Adres :... Nr telefonu kontaktowego.. Starosta Powiatu Grudziądzkiego (Ziemskiego) Zgłoszenie rozpoczęcia budowy/rozbiórki obiektu

Transkrypt

1 AB (nr rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia - wypełnia Wydział AB), dnia ( miejscowość ) (data) Inwestor : imię..... Nazwisko literami DRUKOWANYMI... Adres : Nr telefonu kontaktowego.. Starosta Powiatu Grudziądzkiego (Ziemskiego) Zgłoszenie rozpoczęcia budowy/rozbiórki obiektu ul. Małomłyńska nr 1, Grudziądz (rozpoczęcia robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę ) Wydział Architektury i Budownictwa Stosownie do treści art ustawy z dnia 7 lipca z 1994r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U z późn. zm.), zgłaszam, iż od dnia (tj. 21 dni od daty złożenia wniosku) przystępuję do rozpoczęcia następujących robót budowlanych : 1. Adres budowy : - działka nr miejscowość gmina Rodzaj i zakres robót : A B C Sposób wykonania robót : - METODĄ GOSPODARCZĄ ; - przez SPECJALISTYCZNĄ FIRMĘ Oświadczam, że ukazana na załączonej mapie zabudowa działki jest rzeczywista i obejmuje wszystkie istniejące obiekty budowlane (dot. w szczególności budynków gospodarczych) ; * Oświadczam, że budowany obiekt lub remontowany budynek nie znajduje się w obrębie zainteresowań Woj. Konserwatora Zabytków /konserwatorskich i archeologicznych/ + parków/cmentarzy / nie figuruje w rejestrze/ewidencji/nie jest wyznaczony do ujęcia w woj. ewid. zabytków; * Oświadczam, że odległość projektowanej przydomowej oczyszczalni ścieków od studni wody pitnej własnej lub sąsiadów *-wynosi nie mniej niż 30 mb-przy biologicznej oczyszczalni ścieków; *-wynosi nie mniej niż 70 mb-przy zwykłej oczyszczalni ścieków; Inwestor jest zobowiązany także do zgłoszenia eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków do Wójta/Burmistrza/Gminy ; Oświadczam, że na terenie, którego dotyczy projekt zagospodarowania działki nie ma obiektu budowlanego w stosunku do którego PINB orzekł nakaz rozbiórki / art. 35 ust. 5 - ustawa z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z z późn. zm.) /. Do wniosku dołączam : 1. oświadczenie o posiadanym przez inwestora prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane; (czytelny podpis inwestora ) 2. szkice i rysunki ( 2 egz. ); 3. wymagane pozwolenia, uzgodnienia i opinie; 4. projekt zagospodarowania działki lub terenu, uzgodniony z rzeczoznawcą do spraw p. pożarowych (dok. instalacji gazowych), wraz z opisem technicznym instalacji wykonanym przez projektanta posiadającego wymagane uprawnienia budowlane. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Przyjęto zgłoszenie robót nie wymagających pozwolenia na budowę, na podstawie Ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jedn. Dz. U. z z późn. zm.) zgodnie z : ( wypełnia Wydział AB ) A. art.... ust.... pkt oraz art.. ust.... pkt. B. art.... ust.... pkt oraz art.. ust.... pkt. Niniejsze przyjęcie zgłoszenia dokonanego przez inwestora jest równoznaczne z brakiem sprzeciwu ze strony organu, o którym mowa w art. 30. ust. 5. Prawa budowlanego. C. art.... ust.... pkt oraz art.. ust.... pkt. Grudziądz, dnia r. z następującymi uwarunkowaniami : 1) -zapewnić ochronę uzasadnionych interesów osób trzecich+zachować bezpieczeństwo ludzi i mienia; -przestrzegać war. i uzg. jednostek opiniujących; - do wykonania robót budowlanych można przystąpić po upływie 30 dni od daty złożenia wniosku. 2) - dot. zbiornika na gaz płynny do ogrzewania domków jednorodzinnych (do V 7 m 3 ) - wykonać szczelny aby nie dopuścić do degradacji środ. nat. ; 3) - dot. budynków gospodarczych jako uzup. zab. zagrodowej w ramach istn. działki siedliskowej o pow. zab. do 35m2 i rozpiętości do 4,8m; 4) --- dot. budynków rekreacji indywidualnej o pow. zab. do 35m2 /do 1szt. na 500m2 pow. działki/ ; 5) --- dot. wolnostoj. parterowych bud. gospodarczych do obsługi bud. mieszk. w tym garaży i altan oraz przydomowych ganków i oranżerii /ogrodów zimowych/ o pow. zab. do 35m2 / do 2 szt. na 500 m2 pow. działki/ /garaże wymagają nawiewu i wywiewu oraz inst. elektr. zg. z war. technicznymi/; 6) --- dot. zjazdu z drogi publicznej (gminnej, powiatowej lub wojewódzkiej) na teren działki - inwestor jest zobowiązany do wystąpienia z wnioskiem o ZGŁOSZENIE załączając : uzgodnioną lokalizację zjazdu oraz zatwierdzony przez dysponenta drogi PROJEKT zjazdu; 7) --- dot. szczelnych zbiorników wybieralnych na nieczystości sanitarne - szamba - o poj. (do V 10 m 3 ) ; 8) --- dot. wolnostojących parterowych budynków i kontenerów stacji transformatorowych o pow. zab. do 35m2 - Z PROJEKTEM; 9) --- dot. sieci : elektroenergetycznych o napięciu znam. 1 kv + wodoc. + kanalizacyjnych + cieplnych + telekomunikacyjnych - Z PROJEKTEM; 10) -- dot. ogrodzeń tylko o H > 2,2m - musi spełniać kryteria Zg. z war. techn. jakim powinny odp. obiekty budowlane (Dz. U. z 15 czerwca 2002r. Nr 75, poz. 690); 11) -- dot. remontów budynków w tym zmiany pokrycia dachu również z płyt z eternitu (azbestowo cementowych) przy obszarze oddziaływania obejmującym sąsiednie działki /usuwanie lub naprawa wyrobów zawierających azbest może być wykonywane wyłącznie przez wykonawców posiadających odpowiednie wyposażenie techniczne do prowadzenia takich prac oraz zatrudniających pracowników przeszkolonych w zakresie bezp. i higieny pracy przy usuwaniu i wymianie materiałów zawierających azbest. Wykonawcy prac powinni posiadać zezwolenie na prowadzenie działalności, w wyniku której powstają odpady niebezpieczne. (Rozporządzenie Ministra Gospodarki z r. Dz. U. Nr 138 poz. 895) / ; Zgłoszenia Z PROJEKTEM budowy, przebudowy, rozbudowy, nadbudowy, odbudowy wolnostojących budynków mieszkalnych 1 rodzinnych w obszarze oddziaływania w całości mieszczącym się na działce lub działkach, na których zostały zaprojektowane w ramach własnej działki tj. działki inwestycji przyjmowane są wyłącznie na wnioskach, których wzór dostępny w p /dawny p.27+28/ w Starostwie Powiatowym ul. Małomłyńska 1, Grudziądz Budowa podlega wyznaczeniu w terenie i geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej wg art. 43 w/w ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane. Wykonanie przedmiotowego zakresu robót należy rozpocząć przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia Otrzymują : 1. * Inwestor ; 2. A/a. Do wiadomości : 1. Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w Grudziądzu, ul. Małomłyńska nr 1; 2. Właściwy terytorialnie - kompetencyjnie /// WÓJT /// BURMISTRZ /// -*) Wójt Gm. Rogóźno, Rogóźno; -*) Wójt Gm. Świecie nad Osą, Świecie n/osą; -*) Burmistrz M. i Gm. Łasin, Ul. Radzyńska 2, Łasin; -*) Burmistrz M. i Gm. Radzyń Chełm. -*) Wójt Gminy Grudziądz, Ul. Wybickiego 38, Grudziądz -*) Wójt Gminy Gruta, Gruta 244, Mełno. Pl. Tow. Jaszcz. 9, Radzyń Chełmiński ; GK* - niepotrzebne skreślić DRUK Zgłoszenia Nr 06 z r./III 13/ V 13/VI 13/IX 13/ II 14 /III 14/ /VIII 2015/ / / / (dekretacja) (WPŁYW)

2 OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-3) (podstawa prawna: art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane) W przypadku większej liczby inwestorów lub osób upoważnionych do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora, ubiegających się o pozwolenie na budowę lub dokonujących zgłoszenia, każda osoba składa oświadczenie oddzielnie. 1. Proszę wpisać dane inwestora (w tym adres zamieszkania lub siedziby) : imię i nazwisko lub nazwa inwestora :... kraj :... województwo :..... powiat :... gmina :... miejscowość :... ulica :... nr domu :... nr lokalu :... kod pocztowy :... telefon/ (nieobowiązkowo) :... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby) :... Oznaczenie dokumentu tożsamości (w przypadku, gdy inwestorem jest osoba fizyczna) : rodzaj dokumentu :... seria i nr dokumentu :... organ wydający dokument : Proszę wpisać dane osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia w imieniu inwestora (w tym adres zamieszkania) : ( w przypadku gdy inwestorem jest osoba prawna albo jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej albo gdy za inwestora będącego osobą fizyczną oświadczenie składa jej pełnomocnik ) imię i nazwisko :... kraj :... województwo :... powiat... gmina :... miejscowość :... ulica :... nr domu :... nr lokalu :... kod pocztowy :... telefon/ (nieobowiązkowo) :... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) :... Oznaczenie dokumentu tożsamości : rodzaj dokumentu : seria i nr dokumentu : organ wydający dokument : Proszę wpisać dane nieruchomości ( w przypadku konieczności podania większej liczby nieruchomości, należy je podać w formularzu B-4 ) województwo :... powiat :... gmina :... miejscowość :. ulica :.... nr domu : nr lokalu : kod pocztowy :...

3 jednostka ewidencyjna - gmina / obręb ewidencyjny / nr działki ewidencyjnej : tytuł, z którego wynika prawo do dysponowania wyżej wskazaną nieruchomością (w pkt 3) na cele budowlane : (przykładowo: własność, współwłasność, ograniczone prawo rzeczowe, użytkowanie wieczyste) 1).. 2)... 3).. 4).. 5). 4. Proszę oznaczyć znakiem X w przypadku dołączania formularza B-4 Dołączam formularz B-4 Po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane określoną w pkt 3 niniejszego oświadczenia na podstawie tytułów wskazanych w tym punkcie. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu B załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 sierpnia 2016r. (poz. 1493) wchodzi w życie gk

4 INFORMACJA UZUPEŁNIAJĄCA DO WNIOSKU O POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB ROZBIÓRKĘ, ZGŁOSZENIA BUDOWY LUB PRZEBUDOWY BUDYNKU MIESZKALNEGO JEDNORODZINNEGO ORAZ OŚWIADCZENIA O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ NA CELE BUDOWLANE (B-4) 1. Proszę oznaczyć znakiem X odpowiedni formularz, do którego dołączana jest niniejsza informacja: wniosek o pozwolenie na budowę lub rozbiórkę (B1) zgłoszenie budowy lub przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego (B2) oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane (B3) 2. Tu proszę wpisać dodatkowe informacje: (w przypadku niewystarczającego miejsca poniżej, kolejne informacje proszę podać na kartkach formatu A4 oraz poniżej podać liczbę ich stron) liczba dodatkowych stron informacji uzupełniającej :... Data oraz czytelny podpis inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu B załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury i Budownictwa z dnia 24 sierpnia 2016r. (poz. 1493) wchodzi w życie gk

5 . Grudziądz, dnia.20 r. imię i nazwisko inwestora. dokładny adres. Wydział Architektury i Budownictwa Starostwa Powiatowego w Grudziądzu ul. Małomłyńska nr 1, Grudziądz OŚWIADCZENIE Oświadczam, że na terenie : działki nr... w miejscowości. obręb.... gmina.. w miejscu planowanej budowy : na w/w działce inwestora nie przebiegają żadne podziemne ani nadziemne sieci uzbrojenia technicznego terenu, jednocześnie oświadczam, że odległość projektowanego obiektu od linii lasu jest nie mniejsza niż 24/(12) m. Za wyjątkiem poprzecznej kolizji z przyłączem do w/w działki inwestora : - wodociągowym; - kanalizacyjnym; - telekomunikacyjnym; - energetycznym W.L.Z.; w miejscu której prace będę prowadzić ze szczególną ostrożnością ręcznie przy pomocy łopaty, a miejsce kolizji zabezpieczę odpowiednim płaszczem ochronnym. Popis inwestora Druk / gk OŚWIADCZENIE Oświadczam, że posiadam : zgody wszystkich właścicieli i użytkowników : - sieci wodociągowej*/kanalizacyjnej*/ - oraz terenu w którym leżą; niezbędne dla przyłączenia do w/w sieci : - przyłącza*/dalszej części sieci* dla zasilania : budynku. działki nr... w miejscowości. obręb.... gmina..... w miejscu planowanej budowy : * - niepotrzebne skreślić Popis inwestora Druk / gk