K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. zdjęcie

Transkrypt

1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia r. (poz....).... Załącznik nr 1 (pieczęć jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) Kwestionariusz drukujemy w całości (10 stron) wypełniamy SAMODZELNIE pismem ODRĘCZNYM DRUKOWANYM NIE SKRACAMY ODPOWIEDZI Drukujemy jednostronnie Wypełniamy na dzień złożenia dokumentów K W E S T I O N A R I U S Z O S O B O W Y KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ Nr ewid.... (wpisuje kancelaria, w której ewidencjonowane jest podanie kandydata) zdjęcie 1 zdjęcie wklejamy, 2 zdjęcie luzem.nowak JAN, S. KAZIMIERZA, 1990 R. (nazwisko, imię, imię ojca, rok urodzenia kandydata) Oświadczam, że: 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu osobowym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 oraz z 2018 r. poz. 138), 2) znane mi są zasady postępowania kwalifikacyjnego do służby w Straży Granicznej, 3) korzystam z pełni praw publicznych. Krosno Odrz (podpis) (miejscowość, data i podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej)... (miejscowość, data i podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej) Zostałem(-am) poinformowany(-a), że ww. oświadczenie odnosi się wyłącznie do informacji ujętych w pkt 2-3. Uwagi: NIE UZUPEŁNIAĆ!!! Proszę czytelnie, pismem drukowanym, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na wszystkie pytania. 2. Kwestionariusz osobowy kandydata do służby w Straży Granicznej nie podlega zwrotowi. 3. Podanie niepełnych nieprawdziwych danych może być podstawą odstąpienia od opracowania kadrowego, jak również może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania w sprawie zwolnienia ze służby w Straży Granicznej w przypadku przyjęcia kandydata do tej służby. Strona 1 / 10

2 I. DANE OSOBOWE 1 Nazwisko NOWAK 2 Imię (imiona) JAN, MATEUSZ 3 Nazwisko rodowe NOWAK 4 Imiona rodziców KAZIMIERZ, MAŁGORZATA 5 Nazwisko rodowe matki i ojca KOWALSKA, NOWAK 6 Data i miejsce urodzenia ZIELONA GÓRA 7 Numer PESEL Stan cywilny KAWALER 9 Narodowość POLSKA 10 Obywatelstwo POLSKIE Czy posiada Pan(i) obywatelstwo innego kraju? Proszę podać, jakiego. Czy używał(a) Pan(i) innego nazwiska? Proszę opisać okoliczności i podać używane wcześniej nazwisko. Czy kiedykolwiek używał(a) Pan(i) pseudonimu? Proszę opisać okoliczności i podać używany pseudonim. 14 Adres zameldowania na pobyt stały 15 Adres zamieszkania (do korespondencji) NIE POSIADAM OBYWATELSTWA INNEGO KRAJU NIE UŻYWAŁEM INNEGO NAZWISKA UŻYWAŁAM NAZWISKA NOWAK PRZED ZAWARCIEM ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIEGO NIGDY NIE UŻYWAŁAM PSEUDONIMU UŻYWAŁEM W SZKOLE PSEUDONIMU.. UL. POPRZECZNA 1 M KROSNO ODRZAŃSKIE UL. POPRZECZNA 1 M KROSNO ODRZAŃSKIE 16 Numer telefonu kontaktowego Adres poczty elektronicznej NOWAK@WP.PL seria i numer AXI Dowód osobisty organ wydający data i miejsce wydania BURMISTRZ KROSNA ODRZAŃSKIEGO KROSNO ODRZAŃSKIE NIE UZUPEŁNIAĆ!!! NIE UZUPEŁNIAĆ!!! (stopień, imię, nazwisko, stanowisko