Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych: algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego z wykorzystaniem wyników badań własnych

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 1, 27-36, 2011 Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych: algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego z wykorzystaniem wyników badań własnych ANDRZEJ MALINOWSKI, MICHAŁ RADWAN Streszczenie W pracy przedstawiono algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w poronieniach nawykowych. Takie postępowanie powinno uwzględnić przyczyny anatomiczne, zaburzenia genetyczne, trombofilie nabyte i wrodzone oraz zaburzenia immunologiczne o charakterze autoimmunologicznym i alloimmunologicznym. Inne czynniki etiologiczne mają niewielkie znaczenie. Nie udaje się znaleźć przyczyny znacznej części poronień nawykowych. Najczęstszą przyczyną poronień nawykowych są zaburzenia immunologiczne. Postępowanie diagnostyczne w tych przypadkach powinno obejmować ocenę: przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał antykardiolipinowych i lapus anticoagulant, ocenę antygenów HLA DQ Alpha u obojga partnerów, test limfocytotoksyczny, ocenę przeciwciał blokujących we krwi obwodowej, ocenę odsetkowej zawartości subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej (immunofenotyp), ocenę aktywności komórek NK we krwi obwodowej, ocenę wydzielania cytokin typu Th1 (IFNγ, TNFα,) oraz cytokin typu Th2 (IL-4, IL-10), ocenę odsetkowej zawartości limfocytów T regulatorowych (CD4+CD25+, limfocyty lub komórki Treg) we krwi obwodowej oraz badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwplemnikowych. Leczenie przyczyny autoimmunologicznej jest już dobrze wystandaryzowane. Natomiast w przypadku przyczyn alloimmunologicznych istnieje co najmniej kilka sposobów leczenia, ale tak naprawdę nadal poszukuje się optymalnego sposobu leczenia. Słowa kluczowe: poronienia nawykowe, algorytm postępowania, czynnik immunologiczny Definicja Poronienia nawykowe (PN) wystąpienie 3 lub więcej następujących kolejno po sobie poronień przed 23. tygodniem ciąży w tym samym układzie partnerskim. Dopuszcza się rozpoczęcie postępowania diagnostycznego leczniczego u części pacjentek, na ich wyraźną prośbę, już po 2 kolejnych poronieniach. Problem Częstość występowania PN oceniana jest od 1-2% do około 2-5% par w populacji w wieku rozrodczym. Poronienia nawykowe stanowią także 5% wszystkich poronień samoistnych i przyczynę utraty 0,4-0,8% wszystkich ciąż. Dla kobiety, która przebyła już dwa kolejne poronienia ciąży, prawdopodobieństwo wystąpienia trzeciego znacznie wzrasta i wynosi 17-35%, a każdego następnego 25-46%. Wynika z tego konieczność rozpoczęcia postępowania diagnostyczno-leczniczego już po drugim, a na pewno już po trzecim kolejnym poronieniu. Przyczyny Czynniki etiologiczne poronień nawykowych: Zaburzenia anatomiczne macicy wrodzone i nabyte. Stanowią je wady rozwojowe macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, polipy endometrialne, mięśniaki podśluzówkowe macicy oraz niewydolność cieśniowoszyjkową, która jest najbardziej charakterystyczna dla poronień w II trymestrze ciąży. Przyczyny anatomiczne to około 1-5% wszystkich PN. Zaburzenia hormonalne stanowią około 3-5% przyczyn PN, wśród nich znajdują się zaburzenia fazy lutealnej cyklu miesiączkowego i niewydolność ciążowego ciałka żółtego przed tygodniem ciąży. Przyczyna tych nieprawidłowości niejednokrotnie jest złożona, często u podłoża leży zespół policystycznych jajników, hiperandrogenizm i hiperprolaktynemia. Inne przyczyny to niewyrównane endokrynopatie, takie jak cukrzyca, choroby tarczycy oraz zaburzony metabolizm leptyny. Zaburzenia genetyczne przeważają aberracje chromosomalne, a w drugiej kolejności występują mutacje genowe. Czynniki genetyczne to około 3-5% przyczyn PN. Czynniki infekcyjne wątpliwy czynnik etiologiczny PN, powoduje raczej poronienia sporadyczne. Czynnikiem sprawczym są różne drobnoustroje zasiedlające narządy płciowe, a także infekcje ogólnoustrojowe. Trombofilie wrodzone. Czynniki środowiskowe wątpliwy czynnik etiologiczny PN, wyjątek stanowią biorcy przeszczepów zażywający przewlekle leki immunosupresyjne, u których potwierdzono wyższy odsetek PN. Wśród innych rozważanych czynników wymienia się leki i inne środki chemiczne o działaniu teratogennym, nadużywanie alkoholu, nikotynizm czy przewlekły stres. Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź

2 28 A. Malinowski, M. Radwan Czynniki immunologiczne najczęstsza przyczyna PN. Przypuszcza się, że zaburzenia immunologiczne są odpowiedzialne za około 65-70% strat ciąż u kobiet z PN. W grupie tej występują czynniki o podłożu autoimmunologicznym i alloimmunologicznym. Diagnostyka Postępowanie diagnostyczne czynników anatomicznych, hormonalnych, genetycznych, infekcyjnych powinno być kompleksowe i zawierać badania w kierunku wykrycia bądź wykluczenia któregoś z tych czynników. Równolegle lub po wykluczeniu w/w przyczyn PN należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku trombofilii wrodzonej oraz czynników immunologicznych. Diagnostyka zaburzeń anatomicznych Ocena jamy macicy powinna być przeprowadzona, nawet jeśli wcześniej wykluczona została wada macicy. Zwłaszcza dotyczy to kobiet, u których łyżeczkowano jamę macicy. Powstałe w następstwie łyżeczkowania zrosty wewnątrzmaciczne mogą być wtórną przyczyną kolejnej straty ciąży pomimo wykrycia i leczenia pierwotnej przyczyny PN. 1) Rozpoznanie nieprawidłowości budowy macicy opiera się na badaniu ginekologicznym, badaniach obrazowych, histeroskopii i laparoskopii. 2) Badanie ultrasonograficzne (USG) i histerosalpingografia (HSG) są podstawowymi badaniami obrazowymi w diagnostyce anatomicznych zaburzeń macicy. 3) W przypadku wątpliwego wyniku badań USG i HSG powinno się wykonać histeroskopię. 4) W wybranych przypadkach, gdy podejrzewana jest wada pod postacią macicy dwurożnej lub podwójnej obowiązuje jednoczesne wykonanie histeroskopii i laparoskopii. Diagnostyka zaburzeń hormonalnych 1) Ocena stężeń hormonów: LH (pomiędzy 1. a 3. dniem cyklu), prolaktyny (na czczo, pomiędzy 7. a 10. dniem cyklu), testosteronu (pierwsza faza cyklu), progesteronu (kilkakrotnie w drugiej fazie cyklu). 2) Badanie USG: ocena jajników pod kątem zespołu policystycznych jajnków oraz ocena endometrium i unaczynienia macicy w II fazie cyklu. 3) Biopsja endometrium w drugiej fazie cyklu (około 24. dnia cyklu). 4) Ocena stężenia glukozy na czczo. 5) Ocena TSH i hormonów tarczycy. Komentarz: znaczenie zaburzeń fazy lutealnej w PN jest bardzo dyskusyjne, dlatego też biopsja endometrium nie powinna być standardowym badaniem w diagnostyce przyczyn PN. Diagnostyka zaburzeń genetycznych 1) Wywiad w kierunku rodzinnego występowania wad wrodzonych oraz poronień nawykowych. 2) Badanie kariotypu u obojga partnerów. 3) W przypadku rodzinnego występowania niektórych wad wrodzonych przeprowadzenie badań molekularnych DNA w kierunku występowania wybranych mutacji genowych. Komentarz: znaczenie przyczyn genetycznych w indukowaniu poronień nawykowych jest niewielkie. Praktyczne znaczenie mają jedynie niektóre translokacje zrównoważone u partnerów i mutacje genowe. W przypadku ich wykrycia obowiązuje konsultacja genetyczna. Badanie kariotypu w poronionych tkankach zarodkowych mają małe znaczenie, bowiem nie musi świadczyć o wadach genetycznych zarodka lub płodu. Diagnostyka przyczyn infekcyjnych Nie ma wystarczających dowodów, aby któryś z czynników infekcyjnych odgrywał rolę w patogenezie poronień nawykowych. Jednak obecność infekcji w obrębie pochwy lub kanału szyjki macicy może być przyczyną poronienia sporadycznego, które może występować w ciąży po uprzednich poronieniach nawykowych pomimo wykrycia czynnika etiologicznego wcześniejszych strat ciąż i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Dlatego też przed kolejną ciążą u kobiet z PN powinno się wykonać następujące badania: 1) pobranie wymazu z pochwy z określeniem stopnia czystości, a wybranych przypadkach pobranie wymazu z kanału szyjki macicy z określeniem antybiotykowrażliwości wyhodowanych bakterii, 2) ocena przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko antygenom Toxoplasma gondii, 3) badania w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis. Diagnostyka trombofilii wrodzonej 1) Wywiad w kierunku tendencji prozakrzepowych (powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz niepowodzeń położniczych występujących rodzinnie. 2) W przypadku pozytywnego wywiadu wykonanie następujących badań: ocena występowania mutacji typu Leiden czynnika V (częstość występowania 3-7%), badaniem przesiewowym tej mutacji jest ocena oporności na aktywowane białko C (APCR); stężenie homocysteiny (prawidłowe stężenie powyżej 15 μmol/l) (częstość występowania około 8-10%) i/lub ocena występowania mutacja genu MTHFR (Methylene Tetrahydrofolate Reductase); poziom białka S (częstość występowania około 1-1.5%); poziom białka C (częstość występowania około 0,2-0,5%); poziom antytrombiny III (AT III) (częstość występowania około 0,1-0,3%); ocena występowania mutacji genu protrombiny 20210A (częstość występowania około 2%). Diagnostyka przyczyn o podłożu autoimmunologicznym Zaburzenia autoimmunologiczne stanowią poważny i udokumentowany czynnik etiologiczny PN. Uważa się, że

3 Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych 29 są one przyczyną około 15-20% wszystkich poronień nawykowych. 1) Wśród autoprzeciwciał największe znaczenie w etiologii PN posiadają autoprzeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz antyfosfolipidowe (APL), a wśród nich przeciwciała antykardiolipinowe (ACA) oraz lupus anticoagulant (LA). 2) Test w kierunku ANA powinien obejmować: miano przeciwciał, rodzaj świecenia, identyfikację przeciwciał. Test ten pozwoli na diagnostykę w kierunku klinicznie utajonych chorób, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy lub innych autoimmunologicznych chorób, które także mogą powodować PN. Najważniejsze znaczenie kliniczne posiadają autoprzeciwciała skierowane przeciwko łańcuchowi podwójnemu DNA (dsdna), łańcuchowi pojedynczemu DNA (ssdna), polinukleotydom oraz histonom. Autoprzeciwciała te mogą uszkadzać odpowiednie struktury jądrowe u zarodka i/lub płodu. 3) Współistnienie powtarzającej się utraty ciąży oraz średnich lub wysokich stężeń ACA w osoczu lub obecność w osoczu LA upoważnia do rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego. Kryterium utraty ciąż w zespole antyfosfolipidowym obejmuje trzy sytuacje: jedno lub więcej obumarć płodu po 10. tygodniu ciąży z niewyjaśnionych przyczyn (płód morfologicznie prawidłowy), jeden lub więcej porodów przedwczesnych przed 34. tyg. ciąży (noworodki morfologicznie prawidłowe), trzy lub więcej samoistnych poronień ciąży przed 10. tygodniem jej trwania z niewyjaśnionych przyczyn. 4) Diagnostyka w kierunku obecności ACA lub LA obejmuje oznaczanie tych przeciwciał co najmniej dwukrotnie w odstępie 8-tygodniowym. 5) W wyniku łączenia się w/w APL z odpowiednimi antygenami fosfolipidowymi na powierzchni błon komórkowych syncytio- i cytotrofoblastu dochodzi do zaburzeń szeregu funkcji trofoblastu (zahamowanie łączenia międzykomórkowego, powstanie niepełnowartościowego łożyska, upośledzenie transportu przezłożyskowego, zahamowanie zdolności migracyjnej trofoblastu). W konsekwencji dochodzi do słabego zagnieżdżenia jaja płodowego, a ponadto APL upośledzają produkcję hormonów łożyskowych, głównie HCG i HPL, co doprowadza do poronienia. Właściwości prokoagulacyjne tych autoprzeciwciał prowadzą do zmian zakrzepowo-zatorowych, głównie dokonujących się w obrębie styku matczyno-płodowego, poprzez: zniesienie ochronnego efektu przeciwzakrzepowego aneksyny V, hamowanie fosfolipazy A 2, hamowanie syntezy tkankowego aktywatora plazminogenu, hamowanie aktywacji białka C. W efekcie powoduje to wczesne straty ciąż, niewydolność łożyska, zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR) bądź obumarcie płodu nawet w ciąży bliskiej donoszenia. 6) W niektórych przypadkach należy rozważyć diagnostykę w kierunku innych przeciwciał o działaniu prozakrzepowym, takich jak przeciwciała przeciwko kompleksowi protrombiny, b2 glikoproteinie 1 (b2gpi), czy też innych przeciwciał antyfosfolipidowych, a zwłaszcza: fosfatydyloserynie, fosfatydylocholinie, fosfatydyloetanolaminie i fosfatydyloinozytolowi. 7) Rola innych autoprzeciwciał, takich jak przeciwtarczycowych (ATA) i przeciwłożyskowych (APA) w etiologii PN jest niepewna. Przeciwciała ATA (przeciwtyreoglobulinie TG oraz przeciw peroksydazie tarczycowej TPO) mogą wpływać na wytwarzanie hormonów tarczycopodobnych przez łożysko. Diagnostyka przyczyn o podłożu alloimmunologicznym Zaburzenie któregoś z precyzyjnych mechanizmów immunologicznych decydujących o przeżyciu alloprzeszczepu płodowo-łożyskowego może doprowadzić do poronień, co dzieje się w około 60% wszystkich PN. W chwili obecnej do najważniejszych mechanizmów alloimmunologicznych warunkujących PN zaliczają się: 1) zaburzenie immunoregulacji na poziomie doczesnej, 2) zaburzenie równowagi odpowiedzi immunologicznej typu Th1 nad Th2 zaburzenie immunoregulacyjnej roli cytokin, 3) zaburzenie immunoregulacyjnego działania progesteronu, 4) brak lub niedobór immunoregulacyjnej roli przeciwciał blokujących, 5) działanie przeciwciał przeciwplemnikowych. ad 1) W doczesnej pierwszego trymestru ciąży obecne są kluczowe komponenty dla odpowiedzi immunologicznej na antygeny płodowo-ojcowskie. Są to: komórki NK o fenotypie CD56+/CD16-, limfocyty T i makrofagi. Doczesnowe komórki NK w zależności od otrzymanych sygnałów (antygen HLA-G, receptory KIR, cytokiny, obecność infekcji) podlegają aktywacji w kierunku produkcji cytokin działających immunosupresyjnie i wspomagająco na rozwój łożyska bądź w kierunku zwiększonej cytotoksyczności. W doczesnej znajdują się ponadto limfocyty regulatorowe T CD4 γδ, produkujące cytokiny Th2 promujące rozwój ciąży i posiadające immunoregulacyjną cząstkę CD200, która stymuluje doczesnowe makrofagi F4/80+ do produkcji 2,3-dioksygenazy indoleaminy (IDO) o działaniu immunosupresyjnym. U kobiet z PN stwierdza się zaburzenia powyższych mechanizmów: charakteryzuje je obecność aktywowanych cytotoksycznych komórek NK i NKγδT oraz nieprawidłowa ekspresja molekuły CD200. ad 2) W obrębie obszaru styku tkanek matczyno-płodowych źródłem cytokin są komórki nabłonkowe doczes-

4 30 A. Malinowski, M. Radwan nej, limfocyty T znajdujące się w doczesnej, komórki NK oraz sam trofoblast. Prawidłowa ciąża jest stanem preferującym odpowiednią kooperację czasową odpowiedzi immunologicznej typu Th1 i Th2. W okresie periimplantacyjnym cytokiny o aktywności Th1 (IL-1, IFNγ, TNFα) regulują zdolności inwazyjne, wzrost i różnicowanie trofoblastu oraz angiogenezę w kosmkach. W prawidłowej ciąży dochodzi do obniżenia odporności typu komórkowego, czyli przewagi odpowiedzi immunologicznej typu Th2, a więc związanej z produkcją cytokin: interleukin (IL) IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 i IL-12. Powoduje to nasilenie różnicowania i proliferacji limfocytów B, a więc wzmocnienie odpowiedzi typu humoralnego i zahamowanie produkcji cytokin typu Th1 (IFNγ, TNFα, TNFβ, IL-2, IL-12), co utrzymuje się aż do okresu okołoporodowego. U kobiet z PN stwierdzono zwiększone stężenia cytokin typu Th1 w limfocytach krwi obwodowej i doczesnej. Pierwotny defekt u tych kobiet może stanowić niemożność wyzwolenia odpowiedzi typu Th2 na antygeny płodowołożyskowe. Czynnikiem, który może ukierunkować odpowiedź immunologiczną w kierunku Th1, jest także infekcja w czasie ciąży. Uważa się, że wcześniejsze poronienia z przyczyn innych niż immunologiczne, mogą predysponować kobietę do odpowiedzi immunologicznej typu Th1 w kolejnej ciąży. ad 3) Progesteron uważany jest za jeden z najważniejszych czynników immunosupresyjnych w ciąży. Hamuje on odpowiedź proliferacyjną limfocytów w mieszanej hodowli limfocytów (MLR) i aktywność cytotoksyczną limfocytów T oraz sprzyja rozwojowi limfocytów typu Th2 na drodze receptorowej. Limfocyty CD8 krwi obwodowej matki progesteronowo-dodatnie wydzielają czynnik blokujący indukowany progesteronem (PIBF progesterone-induced blocking factor), o mocnym działaniu immunoregulacyjnym. PIBF zwiększa produkcję cytokin typu Th2 (IL-3, IL-4, IL-10) przez limfocyty krwi obwodowej matki, obniża aktywność komórek cytotoksycznych NK, a także blokuje wydzielanie IL-12 przez limfocyty matczyne i indukuje powstawanie limfocytów supresorowych T CD8. Brak lub niedobór czynnika PIBF oraz progesteronu odgrywają istotną rolę w etiologii PN, a także porodów przedwczesnych. ad 4) Według najczęściej przytaczanej teorii, do PN może doprowadzać brak lub nieodpowiednia odpowiedź układu immunologicznego matki na antygeny jaja płodowego (uważa się, że decydującą rolę odgrywają tutaj antygeny HLA-G), w konsekwencji nie rozwijają się immunologiczne mechanizmy ochronne dla tkanek jaja płodowego, a zwłaszcza nie wytwarzają się przeciwciała blokujące (BAbs), które blokują reakcje odrzuceniowe. Przeciwciała blokujące nie zostały jednoznacznie zdefiniowane, lecz przypuszcza się, że wiążą się one z limfocytami matki bądź z antygenami znajdującymi się na trofoblaście, maskując alloantygeny trofoblastu przed niekorzystnymi reakcjami immunologicznymi matki. Mogą one mieć charakter przeciwciał antyidiotypowych, skierowanych przeciwko wolnym immunoglobulinom, receptorom immunoglobulinowym limfocytów B oraz limfocytów T matki rozpoznającym antygeny jaja płodowego. Przeciwciała blokujące nie występują w surowicy ciężarnych kobiet z PN o niewyjaśnionej etiologii (a przypuszczalnie etiologii immunologicznej). ad. 5) Przeciwciała przeciwplemnikowe (ASA) mogą wytworzyć się i być obecne u mężczyzny (we krwi i/lub w nasieniu) oraz u kobiety (we krwi i w śluzie szyjkowym), i skierowane są przeciwko antygenom plemnikowym. W związku z olbrzymią liczbą antygenów plemnikowych mogą wytworzyć się różne ASA o odmiennym znaczeniu klinicznym. Udokumentowana jest rola ASA w etiologii niepłodności. Obecność ASA może także zaburzać zjawiska następujące po procesie zapłodnienia i doprowadzać do poronień nawykowych we wczesnych tygodniach ciąży. Mechanizm poronień w tych przypadkach nie jest znany. Wiadomo, że antygeny plemnikowe wbudowują się w strukturę zarodka. Odgrywają one dużą rolę we wczesnych etapach rozwoju zarodka oraz w procesie implantacji. Przypuszcza się zatem, że poronienia w przypadku obecności ASA u któregoś z partnerów mogą wystąpić z powodu zachowania funkcji antygenów plemnikowych na powierzchni rozwijającego się zarodka lub w wyniku stymulacji interferonu gamma przez ASA i w konsekwencji zwiększonej ekspresji ojcowskich antygenów MHC na trofoblaście. Jak wynika z przeglądu przyczyn, grupa kobiet z PN o podłożu alloimmunologicznym jest niejednorodna, zatem nie istnieje pojedynczy test laboratoryjny identyfikujący całą tę grupę. Obecnie zalecana diagnostyka znacznie różni się w poszczególnych ośrodkach i nie wszystkie badania są powszechnie akceptowane. Znacznym ograniczeniem w przeprowadzeniu pełnej diagnostyki jest bardzo mała liczba laboratoriów mogących przeprowadzić pełną diagnostykę immunologiczną oraz duże koszty diagnostyki. Przed podjęciem prób immunoterapii zaleca się wykonanie u pacjentek następujących badań diagnostycznych: 1) ocena antygenów HLA DQ Alpha u obojga partnerów, 2) test limfocytotoksyczny, 3) ocena przeciwciał blokujących we krwi obwodowej. 4) ocena odsetkowej zawartości subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej (immunofenotyp), 5) ocena aktywności komórek NK we krwi obwodowej, 6) ocena wydzielania cytokin typu Th1 (IFNγ, TNFα,) oraz cytokin typu Th2 (IL-4, IL-10), 7) ocena odsetkowej zawartości limfocytów T regulatorowych (CD4+CD25+, limfocyty lub komórki Treg) we krwi obwodowej, 8) badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwplemnikowych. ad. 1) Ocena antygenów HLA DQ Alpha 1 u obojga partnerów. Badanie ma na celu sprawdzenie czy partnerzy nie posiadają takich samych antygenów HLA DQ Alpha zwłaszcza w pozycji 1. Taka zbieżność wiąże się z jednako-

5 Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych 31 wym HLA G partnerów, a więc także płodu i matki, co może uniemożliwiać prawidłową odpowiedź immunologiczną matki na jajo płodowe, a także produkcję przeciwciał blokujących, co powoduje następowe odrzucenie zarodka. Dotychczasowe badania są jednak rozbieżne, i część z nich nie wykazuje częstszego występowania wspólnych antygenów HLA DQ Alpha u par z PN w porównaniu z parami prawidłowo płodnymi. Zatem zasadność tego badania nie jest do końca uzasadniona. ad. 2) Test limfocytotoksyczny. Przydatny jest do wyboru immunoterapii. W przypadku dodatniego testu limfocytotoksycznego nie ma uzasadnienia do czynnej lub biernej immunoterapii (immunizacja limfocytami lub dożylne wlewy immunoglobulin). Test ujemny utożsamiany jest z brakiem odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej matki na antygeny jaja płodowego i z brakiem przeciwciał blokujących, choć do wykrywania tych przeciwciał wykorzystywane są innego rodzaju testy. ad. 3) Ocena przeciwciał blokujących we krwi obwodowej. Do oznaczenia przeciwciał blokujących we krwi kobiet z PN najczęściej wykorzystuje się test mieszanej reakcji limfocytów (Mixed Lymphocyte Reaction Test, test MLR), do którego potrzebne są także limfocyty partnera oraz testy cytometryczne, w których wykorzystuje się tylko krew pacjentki. Testy te są bardzo przydatne i właściwie najczęściej stosowane do przewidywania skuteczności immunoterapii oraz do monitorowania immunizacji limfocytami. U kobiet z PN z brakiem lub niskim poziomem (do 30% w teście MLR) przeciwciał blokujących obserwuje się większą skuteczność immunoterapii, zwłaszcza immunizacji limfocytami. Ponadto ocena zawartości przeciwciał blokujących często wykorzystana jest w ocenie skuteczności immunizacji limfocytami przed decyzją o momencie przystąpienia do kolejnej ciąży. O skuteczności immunoterapii będzie świadczyć odpowiedni wzrost poziomu przeciwciał blokujących. ad. 4) Ocena odsetkowej zawartości subpopulacji limfocytów we krwi obwodowej (immunofenotyp). W chwili obecnej są to testy wykonane w cytometrii przepływowej. Powinny one obejmować ocenę odsetkowej zawartości następujących komórek immunologicznych: CD3 (Pan T-cells, zakres 63-86%), CD4 (T-Helper cells, zakres 31-53%), CD8 (T-Cytotoxic-Suppressors, zakres 17-35%), oznaczenie proporcji CD4/CD8 (Th1/Th2), CD19 (B cells, zakres 3-8%), CD56+CD16+ (Naturalne Komórki Bójcze, Komórki NK, zakres 3-12%), CD56+ (Naturalne Komórki Bójcze, Komórki NK, zakres 3-12%), CD19+CD5+ (B-1 Cells, zakres 2-10%). Podwyższenie odsetka komórek CD3 może świadczyć o nadmiernej aktywności układu immunologicznego. Często występuje u chorych na choroby autoimmunologiczne. U kobiet z PN często stwierdza się podwyższony odsetek limfocytów CD3. Bardziej istotne od oznaczenia odsetkowych wartości limfocytów CD4 i CD8 jest określenie proporcji CD4 do CD8. Podwyższona proporcja CD4/CD8 jest w pewnym zakresie odzwierciedleniem proporcji odpowiedzi immunologicznej typu Th1 do Th2. Podwyższoną proporcję CD4/CD8 obserwuje się u chorych na choroby autoimmunologiczne, ale także u kobiet z PN o alloimmunologicznym podłożu. Limfocyty CD19 odpowiedzialne są za produkcję przeciwciał wszystkich klas (IgG, IgM oraz IgA). Limfocyty CD19 prawie zawsze znajdują się w górnej zawartości normy lub znacznie powyżej normy u kobiet z PN o immunologicznym podłożu. Oba rodzaje naturalnych komórek bójczych CD56+ CD16+ oraz CD56+ są przede wszystkim producentem TNFα. Kmórki NK CD56+ (CD16-) są produkowane przez doczesną i zdolne są do znacznie większej produkcji TNFα aniżeli komórki NK CD56+ CD16+, które z kolei mogą łatwo migrować do doczesnej i tkanek styku matczyno-płodowego. U kobiet z PN często obserwuje się podwyższenie odsetkowej zawartości obu fenotypów komórek NK. Kiedy komórki CD19+CD5+ zostają pobudzone, produkują przeciwciała w stosunku do hormonów, receptorów hormonalnych oraz neurotransmiterów (między innymi serotoninie). Najczęściej wytwarzanymi przeciwciałami przez te komórki są przeciwciała przeciwko hormonom tarczycy, estrogenom, progesteronowi, gonadotropinom i hormonom wzrostu. Takie kobiety stanowią 80-90% wszystkich pacjentek z niepłodnością, u których obserwuje się słabą stymulację gonadotropinami. Uważa się, że podwyższony odsetek tych komórek u kobiet z PN jest silnie powiązany wczesnymi stratami ciąż. Kobiety z podwyższonym odsetkiem CD19+CD5+ posiadają także podwyższone ryzyko zapalenia tarczycy i wystąpienia przedwczesnej menopauzy. ad. 5). Ocena aktywności komórek NK we krwi obwodowej. Test określa aktywność naturalnych komórek bójczych (komórki NK) u kobiet z PN. Ponad 12% kobiet z PN wykazuje podwyższoną aktywność komórek NK. W testach in vitro wykazano, że komórki te działają bardzo agresywnie, uszkadzając i zabijając inne komórki, a także komórki łożyskowe. Podwyższona aktywność komórek NK jest również źródłem cytokin typu Th1 (IFNγ, TNFα). Ocena aktywności komórek NK może być wykorzystana w ocenie skuteczności zastosowanej immunoterapii przed decyzją o momencie przystąpienia do kolejnej ciąży. O skuteczności immunoterapii będzie świadczyć obniżenie aktywności komórek NK. ad. 6) Ocena wydzielania cytokin typu Th1 (IFNγ, TNFα) oraz cytokin typu Th2 (IL-4, IL-10). Badanie ma na celu określenie profilu odpowiedzi immunologicznej kobiety z PN, a zwłaszcza określenie równowagi odpowiedzi immunologicznej typu Th1 do Th2. U kobiet z PN domi-

6 32 A. Malinowski, M. Radwan nuje odpowiedź typu Th1 zarówno przed ciążą oraz w ciąży. Testy powinny obejmować ocenę cytokin wewnątrzkomórkowych. Można oceniać także wydzielenie cytokin zewnątrzkomórkowo w warunkach hodowli in vitro (np. komercyjny zostaw CBA). Należy wyznaczyć proporcje poszczególnych cytokin: TNFα/IL-4, TNFα/IL-10 oraz IFNγ/ IL-4, IFNγ/IL-10. Ocena poszczególnych proporcji cytokin (zwłaszcza wewnątrzkomórkowych) może być wykorzystana w ocenie skuteczność zastosowanej immunoterapii przed decyzją o momencie przystąpienia do kolejnej ciąży. O skuteczności immunoterapii będzie świadczyć obniżenie wskaźników, a zatem proporcjonalny wzrost produkcji cytokin typu Th2. ad. 7) Ocena odsetkowej zawartości limfocytów T regulatorowych (CD4+CD25+, komórki Treg we krwi obwodowej). Komórki regulatorowe Treg odgrywają istotną rolę w utrzymaniu ciąży jako przeszczepu allogenicznego, bowiem są one źródłem cytokin typu Th2. Obniżenie ich liczby w ciąży związane jest z jej immunologicznym odrzuceniem. U kobiet z PN o podłożu immunologicznym stwierdza się obniżenie odsetkowej zawartości komórek regulatorowych Treg zarówno w ciąży, jak i między ciążami. O znaczeniu tych komórek świadczą doświadczenia, w których obserwowano prawidłowy przebieg ciąży u myszy ze skłonnością do poronień, którym podawano komórki regulatorowe CD4+CD25+ Treg, uzyskane od zdrowych ciężarnych myszy. Powodowało to utrzymanie ciąży oraz obserwowano wzrost poziomu TGFβ, LIF i HO-1. Ocena zawartości komórek regulatorowych Treg może być wykorzystana w ocenie skuteczności zastosowanej immunoterapii przed decyzją o momencie przystąpienia do kolejnej ciąży. O skuteczności immunoterapii będzie świadczyć wzrost odsetkowej zawartości komórek regulatorowych. ad. 8) Badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwplemnikowych. Badania powinny być przeprowadzone u obojga partnerów. U partnera we krwi (najczęściej test ELISA) oraz w nasieniu (dwoma testami np. MAR test i test ELISA) u partnerki wystarczy ocena we krwi (test ELISA). Leczenie Leczenie zaburzeń anatomicznych 1) Metodą z wyboru w leczeniu nieprawidłowości w obrębie jamy macicy (mięśniaki podśluzówkowe, polipy, zrosty wewnątrzmaciczne, przegroda macicy) jest histeroskopia. 2) W przypadku dużych mięśniaków podśluzówkowych oraz dużej przegrody macicy leczenie powinno być wieloetapowe, aby uniknąć uszkodzenia mięśnia macicy. 3) Usuwanie mięśniaków macicy w innej niż podśluzówkowa lokalizacji nie jest polecanym sposobem leczenia PN. 4) Należy rozważyć histeroskopową resekcję przegrody macicy w asyście laparoskopowej, celem uniknięcia perforacji ścian macicy. 5) W przypadku macicy dwurożnej lub podwójnej wskazana jest metroplastyka drogą brzuszną lub laparoskopową. 6) U pacjentek z licznymi poronieniami, po wieloetapowych zabiegach histeroskopowych oraz z wrodzonymi wadami macicy (po korekcjach lub bez jak np. macica jednorożna) należy rozważyć profilaktyczne założenie szwu na szyjkę macicy lub pessara w pierwszym trymestrze ciąży. To samo dotyczy pacjentek, u których w poprzednich ciążach rozpoznano niewydolność cieśniowo-szyjkową. Leczenie zaburzeń hormonalnych 1) W przypadku stwierdzonej niewydolności fazy lutealnej należy rozważyć suplementację drugiej fazy cyklu preparatami progesteronu. 2) W przypadku hiperprolaktynemii zaleca się leczenie preparatami bromokryptyny przed ciążą. 3) W zespole policystycznych jajników zaleca się leczenie clomiphenem oraz suplementację drugiej fazy cyklu preparatami progesteronu. 4) U pacjentek z zaburzeniem tolerancji glukozy (cukrzycą) oraz chorobami gruczołu tarczowego zaleca się leczenie specjalistyczne celem wyrównania w/w zaburzeń przed przyszłą ciążą. 5) Należy rozważyć profilaktyczne podawanie preparatów progesteronu w pierwszym trymestrze ciąży, choć dowody na skuteczność takiego postępowania nie są jednoznaczne. Komentarz: udowodniona jest rola preparatów progesteronu w leczeniu objawów zagrażającego poronienia. W przypadku poronień nawykowych dodatkowym, korzystnym działaniem progesteronu w profilaktyce kolejnych strat ciąż jest jego działanie immunomodulacyjne z wytworzeniem szeregu czynników ochronnych dla ciąży. Leczenie zaburzeń genetycznych W przypadku stwierdzenia zaburzeń genetycznych proponowanym sposobem leczenia jest zapłodnienie nasieniem dawcy (jeśli to partner jest obarczony wadą) lub zapłodnienie nasieniem partnera oocyta dawczyni (jeśli to partnerka jest nosicielką nieprawidłowości genetycznej). Propozycja takich sposobów leczenia każdorazowo powinna być poprzedzona konsultacją genetyczną z oszacowaniem ryzyka niepowodzenia kolejnej ciąży lub urodzenia dziecka z wrodzoną wadą. Komentarz: innym sposobem leczenia jest zapłodnienie pozaustrojowe z użyciem komórek rozrodczych partnerów z zastosowaniem diagnostyki genetycznej przedimplantacyjnej. W proponowaniu w/w sposobów leczenia należy uwzględnić postawę światopoglądową pacjentów. Leczenie przyczyn infekcyjnych Obowiązuje leczenie przyczynowe, w zależności od stwierdzonego stopnia czystości pochwy, rodzaju wyhodowanych bakterii z kanału szyjki oraz ich wrażliwości na określony antybiotyk.

