Rehabilitacja jako składowa leczenia i prewencji neuropatii cukrzycowej

Transkrypt

1 Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego Rzeszów 2005, 2, Paweł Jaźwa, Anna Kwolek, Anna Misior Rehabilitacja jako składowa leczenia i prewencji neuropatii cukrzycowej Z Zakładu Patofizjologii Człowieka Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego Cukrzyca, szczególnie typu 2, jest narastającym epidemicznie problemem. Przewlekła hiperglikemia powoduje zmiany patologiczne, a w szczególności: mikro i makroangiopatie oraz neuropatie. Jednym z najczęstszych późnych powikłań cukrzycy jest neuropatia cukrzycowa, jej objawy stwierdza się w chwili rozpoznania cukrzycy u około 10% pacjentów. Częstość jej występowania wzrasta wraz z czasem trwania choroby i wiekiem pacjenta. Program leczenia i prewencji powikłań cukrzycy powinien składać się z trzech podstawowych elementów: farmakoterapii, fizjoterapii oraz odpowiedniej diety. Istotnym elementem tej triady jest fizjoterapia. Regularnie stosowane ćwiczenia fizyczne zwiększają wychwyt glukozy przez komórki i pomagają w utrzymaniu zbliżonego do normy poziomu glukozy we krwi. Leczenie zaburzeń ruchowych polega na stosowaniu kinezyterapii biernej lub czynnej i masażu. Rodzaj ćwiczeń usprawniających zależy od nasilenia objawów neuropatii. Łagodzenie dolegliwości bólowych i zaburzeń czucia obejmuje przede wszystkim fizykoterapię. Stosuje się: przezskórną stymulację elektryczną TENS, impulsowe pole magnetyczne małej i wielkiej częstotliwości, laser biostymulujący. Wykorzystanie tych zabiegów pozwala na poprawę przemian tkankowych. Nowoczesne metody badań neurofizjologicznych pozwalają na monitorowanie skuteczności zabiegów fizjoterapeutycznych. Słowa klucze: neuropatia cukrzycowa, kinezyterapia, fizykoterapia Rehabilitation as a component of treatment and prevention of the diabetic neuropath Diabetes Mellitus, particularly type 2, is a problem of epidemic proportions. Chronic hyperglycemia cause disorders of many systems. The main complications result from micro and macroangiopathy and neuropathy. About 10% of patients have symptoms of neuropathy when the diabetes mellitus is recognized. Frequency of neuropathy increases with the progress of disease and the patients age. Program of prevention and treatment of diabetes complications should contents three elements: pharmacotherapy, physiotherapy and proper diet. Physiotherapy is a very important element of this triad. Regular physical activity increases absorbing of glucose into the cells and helps to keep it in norm. Passive or active kinezytherapy and massage should be practice in treatment of movement disorders. Kind of exercises depends of neuropathy s intensity. The aim of the exercises is to improve neural conduction. Modalities such a TENS, low-intensity laser and magnetic therapy are recommended in case of pain and sensor symptoms of neuropathy. Modern diagnosis methods allow to check on progress of therapy in terms of quantity and modify it if necessary. Key words: diabetes neuropathy, kinezytherapy, physical therapy. Cukrzyca, szczególnie typu 2, jest narastającym epidemicznie problemem. Przewlekła hiperglikemia powoduje wiele, głównie przewlekłych powikłań, wśród których najczęstsze to: mikroangiopatie (nefropatia i retinoaptia), makroangiopatie (miażdżyca) oraz neuropatie [1]. Objawy neuropatii cukrzycowej stwierdza się w chwili rozpoznania cukrzycy u około 10% pacjentów [2]. 188

2 Częstość występowania tego powikłania wzrasta wraz z czasem trwania choroby i wiekiem pacjenta [3, 4]. Zgodnie z definicją, opracowaną w czasie konferencji w San Antonio w 1988 roku neuropatia cukrzycowa jest terminem opisowym choroby manifestującej się klinicznie lub podklinicznie, oraz występującej w przebiegu cukrzycy i bez związku z innymi możliwymi przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają z zajęcia zarówno somatycznego jak i autonomicznego obwodowego układu nerwowego [5]. Neuropatia cukrzycowa może przybierać różne postacie kliniczne, które w praktyce współistnieją ze sobą. Dotychczas nie opracowano jednolitego podziału neuropatii cukrzycowej. Często stosowany podział kliniczny według Kimury [6], obejmuje: polineuropatię symetryczną, polineuropatię asymetryczną, amiotrofię cukrzycową, radikulopatię cukrzycową, neuropatię autonomiczną, mononeuropatię oraz oftalmopatię cukrzycową. Najczęściej spotykanymi postaciami neuropatii cukrzycowej są: neuropatia ruchowa proksymalna (amiotrofia cukrzycowa), symetryczna polineuropatia dystalna, oraz neuropatia autonomiczna. Amiotrofia cukrzycowa objawia się silnym bólem mięśni ud, bioder, pośladków oraz osłabieniem proksymalnych części kończyn prowadzącym do ograniczenia ogólnej sprawności pacjenta. Symetryczna polineuropatia dystalna manifestuje się dolegliwościami bólowymi, zaburzeniami czucia, upośledzeniem czynności autonomicznych, zanikami i niedowładami mięśni w obrębie dystalnych części kończyn górnych i dolnych. Neuropatia autonomiczna charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym obrazem klinicznym. Najczęstszą jej postacią jest neuropatia sercowo naczyniowa objawiająca się przede wszystkim spoczynkowym przyspieszeniem rytmu serca, zmniejszeniem lub brakiem fizjologicznej zmienności rytmu serca, hipotonią ortostatyczną oraz zmniejszeniem tolerancji wysiłku fizycznego [1, 4]. Współistnienie neuropatii czuciowo ruchowej z neuropatią sercowo naczyniową utrudnia prowadzenie ćwiczeń usprawniających. Program leczenia i prewencji powikłań cukrzycy powinien składać się z trzech podstawowych elementów: farmakoterapii, fizjoterapii oraz odpowiedniej diety. Istotnym elementem tej triady jest fizjoterapia (kinezyterapia i fizykoterapia) [10]. Wiadomo, że terapia ruchem ułatwia kontrolę glikemii. Długotrwała hiperglikemia jest uznawana za główną przyczynę rozwoju neuropatii cukrzycowej, a skuteczne obniżenie stężenia glukozy we krwi zmniejsza ryzyko wystąpienia neuropatii i hamuje jej postęp [4, 7, 8]. Wiele badań wskazuje, że regularnie stosowane ćwiczenia fizyczne zwiększają wychwyt glukozy przez komórki i ułatwiają jej przemianę. Pozytywne zmiany w metabolizmie glukozy są wynikiem powysiłkowego zwiększenia wrażliwości mięśni i innych tkanek na insulinę [8, 9, 10, 11]. Ponadto regularny wysiłek fizyczny powoduje obniżenie masy ciała. Cukrzyca typu 2 często współistnieje z otyłością, która zwiększa insulinooporność tkanek. Zmniejszenie tłuszczowej masy ciała daje możliwość rozwinięcia większej masy mięśniowej, a pracujące mięśnie wykorzystują glukozę jako substrat energetyczny [8, 11]. Pacjentom zaleca się wykonywanie długotrwałych wysiłków o umiarkowanej intensywności gdyż wychwyt glukozy przez komórki mięśni zwiększa się stopniowo wraz z czasem trwania wysiłku. Chorzy mogą wykonywać ćwiczenia czynne wolne, ogólnorozwojowe, mogą również brać udział w zajęciach sportowych i rekreacyjnych, takich jak: pływanie, wolny bieg, badminton, zespołowe gry sportowe, spacery, marszobiegi, tańce i inne [10, 11, 12]. Ważne jest, aby były to ćwiczenia aerobowe. Wysiłki beztlenowe są przeciwwskazane, gdyż pobudzają układ adrenergiczny i podnoszą ciśnienie tętnicze krwi [13]. Ćwiczeń nie powinno się wykonywać, gdy stężenie glukozy we krwi wynosi 80 mg% i mniej oraz gdy przekracza 300 mg% lub 250 mg% przy współistniejącej ketonurii [10]. W przypadku rozpoznanej symetrycznej neuropatii obwodowej nie należy rezygnować ze zwiększonej aktywności fizycznej pacjenta, a jedynie tak zmodyfikować ćwiczenia, aby w czasie ich wykonywania stopy nie dźwigały ciężaru całego ciała. Bezpieczne są: pływanie, jazda na rowerze stacjonarnym lub turystycznym, ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej oraz ćwiczenia obręczy barkowej i kończyn górnych [10, 13]. Czuciowa neuropatia obwodowa zwiększa ryzyko rozwoju stopy neuropatycznej. Obniżony próg czucia powierzchownego sprawia, że pacjenci nie odczuwają zwiększonego nacisku czy drobnych urazów stóp. Neuropatia ruchowa prowadzi do zaników mięśni stóp, powodując ich zniekształcenia (palce młotkowate) zaburza to prawidłowy wzór chodu i zwiększa ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej oraz amputacji [2, 10, 14]. Dlatego ważne są działania profilaktyczne, takie jak: edukacja pacjenta, odpowiednio dobrane obuwie, przestrzeganie higieny, a także wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie stóp oraz ćwiczeń równoważnych [4]. 189

3 NACZYNIOWE ODDECHOWE WZMACNIAJĄ- CEMIĘŚNIE STÓP KINEZYTERAPIA CZYNNA: OGÓL- NOROZWOJOWE ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE ZABURZENIA RUCHOWE EDUKACJA PACJENTA MASAŻ ZAJĘCIA SPOR- TOWO- REKREACYJNE: -PŁYWANIE, -JAZDA NA ROWERZE KINEZYTERAPIA BIERNA RYC. 1. Możliwości leczenia zaburzeń ruchowych w neuropatii cukrzycowej POLE MAGNETYCZNE WIEL- KIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI POLE MAGNETYCZNE MAŁEJ CZĘSTOTLIWOŚCI FIZYKOTERAPIA LASER BIOSTYMU- LUJĄCY TENS ZABURZENIA CZUCIOWE POZYCJE UŁO- ŻENIOWE EDUKACJA PACJENTA RÓWNOWAŻNE RYC. 2. Możliwości leczenia zaburzeń czuciowych w neuropatii cukrzycowej 190

4 TABELA 1. Najczęstsze postacie neuropatii cukrzycowej neuropatia ruchowa symetryczna polineuropatia dystalna czuciowo-ruchowa proksymalna cienkich włókien nerwowych grubych włókien nerwowych silne dolegliwości mięśni: ud bioder pośladków osłabienie proksymalnych części kończyn powierzchowny, palący ból allodynia upośledzenie czucia temperatury zaburzenia naczynioruchowe, co zwiększa ryzyko owrzodzeń i zgorzeli siła i odruchy mięśniowe są prawidłowe głęboko umiejscowiony, tępy, rwący ból ataksja czuciowa zaniki mięśni stóp i rąk skrócenie ścięgna Achillesa z wytworzeniem stopy końskiej osłabienie czucia wibracji osłabienie odruchów ścięgnistych neuropatia autonomiczna sercowo-naczyniowa spoczynkowe przyspieszenie rytmu serca zmniejszenie lub brak fizjologicznej zmienności rytmu serca hipotonia ortostatyczna zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego Leczenie zaburzeń ruchowych, występujących w przebiegu neuropatii, takich jak osłabienie czy zaniki mięśniowe to przede wszystkim kinezyterapia czynna lub bierna. Rodzaj ćwiczeń usprawniających zależy od obrazu klinicznego neuropatii i nasilenia objawów. W przypadku zaników mięśniowych stosuje się ćwiczenia bierne, wspomagane oraz masaż, przy osłabieniach mięśniowych należy opracować indywidualny dla każdego pacjenta program ćwiczeń wzmacniających osłabione struktury. Stosowane ćwiczenia mają na celu poprawę ukrwienia obwodowego i przewodnictwa nerwowego. Zalicza się do nich: ćwiczenia czynne, ogólnorozwojowe, rozciągające mięśnie, pozycje ułożeniowe, ćwiczenia naczyniowe oraz oddechowe. W sytuacji gdy wdrożenie czynnych ćwiczeń fizycznych nie jest możliwe ze względu na duże dolegliwości bólowe, rola rehabilitacji ogranicza się do zabiegów fizykalnych o działaniu przeciwbólowym oraz pozycji ułożeniowych [7, 13, 15] (ryc. 1 ). Prewencja i łagodzenie dolegliwości bólowych i zaburzeń czucia obejmuje przede wszystkim fizykoterapię. Oprócz zabiegów takich jak przezskórna stymulacja elektryczna TENS, której działanie ogranicza się przede wszystkim do zmniejszenia dolegliwości bólowych, zasadne wydaje się zastosowanie lasera biostymulującego oraz impulsowego pola magnetycznego małej częstotliwości. Wykorzystanie tych zabiegów pozwala na poprawę przemian tkankowych na poziomie komórkowym oraz trofiki nerwów [7, 16, 17, 18]. Frost i współautorzy uzyskali statystycznie istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z neuropatią cukrzycową, po zastosowaniu 12 tygodniowej terapii TENS. Również ogólne samopoczucie pacjentów oceniane na podstawie kwestionariusza NTSS 6 oraz skali VAS uległo znacznej poprawie, podczas gdy chorzy z grupy kontrolnej nie wykazywali takiej poprawy[19]. Kumar i współpracownicy badali skuteczność elektroterapii (TENS) i farmakoterapii (amitriptyline) w leczeniu neuropatii bólowej. W grupie pacjentów leczonych farmakoterapią (przez okres 4 tyg.) skojarzoną z elektroterapią (przez 12 tygodni) uzyskano lepsze wyniki niż u pacjentów leczonych wyłącznie farmakologicznie. W grupie pacjentów leczonych terapią skojarzoną 36 % badanych zgłaszało zupełne ustąpienie dolegliwości, a 85% znaczne ich zmniejszenie. Wśród leczonych tylko farmakologicznie 60% badanych zgłaszało zmniejszenie intensywności odczuwanego bólu, nie zanotowano natomiast zupełnego ustąpienia dolegliwości [20]. Wientraub i Cole zauważyli istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych po leczeniu pulsującym polem magnetycznym małej częstotliwości. Po dziewięciu jednogodzinnych zabiegach na okolicę stóp pacjentów z rozpoznaną neuropatią, krótkoterminowy, przeciwbólowy efekt uzyskano u 50% pacjentów poddanych terapii [21]. Badania wykazują, że wymienione zabiegi wpływają przede wszystkim na subiektywne zmniejszenie dolegliwości pacjenta [16, 18], jednak ustąpienie lub zmniejszenie dokuczliwych odczuć bólowych przemawia za możliwością wykorzystania tych metod w objawowym leczeniu neuropatii cukrzycowej (ryc. 2). Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem profilaktyki i leczenia neuropatii cukrzycowej. Zabiegi fizjoterapeutyczne zmniejszają dolegliwości bólowe, zwiększają ogólną sprawność i wydolność fizyczną, co poprawia jakość życia pacjentów. Ponadto regularna aktywność fizyczna wpływa na poprawę stanu psychicznego pacjenta i ułatwia przyjęcie aktywnej postawy w stosunku do choroby. Rodzaj ćwiczeń oraz zabiegów fizykalnych powinien być uzależniony od obrazu klinicznego neuropatii, stopnia nasilenia dolegliwości, a także oczekiwań pacjenta. Nowoczesne metody badań neurofizjologicznych dają możliwość wczesnego wykrycia neuropatii i szybkiego wdrożenia postępowania leczniczego oraz rehabilitacji, a także umożliwiają monitorowanie skuteczności 191

5 terapii i ewentualne modyfikacje programu leczenia i usprawniania. PIŚMIENNICTWO 1. Kokot F., Choroby Wewnętrzne, PZWL Warszawa Dziemidok P., Tochman-Gawda A., Paprzycki P., Wpływ 4 tygodniowego podawania kwasu alfa liponowego na objawy subiektywne i pozom progu czucia wibracji u pacjentów z obwodową polineuropatią cukrzycową, Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004, 4 (5): Kowalska A., Domienik J., Jasik M., Siergiej I., Danowska M., Pacuła P., Karnafel W., Zastosowanie neurotensiometru w diagnostyce neuropatii czuciowej u chorych na cukrzycę, Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004, 4 (5): Jasik M., Karnafel W., Rozpoznanie i terapia przyczynowa neuropatii cukrzycowej, Diabetol. Pol., 2004, 11: Concensus Statement: Report and recommendation of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diab. Care,1988, 11, Kimura J., Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle principles and practice; Davis, Philadelphia 1987, Cywińska-Wasilewska G., Staszewska H., Koczicik Przedelska J., Wczesne rozpoznanie neuropatii cukrzycowej i perspektywy jej leczenia, Post. Rebab. 2002, 14 (3): Jimenez Carolyn C., Cukrzyca a wysiłek fizyczny., Medicina Sportiva 2003,7(1): Kwolek A., Safin I., Rehabilitacja w kompleksowym leczeniu pacjenta z cukrzycą typu 2., Reh. Med. 2001, 5(2): Vandisel G., Muls E., Wysiłek fizyczny a cukrzyca, Medicina Sportiva 2002,6(2): Szczeklik-Kumala Z., Czech A., Tatoń J., Tolerancja wysiłków fizycznych, jako czynnik determinujący stosowanie leczenia treningiem fizycznym u osób z cukrzycą, Med. Sport. 2002, nr 6: Wolańska T., Rekreacja ruchowa dla chorych o wyrównywanej cukrzycy, Post. Rehab. 1993, 7 (3): Molenda E., Barud W., Dobór rodzaju i intensywności wysiłku fizycznego dla osób cukrzycą typu 2, Med. Sport. 2004, 20(1): Czech A., Późne powikłania cukrzycy typu II., PTL 1993, T. 48. Supl. 1: Pfeifer M., Ross D., Schrage J, Gelber D., Schumer M., Crain G., A highly successful and novel model for treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy, Diab. Care 1993, 6(8): Wolfe G. I, Baron R. J., Bólowa neuropatia obwodowa, Medycyna Po Dyplomie 2003, 12(1): T. Mika, W. Kasprzak, Fizykoterapia, PZWL Warszawa Cieślar G., Sieroń A., Radelli J., Terapeutyczny efekt zmiennych pól magnetycznych u chorych z neuropatią cukrzycową, Fizjoterapia, 2(3): Frost T., Nguyen M., Frost S., Disselhoff B., Pohlmann T., Pfutzer A., Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new Salutaris device., Diabetes Nutr Metab. 2004, 17(3): Kumar D., Alvaro MS., Julka IS., Marshall HJ., Diabetic peripheral neuropathy. Effectiveness of electrotherapy and amitriptyline for symptomatic relief, Diab. Care. 1998, 21(8): Weintraub MI, Cole SP., Pulsed magnetic field therapy in refractory neuropathic pain secondary to peripheral neuropathy: electrodiagnostic parameters--pilot study, Neurorehabil. Neural Repair. 2004, 18(1):