OŚWIADCZENIE O PRZYSTĄPIENIU DO PAKIETU ZDROWA ENERGIA NA CZAS OKREŚLONY

Transkrypt

1 OŚWIADCZENIE O PRZYSTĄPIENIU DO PAKIETU ZDROWA ENERGIA NA CZAS OKREŚLONY Imię:.. Nazwisko:. Adres, ul..., nr domu. nr mieszkania., kod..-., miasto.. telefon stacjonarny, telefon komórkowy..zwany dalej Klientem. Pakiet Zdrowa Energia obejmuje usługi świadczeń zdrowotnych udzielanych przez firmę LUX MED Sp. z o.o., na warunkach określonych w Ogólnych Warunkach Udzielania Świadczeń Zdrowotnych stanowiących załącznik do niniejszego Oświadczenia zgodnie z zadeklarowanym przez Klienta wariantem. Niniejszym oświadczam, że deklaruję przystąpienie do pakietu ZDROWA ENERGIA, na czas nie krótszy niż 12 miesięcy, w następującym wariancie: EDF 1 Pakiet indywidualny wariant rozszerzony miesięczna opłata abonamentowa w wysokości 69 PLN Niniejszym akceptuję następujące warunki umowy: 1. Warunkiem przystąpienia do pakietu ZDROWA ENERGIA jest zobowiązanie Klienta do terminowego uiszczania opłaty abonamentowej z tytułu umowy ZDROWA ENERGIA przez okres co najmniej 12 miesięcy w zadeklarowanej powyżej wysokości w terminie do 20 dnia każdego kolejnego następującego po sobie miesiąca za kolejny miesiąc na podstawie przesłanych co miesiąc faktur. 2. Pierwsza faktura wraz z Kartą Pacjenta dostarczane są Klientowi w odrębnej przesyłce. 3. Usługa świadczeń zdrowotnych zostanie aktywowana po zapłacie przez Klienta miesięcznej opłaty abonamentowej, a Klient będzie uprawniony do korzystania ze świadczeń medycznych na warunkach wynikających z pakietu ZDROWA ENERGIA w miesiącu następującym po miesiącu, w którym dokonał opłaty. 4. Jednorazowa zwłoka w uiszczeniu opłaty abonamentowej w terminie określonym w pkt 1 przez Klienta będzie skutkowała utratą możliwości korzystania z usług medycznych na warunkach wynikających z pakietu ZDROWA ENERGIA w miesiącu, za który opłata miała być dokonana. 5. Brak kolejnej terminowej opłaty abonamentowej będzie skutkował utratą możliwości korzystania z usług medycznych na warunkach wynikających z umowy ZDROWA ENERGIA przez okres 12 miesięcy od daty wymagalności ostatniej opłaty abonamentowej. 6. Ewentualne opłaty abonamentowe uiszczane przez Klienta w okresie, w którym nie ma on możliwości korzystania z usług medycznych na warunkach wynikających z pakietu ZDROWA ENERGIA będą zwracane przez Sprzedawcę. 7. Umowa obowiązuje przez okres 12 miesięcy kalendarzowych, przy czym początkiem naliczania tego okresu jest miesiąc rozpoczęcia świadczenia usług świadczeń zdrowotnych. Jeżeli Klient na 30 dni przed upływem terminu obowiązywania pakietu nie złoży pisemnego oświadczenia o braku woli jej kontynuowania, świadczenie usług w ramach pakietu ulega przedłużeniu o kolejne 12 miesięcy kalendarzowych.

2 Dokonując przystąpienia do pakietu ZDROWA ENERGIA oświadczam, że otrzymałem/am Ogólne Warunki Udzielania Świadczeń Zdrowotnych LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie oraz informację o zakresie świadczeń medycznych dostępnych w zadeklarowanym wariancie oraz, że je akceptuję. W związku z przystąpieniem do pakietu ZDROWA ENERGIA oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie przez LUX MED. Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 21 c, Warszawa w celach związanych ze świadczeniem usług świadczeń zdrowotnych na moją rzecz. Ponadto, wyrażam zgodę na przetwarzanie przez LUX MED. Sp. z o.o. moich danych dotyczących lub mających wpływ na stan mojego zdrowia. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do moich danych i ich poprawiania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie przez Energia dla firm S. A. z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 37, Warszawa w celu przekazania ich LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do moich danych i ich poprawiania. Wyrażam zgodę na przesyłanie lub przekazywanie przez Energia dla firm S. A. informacji o ofertach handlowych Energia dla firm S. A. oraz ofertach handlowych LUX MED. Sp. z o.o. na podany przeze mnie adres oraz telefon, jak również wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Energia dla firm S. A. moich danych osobowych w celach marketingu własnych produktów lub usług. Oświadczam, że podanie przeze mnie moich danych osobowych ma charakter dobrowolny. Data i podpis Klienta