7 Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych 33 W przypadkach infekcji wewnątrzszyjkowej Chlamydia trachomatis zaleca się leczenie partnerów azytromycyną lub doksycykliną. Leczenie PN na tle trombofilii wrodzonych 1) Profilaktyka w przypadku PN (i innych powikłań położniczych) u kobiet z trombofilią wrodzoną polega na stosowaniu preparatów drobnocząsteczkowej heparyny i niskich dawek preparatów kwasu acetylosalicylowego (zasady podobne, jak niżej opisane w zespole antyfosfolipidowym). 2) W przypadku kobiet z hiperhomocysteinemią dodatkowo podaje się preparaty kwasu foliowego, witaminy B6 i witaminy B12 oraz zaleca się dietę bogatą w warzywa. Stosowanie powyższych preparatów należy zalecić na długi okres przed planowaną ciążą. Leczenie PN o podłożu autoimmunologicznym na tle zespołu antyfosfolipidowego 1) W leczeniu PN oraz zapobieganiu innym powikłaniom położniczym związanym z obecnością ACA lub LA stosuje się: preparaty kwasu acetylosalicylowego, heparynę, preparaty poliwalentnych dożylnych immunoglobulin G (IVIG) oraz prednizon. Wymienione leki mogą być stosowane jako monoterapia lub równocześnie w dowolnym zestawieniu. 2) Leczeniem pierwszego rzutu (standardowym), najbardziej skutecznym w zespole antyfosfolipidowym związanym z utratą ciąż powinno być jednoczesne stosowanie preparatów kwasu acetylosalicylowego i heparyny. Skuteczność takiej terapii wynosi 74-88%. 3) Zaleca się stosowanie niskich dawek preparatów kwasu acetylosalicylowego (najczęściej mg/dobę) przez cały okres ciąży, rozpoczynając leczenie przed planowaną ciążą lub natychmiast po stwierdzeniu ciąży. Ze względu na potencjalny wpływ na przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla u płodu można rozważyć zakończenie podawania niskich dawek preparatów kwasu acetylosalicylowego przed 33. tygodniem ciąży. W przypadku obecności niskich lub średniowysokich stężeń ACA można stosować preparaty kwasu acetylosalicylowego jako monoterapię, ale jest to leczenie mniej skuteczne aniżeli w połączeniu z heparyną. 4) Przy stosowaniu preparatów kwasu acetylosalicylowego zaleca się kontrolne badanie echosonograficzne serca płodu w 32. tygodniu ciąży (potencjalny wpływ na przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla u płodu) oraz okresową kontrolę liczby płytek krwi. 5) Zaleca się stosowanie preparatów heparyny drobnocząsteczkowej w pojedynczej, dobowej dawce profilaktycznej 40 mg (5000 jednostek), przez cały okres ciąży, zaczynając leczenie od chwili stwierdzenia ciąży lub nieco później od chwili wykrycia czynności serca płodu. W przypadku bardzo wysokich mian APL należy zwiększyć dawki heparyny na dawki lecznicze. W trakcie terapii wskazana jest stała kontrola wskaźników koagulologicznych (liczba płytek krwi, czas kaolinowo-kefalinowy, APTT). Objawami niepożądanymi takiej terapii może być małopłytkowość, osteoporoza oraz skłonność do krwawień. W leczeniu powinno się uwzględnić suplementację preparatami wapnia i witaminy D. 6) Zaleca się kontynuowanie stosowania profilaktycznych dawek preparatów heparyny drobnocząsteczkowej przez 4 do 8 tygodni połogu (w zależności od wysokości mian APL). 7) Leczenie preparatami IVIG jest leczeniem drugiego rzutu, w przypadku braku powodzenia leczenia heparyną i preparatami kwasu acetylosalicylowego. Zalecanym sposobem podawania IVIG jest stosowanie dawki 0,4-1.0 g/kg masy ciała jeden raz w miesiącu lub częściej, rozpoczynając leczenie jeszcze przed ciążą lub od chwili stwierdzenia ciąży z kontynuacją do końca ciąży. Należy stwierdzić, że leczenie IVIG jest także bardzo skuteczne (70-90%). 8) Ze względu na liczne objawy uboczne, stosowanie preparatów prednizonu powinno być zarezerwowane tylko dla wtórnego zespołu antyfosfolipidowego (gdy podłożem zespołu jest choroba autoimmunologiczna, najczęściej toczeń trzewny rumieniowaty) lub niepowodzenie leczenia heparyną, preparatami kwasu acetylosalicylowego oraz IVIG. W przypadkach ciężkich zespołów antyfosfolipidowych prednizon stosuje się w dawce mg/dobę przez cały okres ciąży, zaczynając leczenie przed koncepcją lub w momencie stwierdzenia czynności serca zarodka. Prednizon może być stosowany w monoterapii, jednakże najczęściej podawany jest z innymi wyżej wymienionymi lekami. Leczenie PN o podłożu alloimmunologicznym 1) W świetle dotychczasowych wyników badań immunoterapia bierna, czyli podawanie pacjentkom preparatów poliwalentnych dożylnych immunoglobulin G (IVIG) zalecana jest w przypadku poronień nawykowych typu wtórnego. Skuteczność tej metody wynosi 61-85%. Należy jednakże podkreślić, że terapia IVIG jest dosyć kosztowna. 2) Zalecanym sposobem podawania IVIG jest stosowanie dawki 0,4-1.0 g/kg masy ciała jeden raz w miesiącu lub częściej, rozpoczynając leczenie jeszcze przed ciążą lub od chwili stwierdzenia ciąży z kontynuacją do 28. tygodnia ciąży. 3) W przypadku poronień nawykowych typu pierwotnego o podłożu alloimmunologicznym, gdy wykluczone zostały inne przyczyny wcześniejszych strat ciąż, najczęściej stosowanym sposobem leczenia jest immunoterapia czynna, czyli szczepienia wysoce oczyszczonymi limfocytami partnera lub limfocytami dawców trzecich. Skuteczność tej metody wynosi około 70-87%. Mechanizm działania szczepień limfocytami związany jest z:

8 34 A. Malinowski, M. Radwan indukcją wytwarzania przeciwciał blokujących, indukcją komórkowej aktywności supresorowej, między innymi wzrostem ilości komórek regulatorowych Treg, wzrostu wytwarzania czynnika blokującego indukowanego przez progesteron (PIBF), obniżenia aktywności komórek NK oraz przestrojenia układu immunologicznego kobiety w kierunku czynnościowej przewagi odpowiedzi typu Th2 nad Th1. 4) Dawca krwi, z której będą uzyskane limfocyty do immunoterapii powinien być zdrowy i spełniać wszystkie kryteria,,bezpiecznego dawcy krwi. 5) Ośrodek stosujący szczepienia limfocytami powinien posiadać możliwość monitorowania parametrów immunologicznych po zastosowanej czynnej immunoterapii. W chwili obecnej zaleca się monitorowanie jednego z wymienionych parametrów: poziomu przeciwciał blokujących (najczęściej stosowany test), aktywności komórek NK, stężenia generacji niektórych cytokin (IL-4, IL-10, IFN-gamma, TNF-alfa) wewnątrzkomórkowo lub zewnątrzkomórkowo w warunkach hodowli in vitro, odsetka komórek regulatorowych Treg (CD4+ CD25+). Komentarz: Od 1994 roku, kiedy to wyniki wieloośrodkowych badań pod patronatem Amerykańskiego Towarzystwa Immunologii Rozrodu wykazały, że szczepienia limfocytami są skutecznym sposobem leczenia PN o niewyjaśnionej, a przypuszczalnie allimmunologicznej, etiologii, stały się one rutynowym postępowaniem terapeutycznym w wielu krajach, między innymi w Wielkiej Brytanii, Włoszech, Francji, Niemczech, Hiszpanii, Danii, Szwecji, Japonii, Brazylii, Ameryce Łacińskiej, krajach Bliskiego Wschodu, itd., a także w Polsce. Wątpliwości co do skuteczności immunoterapii czynnej wystąpiły po opublikowaniu badań Ober i wsp. w 1999 roku, a następnie po meta-analizie wykonanej przez Scott w 2003 roku. Jednak kolejne badania randomizowane, z zastosowaniem placebo (między innymi Christiansen i wsp. z Danii w 2004 roku, Clark z USA w 2004 i 2009 roku, Pandey i wsp. z Mayo Clinic z USA w 2004 roku, Nonaka i wsp. z Japonii w 2007 roku) ponownie potwierdziły wysoką, statystycznie znamienną skuteczność szczepień limfocytami w zapobieganiu kolejnym stratom ciąż u pacjentek z pierwotnymi PN. Zwrócono uwagę, że badania Ober i wsp. posiadają wiele błędów m. in. stosowanie limfocytów zamrożonych, pobranych do szczepień od dawców w dniu poprzedzającym immunoterapię (słabsza immunogenność z powodu zjawiska złuszczania się receptorów, czyli antygenów komórkowych), stosowanie zbyt małej liczby limfocytów (a więc nieimmunogennej), brak monitorowania odpowiedzi immunologicznej po immunizacji. W badaniach Scott, który do analizy włączył 19 badań z różnych ośrodków, także stwierdzono błędy. Niektóre z nich podobne do popełnionych przez Ober i wsp., takie jak: stosowanie przez niektóre ośrodki zbyt małej liczby limfocytów (a więc nieimmunogennej) oraz brak monitorowania odpowiedzi immunologicznej po immunizacji. Ponadto zwrócono uwagę, że populacja badanych pacjentek w poszczególnych ośrodkach była różnorodna, protokoły immunizacji znacznie różniły się w poszczególnych ośrodkach oraz poszczególne ośrodki zawierały małą liczebność pacjentek. Między innymi, prawdopodobnie dlatego nie uzyskano statystycznie znamiennej skuteczności immunizacji, która była wyższa w porównaniu z grupą kontrolną. Obliczono, że w przypadku zwiększenia liczebności populacji, immunizacja limfocytami dawców trzecich byłaby statystycznie znamienna. Kolejnym, kontrowersyjnym problemem związanym ze szczepieniami limfocytami jest bezpieczeństwo terapii dla matki i płodu. Dotychczas nie udowodniono szkodliwości takiego leczenia, choć istnieją zagrożenia teoretyczne. Pomimo tych kontrowersji (dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa terapii), immunizacja limfocytami jest szeroko stosowana w licznych krajach nawet przez liczne ośrodki akademickie. Nowe kierunki leczenia PN o podłożu alloimmunologicznym W chwili obecnej poszukuje się innych sposobów immunoterapii kobiet z PN o podłożu alloimmunologicznym, tak aby uniknąć potencjalnie niebezpiecznej krwioterapii (immunoterapia czynna i bierna). 1) Suplementacja progesteronu. W chwili obecnej zaleca się podawanie progesteronu, już od samego początku ciąży aż do 16. tygodnia ciąży u każdej pacjentki z PN w związku z jego działaniem immunoregulacyjnym. Immunoregulacyjne działanie progesteronu odbywa się na drodze receptorowo zależnej poprzez oddziaływanie na limfocyty CD8, które produkują w jądrze, a następnie wydzielają do otoczenia (krew obwodowa, a przede wszystkim tkanki styku matczyno-płodowego) białko przekaźnikowe zwane PIBF (czynnikiem blokującym indukowanym przez progesteron). PIBF zwiększa produkcję cytokin typu Th2 (IL-3, IL-4, IL-10), zmniejsza aktywność komórek NK (powoduje to mniejszą produkcję cytokin typu Th1, głównie IFNγ (interferon gamma) i TNFα (czynnik martwicy nowotworu alfa) oraz blokuje wydzielanie IL-12 przez limfocyty. Oddziaływanie progesteronu na drodze pozareceptorowej odwraca niekorzystną dla ciąży odpowiedź immunologiczną typu Th1 na Th2, działającą ochronnie na ciążę (nasila produkcję cytokin promujących prawidłowy rozwój łożyska: GM-CSF, TGF-β i IL-4 oraz hamuje wydzielanie TNFα, IL-2 i IFNγ). 2) Blokery czynnika martwicy nowotworu alfa (TNFα). W niepowodzeniach rozrodu coraz częściej stosowane są blokery TNFα: etanercept i adalimumab są to leki stosowane w leczeniu schorzeń reumatycznych, łuszczycy, choroby Crohna i innych schorzeń

9 Diagnostyka immunologiczna w poronieniach nawykowych 35 autoimmunizacyjnych. Powodują one znaczne hamowanie genów odpowiedzi typu Th1 (głównie TNFα i IFNγ oraz receptora podjednostki β 2 IL-12). Blokery TNFα stosowane są przed planowaną kolejną ciążą (adalimumab w dawce 40 mg podawany podskórnie co 1-2 tygodnie, etanercept w dawce 25 mg podawany podskórnie co 84 godziny). Preparaty te stosowane są zazwyczaj jednocześnie z podawaniem dożylnie immunoglobulin oraz heparyny drobnocząsteczkowej. Skuteczność tych preparatów oceniana jest nawet na ponad 70% i jest już udowodniona w badaniach kontrolnych i randomizowanych. Mimo licznych teoretycznych działań ubocznych terapia oceniana jest jako bezpieczna dla matki i płodu. 3) Leki immunosupresyjne. W literaturze ostatnio zwraca się uwagę na możliwość wykorzystania w leczeniu PN o podłożu immunologicznym leków immunosupresyjnych takich jak tacrolismus. Spotyka się także informacje o zastosowaniu w małych dawkach cyklosporyny leku o działaniu immunosupresyjnym, podawanego w okienku implantacyjnym, co pozwala na uniknięcie poronień w warunkach eksperymentalnych u myszy. Wpływ tego leku tłumaczy się wzrostem produkcji cytokin Th2 poprzez komórki regulatorowe D4+CD25+FOXP3+ Treg. 4) Antyoksydanty: N-acetylocysteina. Stres oksydacyjny może być dodatkowym czynnikiem obciążającym ciążę, który niekorzystnie wpływa na czynność proliferacyjną trofoblastu i aktywność waskularyzacji. Brak obrony antyoksydacyjnej może doprowadzić do utraty ciąży. Badania in vitro stwierdziły, że stres oksydacyjny indukuje apoptozę i może zostać zniesiony przez antyoksydacyjny efekt n-acetylocysteiny (NAC). Zastosowanie NAC jest być może modelem nowoczesnego leczenia PN. Podanie NAC w ilości 0,6 mg wraz z kwasem foliowym w dawce 500 mikrogramów/dobę zwiększa utrzymanie ciąży powyżej 15. tygodnia, w zakresie 73% w porównaniu z wynikami uzyskania utrzymania ciąży u 20% pacjentek po zastosowaniu samego kwasu foliowego. Leczenie to jest bezpieczne dla matki i płodu oraz jest dobrze tolerowane. Piśmiennictwo [1] Empson M., Lassere M., Craig J. (2005) Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database, , 2. [2] Malinowski A., Motak-Pochrzęst H. (2009) Powtarzające się straty ciąż jako konsekwencja zaburzeń immunologicznych. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy 9 (3), [3] Noble L.S., Kutteh W.H., Lashey N. i wsp. (2005) Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractioned heparin. Fertil. Steril. 192: [4] Nowak I., Malinowski A., Tchórzewski H. i wsp. (2009) Frequencies of killer immunoglobulin-like receptor genotypes influence susceptibility to spontaneous abortion. J. Appl. Genet. 50(4), [5] Pandey M.K., Thakur S., Agrawal S. (2004) Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion. Arch. Gynecol. Obstet. 269: [6] Sollwedel A., Bertoja A.Z., Zenclussen M.L. i wsp. (2005) Protection from abortion by heme oxygenase-1 up-regulation is associated with increased levels of bag-1 and neuropilin-1 at the fetal-maternal interface. J. Immunol. 175: [7] Szekere-Bartho J., Wilczyński J.R., Basta P., Kalinka J. (2008) Role of progesterone and progestin therapy in threatened abortion and preterm labour. Frontiers in Bioscence 1(13): [8] Winger E.E., Reed J.L. (2008) Treatment with tumor necrosis factor inhibitors and intravenous immunoglobulin improves live birth rates in women with recurrent spontaneous abortion. Am. J. Reprod. Immunol. 60: [9] Clark D,A. (2010) Anti-TNF alpha therapy in immuno-mediated subfertility: state of the art. J. Reprod, Immunol. 85(1): [10] Vara-Leftherioti M., Keramitsoulou T., Parapanissiou E. i wsp. (2010) HLA-DQA1*0505 sharing and Killer Immunoglobulinlike receptors in subfertile couples: report of the 15 th International Histocompatibility Workshop. Tissue Antigens 4. [11] Mei S., Tan J., Chen H. i wsp. (2010) Changes of CD(+)CD25 (high) regulatory T cells and FOXP3 expression in unexplained recurrent spontaneous abortion patients. Fertil. Steril. 94 (6): [12] King K., Smith S., Chapman M., Sacks G. (2010) Detailed analysis of peripheral blood natural killer (NK) cells in women with recurrent miscarriage. Hum. Reprod. 25(1): [13] Shetty S., Ghosh K. (2009) Anti-phospholipid antibodies and other immunological causes of recurrent foetal loss a review of literature of various therapeutic protocols. Am. J. Reprod. Immunol. 62(1): [14] Cell-surface CD200 may predict efficacy of paternal mononuclear leukocyte immunotherapy in treatment of human recurrent pregnancy loss. Am. J. Reprod. Immunol. (2009) 61(1): [15] Bombell S., McGuire W. (2008) Cytokine polymorphism in women with recurrent pregnancy loss: meta-analysis. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 48(2): [16] Gharesi-Fard B., Zolghadri J., Kamali-Sarvestani E. (2008) Effect of leukocyte therapy on tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma production In patients with recurrent spontaneous abortion. Am. J. Reprod. Immunol. 59(3): [17] Bellver J., Soares S.R., Alvarez C. i wsp. (2008) The role of thrombophilia and thyroid autoimmunity in unexplained infertility, implantation failure and recurrent spontaneous abortion. Hum. Reprod. 23(2): [18] Nonaka T., Takakuwa K., Ooki I. i wsp. (2007) Results of immunotherapy for patients with unexplained primary recurrent abortions prospective non-randomized kohort study. Am. J. Reprod. Immunol. 58(6): J A. Malinowski Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289, Łódź andrzej.malinowski@umed.lodz.pl

10 36 A. Malinowski, M. Radwan An algorithm for diagnosis and treatment of recurrent miscarriages The paper presents an algorithm for diagnosis and treatment of recurrent miscarriages. In this procedure the anatomical, genetic disorders, inherited thrombophilia and auto and alloimmune disorders should be taken into account. Other etiologic factors have little importance. Unfortunately a significant number of cases the etiology still remains unknown. Immunological disorders are the most common cause of recurrent miscarriages. A diagnostic procedure in these cases should include an assessment of: antinuclear and anticardiolipin antibodies, lupus anticoagulant, an assessment of HLA DQ alpha in both partners, lymphocytotoxic test, blocking antibodies and lymphocyte subsets (immunophenotype) NK cell activity, secretion of cytokines Th1 (IFNγ, TNF) as well as cytokines, Th2 (IL-4, IL-10), content of T regulatory cells (CD4 + CD25 + cells or cells Treg) in peripheral blood and the presence of antisperm antibodies. Treatment of autoimunological disorders in recurrent miscarriages is well standardized. On the other hand the treatment of alloimunological disorders includes several methods of treatment at the moment. The optimal way of treatment should be established. Key words: recurrent miscarriage, algorithm, immune factor