UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY

Transkrypt

1 UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącą działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie RejonowyM w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje obowiązek podjęcia wszelkich czynności przy prowadzeniu sprawy: mającej miejsce dnia w miejscowości 2. Zleceniodawca oświadcza, że do chwili obecnej nie zlecił żadnemu podmiotowi dochodzenia jakichkolwiek roszczeo wynikłych ze zdarzenia określonego w 1 ust. 1. W przypadku istnienia umowy, na podstawie której Zleceniodawca wcześniej powierzył dochodzenie roszczeo, wynikłych z ww. zdarzeo innemu podmiotowi, Zleceniodawca zobowiązany jest do jej rozwiązania przed podpisaniem umowy ze Zleceniobiorcą Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie liczone od kwoty wszystkich przyznanych Zleceniodawcy świadczeo w wysokości % (słownie:... %). Do określonego wynagrodzenia doliczony zostanie należny podatek VAT w wysokości 23%. W przypadku prowadzenia sprawy na drodze sądowej Zleceniobiorcy przysługują zasądzone przez sąd koszty zastępstwa procesowego. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wystawienia faktury VAT w ciągu 14 dni od daty wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy, na kwotę wynikającą z prowizji na podstawie 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawiania faktur VAT bez podpisu odbiorcy, w tym tzw. Faktur elektronicznych. 4. W przypadku spełnienia świadczeo bezpośrednio do rąk Zleceniodawcy, zobowiązuje się on niezwłocznie powiadomid o powyższym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacid w ciągu 7 dni od daty otrzymania ww. świadczenia, przysługujące Zleceniobiorcy wynagrodzenie na rachunek bankowy: Na podstawie k.p.c. art. 92 i Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do otrzymania wyegzekwowanego roszczenia na konto bankowe Zleceniobiorcy w ramach udzielonego pełnomocnictwa. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania Zleceniodawcy uzyskanych świadczeo w terminie 14 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia określonego w 2 ust.1 przekazem pocztowym na adres zamieszkania lub na wskazany przez Zleceniodawcę rachunek bankowy: Nazwisko Imię Numer rachunku bankowego 7. W przypadku przekazania Zleceniodawcy środków pieniężnych przekazem pocztowym Zleceniodawca pokrywa koszty przekazu. 3 W przypadku niemożności wykonania przelewu na konto wskazane w 2 ust. 6 bądź nie podania go wcale Zleceniodawca upoważnia do odbioru środków pieniężnych następującą osobę: Nazwisko i Imię osoby upoważnionej Adres Nazwa banku Numer rachunku bankowego STRONA 1 z 2

2 4 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: a) przekazywania uzyskanych świadczeo na rachunek Zleceniodawcy według ustaleo zawartych w 2 ust.1, b) starannego i należytego poprowadzenia sprawy Zleceniodawcy, c) udzielanie informacji na żądanie Zleceniodawcy o etapach działao jakie prowadzi Zleceniobiorca w niniejszej sprawie o ich efektach i ewentualnych następstwach. 2. Zleceniodawca zobowiązuje się do: a) niezwłocznego przekazywania Zleceniobiorcy wszelkich żądanych przez niego dokumentów i oświadczeo, które Zleceniobiorca uzna za konieczne i przydatne do uzyskania świadczeo oraz wszelkich informacji, dokumentów i oświadczeo otrzymanych przez Zleceniodawcę bezpośrednio od strony przeciwnej. b) Stawienia się i uczestnictwa we wszystkich komisjach i badaniach lekarskich zleconych przez Towarzystwa ubezpieczeo, Sądy lub inne podmioty. 3. Zleceniodawca zobowiązuje się względem Zleceniobiorcy, że bez zgody Zleceniobiorcy przez czas trwania umowy o dochodzenie roszczeo: a) nie zawrze, nie podpisze ugody, porozumienia lub nie dokona innej czynności prawnej ze stroną przeciwną, b) nie podejmie negocjacji, rozmów i innych czynności zmierzających do zakooczenia sprawy lub jednego z jej etapów, c) nie podejmie żadnych kwot pieniężnych. 4. Zleceniodawca zobowiązuje się do niepodejmowania żadnych czynności w zakresie objętym niniejszą umową, bez poczynienia uprzednich uzgodnieo ze Zleceniobiorcą, a w szczególności do nie powierzania dochodzenia roszczeo innym podmiotom lub osobom. 5. Strony przyjmują, że uzyskane świadczenie z tytułu określonego w 1 ust. 1, po podjęciu przez Zleceniobiorcę na podstawie niniejszej umowy oraz udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa, zostało wyegzekwowane na skutek działania Zleceniobiorcy, o ile Zleceniobiorca wykaże, że podjął czynności zmierzające do wyegzekwowania należnych Zleceniodawcy świadczeo, po zawarciu umowy. 6. W przypadku gdy kwota faktycznie wpłacona przez Zleceniodawcę nie pokryła w całości kosztów sądowych i wydatków związanych z daną sprawą cywilną, Zleceniodawca zobowiązuje się do uiszczenia ich w terminie wskazanym przez Zleceniobiorcę lub wyraża zgodę na pomniejszenie przez Zleceniobiorcę otrzymanego świadczenia o ww. kwotę. 7. W przypadku naruszenia powyższych zapisów Zleceniobiorca zachowuje prawo do całości wynagrodzenia liczonego według 2 ust W sytuacji, gdy nie jest możliwe zaspokojenie roszczeo Zleceniodawcy na drodze polubownej, Zleceniobiorca po porozumieniu się ze Zleceniodawcą umożliwi skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. 2. Decyzję o skierowaniu sprawy na drogę postępowania sądowego podejmuje Zleceniodawca. 3. W sytuacji gdy sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego Zleceniobiorca zapewni obsługę prawną Zleceniodawcy. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa W przypadku sprawy prowadzonej na drodze sądowej koszty obsługi prawnej na każdym etapie ponosi Zleceniobiorca. 2. W sytuacji niezwolnienia Zleceniodawcy (powoda) przez sąd z opłat (np. opłata od pozwu, opinii biegłego sądowego) jest on zobowiązany do ich pokrycia w całości, chyba że Zleceniobiorca zobowiąże się ponieśd te koszty. 3. W sytuacji gdy sąd zasądzi kwotę niższą niż kwota dochodzona na drodze postępowania sądowego i będzie miało miejsce zasądzenie zwrotu części kosztów postępowania sądowego stronie przeciwnej oraz kosztów zastępstwa procesowego, Zleceniodawca będzie musiał je ponieśd zgodnie z postanowieniem sądu Strony mają prawo do rozwiązania umowy, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Jeżeli Zleceniobiorca w okresie wypowiedzenia uzyska prawo do egzekwowanego roszczenia w postaci decyzji uprawnionego podmiotu lub wyroku sądu wtedy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie zgodnie z 2 ust. 1 umowy. 3. Zleceniodawca w przypadku wypowiedzenia umowy Zleceniobiorcy jest zobowiązany zwrócid wydatki i pokryd koszty jakie poniósł Zleceniobiorca oraz zapłacid częśd wynagrodzenia adekwatne do wykonanych czynności jakie wykonał w sprawie Zleceniobiorca. 4. W przypadku gdy wypowiedzenie nastąpiło bez uzasadnionego powodu Zleceniodawca jest zobowiązany do naprawienia szkody. 5. Koszt czynności Zleceniobiorcy poniesiony przy weryfikacji, analizie dokumentacji i sporządzeniu zgłoszenia szkody i wezwania do zapłaty wynosi 500,00 zł + VAT (słownie: piędset zł + VAT). 6. Koszt sporządzenia i opracowania pozwu (po wcześniejszej zgodzie Zleceniodawcy 5 ust. 2 umowy) wynosi połowę stawki opłaty zawartej w Rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia r 6 w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Paostwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu Zleceniodawcy, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie musi byd złożone na piśmie. 2. Zleceniodawca podpisując umowę wyraża zgodę aby Zleceniobiorca zaczął działania w sprawie po upływie 14 dni od daty podpisania umowy, chyba że Zleceniodawca złoży na piśmie oświadczenie o odstąpieniu od 14 dniowego terminu wypowiedzenia umowy. Zleceniodawca 9 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych zawartych w powyższej umowie w celu jej realizacji oraz w celach marketingowych przez administratora danych Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Ltd oraz jej oddziały i przedstawicielstwa. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy kodeksu cywilnego. 3. Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy rozpatrywane będą przez właściwy miejscowo i rzeczowo sąd. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5. Zleceniodawca potwierdza, że zapoznał się z treścią umowy i co do jej treści nie zgłasza żadnych zastrzeżeo. Zleceniodawca Kancelaria Prawno Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. STRONA 2 z 2

3 UMOWA O DOCHODZENIE ROSZCZEO BŁĄD MEDYCZNY Zawarta dnia w Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania zwanym dalej Zleceniodawcą, a Kancelarią Prawno - Podatkową Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącą działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie RejonowyM w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje obowiązek podjęcia wszelkich czynności przy prowadzeniu sprawy: mającej miejsce dnia w miejscowości 2. Zleceniodawca oświadcza, że do chwili obecnej nie zlecił żadnemu podmiotowi dochodzenia jakichkolwiek roszczeo wynikłych ze zdarzenia określonego w 1 ust. 1. W przypadku istnienia umowy, na podstawie której Zleceniodawca wcześniej powierzył dochodzenie roszczeo, wynikłych z ww. zdarzeo innemu podmiotowi, Zleceniodawca zobowiązany jest do jej rozwiązania przed podpisaniem umowy ze Zleceniobiorcą Z tytułu wykonywania niniejszej umowy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie liczone od kwoty wszystkich przyznanych Zleceniodawcy świadczeo w wysokości % (słownie:... %). Do określonego wynagrodzenia doliczony zostanie należny podatek VAT w wysokości 23%. W przypadku prowadzenia sprawy na drodze sądowej Zleceniobiorcy przysługują zasądzone przez sąd koszty zastępstwa procesowego. 2. Zleceniobiorca zobowiązuje się do wystawienia faktury VAT w ciągu 14 dni od daty wpływu środków pieniężnych na rachunek bankowy Zleceniobiorcy, na kwotę wynikającą z prowizji na podstawie 2 ust. 1 niniejszej umowy. 3. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawiania faktur VAT bez podpisu odbiorcy, w tym tzw. Faktur elektronicznych. 4. W przypadku spełnienia świadczeo bezpośrednio do rąk Zleceniodawcy, zobowiązuje się on niezwłocznie powiadomid o powyższym fakcie Zleceniobiorcę i wpłacid w ciągu 7 dni od daty otrzymania ww. świadczenia, przysługujące Zleceniobiorcy wynagrodzenie na rachunek bankowy: Na podstawie k.p.c. art. 92 i Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do otrzymania wyegzekwowanego roszczenia na konto bankowe Zleceniobiorcy w ramach udzielonego pełnomocnictwa. 6. Zleceniobiorca zobowiązuje się do przekazania Zleceniodawcy uzyskanych świadczeo w terminie 14 dni roboczych od dnia ich otrzymania, po uprzednim potrąceniu należnego Zleceniobiorcy wynagrodzenia określonego w 2 ust. 1 przekazem pocztowym na adres zamieszkania lub na wskazany przez Zleceniodawcę rachunek bankowy: Nazwisko Imię Numer rachunku bankowego 7. W przypadku przekazania Zleceniodawcy środków pieniężnych przekazem pocztowym Zleceniodawca pokrywa koszty przekazu. 3 W przypadku niemożności wykonania przelewu na konto wskazane w 2 ust. 6 bądź nie podania go wcale Zleceniodawca upoważnia do odbioru środków pieniężnych następującą osobę: Nazwisko i Imię osoby upoważnionej Adres Nazwa banku Numer rachunku bankowego STRONA 1 z 2

4 4 1. Zleceniobiorca zobowiązuje się do: d) przekazywania uzyskanych świadczeo na rachunek Zleceniodawcy według ustaleo zawartych w 2 ust.1, e) starannego i należytego poprowadzenia sprawy Zleceniodawcy, f) udzielanie informacji na żądanie Zleceniodawcy o etapach działao jakie prowadzi Zleceniobiorca w niniejszej sprawie o ich efektach i ewentualnych następstwach. 2. Zleceniodawca zobowiązuje się do: c) niezwłocznego przekazywania Zleceniobiorcy wszelkich żądanych przez niego dokumentów i oświadczeo, które Zleceniobiorca uzna za konieczne i przydatne do uzyskania świadczeo oraz wszelkich informacji, dokumentów i oświadczeo otrzymanych przez Zleceniodawcę bezpośrednio od strony przeciwnej. d) Stawienia się i uczestnictwa we wszystkich komisjach i badaniach lekarskich zleconych przez Towarzystwa ubezpieczeo, Sądy lub inne podmioty. 3. Zleceniodawca zobowiązuje się względem Zleceniobiorcy, że bez zgody Zleceniobiorcy przez czas trwania umowy o dochodzenie roszczeo: d) nie zawrze, nie podpisze ugody, porozumienia lub nie dokona innej czynności prawnej ze stroną przeciwną, e) nie podejmie negocjacji, rozmów i innych czynności zmierzających do zakooczenia sprawy lub jednego z jej etapów, f) nie podejmie żadnych kwot pieniężnych. 4. Zleceniodawca zobowiązuje się do niepodejmowania żadnych czynności w zakresie objętym niniejszą umową, bez poczynienia uprzednich uzgodnieo ze Zleceniobiorcą, a w szczególności do nie powierzania dochodzenia roszczeo innym podmiotom lub osobom. 5. Strony przyjmują, że uzyskane świadczenie z tytułu określonego w 1 ust. 1, po podjęciu przez Zleceniobiorcę na podstawie niniejszej umowy oraz udzielonego przez Zleceniodawcę pełnomocnictwa, zostało wyegzekwowane na skutek działania Zleceniobiorcy, o ile Zleceniobiorca wykaże, że podjął czynności zmierzające do wyegzekwowania należnych Zleceniodawcy świadczeo, po zawarciu umowy. 6. W przypadku gdy kwota faktycznie wpłacona przez Zleceniodawcę nie pokryła w całości kosztów sądowych i wydatków związanych z daną sprawą cywilną, Zleceniodawca zobowiązuje się do uiszczenia ich w terminie wskazanym przez Zleceniobiorcę lub wyraża zgodę na pomniejszenie przez Zleceniobiorcę otrzymanego świadczenia o ww. kwotę. 7. W przypadku naruszenia powyższych zapisów Zleceniobiorca zachowuje prawo do całości wynagrodzenia liczonego według 2 ust W sytuacji, gdy nie jest możliwe zaspokojenie roszczeo Zleceniodawcy na drodze polubownej, Zleceniobiorca po porozumieniu się ze Zleceniodawcą umożliwi skierowanie sprawy na drogę postępowania sądowego. 2. Decyzję o skierowaniu sprawy na drogę postępowania sądowego podejmuje Zleceniodawca. 3. W sytuacji gdy sprawa zostanie skierowana na drogę postępowania sądowego Zleceniobiorca zapewni obsługę prawną Zleceniodawcy. 4. Zleceniobiorca zobowiązuje się do uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa W przypadku sprawy prowadzonej na drodze sądowej koszty obsługi prawnej na każdym etapie ponosi Zleceniobiorca. 2. W sytuacji niezwolnienia Zleceniodawcy (powoda) przez sąd z opłat (np. opłata od pozwu, opinii biegłego sądowego) jest on zobowiązany do ich pokrycia w całości, chyba że Zleceniobiorca zobowiąże się ponieśd te koszty. 3. W sytuacji gdy sąd zasądzi kwotę niższą niż kwota dochodzona na drodze postępowania sądowego i będzie miało miejsce zasądzenie zwrotu części kosztów postępowania sądowego stronie przeciwnej oraz kosztów zastępstwa procesowego, Zleceniodawca będzie musiał je ponieśd zgodnie z postanowieniem sądu Strony mają prawo do rozwiązania umowy, z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Jeżeli Zleceniobiorca w okresie wypowiedzenia uzyska prawo do egzekwowanego roszczenia w postaci decyzji uprawnionego podmiotu lub wyroku sądu wtedy Zleceniobiorcy przysługuje wynagrodzenie zgodnie z 2 ust. 1 umowy. 3. Zleceniodawca w przypadku wypowiedzenia umowy Zleceniobiorcy jest zobowiązany zwrócid wydatki i pokryd koszty jakie poniósł Zleceniobiorca oraz zapłacid częśd wynagrodzenia adekwatne do wykonanych czynności jakie wykonał w sprawie Zleceniobiorca. 4. W przypadku gdy wypowiedzenie nastąpiło bez uzasadnionego powodu Zleceniodawca jest zobowiązany do naprawienia szkody. 5. Koszt czynności Zleceniobiorcy poniesiony przy weryfikacji, analizie dokumentacji i sporządzeniu zgłoszenia szkody i wezwania do zapłaty wynosi 500,00 zł + VAT (słownie: piędset zł + VAT). 6. Koszt sporządzenia i opracowania pozwu (po wcześniejszej zgodzie Zleceniodawcy 5 ust. 2 umowy) wynosi połowę stawki opłaty zawartej w Rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia r 6 w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Paostwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu Zleceniodawcy, który zawarł umowę poza lokalem przedsiębiorstwa przysługuje prawo do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie musi byd złożone na piśmie. 2. Zleceniodawca podpisując umowę wyraża zgodę aby Zleceniobiorca zaczął działania w sprawie po upływie 14 dni od daty podpisania umowy, chyba że Zleceniodawca złoży na piśmie oświadczenie o odstąpieniu od 14 dniowego terminu wypowiedzenia umowy. Zleceniodawca 9 1. Zleceniodawca wyraża zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych zawartych w powyższej umowie w celu jej realizacji oraz w celach marketingowych przez administratora danych Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Ltd oraz jej oddziały i przedstawicielstwa. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie właściwe przepisy kodeksu cywilnego. 3. Ewentualne spory wynikłe z niniejszej umowy rozpatrywane będą przez właściwy miejscowo i rzeczowo sąd. 4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 5. Zleceniodawca potwierdza, że zapoznał się z treścią umowy i co do jej treści nie zgłasza żadnych zastrzeżeo. Zleceniodawca Kancelaria Prawno Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. STRONA 2 z 2

5 Ja niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO (ZLECENIODAWCY) Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Reprezentując małoletniego; ubezwłasnowolnionego całkowicie Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Oświadczam, że udzielam pełnomocnictwa Kancelarii Prawno - Podatkowej Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącej działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą. Zakres pełnomocnictwa: 1. Wykonywanie wszelkich czynności związanych z prowadzeniem sprawy na drodze polubownej i sądowej. 2. Wykonywanie wszelkich czynności mających na celu zabezpieczenie środków jak i ich egzekucji. 3. Odbiór i prowadzenie korespondencji w sprawie. 4. Wniesienie do sądu pozwu oraz reprezentowanie we wszystkich instancjach w postępowaniu sądowym. 5. Uzyskanie dokumentacji niezbędnej do prowadzenia sprawy w tym dokumentów medycznych. 6. Upoważnia do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód. 7. Odbiór świadczenia pieniężnego od strony przeciwnej na konto pełnomocnika: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski BZ WBK S.A Oświadczam również, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania. Wypowiedzenie pełnomocnictwa i umowy ( 7 ust. 1 Umowy o dochodzenie roszczeo) objęte jest trzymiesięcznym terminem wypowiedzenia. Świadczenia pieniężne uzyskane w czasie trwania wypowiedzenia są należne Kancelarii Prawno - Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. Miejscowośd i data Podpis Mocodawcy

6 Ja niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO (ZLECENIODAWCY) Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Reprezentując małoletniego; ubezwłasnowolnionego całkowicie Nazwisko Imię Drugie Imię Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania Oświadczam, że udzielam pełnomocnictwa Kancelarii Prawno - Podatkowej Capital Legis Ltd z siedzibą w Coventry, Sherbourne House przy Humber Avenue, Coventry, CV1 2AQ, Wielka Brytania, Company No , NIP , prowadzącej działalnośd w Polsce za pośrednictwem oddziału jako: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. (Oddział w Polsce) przy ulicy Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski, zarejestrowany w Sądzie Rejonowym w Zielonej Górze, VIII Wydział Gospodarczy KRS pod nr: , zwanym dalej Zleceniobiorcą. Zakres pełnomocnictwa: 1. Wykonywanie wszelkich czynności związanych z prowadzeniem sprawy na drodze polubownej i sądowej. 2. Wykonywanie wszelkich czynności mających na celu zabezpieczenie środków jak i ich egzekucji. 3. Odbiór i prowadzenie korespondencji w sprawie. 4. Wniesienie do sądu pozwu oraz reprezentowanie we wszystkich instancjach w postępowaniu sądowym. 5. Uzyskanie dokumentacji niezbędnej do prowadzenia sprawy w tym dokumentów medycznych. 6. Odbiór świadczenia pieniężnego od strony przeciwnej na konto pełnomocnika: Kancelaria Prawno - Podatkowa Capital Legis Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski BZ WBK S.A Oświadczam również, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania. Wypowiedzenie pełnomocnictwa i umowy ( 7 ust. 1 Umowy o dochodzenie roszczeo) objęte jest trzymiesięcznym terminem wypowiedzenia. Świadczenia pieniężne uzyskane w czasie trwania wypowiedzenia są należne Kancelarii Prawno - Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. Miejscowośd i data Podpis Mocodawcy

7 ... P E Ł N O M O C N I C T W O Ja niżej podpisany/a , zamieszkały/a......, legitymujący/a się dowodem osobistym nr......, PESEL......, oświadczam że niniejszym udzielam:... leg. się dowodem osobistym o nr......, pełnomocnictwa i upoważniam do: Oświadczam, że Pełnomocnik może składad wszelkie oświadczenia woli przed organami władzy, urzędami i instytucjami w sprawach objętych zakresem pełnomocnictwa. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód. Pełnomocnictwo wchodzi w skład wymogów stosownie do art KPC. Pełnomocnictwo obowiązuje do odwołania.... Podpis mocodawcy

8 ... P E Ł N O M O C N I C T W O Ja niżej podpisany/a......, zamieszkały/a......, legitymujący/a się dowodem osobistym nr......, PESEL......, udzielam pełnomocnictwa Radcy prawnemu / Adwokatowi: 1...., 2...., 3...., z Kancelarii.., do reprezentowania mnie w sprawie:.....,..., przeciwko..., przed sądami powszechnymi, urzędami, instytucjami i innymi organami wszystkich instancji, z prawem ustanawiania dalszych pełnomocnictw (substytucji). Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do prowadzenia negocjacji i zawierania ugód, a także daje możliwośd występowania w postępowaniu egzekucyjnym, celem skutecznego dochodzenia roszczeo na rzecz osoby poszkodowanej. Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje prawo do udzielania dalszych pełnomocnictw.... Podpis mocodawcy

9 INFORMACJE DOTYCZĄCE KORZYSTANIA Z PRAWA ODSTĄPIENIA OD UMOWY Prawo odstąpienia od Umowy. Mają Paostwo prawo odstąpid od niniejszej umowy w terminie 14 dni bez podania jakiejkolwiek przyczyny. Termin do odstąpienia od umowy wygasa po upływie 14 dni od dnia zawarcia umowy. Aby skorzystad z prawa odstąpienia od umowy, muszą Paostwo poinformowad nas Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o.,, o swojej decyzji o odstąpieniu od niniejszej umowy w drodze jednoznacznego oświadczenia, wysyłając go listem poleconym na adres siedziby. Aby zachowad termin do odstąpienia od umowy, wystarczy, aby wysłali Paostwo informację dotyczącą wykonania przysługującego Paostwu prawa odstąpienia od umowy przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z przysługującym mi prawem do odstąpienia od umowy oraz potwierdzam otrzymanie wzoru oświadczenia o odstąpieniu od umowy (NAZWISKO I IMIĘ) MIEJSCOWOŚD I DATA

10 NAZWISKO I IMIĘ ZLECENIODAWCY MIEJSCOWOŚD I DATA ADRES Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD PRAWA DO 14 DNIOWEGO TERMINU WYPOWIEDZENIA UMOWY Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że rezygnuję z przysługującego mi 14 dniowego prawa do odstąpienia od umowy bez podania przyczyny (Ustawa z dnia 30 maja 2014 r. Dz. U poz. 827, Art. 15 ust. 3) zawartej dnia w o numerze dotyczącej świadczenia usługi z zakresu dochodzenia roszczeo. Jednocześnie oświadczam, że zgadzam się na rozpoczęcie świadczenia usług na moją rzecz od dnia podpisania ww. umowy MIEJSCOWOŚD I DATA PODPIS ZLECENIODAWCY

