Darmowy fragment

Transkrypt

1

2 Copyright by Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków 2009 Recenzent: dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus Uniwersytet Medyczny w Lublinie Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Prezes Polskiego Towarzystwa Położnych Korekta: Joanna Bernatowicz Projekt okładki: Dario Studio Moderno Dariusz Sieradzki ISBN Oficyna Wydawnicza Impuls Kraków, ul. Turniejowa 59/5 tel. (012) , fax (012) impuls@impulsoficyna.com.pl Wydanie I, Kraków 2009

3 Spis treści Wstęp... 7 Emilia Lichtenberg-Kokoszka Biomedyczne aspekty płodności Wojciech Guzikowski Wybrane zagadnienia i aspekty niepłodności kobiecej Wojciech Guzikowski Wybrane zagadnienia i aspekty niepłodności męskiej Maria Wojaczek Naprotechnologia wyrazem troski o zdrowie Natalia Cybulska, Marek Tomala, Wojciech Niemczyk, Grzegorz Głąb Współczesna diagnostyka i leczenie niepłodności Ewa Janiuk Możliwości zawodowe położnej w prewencji, diagnostyce i leczeniu niepłodności obszar nieznany Alicja Mendel Psychologiczne aspekty diagnozy i leczenia niepłodności Jerzy Dzierżanowski Potrzeba wsparcia duchowego w doświadczeniu niepłodności małżeńskiej. 81 Konrad Glombik Naprotechnologia godziwa metoda leczenia niepłodności w małżeństwie... 91

4 Spis treści Andrzej Ładyżyński Doświadczenie adopcji w narracji rodziców Jolanta Piechnik-Borusowska Bezdzietność z wyboru w oglądzie socjologicznym Adam Zając Niepłodność zagadnienia prawne Noty o autorach

5 Wstęp Płodność ludzka jest jak zegar. Kiedy sprawnie działają wszystkie trybiki zegar działa bez zarzutu. Jeśli jeden z elementów ma defekt, zegar zaczyna rzęzić i wskazywać nieprawidłowy czas. Gdy defekt jest większy lub gdy obejmuje kilka elementów, zegar przestaje działać. Zazwyczaj jesteśmy w stanie zlokalizować defekt, bardzo często również go naprawić. Czasami jednak tak bardzo kochamy zegar, że nieistotne staje się to, czy potrafi on odmierzać czas, czy nie. Kochamy go takim, jaki jest. Prokreacja jako pokoleniowy przekaz ludzkiego życia jest najbardziej podstawowym zjawiskiem biologicznym, wzbogaconym o jego psychoemocjonalne współdziałanie. W obecnych czasach należy ona do tych najintymniejszych przeżyć ludzkich, z którymi niestety cywilizacja techniczna oraz środki masowego przekazu nie mogą sobie należycie poradzić. Z różnych powodów już w szkole straszy się dzieci ciążą, a dojrzałe kobiety dodatkowo jeszcze porodem, bez należytego szacunku dla najważniejszego okresu w życiu każdego człowieka, jakim jest jego konieczny rozwój w łonie matki 1. Niepłodność jest na tyle powszechnym zjawiskiem, że Światowa Organizacja Zdrowia uznała ją za chorobę społeczną. Szacuje się, że problem z poczęciem dziecka ma około 10 20% par. Jest to tak wysoki wskaźnik, że mówi się wręcz o problemie niezamierzonej bezdzietności. Powszechnie przyjęto definicję niepłodności jako braku ciąży pomimo regularnych stosunków płciowych (4 5 w tygodniu), utrzymywanych powyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. Mimo iż terminy niepłodność i bezdzietność często stosowane są naprzemiennie, wydaje się, że ich znaczenie jest nieco odmienne. Niepłodny jest ktoś, kto nie może mieć dziecka 2 ; inaczej mówiąc, jego organizm nie jest zdolny do zainicjowania poczęcia, a w przypadku kobiety utrzymania ciąży i urodzenia dziecka. Jednakże określenie niepłodny nie musi być równoznaczne z pojęciem bezdzietny. Bezdzietny to ten, który nie ma dzieci 3. Osoby niepłodne nie muszą pozostać bezdzietne. Alternatywą jest tutaj chociażby adopcja umożliwiająca rodzicielstwo 1 R. Klimek, Niepłodność uleczalna czy nie?, PZWL, Warszawa 1995, s Inny słownik języka polskiego, t. 1, PWN, Warszawa 2000, s Tamże, s. 81.

