INFORMACJE ORGANIZACJI WNIOSKUJĄCEJ O CERTYFIKAT GLOBALGAP/ FORMULARZ APLIKACYJNY GLOBALGAP/ APPLICATION FORM

Transkrypt

1 PAG 1 DI 5 Nazwa firmy: Name of the company: VAT: VAT number: Adres: (siedziby, dla której wystawiany jest certyfikat) Adress company (legal address Head Office) Kod pocztowy Post code Miasto: City: Województwo Department Tel.: Fax : Osoba kontaktowa i pozycja: Contact person and position: Konsultant ( Dane i nr kontaktowy) COMPANY CONSULTANTS (Reference and phone contact): GLOBALG.A.P. Owoce i warzywa V4.0 Fruit & Vegetables V4.0 Inspekcja GRASP GRASP inspection Łańcuch nadzoru V4.0 Chain of Custody V4.0 LEAF MARQUE OPCJA, o którą składany jest wniosek certyfikacyjny OPCJA 1 OPCJA 2 Certification Option Typ przedsiębiorstwa Pojedyncza Firma Grupa producentów/ stowarzyszenie Which kind of company are you? Single company Group of producers/association Nr gospodarstw / miejsc produkcji i nr miejsc składowania / zewnętrznych stron przetwarzania (Proszę wypełnić dla każdej z nich załącznik w formie tabeli informacyjnej, lub poprosić o tabelę odnośnych uregulowań CSQA w formacie Excel) N farms/ producing sites and N storage/processing esternal sites (for each sites please fill in an attached table or please ask to CSQA the excel file) Czy Firma jest zaangażowana również w zbiór produktów? Nie Tak Does the company also harvest the product? No Yes Czy Firma zajmuje się również przetwarzaniem i przechowywaniem produktów w zakresie certyfikacji? Nie Tak Does the company also process or storage the product included into the certificate? No Yes Czy Firma prowadzi równoległą działalność? Nie Tak Is Parallel Production (PP) applicable? No Yes Czy Firma działa na zasadach równoległej własności? Nie Tak Is Parallel Ownership (PO) applicable? No Yes Czy firma jest już certyfikowana przez Globalgap? Nie Tak Is the company already certified against Globalgap? No Yes Proszę podać poprzedni kod Globalgap GGN: Please write here the previous Globalgap GGN code:

2 PAG 2 DI 5 Uprawiane rośliny wchodzące w zakres certyfikacji: Growing product (s) included on the scope: Całkowity obszar (otwarte pole) uprawy produktu przeznaczonego do rejestracji GLOBALG.A.P ha Total open field area cultivated with GlobalG.A.P registered products Ha Całkowity zakryty obszar uprawy produktu przeznaczonego do rejestracji GlobalG.A.P ha Total covered area cultivated with GlobalG.A.P registered products: Ha Jedynie dla GRASP: liczba pracowników zatrudnionych na pełny etat Only for GRASP: number of full time employees W przypadku gdy ten sam produkt rośnie na polu oraz w szklarniach, dwie oddzielne linie muszą zostać wypełnione, wskazując odpowiednie powierzchnie * if the product is, at the same time, on open field and covered, there shall be two different lines referring the surface PRODUKT* PRODUCT* ha Ha OTWARTE POLE OPEN FIELD ZAKRTYY OBSZAR COVERED WIELOLET- NIE ROŚLINY PERENNIAL CROP Proszę zaznaczyć, jeśli Par FV5 GlobalGap CL (względem produktu) maz astosowanie Cross out if the chapter FV5 of CL GLOBALGAP (handling products) is applicable OKRES ZBIORU HARVESTING TIME KRAJE PRZEZNACZENIA PRODUKTU DESTINATION COUNTRY OF THE PRODUCT(S) DOSTĘPNOŚĆ DANYCH O FIRMIE W BAZIE DANYCH GLOBALGAP AVAILABILITY OF COMPANY DATA INTO THE GLOBALGAP DATABASE Czy Firma zezwala CSQA na zarządzanie danymi i rejestracje w bazie danych Globalgap? (Część ogólna Regulaminu Globalgap. 1. Par.4.6) Tak Nie, odpowiedzialną agencją jest Does the company charge CSQA for data management and registrations into the Globalgap base? (GlobalG.A.P. General Rules Part. 1 par.4.1) Yes No, the certification body is Proszę określić poziom dostępności do danych w bazie GLOBALG.A.P Availability of company data into the GLOBALG.A.P. database producent zgadza się na pełny dostęp do nazwy i adresu firmy the producer agrees to grant access of his company name and address producent nie zgadza się na pełny dostęp do nazwy i adresu firmy the producer does not agree to grant access of his company name and address

3 PAG 3 DI 5 POLITYKA PRYWATNOŚCI Zgodnie z UODO Dz.U nr 133 poz 883 prawnych odnoszących się do ochrony osób i innych podmiotów w zakresie przetwarzania danych osobowych, informujemy, że: W przypadku odpowiedzi TAK: dostarczone dane będą przetwarzane bezpośrednio lub za pośrednictwem osób trzecich, jak również używane do wykonania zobowiązań prawnych, rozporządzeń lub przepisów, w pełni zgodnych z zobowiązaniami wynikającymi z umowy w tym następujących innych celów, w odniesieniu do przedmiotu zamówienia: a. Projekty badań i statystyk; b. wysyłka informacji i materiałów reklamowych; c. wysyłka informacji o sprzedaży; d. Dodanie do komunikacji (newsletter). W przypadku odpowiedzi NIE: dostarczone dane będą przetwarzane bezpośrednio lub za pośrednictwem osób trzecich, jak również używane do wykonania zobowiązań prawnych, rozporządzeń lub przepisów, w pełni zgodnych z zobowiązaniami wynikającymi z Umowy. Dane mogą być dostarczane w formie papierowej lub elektronicznej i/lub telefonicznie również przez osoby trzecie, dla których znajomość danych osobowych jest niezbędne lub przydatne do wykonywania zadań związanych z działalnością Firmy. W każdym przypadku przekazywanie danych będzie odbywać się w sposób bezpieczny i poufny. Kontrola ochrony danych osobowych jest weryfikowana przez CSQA - Via San Gaetano, Thiene (VI). Przetwarzanie danych osobowych odbywa się zgodnie z ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz 883). Ochrona Danych Osobowych Dz.U Osoba zainteresowana lub osoba, która zebrane dane osobowe są poinformowani ustnie lub na piśmie o: a) celów i metod leczenia, które przeznaczone są dane; b) obowiązkowego lub dobrowolnego charakteru danych; c) konsekwencje odmowy odpowiedzi; d) osoby lub grupy osób, którym dane mogą zostać przekazane lub które mogą dowiedzieć się o nich jako kierowników lub przedstawicieli, oraz zakres rozpowszechniania danych; e) praw, o których mowa w artykule 7; Posiadacz danych osobowych jest CSQA Certification Ltd - Via San Gaetano, THIENE (VI). f) danych identyfikacyjnych dotyczących administratora danych, a w razie powołania, przedstawiciela na terytorium państwa w rozumieniu art 5 oraz wskazując sieć łączności lub sieć za pomocą której istnieje łatwy dostęp do podmiotów korzystających z danych. 2. informacje, o których mowa w ustępie 1, muszą zawierać także elementy przewidziane przez przepisy szczególne niniejszego kodeksu i nie mogą zawierać elementów, które mogłyby utrudnić postępowanie organów publicznych, inspekcji lub monitorowania danych dla celów obronności lub bezpieczeństwa państwa, zapobiegania, wykrywania przestępstw lub represji. 3. Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych (Rzecznik Praw Obywatelskich) może wydać postanowienie o procedurach uproszczonych w odniesieniu do informacji, w szczególności do usług telefonicznych i udzielaniu informacji do wiadomości publicznej. 4. W przypadku zbierania danych osobowych nie od osoby, której one dotyczą, administrator danych jest obowiązany poinformować tę osobę, bezpośrednio po utrwaleniu zebranych danych, o: 1) adresie swojej siedziby i pełnej nazwie, a w przypadku gdy administratorem danych jest osoba fizyczna - o miejscu swojego zamieszkania oraz imieniu i nazwisku, 2) celu i zakresie zbierania danych, a w szczególności o odbiorcach lub kategoriach odbiorców danych, 3) źródle danych, 4) prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, 5) o uprawnieniach wynikających z art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8. Przepisu ust. 1 nie stosuje się, jeżeli: 1) przepis innej ustawy przewiduje lub dopuszcza zbieranie danych osobowych bez wiedzy osoby, której dane dotyczą, 2) dane przewidziane do zebrania są ogólnie dostępne, 3) dane te są niezbędne do badań naukowych, dydaktycznych, historycznych, statystycznych lub badania opinii publicznej, ich przetwarzanie nie narusza praw lub wolności osoby, której dane dotyczą, a spełnienie wymagań określonych w ust. 1 wymagałoby nadmiernych nakładów lub zagrażałoby realizacji celu badania, 4) administrator danych nie przetwarza dalej zebranych danych po ich jednorazowym wykorzystaniu, 5) dane są przetwarzane przez administratora, o którym mowa w art. 3 ust. 1, na podstawie przepisów prawa, 6) osoba, której dane dotyczą, posiada informacje, o których mowa w ust. 1. Autoryzacja wg Ochrona Danych Osobowych Dz.U : TAK NIE : PODPIS: PRIVACY POLICY STATEMENT Ex art.10 law 196/2003 listing rules for the protection of persons and other subjects relating to the treatment of personal data, we hereby inform you that: 1) should you answer yes : the personal data collected can be treated, directly or through third parties, besides to obey to the obligations stated by laws, regulations or European regulations and in particular to give integral execution to all contractual obligations, also for the following scopes, secondary with respect to the object of the agreement: a) elaboration of studies and statistical surveys; b) sending of publicity and information material; c) sending commercial information; d) send communications by (newsletter). 2) should you answer no : the personal data collected can be treated, directly or through third parties, besides in ottemperation to the obligations stated by laws, regulations or European regulations, to give integral execution to all contractual obligations. can be treated using paperwork or informative systems and/or data communication means, also by third parties for which the knowledge of your personal data is necessary or anyway functional to the carrying out of the activity of our company; in any case, the treatment will be done in ways suitable to guarantee their safety and privacy. Entitled to the treatment of personal data is CSQA Certificazioni S.r.l. Via San Gaetano, Thiene (VI) (Italy). as for the treatment of your data, you can exercise the rights as foreseen in art.13 of the above mentioned law 196/2003 that you can find here below, for your convenience: Art. 13 privacy policy (legislative decree no. 196 of 30th June 2003 personal data protection code 1) the data subject as well as any entity from whom or which personal data are collected shall be preliminarily informed, either orally or in writing, as to a) the purposes and modalities of the processing for which the data are intended; b) the obligatory or voluntary nature of providing the requested data; c) the consequences if (s)he fails to reply; d) the entities or categories of entity to whom or which the data may be communicated, or who/which may get to know the data in their capacity as data processors or persons in charge of the processing, and the scope of dissemination of said data; e ) the rights as per section 7; f) the identification data concerning the data controller and, where designated, the data controller s representative in the state s territory pursuant to section 5 and the data processor if several data processors have been designated by the data controller, at least one among them shall be referred to and either the site on the

