INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DOKUMENTÓW SZKODA OSOBOWA (PRZYKŁAD WYPEŁNIENIA)

Transkrypt

1 INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DOKUMENTÓW SZKODA OSOBOWA Przeczytaj jak wypełnić dokumenty zlecenia sprawy odszkodowawczej Klienta. Dokumenty możesz wypełnić samodzielnie lub na komputerze (zalecamy Acrobat Reader DC). Upewnij się czy rozmawiasz z osobą upoważnioną poszkodowanym, jego opiekunem prawnym lub upoważnionym osobą bliską zmarłego (poproś o dowód osobisty). UMOWA DOCHODZENIA ROSZCZEŃ Z OBSŁUGĄ SĄDOWĄ BEZ RYZYKA Zawarta dnia data zawarcia umowy w pomiędzy: Janem Nowakiem zamieszkałą/ym w: telefon jan@ .pl numer konta bankowego w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): Adam Nowak syn imię i nazwisko małoletniego / ubezwłasnowolnionego rodzaj pokrewieństwa np. syn, córka zwanym dalej KLIENTEM, a Tomaszem Sochą prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą Tomasz Socha CAMPTER z siedzibą w Koszęcinie (-86), ul. Zamkowa 5, NIP: , Regon , zwaną dalej CAMPTER. W przypadku, gdy osoba poszkodowana jest nieletnia lub ubezwłasnowolniona, Klientem (osobą, która podpisuje Umowę w imieniu Poszkodowanego) jest jej opiekun prawny / rodzic.. PRZEDMIOT ZLECENIA KLIENT zleca, a CAMPTER zobowiązuje się do prowadzenia sprawy KLIENTA dotyczącej zdarzenia z dnia roku o świadczenie odszkodowawcze (wszelkie kwoty uzyskane od Dłużnika związane z rekompensatą za szkodę, w tym odszkodowania, zadośćuczynienia i renty, a także odsetki od tych kwot oraz inne świadczenia uboczne) od sprawcy zdarzenia lub od właściwego organu odszkodowawczego (ubezpieczyciela) zwanego dalej Dłużnikiem na drodze postępowania przedsądowego (likwidacyjnego), sądowego i egzekucyjnego. CAMPTER będzie dokonywał czynności przed osobami fizycznymi oraz prawnymi, w tym w szczególności Towarzystwami Ubezpieczeń, kancelariami adwokackimi i radcowskimi, instytucjami państwowymi (sądami, urzędami, policją, prokuraturą), w celu realizacji interesów KLIENTA. Wpisz datę wypadku/zdarzenia.. WYNAGRODZENIE I WYDATKI 5. Za wykonanie czynności określonych w CAMPTER otrzyma wynagrodzenie stanowiące równowartość % brutto kwoty uzyskanego świadczenia odszkodowawczego (należności głównych i ubocznych, w tym w szczególności odsetek) płatne po wyegzekwowaniu świadczenia lub jakiejkolwiek jego części.. W przypadku wypłaty świadczeń odszkodowawczych przez DŁUŻNIKA, CAMPTEROWI przysługuje zwrot udokumentowanych wydatków związanych z przedmiotem zlecenia. 3. CAMPTER nie pobiera wynagrodzenia od uzyskanych dla KLIENTA rent, chyba że DŁUŻNIK wypłaca je w wysokości skapitalizowanej za okres dłuższy niż jeden miesiąc.. CAMPTER nie pobiera wynagrodzenia od kwot uzyskanych tytułem zwrotu kosztów pochówku, ceremonii pogrzebowej, zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji, dojazdów do lekarzy i specjalistów, zniszczonych rzeczy i ubrań. 5. CAMPTER zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić KLIENTA o wysokości kwoty świadczeń otrzymanych od Dłużnika i w terminie 7 dni roboczych od dnia wpływu środków na rachunek bankowy CAMPTERA zrealizuje przelew kwoty uzyskanego świadczenia pomniejszonej o swoje wynagrodzenie i wydatki na rachunek bankowy KLIENTA. 6. W przypadku zrealizowania przez Dłużnika świadczeń bezpośrednio na rzecz KLIENTA, KLIENT zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić CAMPTERA o wysokości kwoty otrzymanego od Dłużnika świadczenia z tytułu określonego w umowy oraz zapłacić wynagrodzenie określonego w ust. w ciągu 7 dni roboczych od daty otrzymania rozliczenia od CAMPTERA, na konto nr należące do CAMPTERA. 7. CAMPTER wystawi KLIENTOWI rachunek po wpływie lub naliczeniu wynagrodzenia. PARAFA KLIENTA Wynagrodzenie jest podane w wysokości brutto, to znaczy, że zawiera już w sobie podatek VAT. Jeżeli uzyskaliśmy rentę dla Klienta i zostanie wypłacona kwota za miesiące wstecz, to od tej kwoty pobrana jest prowizja, zaś od dalszych płatności rent nie pobieramy prowizji. Umowa nie wymaga zmiany jeżeli Klient chce aby świadczenie odszkodowawcze trafiło bezpośrednio na jego konto. Przewidziano obie możliwości rozliczenia. Wystarczy osobne krótkie oświadczenie podpisane przez Klienta, w którym zaznaczy, że chce otrzymać środki bezpośrednio od ubezpieczyciela. Parafowanie i podpisanie umów i pełnomocnictw.

