Następstwa postrzałów z broni pneumatycznej obserwacje własne

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 8, Polish Dental Society Następstwa postrzałów z broni pneumatycznej obserwacje własne Consequences of air gunshot wounds own observations Przemysław Skubich, Hubert Wanyura, Zygmunt Stopa Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura Summary Introduction: Originally an air gun was designed for military purposes; the Austrian army was equipped with them in 17th century. Nowadays air-powered guns are used for recreation and in sports. Muzzle velocity of an air gun is approx 300 m/s. Aim of the study: To demonstrate the possible serious consequences of air gunshot wounds following inappropriate use of air guns. Material and methods: Basing on two case reports of patients treated for air gun injuries in Cranio- Maxillofacial Surgery Clinic of the Medical University of Warsaw severe functional and morphological complications have been presented including description of treatment procedures. Results: Low velocity rifles may cause not only mechanical damage to the tissue, but also result in serious complications in morphology and function. One patient suffered blindness of the left eye, the other one required general anesthesia to have pellets removed by means of an endoscope. Conclusion: Although thought of as toys air guns can inflict serious injuries, especially when used inappropriately by children. Despite pellet s low energy, air gunshot injuries may result in severe morphological and functional sequelae, sporadically leading to permanent disability. Streszczenie Wstęp: pierwotnie broń pneumatyczna przeznaczona była do działań militarnych. Wiatrówki stanowiły między innymi wyposażenie armii austriackiej w XVII wieku. Współcześnie używa się jej głównie dla rozrywki bądź we współzawodnictwie sportowym. Prędkość wylotowa pocisku wiatrówki wynosi około 300 m/s. Cel pracy: zwrócenie uwagi na wystąpienie niekiedy ciężkich następstw postrzału przy lekkomyślnym posługiwaniu się bronią pneumatyczną Materiał i metody: na podstawie dwóch pacjentów leczonych w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM opisano ciężkie, morfologiczno-czynnościowe powikłania będące skutkiem nieodpowiedzialnego posługiwania się bronią pneumatyczną oraz scharakteryzowano taktykę postępowania leczniczego. Wyniki: postrzały z broni o małej energii kinetycznej pocisku mogą pociągać za sobą nie tylko mechaniczne uszkodzenia tkanek, lecz także ciężkie następstwa morfologiczno-czynnościowe. U jednego chorego po postrzale wystąpiła ślepota oka lewego, w drugim przypadku pacjent wymagał zabiegu w znieczuleniu ogólnym z użyciem endoskopu w celu usunięcia śrutu. Podsumowanie: postrzał z broni pneumatycznej, zwykle traktowanej jako zabawka przy niewłaściwym jej użyciu może prowadzić do ciężkich obrażeń, zwłaszcza gdy posługują się nią osoby nieletnie. Pomimo stosunkowo niewielkiej energii kinetycznej wystrzelonego pocisku, postrzały z broni pneumatycznej mogą pociągać za sobą ciężkie następstwa nie tylko morfologiczne, lecz przede wszystkim czynnościowe, niekiedy prowadzące do trwałego kalectwa. KEYWORDS: gunshot injuries, air gun, foreign body HASŁA INDEKSOWE: rana postrzałowa, broń pneumatyczna, ciało obce 661