6 Wstęp osobom, których organizm nie pozwalał na poczęcie i/lub prawidłowy rozwój płodu oraz urodzenie zdrowego dziecka. Ponadto osoba bezdzietna może być niepłodna w wyniku stosowania różnych metod zapobiegania poczęciu dziecka. Mówimy wówczas o oddzielnym, znacznie bardziej rozpowszechnionym zjawisku, jakim jest niepłodność dobrowolna. Tak więc małżeństwo niepłodne nie musi być równocześnie bezdzietne, a pary bezdzietne mogą być trwale lub okresowo niepłodne w sposób planowany bądź niezamierzony. Dlatego, choć niepłodność została uznana za chorobę społeczną, istnieją wątpliwości, czy niepłodność (bezdzietność) jest chorobą. Gdy mężczyzna i kobieta nie pragną potomstwa, najczęściej nie ma żadnego problemu zdrowotnego. Gdy jednak zakładają rodzinę, a oczekiwania na urodzenie dziecka okazują się bezskuteczne, pojawia się choroba niepłodność. Jedynym jej objawem jest niemożność urodzenia dziecka. Z chwilą gdy rodzi się dziecko, znika pojęcie choroby. Zatem podstawowym celem procesu diagnostyczno-leczniczego jest urodzenie się zdrowego dziecka. A same narodziny traktowane są jako jedyne kryterium skutecznego leczenia niepłodności 4. Uznając niepłodność za chorobę, uwzględniając jej bardzo zróżnicowane tło przyczynowe oraz wysoki stopień zindywidualizowania, oczywiste stają się problemy z precyzyjnym jej diagnozowaniem i skutecznym leczeniem. Dodając do tego coraz więcej dezinformacji i pomieszania pojęć w tej dziedzinie, nietrudno o doprowadzenie niepłodnych małżeństw poszukujących fachowej, skutecznej pomocy na skraj rozpaczy. Niepłodność ponadto rzadko jest postrzegana jako efekt gatunkowej autoselekcji, a to właśnie tłumaczy nadrzędne utrudnienia w leczeniu indywidualnym. Samo bowiem naturalne bądź sztuczne zapłodnienie nie gwarantuje sukcesu. Ostateczna selekcja i tak dokonuje się w łonie matki 5. Dlatego, oprócz inicjowania zapłodnienia, ważne jest fizyczne, psychiczne oraz duchowe wspomaganie macierzyństwa i rodzicielstwa. Niepłodność to choroba dwojga współżyjących ze sobą konkretnych osób, które w innych związkach partnerskich mogą być płodne. Oznacza to, że możemy mieć do czynienia z całkowicie zdrowymi osobami, a ponadto świadczy o niespotykanym w innych chorobach, bardzo dużym zakresie możliwych nie tylko obiektywnych, lecz także subiektywnych przyczyn niepłodności występujących u obu partnerów seksualnych. Jak nietrudno zauważyć, wieloczynnikowe, a równocześnie międzypokoleniowe uwarunkowania prokreacji przekraczają ramy medycyny i dlatego kluczowe jest przestrzeganie odwiecznej zasady: Primum non nocere. Coraz częściej słyszy się głosy, że dobrze poinformowany pacjent, który zna możliwości swojego leczenia i współdecyduje o jego przebiegu, to przyszłość me- 4 T. Pisarski, M. Szamatowicz, Niepłodność, PZWL, Warszawa 1997, s R. Klimek, Wspomagać, czy tylko sztucznie inicjować macierzyństwo, Ginekologia Praktyczna, 1997, nr 2, s. 7.

7 Wstęp 9 dycyny 6, tym bardziej że leczenie niepłodności wymaga szczególnej współpracy między lekarzem/terapeutą a zwracającą się o pomoc parą. Ponadto właściwie przygotowane małżeństwo nie zgodzi się na nieprofesjonalne, mało kompetentne poradnictwo. Jest to istotne, zwłaszcza że w ostatnich latach notujemy olbrzymi postęp w procesie diagnostyczno-leczniczym niepłodności, przede wszystkim w zakresie technik wspomaganego rozrodu. Obserwujemy, jak zmieniają się metody jej diagnozowania i leczenia, a coraz większa liczba par szukających pomocy ma do dyspozycji coraz więcej metod leczenia. Wymienić tu można chociażby in vitro czy stawiającą w Polsce pierwsze kroki naprotechnologię. Przy tym nie możemy pominąć faktu, że względnie niski odsetek uleczalności niepłodności, zbyt często znacznie zawyżany przez mass media, doprowadza nie tylko do frustracji, ale także do nieuzasadnionych z reguły postaw roszczeniowych 7. Z drugiej strony, podejmując działania diagnostyczno-terapeutyczne, należy wziąć pod uwagę fakt, że człowiek pragnący potomstwa, zwłaszcza kobieta, nie zna granic własnego poświęcenia i sposobów osiągnięcia celu. Choć niepłodność jest uleczalna tylko w 50%, to w indywidualnych, nawet najbardziej beznadziejnych sytuacjach może zakończyć się porodem upragnionego dziecka. Dlatego, oprócz koniecznej wiedzy i właściwych zachowań zarówno leczonych, jak i leczących, należy zawsze przekraczać próg ludzkiej nadziei 8. Opracowania zawarte w niniejszej książce zostały przygotowane jako referaty wygłoszone na konferencji naukowej Niepłodność zagadnienie interdyscyplinarne, zorganizowanej przez Wydział Teologiczny Uniwersytetu Opolskiego kierunek: Nauki o Rodzinie, Polskie Towarzystwo Położnych oddział w Opolu oraz Instytut Położnictwa Państwowej Medycznej Szkoły Zawodowej w Opolu, która miała miejsce szóstego maja 2009 roku. Różnorodność tematów podejmowanych w ramach omawianej problematyki potwierdza interdyscyplinarność zagadnienia oraz ukazuje, jak odmienne mogą być podejścia do diagnozowania i leczenia niepłodności. Prezentowane teksty to owoc własnych badań empirycznych autorów prac, krytycznego przeglądu literatury przedmiotu oraz własnych refleksji i przemyśleń dotyczących zarówno teorii, jak i praktyki jakże ważkiego zagadnienia, jakim jest płodność ludzka. Książkę otwiera artykuł Emilii Lichtenberg-Kokoszki Biomedyczne aspekty płodności, stanowiący swego rodzaju wstęp do dalszych rozważań naukowych. Kolejne dwa teksty autorstwa Wojciecha Guzikowskiego przybliżają czytelnikowi zagadnienia związane z niepłodnością żeńską i męską. Autorką następnego artykułu jest Maria Wojaczek, która przedstawia nowatorski system diagnostyki i terapii schorzeń uniemożliwiających poczęcie dziecka, jakim jest naprotechnologia. Zespół Centrum Diagnostyki Ginekologiczno-Położniczej GMW i opol- 6 P. P. Nowotny, Wszystko o niepłodności i jej leczeniu, BUS, Kraków 1992, s R. Klimek, Wspomagać..., dz. cyt., s Tamże.

8 10 Wstęp skiego ośrodka leczenia niepłodności GMW-Embrio Natalia Cybulska, Marek Tomala, Wojciech Niemczyk, Grzegorz Głąb pokazują współczesną diagnostykę i leczenie niepłodności w ujęciu medycyny rozrodu. Ewa Janiuk przedstawia ogólnie nieznaną rolę położnej w diagnozowaniu, leczeniu i wspieraniu par borykających się z niepłodnością. Alicja Mendel przybliża psychologiczne aspekty diagnozy i leczenia niepłodności. Ksiądz Jerzy Dzierżanowski podjął trud ukazania jakże istotnej potrzeby wsparcia duchowego w sytuacji niepłodności małżeńskiej. Ksiądz Konrad Glombik rozważa pod względem etycznym dostępne metody leczenia niepłodności. Andrzej Ładyżyński omawia zjawisko adopcji jako jednej z możliwości rodzicielstwa. Joanna Piechnik-Borusowska omawia zagadnienie bezdzietności z wyboru. Publikację kończy artykuł Adama Zająca, który prezentuje zagadnienia prawne związane z niepłodnością. Zdajemy sobie sprawę z tego, że wielu istotnych zagadnień nie udało się poruszyć. Niemniej mamy nadzieję, że podjęte w niniejszej książce rozważania zachęcą personel medyczny, położne i lekarzy oraz samych rodziców i osoby ich wspierające do refleksji nad najbardziej fundamentalnym zjawiskiem biologicznym, jakim jest prokreacja.

9 Emilia Lichtenberg-Kokoszka Biomedyczne aspekty płodności Procesy rozrodu są przedmiotem licznych badań. Z bardzo dużą precyzją potrafimy opisać wiele zjawisk dotyczących ciąży i porodu. Wiemy, jakie procesy muszą poprzedzać zapłodnienie, implantację zarodka w macicy, jak wygląda rozwój i narodziny poczętego dziecka. To wszystko jest wiadome, gdy zaistnieje ciąża. Gdy jej nie ma, nasza wiedza staje się uboga 1. Zapłodnienie i ciąża zależą od złożonych czynników natury fizjologicznej, anatomicznej i immunologicznej 2. O ile omówienie elementów anatomii i fizjologii mężczyzny niezbędnych do posiadania płodności jest stosunkowo łatwe, o tyle omówienie płodności kobiecej jest już trudniejsze. Narządy żeńskie służą bowiem nie tylko do wytwarzania komórek rozrodczych, ale odpowiadają również za stworzenie warunków niezbędnych do zapłodnienia, rozwoju i narodzin poczętego dziecka 3. Płodność męska Spermatogeneza Męskie komórki rozrodcze powstają w jądrach, w długich krętych kanalikach nasiennych, których nabłonek, ustawicznie mnożąc się i dzieląc, ulega przemianie w plemniki. Czas trwania spermatogenezy trwa 74 dni, przy czym ostatnie stadium przebiega tylko w temperaturze 33 C 4. Taką temperaturę 1 T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność, PZWL, Warszawa 1997, s R. Klimek, Niepłodność uleczalna czy nie?, PZWL, Warszawa 1995, s Ze względu na ograniczenia redakcyjne podane zostaną tylko te informacje dotyczące budowy i funkcjonowania układu rozrodczego, które mają bezpośrednie znaczenie dla płodności, z pominięciem wielu informacji anatomicznych. Omawianie płodności kobiety zakończone zostanie ponadto na momencie implantacji zapłodnionej komórki jajowej. Ominięty zostanie więc przebieg ciąży oraz porodu związany bezpośrednio z możliwością utrzymania i donoszenia ciąży. 4 R. Klimek, Niepłodność..., dz. cyt., s. 19.

10 12 Niepłodność zagadnienie interdyscyplinarne jest w stanie zapewnić worek mosznowy, ponieważ znajdująca się pod skórą błona kurczliwa stanowi w pewnym sensie narząd termoregulacji 5. Następnie plemniki przechodzą do najądrza, gdzie podlegają procesowi uzyskiwania zdolności do zapłodnienia, a ich ruchliwość zostaje ograniczona przez panujące tam kwaśne ph. Napełnianie zbiorniczków nasiennych w najądrzach trwa około 48 godzin, dlatego też częste wytryski nasienia zmniejszają liczbę zmagazynowanych plemników aż do zupełnego ich braku. Zdolność do zapłodnienia zmagazynowanych w najądrzach plemników wynosi 42 dni. Kolejny etap na drodze ku dojrzałości ma miejsce w nasieniowodzie. Plemniki, po zetknięciu z substancją wytwarzaną w bańce nasieniowodu oraz wydzielinami gruczołów dodatkowych, uzyskują swoistą ruchliwość. Nasieniowód łączy się z pęcherzykami nasiennymi, a wnikając do gruczołu krokowego z cewką moczową (Rys. 1). Pęcherzyk nasienny wytwarza gęsty lepki płyn zawierający prostaglandyny, fruktozę oraz inne substancje odżywcze i pobudzające ruchliwość plemników. Produkuje również enzym, który powoduje koagulację nasienia zaraz po ejakulacji. Wydzielina gruczołu krokowego ma kolor mlecznobiały, odczyn zasadowy. Rozcieńcza i upłynnia masę plemników po około 30 minutach od ejakulacji. Stanowi znaczną część nasienia i nadaje mu swoisty zapach. Gruczoł krokowy wytwarza też prostaglandyny. W starszym wieku gruczoł krokowy powiększa się zwłaszcza w swej środkowej części, zwężając cewkę moczową, a tym samym utrudniając oddawanie moczu oraz odpływ ejakulatu. Gruczoł opuszkowo-cewkowy znajdujący się w okolicy opuszki prącia wytwarza śluzowatą lepką wydzielinę koloru jasnego, która czyni cewkę moczową śliską, a równocześnie alkalizuje resztki kwaśnego moczu oraz zobojętnia kwaśny odczyn pochwy. Ułatwia to wypływ nasienia i wzmaga ruchliwość plemników. Wydzielina ta zazwyczaj poprzedza ejakulację. Należy jednak pamiętać, że również ona może zawierać plemniki zdolne do zapłodnienia. Warto wspomnieć, że duża ilość wydzielin gruczołów dodatkowych powoduje zbytnie rozcieńczenie plemników, a zbyt mała ogranicza plemnikom dostęp do życiodajnej fruktozy. Ponadto jeżeli nasienie jest zbyt lepkie i nie dochodzi do jego upłynnienia we właściwym czasie po ejakulacji, to plemniki nie są uwalniane i nie dopływają do macicy. Należy w tym miejscu jeszcze dodać, że ruchliwość plemników, czyli ich zdolność do sprawnego przemieszczania się, 5 Dlatego też istotne dla płodności staje się właściwe dobranie bielizny i odzieży zmniejszającej szansę przegrzania narządów płciowych oraz unikanie przebywania w gorących pomieszczeniach (np. sauna, huta) zwłaszcza w okresie 1 2 miesięcy poprzedzających planowanie poczęcia. 6 Transport plemników z jądra do najądrza trwa około 2 dni i odbywa się w sposób bierny przy udziale płynu produkowanego w komórkach Sertolego. Zbyt wolne przemieszczanie się nasienia wpływa przypuszczalnie na jego przedwczesne starzenie się, a tym samym zwiększa ryzyko niepłodności. Szerzej: P. Jędrzejczak, W. Kuczyński, J. Szamatowicz, Mężczyzna [w:] T. Pisarski, M. Szamatowicz (red.), Niepłodność..., dz. cyt., s