2 3. OBOWIĄZKI I OŚWIADCZENIA STRON. KLIENT oświadcza, że roszczenia, które są objęte niniejszą umową są dochodzone tylko na podstawie niniejszej umowy. KLIENT oświadcza, że nie zawarł i przez okres obowiązywania niniejszej umowy zobowiązuje się nie zawierać z żadnymi podmiotami trzecimi umów o przedmiocie zbieżnym z niniejszą umową oraz samodzielnie podejmować jakichkolwiek rozmów czy negocjacji z Dłużnikiem.. KLIENT zobowiązany jest udostępnić CAMPTEROWI wszystkie dokumenty, niezbędne do wykonania niniejszej umowy. Campter nie ponosi odpowiedzialności za szkody spowodowane niedostarczeniem w terminie lub dostarczeniem niekompletnych dokumentów przez KLIENTA. 3. KLIENT oświadcza, że wyraża dobrowolną zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy.. Campter oświadcza, że administratorem danych osobowych przekazanych przez KLIENTA jest Tomasz Socha CAMPTER z siedzibą ul. Zamkowa 5, -86 Koszęcin. Dane osobowe KLIENTA będą przetwarzane w celu postępowania związanego z realizacją umowy w relacjach z towarzystwami ubezpieczeniowymi, sądami powszechnymi oraz podmiotami publicznymi i prywatnymi. Dane osobowe będą przekazywane do podmiotów współpracujących z CAMPTEREM w celu realizacji umowy: kancelarii adwokackich i radcowskich oraz przedstawicieli handlowych (jeżeli będzie to konieczne w celu pozyskania dokumentacji od KLIENTA). 5. KLIENT ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 6. KLIENT wyraża zgodę na otrzymywanie od CAMPTERA informacji o prowadzonej sprawie drogą elektroniczną i uznaje ją za wiążącą i prawnie skuteczną.. SZCZEGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA NA ETAPIE SĄDOWYM. Po zakończeniu postępowania na etapie pozasądowym (polubownym) CAMPTER przedstawi KLIENTOWI informację odnośnie dalszej sądowej możliwości dochodzenia odszkodowania, wskazując przybliżone koszty z tym związane, bądź też przedstawi propozycję zamknięcia sprawy. KLIENT poinformuje CAMPTERA o swojej decyzji odnośnie woli dalszej kontynuacji sprawy na drodze sądowej bądź jej zamknięciu.. W przypadku wyrażenia przez KLIENTA woli skierowania sprawy na drogę sądową, CAMPTER zobowiązuje się do zapewnienia KLIENTOWI sądowej obsługi prawnej. CAMPTER może wykonywać czynności wchodzące w zakres niniejszej umowy poprzez podmioty współpracujące, w szczególności adwokatów lub radców prawnych, przy czym za działanie tych podmiotów CAMPTER odpowiada wobec KLIENTA jak za działania własne. 3. CAMPTER ponosi za KLIENTA wydatki związane z kosztami procesu i kosztami strony przeciwnej: a. opłata od pozwu 5% wartości przedmiotu sporu, b. zaliczka na poczet biegłych sądowych, c. opłata skarbowa od pełnomocnictwa lub jej wielokrotność w razie konieczności ustanowienia pełnomocnika substytucyjnego, d. inne koszty sądowe wynikłe w toku procesu, w tym koszty zastępstwa procesowego pełnomocnika strony przeciwnej w przypadku przegrania sprawy, e. koszty zastępstwa procesowego i koszty stawiennictwa pełnomocnika reprezentującego KLIENTA.. CAMPTEROWI przysługuje zwrot całości wydatków wymienionych w ust. 3 w przypadku uzyskania dla KLIENTA świadczeń odszkodowawczych. 5. W przypadku zasądzenia przez Sąd (lub zawarcia w ugodzie sądowej) kosztów zastępstwa procesowego, w całości przypadają one CAMPTEROWI jako zwrot poniesionych za KLIENTA wydatków związanych z wynagrodzeniem pełnomocnika procesowego. W przypadku wzajemnego - całościowego bądź częściowego - zniesienia tych kosztów między stronami procesu CAMPTEROWI przysługują koszty zastępstwa procesowego w wysokości stosunkowej do wielkości wygranego powództwa, w kwocie zgodnej z normami przepisanymi. 