i podpis 1) przedstawiciela komórki kadrowej przyjmującego kwestionariusz) (miejscowość i data) 1) Dane w pkt 1-4, 6-7, 14 oraz 18 potwierdzone na podstawie przedłożonego dowodu osobistego. W przypadku przedłożenia dowodu osobistego, którego wzór jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 29 stycznia 2015 r. w sprawie wzoru dowodu osobistego oraz sposobu i trybu postępowania w sprawach wydawania dowodów osobistych, ich utraty, uszkodzenia, unieważnienia i zwrotu (Dz. U. poz. 212 oraz z 2017 r. poz. 1626), potwierdzenie danych ujętych w pkt 14 następuje na podstawie złożonego przez kandydata pisemnego oświadczenia. Strona 2 / 10

3 19 Informacje dotyczące służby wojskowej Kobiety nie podlegające ewidencji wojskowej wypełniają wyłącznie ppkt 8 (powszechnego obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej) 1) przynależność ewidencyjna do WKU ZIELONA GÓRA Wojskowej Komendy Uzupełnień 2) seria, numer i data wydania książeczki wojskowej albo legitymacji służbowej żołnierza zawodowego KSIĄŻECZKA WOJSKOWA NR LEGITYMACJA SŁUŻBOWEJ ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO NR HX R. 3) kategoria zdrowia (proszę podać oznaczenie literowe i paragrafy) 4) czy ma Pan(i) uregulowany stosunek do służby wojskowej (proszę wpisać słownie TAK NIE ) A BEZ PARAGRAFÓW LUB A 3 UST. 2 LUB Z 3 (Żołnierze zawodowi dostarczają oryginał i kserokopię aktualnego orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej o zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej) TAK NIE 5) posiadany stopień wojskowy SZEREGOWY NIE POSIADAM. 6) służbę wojskową odbył(a) Pan(i) w jednostkach: Ministerstwa Obrony Narodowej; podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Nadwiślańskie Jednostki Wojskowe, Policja, Straż Graniczna, Biuro Ochrony Rządu) Inne (np. służba zastępcza) (proszę podać charakter służby, okres jej pełnienia, jednostkę wojskową inną formację, zajmowane stanowiska, opis wykonywanych zadań, odbyte kursy i szkolenia) 7) zostałem(-łam) przeniesiony(-na) do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej (proszę podać powód) 8) nie podlega (proszę podać powód) 9) czy miał(a) Pan(i) odraczaną służbę wojskową? (proszę podać powód) 20 Czy w okresie służby wojskowej był(a) Pan(i) karany(-na) dyscyplinarnie? (proszę podać, za co) NIE ODBYWAŁEM SŁUŻBY WOJSKOWEJ W JEDNOSTKACH WYMIENIONYCH W PPKT. 6 ODBYWAŁEM PRZYGOTOWAWCZĄ SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ W J.W.555 W POZNANIU W OKRESIE OD R. DO R. PEŁNIĘ ZAWODOWĄ SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ W J.W. 555 W POZNANIU OD R. ZOSTAŁEM PRZENIESIONY DO REZERWY NA PODSTAWIE ART... USTAWY. (wpisać art. z książ, wojsk. dot. stosunku do służby wojskowej pkt. 5) Kandydaci posiadający książeczkę wojskową obowiązkowo maja ją uzupełnioną o wpis o przeniesieniu do rezerwy NIE PODLEGAM ZE WZGLĘDU NA PŁEĆ (wypełniają tyko kobiety nie objęte ewid. wojskową pozostali zostawiają pole puste) NIE MIAŁEM ODRACZANEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ MIAŁEM ODRACZANĄ SŁUŻBĘ WOJSKOWĄ ZE WZGLĘDU NA NAUKĘ NIE PEŁNIŁEM SŁUŻBY WIĘC NIE BYŁEM KARANY BYŁEM KARANY ZA. 21 Czy w okresie służby wojskowej był(a) Pan(i) wyróżniany(-na)? (proszę, podać za co) NIE PEŁNIŁEM SŁUŻBY WIĘC NIE BYŁEM WYRÓŻNIANY BYŁEM WYRÓŻNIANY ZA.. NIE UZUPEŁNIAĆ!!! NIE UZUPEŁNIAĆ!!! (stopień, imię, nazwisko, stanowisko i podpis 2) 2) Dane w pkt 19 potwierdzone na podstawie przedłożonej książeczki wojskowej albo legitymacji służbowej żołnierza zawodowego i aktualnego orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej o zdolności do pełnienia zawodowej służby wojskowej. Strona 3 / 10

4 przedstawiciela komórki kadrowej przyjmującego kwestionariusz) (miejscowość i data) 22 Czy służył(a) Pan(i) kiedykolwiek ubiegał(a) się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej, Urzędzie Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Biurze Ochrony Rządu, Służbie Ochrony Państwa, Policji, Służbie Więziennej, Służbie Celnej, Służbie Celno- Skarbowej o powołanie do zawodowej służby wojskowej kandydatów na żołnierzy zawodowych? Proszę podać, gdzie i kiedy. 23 Paszport: 1)seria i numer 2)data wydania 3)data ważności 24 Czy w okresie ostatnich 10 lat wyjeżdżał(a) Pan(i) za granicę? Proszę podać kraj, czas pobytu, określić charakter wyjazdu. 25 Czy kiedykolwiek wpisano do Pana(-ni) paszportu adnotacje dotyczące zakazu wjazdu na terytorium innych państw? Proszę podać przyczynę. 26 Czy utrzymuje Pan(i) kontakty z obcokrajowcami osobami przebywającymi za granicą? Proszę podać, kim jest (są) ta (te) osoba(-by), w jakim charakterze przebywa(ją) za granicą oraz rodzaj i częstotliwość kontaktów 27 Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) w kraju za granicą podejrzany (-na), zatrzymany(- na), oskarżony(-na), bądź ukarany(-na) 1) w sprawie o przestępstwo przestępstwo skarbowe; 2) objęty(-ta) jakimkolwiek innym postępowaniem (np. ukarany mandatem karnym); 3) zatrzymany(-na) przez Policję inne służby porządkowe? Proszę podać okoliczności, ewentualnie wymiar kary. DO SŁUŻB WYMIENIONYCH W PKT. 22 NIE UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYJĘCIE I NIE SŁUŻYŁEM W NICH. UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYJĘCIE DO POLICJI KROSNO ODRZ R. UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYJĘCIE DO NADODRZAŃSKIEGO ODDZIAŁU SG W KROŚNIE ODRZ R. ODPOWIEDŹ ODMOWNĄ OTRZYMAŁEM PO TESTACH PSYCHOLOGICZNYCH. UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAWODOWEJ SŁUŻBY WOJSKOWEJ POZNAŃ 2012 R., GDZIE NADAL PEŁNIĘ SŁUŻBĘ. DO POZOSTAŁYCH SŁUŻB WYMIENIONYCH W PKT. 22 NIE UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYJĘCIE I NIE SŁUŻYŁEM W NICH. AA R R. NIE POSIADAM WAŻNEGO PASZPORTU NIEMCY WIELOKROTNE 1 DNIOWE WYJAZDY NA ZAKUPY, CHORWACJA 2012 R. 7 DNI TURYSTYCZNIE W OKRESIE OSTATNICH 10 LAT NIE WYJEŻDŻAŁEM ZA GRANICĘ NIGDY NIE WPISANO DO MOJEGO PASZPORTU ADNOTACJI DOTYCZĄCEJ ZAKAZU WJAZDU NA TERYTORIUM INNYCH PAŃSTW. WPISANO MI W 2012 R. ZAKAZ WJAZDU NA TERYTORIUM Z POWODU UTRZYMUJĘ KONTAKT Z SIOSTRĄ MIESZKAJĄCĄ NA STAŁE W NIEMCZECH (TEL. 2 RAZY W MIESIĄCU, WIZYTY 2 RAZY W ROKU). Z INNYMI OSOBAMI PRZEBYWAJĄCYMI ZA GRANICĄ LUB OBCOKRAJOWCAMI KONTAKTÓW NIE UTRZYMUJĘ. NIE UTRZYMUJĘ KONTAKTÓW Z OBCOKRAJOWCAMI LUB OSOBAMI PRZEBYWAJĄCYMI ZA GRANICĄ ZOSTAŁEM W KRAJU UKARANY MANDATEM ZA PRZEKROCZENIE PRĘDKOŚCI W 2011 R. 6 PKT. 300 ZŁ. POZA WW. PRZYPADKIEM NIGDY W KRAJU LUB ZA GRANICĄ NIE BYŁEM PODEJRZANY, ZATRZYMANY, OSKARŻONY LUB UKARANY W SPRAWACH WYMIENIONYCH W PKT. 1-3 NIGDY W KRAJU LUB ZA GRANICĄ NIE BYŁEM PODEJRZANY, ZATRZYMANY, OSKARŻONY LUB UKARANY W SPRAWACH WYMIENIONYCH W PKT. 1-3 NIE UZUPEŁNIAĆ!!! NIE UZUPEŁNIAĆ!!! (stopień, imię, nazwisko, stanowisko i podpis 3) przedstawiciela komórki kadrowej przyjmującego kwestionariusz) (miejscowość i data) 3) Dane w pkt 23 potwierdzone na podstawie przedłożonego paszportu. Strona 4 / 10

5 Czy obecnie toczy się kiedykolwiek rozpoczęto w stosunku do Pana(-ni) postępowanie sądowe, skarbowe, administracyjne, inne? W jakiej sprawie? Czy spożywa Pan(i) alkohol? Proszę określić, jaki i jak często. Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) jakikolwiek samochód pod wpływem alkoholu? Czy został(a) Pan(i) w takich okolicznościach zatrzymany(na) przez Policję? Czy istnieje jakieś zdarzenie z przeszłości, którego się Pan(i) wstydzi którego ujawnienie może przysporzyć Panu(-ni) kłopotów, negatywnie wpływać na służbę w Straży Granicznej ocenę spełniania przez Pana(nią) wymogu posiadania nieposzlakowanej opinii? Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan(i) narkotyki, leki psychotropowe, środki odurzające? Proszę podać jakie, ile razy (np. jednokrotnie, trzy razy, nie więcej niż dziesięć razy itp.) przez jaki okres oraz w jakich okolicznościach. 33 Czy posiada Pan(i) blizny tatuaże? Proszę opisać okoliczności ich powstania, w przypadku tatuaży - określić ich treść, znaczenie oraz umiejscowienie na części ciała. 34 Czy ubiegał(a) się Pan(i) o przyznanie odszkodowania powypadkowego renty inwalidzkiej? Proszę opisać, kiedy i gdzie. NIE TOCZY SIĘ, ANI NIGDY NIE ROZPOCZĘTO W STOSUNKU DO MNIE POSTĘPOWANIA SĄDOWEGO, SKARBOWEGO, ADMINISTRACYJNEGO ANI INNEGO. W 2012 R. ROZPOCZĘTO W STOSUNKU DO MOJEJ OSOBY POSTĘPOWANIE (opis) POZA WW. NIGDY NIE TOCZYŁO SIĘ. (proszę zabrać dok. dot. prowadzonej sprawy) TAK SPOŻYWAM OKOŁO 3 RAZY W MIESIĄCU PIWO, WINO. (nie używamy stwierdzenia typu okazjonalnie, rzadko itp.) NIE SPOŻYWAM ALKOHOLU NIGDY NIE PROWADZIŁEM SAMOCHODU POD WPŁYWEM ALKOHOLU I NIE ZOSTAŁEM W TAKICH OKOLICZNOŚCIACH ZATRZYMANY PRZEZ POLICJĘ PROWADZIŁEM SAMOCHÓD POD WPŁYWEM ALKOHOLU OK R. PO DRODZE PUBLICZNEJ I NIE ZOSTAŁEM W TAKICH OKOLICZNOŚCIACH ZATRZYMANY PRZEZ POLICJĘ. NIE ISTNIEJE TAKIE ZDARZENIE Z PRZESZŁOŚCI, KTÓREGO SIĘ WSTYDZĘ LUB KTÓREGO UJAWNIENIE MOŻE PRZYSPORZYĆ MI KŁOPOTÓW, NEGATYWNIE WPŁYWAĆ NA SŁUŻBĘ W SG LUB OCENĘ SPEŁNIANIA PRZEZE MNIE WYMOGU POSIADANIA NIEPOSZLAKOWANEJ OPINII. WSTYDZĘ SIĘ TEGO, ŻE ZAŻYŁEM NARKOTYKI (opis czynu ). POZA