4 PAG 4 DI 5 communications network or the mechanisms for easily accessing the updated list of data processors shall be specified. If a data processor has been designated to provide responses to data subjects in case the rights as per section 7 are exercised, such data processor shall be referred to. 2) the information as per paragraph 1 shall also contain the items referred to in specific provisions of this code and may fail toinclude certain items if the latter are already known to the entity providing the data or their knowledge may concretely impair supervisory or control activities carried out by public bodies for purposes related to defence or state security, or else for the prevention, suppression or detection of offences. 3) the Garante may issue a provision to set out simplified information arrangements as regards, in particular, telephone services providing assistance and information to the public. 4) whenever the personal data are not collected from the data subject, the information as per paragraph 1, also including the categories of processed data, shall be provided to the data subject at the time of recording such data or, if their communication is envisaged, no later than when the data are first communicated 5) 5. paragraph 4 shall not apply: a) if the data are processed in compliance with an obligation imposed by a law, regulations or community legislation; b) if the data are processed either for carrying out the investigations by defence counsel as per act no. 397 of or to establish or defend a legal claim, provided that the data are processed exclusively for said purposes and for no longer than is necessary therefore; c) if the provision of information to the data subject involves an effort that is declared by the Garante to be manifestly disproportionate compared with the right to be protected, in which case the Garante shall lay down suitable measures, if any, or if it proves impossible in the opinion of the Garante I authorize the treatment of data supplied according to law 196/03: yes no : Signature:

5 PAG 5 DI 5 TABELA INFORMACYJNA O MIEJSCACH PRODUKCJI: TABLE INFORMATION ABOUT PRODUCING SITES: Należy wypełnić tabelę dla każdego miejsca produkcji (gospodarstwa, magazynu, centrum przetwarzania, itp....) Jeśli są więcej niż 3 strony, formularz należy skopiować. Uwaga: * Gdy ten sam produkt jest uprawiany zarówno w otwartym polu i pod dachem należy wypełnić dwie oddzielne linie wskazując odpowiednie powierzchnie Please fill in the following table for each producing sites (farm, storage, etc.). If the sites are more than 3, please make a copy of this format. Note: * if the product is, at the same time, on open field and covered, there shall be two different lines referring the surface Nazwa Firmy: Name of the company: Adres Firmy Address of the company Osoba do kontaktu i pozycja: Contact person and position: GGN (jeżeli wcześniej rejestrowano) GGN (only if previously assigned) Uprawiane rośliny wchodzące w zakres certyfikacji: Growing product(s) included on the scope: PRODUKT PRODUCT ha Ha Otwarty obsza Open field Zadaszony obszar Cover field Wieloletnie rośliny Multi year crop Proszę zaznaczyć, jeśli Par FV5 GlobalGap CL (względem produktu) maz astosowanie Cross out if the chapter FV5 of CL GLOBALGAP (handling products) is applicable Zaznaczyć jeśli występuje równoległa działalność lub własność Cross out if the parallel ownership or paralle production is applicable Kraj przeznaczenia produktu/ów Destination country of product(s)