6. CAMPTER oświadcza, że w razie prawomocnego oddalenia przez Sąd powództwa nie będzie dochodził od KLIENTA wynagrodzenia, o którym mowa w ust. umowy oraz zwrotu poniesionych wydatków określonych w ust. oraz ust. 3 umowy. 5. ODSTĄPIENIE OD UMOWY W przypadku zawarcia umowy poza siedzibą CAMPTERA, KLIENT ma prawo odstąpić od umowy bez jakichkolwiek konsekwencji finansowych w terminie dni od dnia jej podpisania. Odstąpienie następuje poprzez oświadczenie złożone na piśmie. Formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy stanowi załącznik będący integralną częścią niniejszej umowy. Do zachowania tego terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. 6. POSTANOWIENIA KOŃCOWE. Umowa została zawarta na czas wykonania umowy i wchodzi w życie z dniem podpisania.. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 3. Wszelkie zmiany w umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.. Integralną częścią niniejszej umowy są: a. Załącznik nr - pełnomocnictwo ogólne, b. Załącznik nr - pełnomocnictwo procesowe, c. Załącznik nr 3 formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy. 5. Umowa została zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 6. Wszelkie spory związane z niniejszą umową Strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu właściwego dla strony pozwanej. KLIENTA Oświadczenie Oświadczam, iż żądam od CAMPTERA rozpoczęcia czynności zmierzających do uzyskania odszkodowania przed upływem terminu do odstąpienia od Umowy. KLIENTA Wypełnia Partner CAMPTERA AA3AA Numer ID Partnera Marek Kowalski Imię i nazwisko Partnera CAMPTER Zabronione jest aby Klient zlecał obsługę tego samego roszczenia kilku kancelariom. Może to oznaczać, że Klient zapłaci kilka prowizji za usługę różnym firmom, a także może narazić się na zarzut wyłudzenia odszkodowania. Prosimy o uzyskanie i uzupełnienie danych kontaktowych do Klienta, które pozwolą nam na bieżące informowanie o etapie zleconej sprawy. Bez zgody Klienta Campter nie skieruje sprawy na drogę sądową. Zgodnie z umową Campter pokrywa za Klienta koszty postępowania sądowego. Jeżeli sąd postanowi zwrócić koszty procesu, w całości należą się one Campterowi, który koszty pokrył za Klienta. Zasądzone przez sąd koszty zastępstwa procesowego należą się w całości reprezentującemu Klienta pełnomocnikowi procesowemu (adwokatowi lub radcy prawnemu), jako wynagrodzenie za pomyślny wynik sprawy. Klient otrzymuje od pełnomocnika fakturę - zostaje ona opłacona przez ubezpieczyciela z uzyskanego zwrotu kosztów lub zasądzonych odszkodowań jeżeli sąd nie zasądzi kosztów prawnych. Jeżeli koszty prawne nie zostaną zasądzone w pełni ze względu na niepełne wygranie sprawy, zostaną odebrane w wysokości stosunkowej do wygranej, tzn. jeżeli wygramy sprawę w 70%, odebrane od Klienta zostaną koszty prawne w wysokości 70% przysługujących według rozporządzenia. Jeżeli sąd oddali powództwo/sprawa zostanie przegrana Klient nie ponosi żadnych kosztów zgodnie z Umową. W miejscu podpisu Camptera pozostaw puste pole. Umowy zostaną podpisane bezpośrednio przez właściciela Kancelarii. Partnerzy nie posiadają uprawnień do zawierania umów w imieniu firmy. Jeżeli Klient życzy sobie abyśmy podjęli działania przed upływam -dniowego terminu odstąpienia od umowy prosimy aby złożył podpis w wyznaczonym miejscu. Uzupełnij swoje dane Partnera Campter - ID oraz imię i nazwisko.

3 Załącznik nr pełnomocnictwo ogólne Pełnomocnictwo jest upoważnieniem udzielonym przez Klienta do podjęcia czynności w sprawie, uzyskania dokumentów, zawierania ugód. Całość uprawnień precyzuje sam dokument. Campter nie zawiera ugód bez zgody Klienta. MIEJSCOWOŚĆ, DATA Dokument powinien zostać sporządzony w egzemplarzach. PEŁNOMOCNICTWO Ja, niżej podpisany/a zamieszkały działający/a w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): upoważniam: Tomasza Sochę, właściciela CAMPTER ODSZKODOWANIA, do reprezentowania przed: sądami powszechnymi wszystkich instancji, wszelkimi właściwymi w sprawie organami oraz instytucjami publicznymi i prywatnymi (w szczególności ubezpieczycielami), a także wobec osób fizycznych w sprawie roszczeń odszkodowawczych oraz innych majątkowych powstałych na skutek wypadku z dnia: dzień-miesiąć-rok zdarzenia/wypadku Pełnomocnictwo niniejsze jest także pełnomocnictwem dla doręczeń oraz umocowuje pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo umocowuje do dokonywania wszelkich czynności sądowych i pozasądowych, niezbędnych według uznania pełnomocnika, w tym zawierania ugód, akceptacji decyzji ubezpieczycieli, podejmowania wszelkich działań prawnych mających na celu sądową realizację roszczeń, zaskarżania orzeczeń sądowych oraz odbioru na swój rachunek bankowy należnych Mocodawcy świadczeń. Pełnomocnictwo obejmuje występowanie w imieniu mocodawcy do organów administracji publicznej sprawującej nadzór nad towarzystwami ubezpieczeniowymi. Upoważnienie do uzyskania i odbioru dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisana/y, zgodnie z art. 0 ust. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U z późn. zm.) wyrażam zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej w związku z moim leczeniem powstałym w wyniku w/w wypadku i na podstawie art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.0.59 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do uzyskania i odbioru w moim imieniu wszelkich dokumentów dotyczących mojego leczenia w związku z w/w wypadkiem a także dokumentacji medycznej przedstawiającej mój stan zdrowia przed wypadkiem, takich jak: kopie, odpisy protokołów, zaświadczenia, opinie lekarskie itp. oraz udzielenie wszelkich informacji dotyczących moich obrażeń ciała. KLIENTA 3 Załącznik nr pełnomocnictwo procesowe Pełnomocnictwo procesowe jest niezbędne w celu dochodzenia roszczeń na drodze sądowej. Dokument powinien zostać uzupełniony w egzemplarzach. MIEJSCOWOŚĆ, DATA PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE Ja, niżej podpisany/a zamieszkały działający/a w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): upoważnia adwokata / radcę prawnego imię i nazwisko adwokata/radcy prawnego do prowadzenia we wszystkich instancjach sprawy cywilnej, w tym również do reprezentacji przed organami ścigania i sądami karnymi w celu zasięgnięcia informacji o sprawie oraz pozyskania kopii lub odpisów z akt, jak również do prowadzenia we wszystkich instancjach sprawy karnej pokrzywdzonego działającego w charakterze oskarżyciela posiłkowego bądź oskarżyciela subsydiarnego w sprawie dotyczącej zdarzenia z dnia: Miejsce pełnomocnika procesowego pozostaw puste. Uzupełni to Kancelaria w momencie zlecenia sprawy na etap sądowy. dzień-miesiąć-rok zdarzenia/wypadku Pełnomocnictwo obejmuje prawo do: wszystkich łączących się ze sprawą czynności pozaprocesowych (polubownych); wszystkich