2 P. Skubich i in. Czas. Stomatol., Wstęp Mechanizm działania broni pneumatycznej w swoim założeniu opiera się na wykorzystaniu sprężonego gazu (najczęściej powietrza atmosferycznego) do nadania prędkości pociskowi [2]. Potoczna nazwa dla tego typu urządzeń to wiatrówka. Ze względu na kształt wiatrówki dzielimy na karabinki, kusze i pistolety, które są często repliką broni palnej. Najpowszechniej używanym materiałem do produkcji pocisków dla broni pneumatycznej jest stop ołowiu (powszechnie zwany śrutem), zaś sam kształt amunicji może być płaski, ostry, zaokrąglony lub półokrągły. Najczęściej używa się śrutu o średnicy 4,5mm. Innym materiałem, z którego wykonuje się pociski są tworzywa sztuczne (kulki wypełnione farbą). Specyficzną odmianę pocisku stanowią strzałki, mogące zawierać środki obezwładniające (stosowane w weterynarii). Lufa karabinku lub pistoletu pneumatycznego może być dodatkowo gwintowana. Pozwala to na uzyskanie większej stabilizacji toru lotu pocisku. Prędkość wylotowa pocisku wiatrówki wynosi około 300 m/s. Broń pneumatyczna pierwotnie była przeznaczona do działań militarnych. Między innymi stanowiła ona wyposażenie armii austriackiej w XVII wieku. Współcześnie broń ta jest używana dla rozrywki bądź we współzawodnictwie sportowym. Do postrzałów z broni pneumatycznej w anatomicznym obszarze głowy i szyi dochodzi najczęściej w wyniku braku przestrzegania podstawowych zasad bezpieczeństwa [5, 9]. Z powodu stosunkowo małej energii kinetycznej wystrzelonego pocisku dochodzi zwykle do rozerwania powłoki ciała i zatrzymaniu się go w tkankach miękkich głębiej położonych. Jednak w zależności od trajektorii lotu strzału, w wielu przypadkach pocisk po rozerwaniu powłoki napotykając na swojej drodze cienką, delikatną kość łamie ją i dalej może utkwić w którejś z obocznych jam nosa bądź bezpośrednio wniknąć do światła oczodołu. Jednym z następstw postrzałów w obszarze głowy i szyi z broni pneumatycznej może być rozerwanie gałki ocznej z następową ślepotą [7]. Z kolei pozostawienie ciała obcego ołowianego pocisku w tkankach może pociągać za sobą zakażenie, zapalenie bądź uwalnianie się z czasem toksycznych substancji do krwiobiegu [2, 4-6, 8]. Cel pracy Celem niniejszej pracy było zwrócenie uwagi na możliwość wystąpienia ciężkich następstw postrzału przy lekkomyślnym użyciu broni pneumatycznej. Materiał i metody W pracy opisano następstwa morfologiczno-czynnościowe oraz taktykę postępowania chirurgicznego u dwóch chorych leczonych w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo- Twarzowej WUM w 2009r. po postrzałach z broni pneumatycznej. W obu przypadkach użyto broni pneumatycznej dostępnej bez zezwolenia, zaś sprawcami następstw były niepełnoletnie osoby. Obserwacja 1 Chory lat 67, przyjęty do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej z powodu rany postrzałowej lewego oczodołu. Pacjent zrywając owoce z drzewa został przypadkowo postrzelony z odległości około 15m śrutem z wiatrówki przez własnego trzynastoletniego wnuka, który w ten sposób odstraszał ptaki. Bezpośrednio po urazie chorego przewieziono do kliniki okulistycznej. Po wykonaniu badań radiologicznych, stwierdzono obecność ciała 662

3 2009, 62, 8 Postrzały z broni pneumatycznej Ryc. 1. Pacjent lat 67 (obserwacja 1); a zdjęcie boczne czaszki, b TK w projekcji osiowej (okno miękkotkankowe), uszkodzenie lewej gałki ocznej, c TK w projekcji czołowej (okno kostne), złamanie bocznej ściany lewego oczodołu, ciało obce w lewym dole skroniowym, d usunięty pocisk z lewego dołu skroniowego. obcego w bezpośrednim sąsiedztwie lewego oczodołu (ryc. 1a). Zeszyto pękniętą w wyniku postrzału lewą gałkę oczną. Chociaż lekarz okulista powierdził nieodwracalne uszkodzenie lewej gałki ocznej, jednak nie zakwalifikował jej do enukleacji. Pacjenta skierowano do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo- Twarzowej WUM w celu dalszego postępowania leczniczego. W dniu przyjęcia do kliniki badaniem przedmiotowym stwierdzono podbiegnięcia krwawe i obrzmienie powiek oka lewego, a także brak poczucia światła w lewym oku. Na podstawie wykonanego badania TK uwidoczniono obec- 663

4 P. Skubich i in. Czas. Stomatol., ność krwiaka w lewej gałce ocznej (ryc. 1b), ubytek kości w obszarze bocznego brzegu lewego oczodołu o średnicy około 8mm oraz obecność metalicznego, cieniującego ciała w lewym dole skroniowym (ryc. 1b, c). Od dnia przyjęcia do szpitala, chory przyjmował dożylnie amoksycylinę z kwasem klawulonowym 1,2 g 2 razy dziennie. W czwartej dobie hospitalizacji w znieczuleniu miejscowym (z cięcia powiekowego bocznego [13, 14]) usunięto ciało obce z lewego dołu skroniowego (ryc. 1d). Ranę zaszyto warstwowo. Gojenie przebiegało bez powikłań. Szwy zdjęto w siódmej dobie po zabiegu. W wyniku postrzału doszło do nieodwracalnej ślepoty lewego oka. Obserwacja 2 Chory lat 49 przyjęty do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM z powodu rany skóry lewej okolicy podoczodołowej z towarzyszącą niedoczulicą wargi górnej po lewej stronie. Pacjent doznał urazu w wyniku przypadkowego postrzału z broni pneumatycznej (rykoszet) z odległości około 2 metrów. Sprawcą był czternastoletni chłopiec. W badaniu TK stwierdzono ubytek przedniej oraz tylnej ściany lewej zatoki szczękowej o średnicy około 7mm. W lewym dole skrzydłowo-podniebiennym uwidoczniono cieniujące, metaliczne ciało obce (ryc. 2a, b). Od pierwszego dnia chory przyjmował dożylnie amoksycylinę z kwasem klawulonowym 1,2 g 2 razy dziennie Zabieg wykonano w szóstej dobie hospitalizacji w znieczuleniu ogólnym z użyciem endoskopu. Z cięcia w sklepieniu górnego przedsionka jamy ustnej po stronie lewej odwarstwiono okostną w dole nadkłowym, uwidoczniając okrągły otwór o średnicy 7 mm w przedniej ścianie zatoki szczękowej (ryc. 2c). Frezem poszerzono otwór, przez który do światła zatoki wprowadzono endoskop (optyka o średnicy 4mm z kątem patrzenia 0 stopni). Na tylnej ścianie zatoki szczękowej uwidoczniono zmienioną makroskopowo błonę śluzową z widocznym zaczerwienieniem i wybroczynami. Usunięto fragment kostny tylnej ściany zatoki szczękowej uwidaczniając ciało obce tkwiące w dole skrzydłowo-podniebiennym. Szczypcami endoskopowymi usunięto pocisk nie stwierdzając dodatkowych uszkodzeń tkanek (ryc. 2d). Ranę zaszyto szwami wchłanialnymi. W pierwszej dobie po zabiegu pacjenta wypisano ze szpitala. Gojenie przebiegało bez powikłań. Szwy usunięto w siódmej dobie. Niedoczulica wargi górnej ustąpiła całkowicie po 4 tygodniach. Wyniki Z analizy opisanych przypadków wynika, że postrzał z broni pneumatycznej (o małej energii kinetycznej pocisku) może powodować uszkodzenia tkanek i ważnych narządów ludzkiego ciała. W obu opisanych przypadkach chorzy wymagali hospitalizacji, diagnostyki, podawania leków i wykonania zabiegu chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym. U jednego chorego po postrzale wystąpiła nieodwracalna ślepota oka lewego. W drugim przypadku, w celu usunięcia ciała obcego z dołu skrzydłowo-podniebiennego konieczne było chirurgiczne otwarcie zatoki szczękowej i po częściowym zniesieniu jej tylnej ściany usunięcie pocisku z dołu skrzydłowo-podniebiennego z pomocą endoskopu. Omówienie wyników i dyskusja W obu opisanych przypadkach leczenie pacjentów polegało na usunięciu ciała obcego i chirurgicznym zaopatrzeniu uszkodzonych tkanek. Chorzy otrzymywali w trakcie hospi- 664

5 2009, 62, 8 Postrzały z broni pneumatycznej Ryc. 2. Pacjent lat 49 (obserwacja 2); a TK w płaszczyźnie osiowej (uszkodzenie przedniej oraz tylnej ściany lewej zatoki szczękowej, ciało obce w lewym dole skrzydłowo-podniebiennym), b TK w płaszczyźnie strzałkowej, c ubytek kostny przedniej ściany lewej zatoki szczękowej rana wlotowa śródoperacyjny obraz endoskopowy, d usunięty pocisk z lewego dołu skrzydłowo podniebiennego. talizacji profilaktycznie antybiotyk. Takie postępowanie jest zalecane przez większość autorów [2, 4-6, 8]. Usuwając pocisk likwidujemy źródło zakażenia i zmniejszamy ryzyko powikłań zapalnych [2, 8, 12]. Ciała obce, jakimi są pociski mogą być usuwane w sposób konwencjonalny lub metodą endoskopową. Badran i wsp. [2] opisali przypadek 17-letniego pacjenta, który został postrzelony z odległości 3 metrów z broni pneumatycznej. Pocisk po postrzale przebijając przyśrodkową ścianę oczodołu utkwił w sitowiu. Ciało obce (ołowiany śrut) usunięto w znieczuleniu ogólnym za pomocą endoskopu. 665

6 P. Skubich i in. Czas. Stomatol., Postępowanie diagnostyczno-lecznicze u dzieci i młodzieży z ranami postrzałowymi opisali również Kountakis i wsp. [5]. Spośród 32 leczonych pacjentów, tylko u 2 uraz był spowodowany bronią pneumatyczną. U jednego z nich pocisk utkwił we wnętrzu jamy czaszki powodując krwiak wewnątrzczaszkowy. Z kolei Monticelli i wsp. [8] opisali przypadek kobiety postrzelonej bronią pneumatyczną przez męża podczas rodzinnej kłótni. Ołowiany pocisk rozdzielił się na dwie części. Większa część pocisku przechodząc przez jamę nosa oraz sitowie, przebiła oponę twardą i utkwiła w przednim dole czaszki pomiędzy zatoką jamistą i tętnicą szyjną wewnętrzną, zaś druga mniejsza utkwiła w zatoce szczękowej. Jednym z głównych objawów chorobowych u tej pacjentki był płynotok nosowy. Autorzy nie opisali sposobu leczenia chorej. Również Neto [9] opisał przypadek postrzału z broni pneumatycznej 15-letniej dziewczynki. Jednak rodzice nie wyrazili zgody na usunięcie ciała obcego (metalowej strzałki), która utkwiła w sitowiu. Dolegliwości ze strony zatok obocznych nosa ustąpiły samoistnie kilka dni po urazie i nie pojawiły się w ciągu kolejnych 34 miesięcy obserwacji. U pacjentów opisanych w niniejszej pracy w celu usunięcia śrutu z tkanek zastosowano zarówno metodę tradycyjną (obserwacja 1), jak i endoskopową (obserwacja 2). Wszyscy autorzy są zgodni, że w celu dokładnej lokalizacji pocisków konieczne jest badanie za pomocą tomografii komputerowej [2, 4, 6, 8, 9]. Metaliczne ciało obce, jakim w przypadku postrzału z broni pneumatycznej jest najczęściej ołowiany śrut, powoduje zniekształcanie obrazu podczas konwencjonalnego badania radiologicznego (RTG) oraz badania za pomocą tomografii komputerowej (TK) [2, 8]. Zniekształcenia objawiają się najczęściej w postaci linijnych promienistości wychodzących od ciała obcego. Dodatkowo mogą powstawać obrazy rzekome w innych miejscach kliszy. Zjawiska te utrudniają ocenę radiologiczną, a tym samym położenie ciała obcego. Ponieważ ołów jest nieferomagnetyczny, nie daje on zakłóceń podczas badania za pomocą rezonansu magnetycznego (MR). Stąd obecność ołowianego pocisku w tkankach nie jest przeciwwskazaniem do wykonania tego badania [10]. Materiałem o podobnych właściwościach magnetycznych jest tytan, którego używa się między innymi do stabilizacji złamań w obrębie kości części twarzowej czaszki. Z kolei pociski wykonane z metali ferromagnetycznych (np. żelazne) w trakcie badania MR przemieszczając się w polu elektromagnetycznym mogą pociągać za sobą wtórne uszkodzenie okolicznych tkanek [10]. Kikano i wsp. [4] zwrócili uwagę na uwalnianie się cząsteczek metali wchodzących w skład pocisku pozostawionego w tkankach. Ilość metalu przechodząca do krwiobiegu jest wprostproporcjonalna do całkowitej masy tkwiących w ciele pocisków. Podobną pracę opublikowali McQuirter i wsp. [7]. Badali oni stężenie ołowiu w surowicy pacjentów z ranami postrzałowymi, stwierdzając podwyższony jego poziom. Stąd, doszczętne usunięcie wszystkich ciał obcych pozwala na wyeliminowanie procesu uwalniania szkodliwych dla organizmu metali do krwiobiegu. Brudnicki i Wanyura [3] podkreślają znaczenie profilaktyki przeciwtężcowej u pacjentów z ranami postrzałowymi. Jest ona ważna szczególnie u osób, u których od ostatniej dawki przypominającej minęło więcej niż 10 lat. Należy ją wdrożyć w ciągu 24 godzin od urazu. Chociaż statystycznie zapadalność na tężec jest w Polsce stosunkowo niewielka, to jednak z uwagi na wysoką śmiertelność postępowanie profilaktyczne przeciw tężcowe jest istotne. 666

7 2009, 62, 8 Postrzały z broni pneumatycznej Podsumowanie Broń pneumatyczna jest często traktowana jako nieszkodliwa zabawka. Taka postawa może prowadzić do przypadkowych postrzałów, zwłaszcza gdy bronią posługują się osoby nieletnie. Pomimo stosunkowo niewielkiej energii kinetycznej pocisku wystrzelonego z broni pneumatycznej, postrzały mogą powodować niekiedy ciężkie następstwa nie tylko morfologiczne, lecz przede wszystkim czynnościowe. Obecność w tkankach ciała obcego, jakim jest w przypadku postrzału bronią pneumatyczną ołowiany pocisk, jest zawsze wskazaniem do jego zlokalizowania za pomocą badania tomografii komputerowej i usunięcia, o ile to możliwe mało inwazyjną metodą endoskopową, aby zapobiec późnym powikłaniom w postaci zapaleń wokół ciała obcego. Piśmiennictwo 1. Arkuszewski P, Przygoński A, Kozakiewicz M: Urazy postrzałowe części twarzowej czaszki obraz kliniczny i leczenie. Czas Stomatol 2004, LVII, 8: Badran K, Sudhoff H, Gray R: An unusual air gun injury to the ethmoid sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007, 264: Brudnicki A, Wanyura H: Tężec i jego profilaktyka. Czas Stomatol 2000, LIII, 11: Kikano G E, Stange K C: Lead poisoning in a child after a gunshot injury. J Fam Pract 1992, 34, 4: Kountakis S E, Ghorayeb B, Stiernberg C M: Pediatric gunshot wounds to the head and neck. Otolar Head and Neck Surg 1996, 114: McQuirter J L, Rothenberg S J, Dinkins G A, Norris K, Kondrashov V, Manalo M, Todd A C: Elevated Blood Lead Resulting From Maxillofacial Gunshot Injuries With Lead Ingestion. J Oral Maxillofac Surg 2003, 61: Mladina R, Hat J, Klapan I, Heinzel B: An Endoscopic Approach to Metallic Foreign Bodies of the Nose and Paranasal Sinuses. Am J Otolar 1995, 16, 4: Monticelli F, Seidl S, Betz P: Air rifle injury with an entrance through the nose: a case report and review of the literature. Int J Legal Med 2002, 116: Neto J F L, Mauri M, Machado J R, Ceccon A: Paim da Cunha C: Air gun dart injury in paranasal sinuses left alone. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000, 52: Oliver C, Kabala J: Air gun pellet injuries: Safety of MR imaging. Clinical Radiology 1997, 52: Reymont J, Podsiadło M, Michalak M, Linda M: Rana postrzałowa twarzy z tzw. bliskiego przyłożenia opis przypadku. Czas Stomatol 2004, LVII, 6: Uliasz M, Wanyura H: Etiopatogeneza zapaleń zatok szczękowych w materiale I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas Stomatol 2002, LV, 7: Wanyura H: Własna taktyka chirurgiczna stosowana u chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-oczodołowych. Czas Stomatol 2000, LIII, 8: Wanyura H: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna, AM w Warszawie, 1990 str: Otrzymano: dnia 10.IV.2009 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 Tel.: Fax: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 667