WW. PRZYPADKIEM NIE ISTNIEJE. NIGDY NIE ZAŻYWAŁEM NARKOTYKÓW LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH I INNYCH ŚRODKÓW ODURZĄJĄCYCH ZAŻYŁEM MARIHUANĘ NIE WIĘCEJ NIŻ 3 RAZY W LATACH PODCZAS IMPREZ ZE ZNAJOMYMI. POZA WW. PRZYPADKAMI NIE ZAŻYWAŁEM NARKOTYKÓW LEKÓW PSYCHOTROPOWYCH I INNYCH ŚRODKÓW ODURZĄJĄCYCH POSIADAM BLIZNĘ PO OPERACJI WYROSTKA. POSIADAM TATUAŻ NA PRAWYM RAMIENIU MOTYL ELEMENT ARTYSTYCZNY. NIE POSIADAM BLIZN ANI TATUAŻY NIE UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYZNANIE ODSZKODOWANIA POWYPADKOWEGO LUB RENTY INWALIDZKIEJ. UBIEGAŁEM SIĘ O PRZYZNANIE.. 35 Proszę podać przybliżoną wagę i wzrost. WAGA: 80 kg, WZROST 182 cm 36 Czy należy Pan(i) do organizacji politycznych? Proszę podać nazwę organizacji, datę wstąpienia, pełnioną funkcję. 37 Czy należy Pan(i) do organizacji społecznych? Proszę podać nazwę organizacji i jej cele, datę wstąpienia, pełnioną funkcję. NIE NALEŻĘ DO ORGANIZACJI POLITYCZNYCH. NALEŻĘ DO NIE NALEŻĘ DO ORGANIZACJI SPOŁECZNYCH. NALEŻĘ DO OSP w OD 2008 r. PEŁNIĘ FUNKCJĘ. Strona 5 / 10

6 38. Czy ubiegając się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej jest Pan(i) świadom(a), że Straż Graniczna jest formacją uzbrojoną, o szczególnym reżimie dyscypliny służbowej i że może być Pan(i) w każdym czasie przeniesiony(-na) oddelegowany(-na) do pełnienia służby w rejonach Polski znacznie oddalonych od obecnego miejsca zamieszkania? JESTEM ŚWIADOMY, ŻE STRAŻ GRANICZNA JEST FORMACJĄ UZBROJONĄ, O SZCZEGÓLNYM REŻIMIE DYSCYPLINY SŁUŻBOWEJ I ŻE MOGĘ BYĆ W KAŻDYM CZASIE PRZENIESIONY LUB ODDELEGOWANY DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W REJONACH POLSKI ZNACZNIE ODDALONYCH OD OBECNEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA 39. Proszę napisać, jakie zadania wykonuje Straż Graniczna, oraz opisać, jak wyobraża sobie Pan(i) swoje przyszłe obowiązki służbowe. DO ZADAŃ STRAŻY GRANICZNEJ NALEŻY (opis) DO MOICH PRZYSZŁYCH OBOWIĄZKÓW NALEŻEĆ BĘDZIE (opis) Strona 6 / 10

7 II. INFORMACJE O WYKSZTAŁCENIU I DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM KANDYDATA WPISUJEMY WYŁĄCZNIE UKOŃCZONE SZKOŁY!!! 1. Wykształcenie (proszę wypełnić wszystkie dot. Pana(-ni) rubryki) 1. Nazwa ukończonej szkoły, uczelni 2. Wydział, kierunek, specjalność 3. Temat pracy dyplomowej 4. Uzyskany tytuł zawodowy, stopień tytuł naukowy 1.Forma kształcenia/ forma studiów: zaoczna, stacjonarna, niestacjonarna 2. Rok rozpoczęcia i ukończenia nauki ZASADNICZE ZAWODOWE ŚREDNIE/ ŚREDNIE BRANŻOWE LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE W KROŚNIE ODRZAŃSKIM PROFIL MATEMATYCZNO FIZYCZNY STACJONARNA POMATURALNE WYŻSZE I STOPNIA WYŻSZE II STOPNIA 1. UNIWERSYTET ZIELONOGÓRSKI 2. WYDZIAŁ ZARZĄDZANA (KIERUNEK) (SPECJALNOŚĆ) 3. ROLA FORMACJI GRANICZNYCH 4. LICENCJAT NIESTACJONARNA JEDNOLITE STUDIA MAGISTERSKIE STUDIA III STOPNIA STUDIA PODYPLOMOWE INNE Strona 7 / 10

8 2 Proszę opisać osiągnięcia z okresu nauki NIE POSIADAM SZCZEGÓLNYCH OSIĄGNIĘĆ Z OKRESU w szkole średniej (wyższej), znaczący wynik NAUKI w olimpiadach przedmiotowych, konkursach, zawodach sportowych itp. II MIEJSCE W OLIMPIADZIE (OPIS) 3 NIE UZUPEŁNIAM OBECNIE WIEDZY Czy obecnie uzupełnia Pan(i) wiedzę? Proszę podać nazwę szkoły, uczelni, rodzaj JESTEM STUDENTEM I ROKU STUDIÓW kursu, tryb nauki oraz datę planowanego jej UZUPEŁNIAJĄCYCH NA UNIWERSYTECIE ukończenia. ZIELONOGÓRSKIM, KIERUNEK. PLANOWANY TERMIN UKOŃCZENIA CZERWIEC 2019 R. 4 Czy kiedykolwiek zrezygnował(a) Pan(i) NIGDY NIE ZREZYGNOWAŁEM Z NAUKI W SZKOLE (NA z nauki w szkole (na uczelni) został(a) UCZELNI) ORAZ NIE ZOSTAŁEM Z NIEJ USUNIĘTY. z niej usunięty (-ta)? Proszę podać powód. W R. ZREZYGNOWAŁEM Z NAUKI NA. Z POWODU. 5 Czym kierował(a) się Pan(i) przy wyborze studiów (szkoły)? PRZY WYBORZE STUDIÓW (SZKOŁY) KIEROWAŁEM SIĘ Proszę przedstawić związek między (opis). Pana(-ni) wykształceniem a służbą, o którą się (opis związku wykształcenia ze służbą) Pan(i) ubiega. 6 Znajomość języków obcych (wpisać stopień znajomości biegle w przypadku posiadania certyfikatu zdania egzaminu państwowego). W uwagach proszę wstawić znak X przy języku, który będzie Pan(i) chciał(a) zdawać w przypadku dopuszczenia do II etapu postępowania kwalifikacyjnego. Język Stopień znajomości biegle bardzo średnio słabo dobrze W jaki sposób Pan(i) może udokumentować stopień znajomości języka obcego ANGIELSKI X ŚWIADECTWO MATURALNE X Uwagi NIEMIECKI X W MOWIE 7 Jakie ma Pan(i) niewymienione wcześniej PRAWO JAZDY KAT. B, KURS W ZAKRESIE I POMOCY uprawnienia, kwalifikacje, umiejętności PRZEDMEDYCZNEJ zawodowe (np. kurs pilotów wycieczek, NIE POSIADAM SZCZEGÓLNYCH UPRAWNIEŃ, prawo jazdy kat. itp.). KWALIFIKACJI, UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWYCH 8 Czy umie Pan(i) pływać? POTRAFIĘ PŁYWAĆ LUB NIE POTRAFIĘ PŁYWAĆ. 9 Czy umie Pan(i) obsługiwać komputer? POTRAFIĘ OBSŁUGIWAĆ KOMPUTER LUB NIE POTRAFIĘ OBSŁUGIWAĆ KOMPUTERA. Czy potrafi Pan(i) obsługiwać bazy danych NIE POTRAFIĘ OBSŁUGIWAĆ BAZ DANYCH (jakie)? OBSŁUGUJĘ. (WYMIENIĆ) Czy potrafi Pan(i) obsługiwać edytory tekstów NIE POTRAFIĘ OBSŁUGIWAĆ EDYTORÓW TEKSTÓW (jakie)? OBSŁUGUJĘ. (WYMIENIĆ) Czy w trakcie nauki (studiów) pracował(a) Pan(i) zarobkowo? NIE PRACOWAŁEM W TRAKCIE NAUKI PRACOWAŁEM JAKO (opis) Proszę określić charakter tej pracy Jakie są Pana(-ni) zainteresowania pozazawodowe: mogące mieć związek ze służbą (opis) w Straży Granicznej inne? NIGDY NIE ZOSTAŁEM ZWOLNIONY Z PRACY ORAZ NIE Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) PORZUCIŁEM PRACY zwolniony(-na) z pracy porzucił(a) Pan(i) pracę? PORZUCIŁEM PRACĘ Z POWODU (opis). NIGDY NIE Proszę podać powody. ZOSTAŁEM ZWOLNIONY Z PRACY (zwolnienie za wypowiedzeniem przez pracownika za porozumieniem stron nie jest porzuceniem pracy) Strona 8 / 10

9 15 Proszę podać przebieg dotychczasowego zatrudnienia (należy wymienić wszystkie okresy zatrudnienia tzw. składkowe oraz okresy pozostawania bez pracy, w tym z uprawnieniem do zasiłku dla bezrobotnych, jak również bez uprawnień do jego pobierania) Okres od - do dzień/ miesiąc/rok nadal Nazwa zakładu pracy, adres URZĄD GMINY KROSNO ODRZ. UL. PARKOWA 1 PUP KROSNO ODRZAŃSKIE URZĄD GMINY KROSNO ODRZ. UL. PARKOWA 1 Stanowisko, rodzaj pracy, ogólny zakres obowiązków REFERENT, OBSŁUGA PETENTÓW BEZROBOTNY Z PRAWEM DO ZASIŁKU REFERENT, OBSŁUGA PETENTÓW Proszę podać przyczyny zmian miejsca zatrudnienia UPŁYW OKRESU UMOWY PODJĘCIE PRACY NIGDY NIE PRACOWAŁEM 16 Proszę podać ogólny dotychczasowy okres 8 LAT, 5 MIESIĘCY pracy (liczba lat, miesięcy). 17 Proszę podać ewentualne dotychczasowe dodatkowe źródła zarobkowania (adres i nazwa firmy, pełniona funkcja, rodzaj umowy, korepetycje, chałupnictwo, inne) WIELOKROTNIE PRACOWAŁEM NA PODSTAWIE UMÓW ZLECENIE LUB UMÓW O DZIEŁO NIE POSIADAM DODATKOWYCH ŹRÓDEŁ ZAROBKOWANIA 18.Inne informacje dane, które chciałby(-łaby) Pan (i) zamieścić w niniejszym kwestionariuszu. OŚWIADCZAM, ŻE PODANY PRZEZE MNIE W CZ. I PKT. 14 ADRES JEST MOIM AKTUALNYM ADRESEM ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY NIE MAM NIC WIĘCEJ DO DODANIA CHCIAŁBYM DODAĆ, ŻE. (OPIS). Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu osobowym stwierdzam własnoręcznym podpisem: Krosno Odrzańskie, r. Jan Nowak (miejscowość, data i podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej) Informuje się, że: 1) administratorem Pana(-ni) danych osobowych jest.. (nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej) z siedzibą w.. (pełne dane adresowe) 2) Pana(-ni) dane osobowe będą przetwarzane przez Straż Graniczną celem przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego i nie przewiduje się ich udostępniania innym odbiorcom danych; 3) ma Pan(i) prawo do dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; 4) podanie danych osobowych jest dobrowolne. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Straży Granicznej, jak również może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania w sprawie zwolnienia ze służby w Straży Granicznej w przypadku przyjęcia kandydata do tej służby. Niniejszy dokument po przyjęciu do służby w Straży Granicznej stanie się częścią Pana(-ni) akt osobowych. (stopień, imię, nazwisko i stanowisko przedstawiciela komórki kadrowej przyjmującego kwestionariusz, data i podpis) NIE UZUPEŁNIAĆ!!! (miejscowość, data i czytelny podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej) UWAGA!!! prawdziwość informacji zawartych w kwestionariuszu JEST WERYFIKOWANA w trakcie procesu rekrutacji podanie nieprawdziwych oraz niepełnych danych ich zatajenie spowoduje przerwanie procesu rekrutacji Strona 9 / 10

10 O Ś W I A D C Z E N I E kandydata do służby w Straży Granicznej, składane w dniu przyjęcia do służby. O Ś W I A D C Z E N I E Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie w kwestionariuszu osobowym informacje na dzień... nie uległy /uległy zmianie w następującym zakresie:* NIE UZUPEŁNIAĆ!!!... (miejscowość, data i czytelny podpis kandydata ubiegającego się o przyjęcie do służby w Straży Granicznej) * Niepotrzebne skreślić. Strona 10 / 10