łączących się ze sprawą czynności procesowych; wszelkich czynności dotyczących zabezpieczenia i egzekucji; udzielenia substytucji; zawarcia ugody, zrzeczenia się roszczenia albo uznania powództwa; wskazania numeru rachunku bankowego, na który ma być uiszczona kwota roszczenia głównego wraz z należnościami ubocznymi; odbioru kosztów procesu od strony przeciwnej; odbioru wszelkiej korespondencji w sprawie; występowania w imieniu Mocodawcy do organów administracji publicznej sprawującej nadzór nad towarzystwami ubezpieczeniowymi. Upoważnienie do uzyskania i odbioru dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisana/y, zgodnie z art. 0 ust. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U z późn. zm.) wyrażam zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej w związku z moim leczeniem/leczeniem małoletniego/ubezwłasnowolnionego, powstałym w wyniku w/w wypadku i na podstawie art. 6 ustawy z dnia 6 listopada 008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.0.59 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do uzyskania i odbioru w moim imieniu wszelkich dokumentów dotyczących leczenia w związku z w/w wypadkiem a także dokumentacji medycznej przedstawiającej stan zdrowia przed wypadkiem, takich jak: kopie, odpisy protokołów, zaświadczenia, opinie lekarskie itp. oraz udzielenie wszelkich informacji dotyczących moich obrażeń ciała. KLIENTA 3

4 Załącznik nr 3 - formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy Przekaż Klientowi wzór odstąpienia od umowy. Nie odbieraj dokumentu od Klienta, nie wypełniaj, nie podpisuj. Dokument pozostaje u Klienta. MIEJSCOWOŚĆ, DATA CAMPTER ODSZKODOWANIA ul. Oświęcimska Lubliniec WZÓR OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA Oświadczenie Oświadczam, iż z dniem dzisiejszym odstępuję od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa. Umowa zawarta została w dniu r. w miejscowości z firmą CAMPTER Odszkodowania Tomasz Socha, zarejestrowaną pod adresem -86 Koszęcin, ul. Zamkowa 5. Przedmiotem umowy było dochodzenie roszczeń majątkowych powstałych na skutek zdarzenia z dnia r. KLIENTA 5

5 OŚWIADCZENIA DO SPRAW ZE SKUTKIEM ŚMIERTELNYM OŚWIADCZENIE O STRATACH MATERIALNCH PO ŚMIERCI BLISKIEJ OSOBY WYSOKOŚĆ DOCHODÓW RODZINY UZYSKIWANYCH PRZED I PO ŚMIERCI OSOBY BLISKIEJ Dane osoby uprawnionej: imię i nazwisko Osoba bliska Dochody przed śmiercią osoby bliskiej Dochody po śmiercią osoby bliskiej umowa o pracę zł netto straciłem pracę, zasiłek zł Magdalena Nowak umowa o pracę zł netto brak - zmarła ZESTAWIENIE ŚREDNICH WYDATKÓW MIESIĘCZNYCH PO ŚMIERCI BLISKIEJ OSOBY Rodzaj wydatku Kwota miesięczna Dokumenty potwierdzające wydatek Wyżywienie własne i rodziny 600 zł paragony za zakupy za miesiąc Ubrania 00 zł paragony za zakup ubrań Utrzymanie domu (środki czystości) 00 zł zakup chemii domowej - paragony Rachunki: prąd, RTV, telefony, woda + ścieki 00 zł abonament RTV - książka, faktury za wodę Ogrzewanie: węgiel/drewno 00 zł węgiel - faktura Kredyt mieszkaniowy 800 zł kredyt - umowa kredytu Pożyczka chwilówka brak Kredyt studencki dziecka (do przyszłej spłaty) brak Artykuły szkolne 00 zł książki, zeszyty - paragony Suma dochodów 5500 zł 800 zł Miesięczne utrzymanie bliskich (dzieci) związane z nauką, stancją, studiami 600 zł stancja - umowa najmu, studia Kieszonkowe bliskich (dzieci) na utrzymaniu: 00 zł miesięczne kieszonkowe studenta Raty za zakup sprzętu elektronicznego, mebli 00 zł telewizor - umowa kredytu Suma wydatków 3600 zł OŚWIADCZENIA DO SZKODY OSOBOWEJ (SZKODY FIZYCZNE) Dane osoby dowożącej: Krystyna Kowalska imię i nazwisko Malinowa 00- OŚWIADCZENIE O KOSZTACH DOJAZDÓW OŚWIADCZENIE OSOBY DOWOŻĄCEJ POSZKODOWANEGO Data Trasa przejazdu Cel wyjazdu Miejsce Ilość km Koszarowa Kontrola chirurgiczna Szpital Miejski w Warszawie Bema Rehabilitacja Zakład Rehabilitacji Leczniczej Koszarowa Kontrola chirurgiczna Szpital Miejski w Warszawie Żeromskiego Kontrola ortopedyczna lek. med. R.Kordol 5 Ja, niżej podpisany/a Krystyna Kowalska imię i nazwisko zamieszkały/a w: numer nr telefonu Malinowa oświadczam, iż dowoziłem/am Pana/Panią Jana Nowaka na leczenie/do szpitala/na konsultację medyczną/na rehabilitację* zgodnie z OŚWIADCZENIEM o kosztach dojazdów samochodem o nr rej.: VW Polo WWA 3 56 SUMA 50 Dojazdy odbywały się samochodem o następujących danych: marka model VW Polo silnik (diesel / benzyna) benzyna nr rej WWA 3 56 Do oświadczenia załączam kopię dowodu rejestracyjnego w/w pojazdu oraz oświadczenie osoby dowożącej na leczenie Krystyna Kowalska * - zaznaczyć właściwe 3 5

6 OŚWIADCZENIE OSOBY SPRAWUJĄCEJ OPIEKĘ OŚWIADCZENIE O ZNISZCZONYCH RZECZACH OSOBISTYCH 00- OŚWIADCZENIE OSOBY SPRAWUJĄCEJ OPIEKĘ Krystyna Kowalska Dotyczy wypadku z dnia: imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę data Malinowa 00- Stopień pokrewieństwa z Poszkodowanym: brat AAA 33 seria i nr dowodu osobistego Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 33 k.k., który za składanie fałszywych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że sprawowałem/am opiekę nad osobą poszkodowaną w zakresie niżej zaznaczonych czynności: OŚWIADCZENIE O ZNISZCZONYCH RZECZACH OSOBISTYCH Rzecz/przedmiot Data kupna Marka przedmiotu Sposób uszkodzenia (opis) Cena przedmiotu okulary vision-express pęknięte szkła 500 zł telefon komórkowy sony pęknięty wyświetlacz 00 zł spodnie.0.0 jeans zakrawawione 0 zł Lp Czynności Tak/nie Ilość godzin dziennie Okres dat od-do W toalecie W myciu 3 We wstawaniu Przy siadaniu 5 W chodzeniu 6 W zakupach 7 W gotowaniu 8 W podawaniu posiłków 9 W ubieraniu i rozbieraniu 0 W sprzątaniu W ścieleniu łóżka W podawaniu leków 3 W robieniu zastrzyków W prowadzeniu pojazdu 5 W załatwianiu spraw poza domem 6 Zmianie opatrunków 7 We wsparciu psychicznym 8 Inne (wpisać): Inne (wpisać): Inne (wpisać): --- kurtka.0.0 bergson rozerwana 300 zł laptop HP pęknięty 3000 zł OŚWIADCZENIE O PRZYCZYNIENIU PAMIĘTAJ! Uzupełnij 3 egzemplarze umowy i pełnomocnictw. OŚWIADCZENIE egz. umowy pozostaw u Klienta Ja, niżej podpisany/a świadomy/-a odpowiedzialności karnej za wprowadzenie w błąd ubezpieczyciela w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, oświadczam, że byłem/am uczestnikiem wypadku, który miał miejsce dnia: data Ponadto oświadczam, iż w chwili wypadku: byłem/am pod wpływem środków odurzających (alkohol, narkotyki)* X nie byłem/am pod wpływem środków odurzających (alkohol, narkotyki)* W czasie wypadku siedziałem na miejscu: X kierowcy (motocykla lub samochodu)* pasażera z przodu pasażera z tyłu nie dotyczy oraz X miałem/am zapięte pasy bezpieczeństwa / miałem/am kask ochronny* nie miałem/am zapiętych pasów bezpieczeństwa / nie miałem/am kasku ochronnego* nie dotyczy Potwierdź tożsamość Klienta i pobierz kopię dowodu osobistego * - niepotrzebne skreślić Uzupełnij Potwierdzenie przyjęcia umowy i pozostaw u Klienta. 6