11 ZGŁOSZENIE SZKODY - BŁĄD MEDYCZNY DATA ZGŁOSZENIA: GODZINA ZGŁOSZENIA Rodzaj szkody:... Następstwo szkody: problemy zdrowotne ciało obce obrażenie ciała ciężkie kalectwo śmierd Osoba spisująca umowę ZLECENIODAWCA NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 DATA URODZENIA POSZKODOWANY (wpisać jeżeli inny niż Zleceniodawca) małoletni ubezwłasnowolniony całkowicie zmarły inny, kto: NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 UPRAWNIONY (wpisać jeżeli inny niż Zleceniodawca, członek rodziny) NAZWISKO IMIĘ / - ADRES ZAMIESZKANIA (jeżeli inny niż zameldowania) NR DOMU MIESZKANIA KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚD PESEL NR DOWODU NR TELEFONU NR TELEFONU 2 UPRAWNIONY DO UZYSKANIA INFORMACJI TELEFONICZNEJ NAZWISKO IMIĘ PESEL STRONA 1 z 2

12 INFORMACJE O ZDARZENIU / SZKODZIE Data zdarzenia: - -, godzina -, Data dowiedzenia się o zdarzeniu: - - Szpital: Lekarz prowadzący:, Dentysta prowadzący: Leczenie dotyczyło: Informacje dodatkowe: DOCHODZENIE ROSZCZEO Zlecano wcześniej dochodzenie roszczeo podmiotowi:, umowę wypowiedziano dnia: - - Przyczyna wypowiedzenia: Sprawę prowadził wcześniej pełnomocnik (Nazwa, adres):, pełnomocnictwo wypowiedziano dnia: - - OŚWIADCZENIE POSZKODOWANEGO Wnoszę / nie wnoszę o dochodzenie roszczeo bezpośrednio od placówki medycznej. Wnoszę / nie wnoszę o dochodzenie roszczeo bezpośrednio od sprawcy. CZYTELNY PODPIS POSZKODOWANEGO OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA Występując jako pełnomocnik Kancelarii Prawno Podatkowej CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. (oddział w Polsce), oświadczam iż podpisy zleceniodawcy na dokumentach zgłoszenia szkody, umowie, pełnomocnictwach i oświadczeniach, zostały złożone własnoręcznie przez Zleceniodawcę przy mojej obecności. MIEJSCOWOŚD, DATA CZYTELNIE IMIĘ I NAZWISKO PRZEDSTAWICIELA STRONA 2 z 2

13 OŚWIADCZENIE OSOBY POSZKODOWANEJ / POKRZYWDZONEJ PODPIS POSZKODOWANEGO / POKRZYWDZONEGO

14 FORMULARZ UZUPEŁNIAJĄCY (INFORMACJE PRZEDSTAWICIELA) Osoba spisująca umowę Nr umowy Nazwisko i imię osoby poszkodowanej / pokrzywdzonej Nazwisko i imię osoby uprawnionej do odszkodowania Nazwisko i imię Zleceniodawcy Nr telefonu Adres Zleceniodawcy Adres Korespondencyjny Zleceniodawcy (jeżeli jest inny niż podany wyżej) Data zdarzenia/wypadku / błędu Prowizja (%) Data podpisania umowy Rodzaj zdarzenia/wypadku / błędu UWAGI PODPIS PRZEDSTAWICIELA

15 DOKUMENT POZOSTAJĄCY U KLIENTA NAZWISKO I IMIĘ ZLECENIODAWCY MIEJSCOWOŚD I DATA ADRES Kancelaria Prawno - Podatkowa CAPITAL LEGIS Sp. z o. o. ul. Walczaka 112, Gorzów Wielkopolski OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA Korzystając z prawa do odstąpienia od umowy w terminie 14 dni od dnia jej zawarcia (Ustawa z dnia 30 maja 2014 r. Dz. U poz. 827, Art. 27) informuję o moim odstąpieniu od umowy zawartej dnia w o numerze dotyczącej świadczenia usługi z zakresu dochodzenia roszczeo MIEJSCOWOŚD I DATA PODPIS ZLECENIODAWCY