3

4 ZAKRES PAKIETU ROZSZERZONEGO PUB2012_C_EDF2 PAKIET MEDYCZNY EDF2 INDYWIDUALNY Dostęp do placówek Medycyny Rodzinnej, LUX MED oraz placówek współpracujących 24h Telefoniczna Informacja Medyczna Pacjenci dzwoniący z problemem zdrowotnym na infolinię mogą uzyskać pomoc przez całą dobę. Zespół TIM tworzą doświadczeni lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni, którzy zbierają od dzwoniącego informacje i starają się doradzić, jakie działania należy w danej sytuacji podjąć. Zespół posiada także informacje o dyżurach aptek i szpitali. Rabat 10% na pozostałe usługi świadczone przez Grupę LUX MED Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie usługi medyczne oferowane we własnych placówkach medycznych Grupy LUX MED, do których Pacjent ma dostęp. Rabatów nie sumuje się. Rabat 10% na procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED Każdemu Pacjentowi posiadającemu pakiet medyczny w LUX MED przysługuje 10% rabatu na wszystkie procedury medyczne oferowane w Szpitalu LUX MED znajdującym się w Warszawie przy ul. Puławskiej 455. Rabatów nie sumuje się. Konsultacje lekarzy podstawowej opieki medycznej Usługa obejmuje nielimitowane wizyty w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, w sytuacjach: chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych oraz pomocy w nagłych zachorowaniach. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia i dotyczy następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: interny lekarza medycyny rodzinnej Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Rozszerzone pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne Usługi wykonywane przez pielęgniarki w placówkach wskazanych przez LUX MED w warunkach ambulatoryjnych, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarzy podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Materiały i środki medyczne, takie jak: opatrunki tradycyjne z gazy lub waty, bandaże, venflony, strzykawki, waciki, plastry, igły, środki dezynfekujące, surowica - antytoksyna tężcowa, szwy i nici chirurgiczne, użyte podczas w/w zabiegów, są bezpłatne. Pielęgniarskie zabiegi ambulatoryjne obejmują: iniekcja dożylna iniekcja podskórna/domięśniowa podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej pomiar temperatury ciała (bez skierowania od lekarza) pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania od lekarza) ginekologii laryngologii okulistyki chirurgii ogólnej ortopedii pomiar RR/ciśnienia (bez skierowania od lekarza) zmiana/założenie opatrunku niewymagającego zaopatrzenia chirurgicznego pobranie cytologii pobranie krwi Rozszerzone konsultacje specjalistyczne dorośli Usługa obejmuje konsultacje specjalistyczne możliwe do wykonania w ambulatoryjnych placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED, dostępne w sytuacjach chorobowych, zaostrzenia się chorób przewlekłych, pomocy w nagłych zachorowaniach i poradnictwa ogólnomedycznego. Usługa zawiera: wywiad, poradę lekarza wraz z czynnościami podstawowymi niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej i/lub monitorowania leczenia. Nielimitowane wizyty bez skierowania dotyczą następujących konsultacji lekarzy przyjmujących w zakresie: urologii dermatologii neurologii alergologii Uwaga: Usługa nie obejmuje konsultacji lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego oraz konsultacji dyżurowych. Szczepienia przeciwko grypie sezonowej Usługa jest dostępna w placówkach wskazanych przez LUX MED, w ramach profilaktyki grypy sezonowej na podstawie skierowania z konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznych konsultacji lekarzy. Usługa obejmuje 1 szczepienie w ciągu 12 miesięcy, w skład, którego wchodzi: konsultacja lekarza podstawowej opieki medycznej przed szczepieniem, szczepionka (preparat wskazany przez LUX MED) i wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. Szczepienia p/tężcowi Wykonanie szczepienia p/tężcowi szczepionka pojedyncza tężcowa adsorbowana. Usługa obejmuje: konsultację lekarską przed szczepieniem szczepionkę (preparat) wykonanie usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji Podstawowe badania diagnostyczne W zakres usługi wchodzą niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej (nie obejmuje badań wykonywanych za pomocą testów paskowych), obrazowej i czynnościowej wykonywane w placówkach wskazanych przez LUX MED, na podstawie skierowania wystawionego podczas konsultacji lekarza podstawowej opieki medycznej lub specjalistycznej konsultacji lekarza LUX MED, wyłącznie ze wskazań medycznych w przebiegu procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w placówkach medycznych wskazanych przez LUX MED. Liczba wykonywanych badań diagnostycznych jest nielimitowana. Badania hematologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny OB./ESR Reticulocyty Płytki krwi Badania biochemiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT/ALT Fosfataza zasadowa/alkaline Transaminaza GOT/AST Phosphatase Białko całkowite/total Protein Fosfataza kwaśna CRP ilościowo Fosfataza kwaśna sterczowa Bilirubina bezpośrednia/d.bilirubin GGTP Chlorki/Cl Glukoza/Glucose na czczo Cholesterol całkowity CK (kinaza kreatynowa) LDH dehydrogenaza mleczanowa Kreatynina/Creatinine Kwas moczowy/uric acid Mocznik/Azot Mocznikowy/BUN Potas/K Proteinogram Sód/Na Wapń/Ca Żelazo/Fe Infolinia:

5 Infolinia: