Zastosowanie neurotensiometru w diagnostyce neuropatii czuciowej u chorych na cukrzycę

Transkrypt

1 Anna Kowalska, Justyna Domienik, Mariusz Jasik, Irena Sergiej, Małgorzata Danowska, Piotr Pacuła, Waldemar Karnafel PRACA ORYGINALNA Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie Zastosowanie neurotensiometru w diagnostyce neuropatii czuciowej u chorych na cukrzycę Employment of neurothesiometer for diagnosing diabetic sensory neuropathy Abstract Background. Peripheral symmetric neuropathy is one of the most common late complications of diabetes mellitus. Due to high costs and insufficient availability of neurophisiological measurement techniques, attempts were made to apply quantitative tests to clinical practice. Material and methods. The study included 32 patients with type 1 diabetes (mean age 45 ± 11 (± SD) years, mean diabetes duration 19,4 ± 10,7 years), 19 patients with type 2 diabetes (mean age 62 ± 9 years, mean diabetes duration 8,5 ± 7 years), and 25 healthy individuals (mean age 45 ± 15 years).the measurements of vibration sensation were obtained with Horwell Neurothesiometer (Scientific Laboratory Supplies, UK) Results. The study revealed that the vibration sensitivity thresholds were significantly increased at all locations in diabetic patients in comparison with the control group. The most intensive sensory disorders were observed in distal parts of lower extremities. Positive correlation between the duration of diabetes and the degree of sensation disturbances were noticed. Conclusions. Neurothesiometer is a simple and useful tool for quantitative evaluation of sensory disorders in diabetic patients. key words: neurothesiometer, neuropathy, diabetes mellitus Wstęp Adres do korespondencji: dr med. Mariusz Jasik Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM ul. Banacha 1a, Warszawa tel. +48 (22) w. 2837, faks +48 (22) mjasik@amwaw.edu.pl Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004, 4, 5, Copyright 2004 Via Medica, ISSN Cukrzyca stanowi chorobę o charakterze stale rozszerzającej się pandemii. Jednym z najczęściej występujących późnych powikłań jest neuropatia cukrzycowa, która wiąże się z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego w przebiegu cukrzycy. Częstość jej występowania wynosi średnio 40 60%. Tradycyjnie neuropatię cukrzycową dzieli się na trzy postacie: obwodową symetryczną, autonomiczną i ogniskową. Objawami obwodowej symetrycznej neuropatii czuciowo-ruchowej są obustronne zaburzenia czucia dotyku, ucisku, ciepła i zimna oraz czucia głębokiego w postaci czucia ułożenia i wibracji. Istnieje wiele teorii, które próbują tłumaczyć patogenezę występowania tych zmian. Według jednej z nich powodem neuropatii u chorych na cukrzycę jest odcinkowa demielinizacja wypustek osiowych neuronów obwodowych, a następnie kurczenie się i zanik komórek Schwanna, obrzęk i zniekształcenie węzłów Ranwiera. Rzadziej stwierdza się zmniejszenie liczby komórek zwojowych w rogach tylnych i w mniejszym stopniu w rogach przednich oraz w zwojach korzeni tylnych. Obserwuje się także zmniejszenie liczby bezrdzennych włókien nerwowych zaopatrujących narządy jamy brzusznej. Rolę inicjującą dla tych zmian odgrywa szlak poliolowy oraz nieenzymatyczna glikacja włókien nerwowych. Objawami neuropatii obwodowej są między innymi zaburzenia czucia w obrębie stóp, ich ziębnięcie, uczucie pieczenia, kłucia i mrowienia. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić zaburzenia czucia głębokiego w obrębie stóp, między innymi zaburzenia czucia wibracji. Jakościowa ocena czynności włókien przewodzących czucie wibracji, czyli włókien grubych, zmielinizowanych i aferentnych jest możliwa przy użyciu kamertonu w skali Rydela-Seiffera. Innymi sposobami oceny stopnia neuropatii są badania elektrodiagnostyczne oraz testy czynnościowe autonomicznego układu nerwowego. Ze względu na koszty i niedostateczną dostępność metod elektrofizjologicznych trwają próby zastosowania 351

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 5 w ocenie klinicznej testów ilościowych, których podstawą jest określanie progu czucia wibracji [1 9]. Celem niniejszej pracy była ilościowa ocena zaburzeń czucia obwodowego u chorych z wieloletnią cukrzycą leczonych insuliną. Materiał i metody W niniejszej pracy zastosowano aparat Horwell Neurothesiometer (Scientific Laboratory Supplies, Wielka Brytania). Badanie neurotensiometrem polegało na przykładaniu wibrującej głowicy polietylenowej do skóry w celu pobudzenia znajdujących się w niej ciałek Paciniego. Zakres częstotliwości wibracji wynosił Hz. Zmiana napięcia powodowała modyfikację amplitudy wibracji. Amplitudę tę zwiększano, dopóki badany nie stwierdzał odczuwalnych wibracji. Granicę tę określano jako próg odczuwania wibracji. Ustalono wspólny protokół, który zakładał badanie progu wibracji w typowych punktach, takich jak: kostka przyśrodkowa kości piszczelowej (KP), kostka boczna strzałki (KB), kolano-rzepka (K), nadgarstek-wyrostek rylcowaty kości łokciowej (N), łokieć-wyrostek łokciowy kości łokciowej (Ł), bark-wyrostek barkowy (B). Badaniem objęto 32 chorych na cukrzycę typu 1 w średnim wieku 45 ± 11 lat oraz 19 chorych na cukrzycę typu 2 w średnim wieku 62 ± 9 lat. Wszystkich chorych leczono insuliną. Grupę kontrolną stanowiło 25 osób zdrowych w średnim wieku 42 ± 15 lat (tab. 1). kolano 22,9 mv; nadgarstek 6,2 mv; łokieć 10,2 mv; wyrostek barkowy 17,2 mv. W badaniu potwierdzono również, że w całej grupie kontrolnej próg czucia wibracji we wszystkich uwzględnianych punktach podwyższał się wraz z wiekiem badanych (ryc. 1). Również w grupie chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 stwierdzono podwyższanie się progu czucia wibracji wraz z wiekiem chorych (ryc. 2). Porównując analizowane wartości progu czucia wibracji w grupie kontrolnej i u chorych na cukrzycę, stwierdzono znamiennie wyższe wartości u osób chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i typu 2. U osób chorych na cukrzycę typu 2 próg czucia wibracji był wyższy niż u chorych na cukrzycę typu 1, co Wyniki Zakres wartości prawidłowych średniego progu czucia wibracji ustalono, analizując wyniki badań 17 osób zdrowych poniżej 50 roku życia należących do grupy kontrolnej. Stwierdzono, że w tej grupie osób średni próg czucia wibracji wynosił odpowiednio w ocenianych punktach: kostka przyśrodkowa 12,7 mv; kostka boczna 13,6 mv; Rycina 1. Zależność progu czucia wibracji od wieku w grupie kontrolnej Figure 1. Dependence on threshold of vibration feeling and age in control group Tabela 1. Charakterystyka chorych na cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2 i grupy kontrolnej Table 1. Characteristics of the patients with type 1 diabetes, type 2 diabetes and control group Parametr Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 2 Grupa kontrolna Liczba pacjentów (n) Wiek (lata, śr. ± SD) 45 ± ± 9 42 ± 15 Płeć (kobiety/mężczyźni) 13/19 9/10 16/9 Wskaźnik masy ciała [kg/m 2 ] 24,9 ± 4 26,3 ± 5 23,3 ± 4 Czas trwania cukrzycy (lata) 19,4 ± 10,2 8,5 ± 7 Hemoglobina glikowana (%) (śr. ± SD) 9,1 ± 2,

3 Anna Kowalska i wsp. Neurotensiometr a neuropatia cukrzycowa Rycina 2. Zależność progu czucia wibracji od wieku w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę typu 2 Figure 2. Dependence on threshold of vibration feeling and age in type 1 and type 2 diabetics Rycina 4. Zależność progu czucia wibracji od czasu trwania cukrzycy typu 1 Figure 4. Dependence on threshold of vibration feeling and duration of type 1 diabetes Rycina 3. Wartości progu czucia wibracji w badanych punktach w grupie kontrolnej, w grupie chorych na cukrzycę typu 1 oraz na cukrzycę typu 2. KP kostka przyśrodkowa kości piszczelowej; KB kostka boczna strzałki; K kolano-rzepka; N nadgarstek-wyrostek rylcowaty kości łokciowej; Ł łokieć-wyrostek łokciowy kości łokciowej; B bark-wyrostek barkowy Figure 3. Value of threshold of vibration feeling in researched points in control group, in type 1 and type 2 diabetics korelowało również z wiekiem chorych (ryc. 3) i czasem trwania choroby. Porównując poziom progu czucia wibracji u osób zdrowych i chorych na cukrzycę typu 1, odnotowano następujące wartości (odpowiednio: zdrowi/chorzy na cukrzycę typu 1): kostka przyśrodkowa: 8/20,3; kostka boczna: 8/19; kolano: 14,4/20,2; nadgarstek: 4/7,9; łokieć: 7,3/9; wyrostek barkowy: 9,3/12,4. Potwierdzono ponadto występowanie dodatniej korelacji pomiędzy stopniem zaburzeń czucia u chorych na cukrzycę typu 1 a czasem trwania schorzenia (ryc. 4). Wzrost progu czucia wibracji postępuje wraz z wiekiem zarówno w grupie osób zdrowych, jak i chorych na cukrzycę. W grupie chorych na cukrzycę czucie wibracji znamiennie zmniejsza się w porównaniu z osobami zdro

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2004, tom 4, nr 5 wymi, co jest najbardziej widoczne w dystalnych częściach kończyn (kostka przyśrodkowa). Z przeprowadzonej analizy wynika, że zdolność odczuwania wibracji zmniejsza się wraz z czasem trwania cukrzycy. Dyskusja W przeprowadzonych badaniach zastosowanie neurotensiometru uznano za przydatną i prostą metodę służącą do ilościowej oceny zaburzeń czucia u osób chorych na cukrzycę. W piśmiennictwie swoistość metody określono na blisko 60%, a czułość na ponad 70%, dlatego w celu precyzyjnej oceny stopnia zaawansowania neuropatii obwodowej u chorych na cukrzycę zaleca się stosowanie kilku metod badawczych. Wskazane jest zarówno badanie neurotensiometrem, jak i kamertonem oraz przy użyciu monofilamentu [4, 5]. Możliwość oceny i monitorowania stopnia zaburzeń czucia głębokiego u chorych na cukrzycę jest bardzo istotna w praktyce klinicznej, gdyż pozwala na wyodrębnienie grupy pacjentów, u których proces uszkadzania włókien nerwowych już się rozpoczął, a osoby te są w szczególny sposób zagrożone wystąpieniem późnych powikłań cukrzycy, przede wszystkim rozwojem zespołu stopy cukrzycowej, prowadzącym do trwałego kalectwa. Dyskretne zaburzenia czucia głębokiego dystalnych części kończyn, zwłaszcza dolnych, są często pierwszym i jedynym objawem rozwijającej się neuropatii cukrzycowej. Rozpoznanie neuropatii we wczesnym okresie rozwoju pozwala zapobiec wystąpieniu dalszych i bardziej zaawansowanych późnych powikłań cukrzycy, w szczególności powstaniu zespołu neuropatycznej bądź neuropatyczno-naczyniowej stopy cukrzycowej. Wniosek Zastosowanie w tej grupie chorych neurotensiometru stanowi prostą metodę pozwalającą na ilościową ocenę zaburzeń czucia [10 18]. Streszczenie Wstęp. Obwodowa symetryczna neuropatia jest jednym z najczęściej występujących późnych powikłań cukrzycy. Uwzględniając koszty przeprowadzenia badań oraz niedostateczną dostępność dotychczasowych metod elektrofizjologicznych, podejmuje się próby zastosowania w ocenie klinicznej testów ilościowych, których podstawą jest analiza progu czucia wibracji. Celem badania była ocena zaburzeń czucia obwodowego u chorych na cukrzycę. Materiał i metody. Badaną grupę stanowiło 32 chorych na cukrzycę typu 1 trwającą 19,4 ± 10,7 roku, w średnim wieku 45 ± 11 lat (± SD), 19 chorych na cukrzycę typu 2 trwającą 8,5 ± 7 lat, w średnim wieku 62 ± 9 lat oraz 25 zdrowych osób w wieku 45 ± 15 lat. Badanie przeprowadzono z zastosowaniem aparatu firmy Horwell Neurothesiometer (Scientific Laboratory Supplies, Wielka Brytania). Wyniki. W grupie chorych na cukrzycę wartości progu czucia wibracji we wszystkich badanych punktach były znamiennie wyższe niż w grupie kontrolnej. Najbardziej nasilone zaburzenia czucia występowały w obrębie dystalnych części kończyn dolnych. Stwierdzono obecność dodatniej korelacji pomiędzy czasem trwania cukrzycy a stopniem zaburzeń czucia dystalnych części kończyn. Wnioski. Zastosowanie neurotensiometru uznano za przydatną i prostą metodę służącą do ilościowej oceny zaburzeń czucia u chorych na cukrzycę. słowa kluczowe: neurotensiometr, neuropatia, cukrzyca Piśmiennictwo 1. Czyżyk A. Patofizjologia i klinika cukrzycy. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa Jasik M. Rozpoznanie i leczenie przyczynowe neuropatii cukrzycowej rola kwasu alfa liponowego. Media-Press, Warszawa De Wytt C.N., Jackson R.V., Hockings G.I., Joyner J.M., Strakosch C.R. Polyneuropathy in Australian outpatients with type II diabetes mellitus. J. Diabetes Compl. 1999; 13: Cheng W.Y., Jiang Y.D., Chuang L.M. i wsp. Quantitative sensory testing and risk factors of diabetic sensory neuropathy. J. Neurol. 1999; 246: Verrotti A., Giuva T., Morgese G., Chiarelli F. New trends in the etiopathogenesis of diabetic peripheral neuropathy. J. Child Neurol. 2001; 16: Dellon A.L. Preventing foot ulceration and amputation by decompressing peripheral nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Manage 2002; 48: Vinik A.I. Management of neuropathy and foot problems in diabetic patients. Clin. Cornerstone 2003; 5: Lobmann R., Kasten G., Kasten U., Lehnert H. Association of increased plantar pressures with peripheral sensorimotor and peripheral autonomic neuropathy in Type 2 diabetic patients. Diabetes Nutr. Metab. 2002; 15: Damci T., Osar Z., Beyhan S. i wsp. Does instantaneous blood glucose affect Vibration perception threshold measurement using biothesiometer? Diabetes Res. Clin. Pract. 1999; 46: Bril V., Perkins B.A. Comparison of vibration perception thresholds obtained with the Neurothesiometer and the CASE IV and relationship to nerve conduction studies. Diabet. Med. 2002; 19: Nasseri K., Strijers R.L., Dekhuijzen L.S., Buster M., Bertelsmann F.W. Reproducibility of different methods for diagnosing and monitoring diabetic neuropathy. Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 1998; 38: Dimitrakoudis D., Bril V. Comparison of sensory testing on different toe surfaces: implications for neuropathy screening. Neurology 2002; 59: Bril V., Kojic J., Ngo M., Clark K. Comparison of a neurothesiometer and vibration in measuring vibration perception thresholds and relationship to nerve conduction studies. Diabetes Care 1997; 20: Keller C.E., Arnqvist H.J. Impaired vibration, perception threshold in patients with type l diabetes mellitus. Diab. Med. 1996; 13:

5 Anna Kowalska i wsp. Neurotensiometr a neuropatia cukrzycowa 15. Toursarkissian B., Connaughton J.C., D Ayala M. i wsp. Does lower limb revascularisation result in an improvement in sensory perception thresholds? Ann. Vasc. Surg. 2002; 16: Hooge P.M., Dowse G.K., Zimmet P.Z. i wsp. Factors associated with impaired vibration perception in with normal and abnormal glucose tolerance. J. Diabetes Compl. 1995; 9: Olaleye D., Perkins B.A., Bril V. Evaluation of three screening tests and a risk assessment model diagnosing peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diab. Res. Clin. Pract. 2001; 54: Booth J. Assessment of peripheral neuropathy in the diabetic foot. J. Tissue Viability 2000; 10: