienia 1 9 1,64% 88 Zdjęcie RTG nadgarstka/dłoni 1 9 1,64% 89 RTG kości kończyny górnej celowane lub czynnościowe 1 9 1,64% 90 Zdjęcie RTG uda/kolana/podudzia 1 9 1,64% 91 Zdjęcie RTG kostki/stopy 1 9 1,64% 92 RTG kości kończyny dolnej celowane lub czynnościowe 1 9 1,64% 93 TK kręgosłupa szyjnego bez kontrastu 1 9 1,64% 94 TK kręgosłupa piersiowego bez kontrastu 1 9 1,64% 95 TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego bez kontrastu 1 9 1,64% 96 Inna diagnostyczna ultrasonografia 1 9 1,64% 97 USG kończyn górnych lub dolnych 1 9 1,64% 98 Antygen CA 19-9 (CA19-9) 1 9 1,64% 99 Antygen karcynoembrionalny (CEA) 1 9 1,64% 100 Cholesterol całkowity 1 9 1,64% 101 Cholesterol HDL 1 9 1,64% 102 Cholesterol LDL 1 9 1,64% 103 Kwas moczowy 1 9 1,64% 104 Osmolarność 1 9 1,64% 105 Triglicerydy 1 9 1,64% 106 Trijodotyronina wolna (FT3) 1 9 1,64% 107 Tyroksyna wolna (FT4) 1 9 1,64% 108 Trójcykliczne antydepresanty 1 9 1,64% 109 Badanie mikroskopowe materiału z ucha, nosa, i krtani 1 9 1,64% Konsultacje specjalistyczne stosowane w procesie realizacji świadczenia (z pominięciem tych używanych w trakcie zabiegu konsultacje specjalistyczne wyrobu wyrobu 1 konsultacja anestezjologiczna ,50% 2 konsultacja kardiologiczna ,83% 3 konsultacja gastroenterologiczna ,00% 4 konsultacja neurologiczna ,00% 5 porada lekarska, konsultacja, asysta ,00% 6 psychiatryczna ocena stanu psychicznego ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 5 / 8

6 Produkty lecznicze stosowane w trakcie zabiegu operacyjnego. produkt leczniczy substancji substacji 1 Heparinum natricum ,00% 2 Fentanylum ,00% 3 Preparat złożony (płyn infuzyjny) ,00% 4 Kontrast ,00% 5 Atropini sulfas ,00% 6 Cefazolinum ,00% 7 Oxygenum ,00% 8 Midazolamum ,00% 9 Bupivacaini hydrochloridum ,00% 10 Dezynfekcja rąk i skóry ,00% 11 Acidum tranexamicum ,00% 12 Insulinum humanum ,00% 13 Kalii chloridum (płyn infuzyjny) ,00% 14 Noradrenalinum ,00% 15 Magnesii sulfas (płyn infuzyjny) ,00% 16 Mannitol (płyn infuzyjny) ,00% 17 Eppendorf ,00% 18 Natrii hydrogenocarbonas (płyn infuzyjny) ,00% 19 Glyceroli trinitras ,00% 20 Ceftazidimum ,00% 21 Ethanolum + Alcohol isopropylicus ,00% 22 Camphorum ,00% 23 Hydrogeni peroxidum ,00% 24 Ketoprofenum ,00% 25 Polyvidoni iodum ,00% 26 Alteplasmum ,00% 27 Płyn antyodleżynowy ,00% 28 Igła ,00% 29 Strzykawka ,00% 30 Cewnik diagnostyczny ,00% 31 Butelka typu redon ,00% 32 Dren do butelki typu redon ,00% 33 Dren do odsysania z pola operacyjnego ,00% 34 Końcówka ssaka ,00% 35 Wkład do ssaka ,00% 36 Opatrunek ,00% 37 Rękawice ,00% 38 Dezynfekcja narzędzi i powierzchni ,00% 39 Pieluchy ,00% 40 Pozostałe ,00% 41 Maska chirurgiczna ,00% 42 Narzędzia chirurgiczne ,00% 43 Odzież chirurgiczna ,00% 44 Barwne oznaczniki chirurgiczne ,00% 45 Folia chirurgiczna ,00% 46 Cewnik urologiczny Nelaton ,00% 47 Nici chirurgiczne niewchłanialne ,00% 48 Nici chirurgiczne wchłanialne ,00% 49 Suxamethonii chloridum ,00% 50 Neostigmini methylsulfas ,00% 51 Plaster ,00% 52 Natrium chloratum (płyn infuzyjny) ,75% 53 Lidocaini hydrochloridum ,67% 54 Propofolum ,50% 55 Paracetamolum ,33% 56 Ephedrini hydrochloridum ,33% 57 Etomidatum ,00% 58 Rocuronii bromidum ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 6 / 8

7 59 Aqua pro iniectione ,00% Natrii chloridum + Kalii chloridum + Calcii chloridum (płyn 60 infuzyjny) ,00% 61 Metamizolum natricum ,00% 62 Sevofluranum ,00% 63 Nitrous oxide ,00% 64 Remifentanilum ,00% 65 Urapidilum ,00% 66 Norepinephrinum ,00% 67 Cisatracurium ,00% 68 Desfluranum ,00% 69 Formaldehydum ,00% Wyroby medyczne stosowane w trakcie zabiegu operacyjnego. wyrób medyczny wyrobu wyrobu 1 Aparat do infuzji/transfuzji ,00% 2 Strzykawka ,00% 3 Igła ,00% 4 Cewnik diagnostyczny ,00% 5 Koszulka wprowadzająca ,00% 6 Prowadnik ,00% 7 Elektroda EKG ,00% 8 Opatrunek ,00% 9 Wenflon ,00% 10 Narzędzia chirurgiczne ,00% 11 Dren medyczny ,00% 12 Odzież chirurgiczna ,00% 13 Dezynfekcja rąk i skóry ,00% 14 Plaster ,00% 15 Maska chirurgiczna ,00% 16 Serwety operacyjne ,00% 17 Butelka typu redon ,00% 18 Cewnik urologiczny Foley ,00% 19 Kaniula ,00% 20 Kaniula tętnicza ,00% 21 Przetwornik ,00% 22 Rurka intubacyjna ,00% 23 Worek jednorazowego użytku ,00% 24 Przedłużacze do pomp infuzyjnych ,00% 25 Zestaw zabiegowy ,00% 26 Elektroda neutralna nessy ,00% 27 Wyrzucić ,00% 28 Stapler skórny ,00% 29 Tłok ,00% 30 Zestaw do drenażu ,00% 31 Dren do odsysania z pola operacyjnego ,00% 32 Kontrast ,00% 33 Cewnik do odsysania dróg oddechowych ,00% 34 Folia chirurgiczna ,00% 35 Zestaw do angioplastyki ,00% 36 Żel do cewnikowania ,00% 37 Cewnik do wkłuć centralnych 3-światłowy ,00% 38 Elektroda do mnitorowania śródoperacyjnego ,00% 39 Kroplomierz do infuzji grawitacyjnych ,00% 40 Pieluchy ,00% 41 Eppendorf ,00% 42 Sonda żołądkowa ,00% 43 Calcium ,00% 44 Zawór Q-Syte ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 7 / 8

8 45 Zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego ,00% 46 Zestaw do karmienia ,00% 47 płyn do anestezji ,00% 48 Klips naczyniowy ,00% 49 Lasso ,00% 50 Proteza naczyniowa PTFE ,00% 51 Zestaw operacyjny ,00% 52 Anestetyczny układ oddechowy ,00% 53 Dren do butelki typu redon ,00% 54 Elektroda czynna ,00% 55 Elektroda neutralna ,00% 56 Kranik trójdrożny ,00% 57 Zgłębnik ,00% 58 LINIA POMIAROWA ,00% 59 linia DTX ,00% 60 Końcówka ssaka ,00% 61 Strzykawaka wysokociśnieniowa ,00% 62 Urządzenie do napełniania balonu ,00% 63 Stentgraft ,99% 64 Rękawice ,86% 65 Pozostałe ,67% 66 Nici chirurgiczne niewchłanialne ,00% 67 Nici chirurgiczne wchłanialne ,00% 68 Akcesoria ,50% 69 Filtr ,50% 70 Barwne oznaczniki chirurgiczne ,50% 71 Worek na mocz ,33% 72 Igła do znieczulenia ,33% 73 Cewnik do podawania tlenu przez nos ,33% 74 Cewnik balonowy ,66% 75 Stent na balonie ,00% 76 Chusta chirurgiczna ,00% 77 Preparat złożony (płyn infuzyjny) ,00% 78 Koncentrat krwinek czerwonych ,00% 79 Aparat do podgrzewania pacjenta ,00% 80 Cewnik prowadzący ,00% 81 Materiał embolizacyjny ,33% 82 Inflator ,67% 83 Maska krtaniowa ,00% Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji 8 / 8