Wpływ stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) na wybrane parametry spirometryczne u pacjentów z zaostrzeniami POChP

Transkrypt

1 Fizjoterapia 2008, 16, 4, ISSN DOI: /v Wpływ stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) na wybrane parametry spirometryczne u pacjentów z zaostrzeniami POChP Impact of low level laser stimulation of BAP (Biologically Active Points) on selected spirometric parameters in patients with acute stages of COPD Zakład Fizjoterapii S.P. Zespół Szpitali Pulmonologiczno-Reumatologicznych z siedzibą w Kup Physiotherapeutic Facility, Joint Pulmonological-Rheumatoid Diseases Hospital in Kup Streszczenie: Cel i założenia. Celem przeprowadzonych badań było wykazanie wpływu stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP), odpowiedzialnych za odruchową regulację funkcjonowania oskrzeli i płuc, na wybrane parametry opisujące czynność wentylacyjną pacjentów z zaostrzeniami POChP. Materiał i metoda. Badania przeprowadzono na 40 pacjentach podzielonych na 2 grupy: kontrolną i badawczą, w której obok standardowego leczenia zastosowano stymulację laserową. W analizie statystycznej posłużono się testem istotności kolejności par Wilcoxona oraz testem U Manna-Whitneya. Wnioski. Uzyskane wyniki badań: istotna poprawa (p < 0,01) parametrów FVC, FEV 1, PEF w grupie badawczej sugerują celowość włączenia stymulacji laserowej do kompleksowej fi zjoterapii oddechowej pacjentów z zaostrzeniami POChP. Słowa kluczowe: laseroterapia, czynność wentylacyjna płuc. Abstract: Aims and assumptions. The aim of this study was to show the impact of low level laser stimulation of BAP (Biologically Active Points), responsible for involuntary control of the bronchi and lungs, on selected spirometric parameters characterising respiratory capacity in patients with acute stages of COPD. Material and method. The study was conducted on a group of 40 patients, who had been divided into two subgroups the control group and the research group, which, apart from the standard treatment, had been subjected to laser stimulation. Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test and Mann-Whitney U Test were used for the purposes of statistical analysis. Conclusions. Findings showed a signifi cant improvement (p < 0.01) of FVC, FEV 1 and PEF in the research group, which confirms that inclusion of laser stimulation in rehabilitation of patients with acute stages of COPD might be benefi cial. Key words: laser therapy, ventilatory function of lungs. Wprowadzenie Coraz częściej we współczesnym piśmiennictwie wskazuje się na przydatność stymulacji biologicznie aktywnych punktów w leczeniu i fi zjoterapii różnych schorzeń. Miedzy innymi wykazano duże możliwości jej wpływu na funkcjonowanie i czynność wentylacyjną płuc. He [1] w swoich badaniach uzyskał istotną poprawę parametrów wentylacyjnych w 33 przy padkach na 48 przy zastosowaniu stymulacji laserem niskiej energii u pacjentów z astmą w porównaniu do grupy kontrolnej niestymulowanej (20 przypadków poprawy na 48). Milojevic i Kurc [2] porównywali zmiany parametrów 50 pacjentów z astmą oskrzelową, podzielonych na 2 grupy, których leczenie różniło się zastosowaniem w jednej z nich stymulacji laserowej BAP. Uzyskali oni poprawę parametrów wentylacyjnych, zwłaszcza w trzecim i dziesiątym dniu terapii. Uzyskana poprawa była znacząco wyższa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Ailioaie i Ailioaie [3] prowadzili badania nad efektami stymulacji laserowej na grupie 98 pacjentów z astmą oskrzelową, podzieloną na trzy grupy: I 35 pacjentów stymulowanych 2 razy dziennie, w serii dziesięciu zabiegów przez 3 miesiące, II 33 chorych, Introduction There have been many studies that confi rmed effi ciency of stimulation of the BAP in treatment and physiotherapy of various conditions, including its impact on the ventilatory function of lungs. He [1] achieved a signifi cant improvement of the spirometric parameters in 33 of 48 asthma cases he studied and treated with low energy laser and compared with a control group that had not been stimulated (improvement in 20 of 48 cases). Milojevic and Kurc [2] compared variations of the spirometric parameters in a group of 50 patients with bronchial asthma, whom they divided into two subgroups and only one of subgroups were subjected to laser stimulation of the BAP. They observed an improvement of the spirometric parameters, especially on the third and tenth day of the therapy. The achieved improvement was signifi cantly higher in the research group than in the control group. Ailioaie and Ailioaie [3] studied the effects of laser stimulation on a group of 98 patients with bronchial asthma, whom they divided into three subgroups: Group 1 35 patients stimulated in a series of 10 procedures twice a day for three months; Group 2 33 patients inhaling salmeterol 11

2 Wpływ stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) na wybrane parametry spirometryczne... Fizjoterapia 2008, 16, 4 u których zastosowano salmeterol xinofoate w inhalacjach, III 30 pacjentów leczonych teofi liną. Autorzy donoszą: Zaobserwowano znaczną poprawę w charakterystyce klinicznej, funkcjonalnej i immunologicznej u 83% pacjentów w grupie I, 70% pacjentów w grupie II i 53% w grupie III. Nie zaobserwowano żadnych efektów ubocznych u pacjentów stymulowanych laserem [3]. Amirov [4] oraz Lutai i in. [5] wykazali znaczący wpływ stymulacji laserem na szybkość poprawy parametrów wentylacyjnych płuc pacjentów z zapaleniem płuc, zwiększoną koncentrację żelaza i chromu w osoczu krwi, zwiększone mikrokrążenie krwi. W oparciu o powyższe doniesienia postanowiono sprawdzić wpływ stymulacji laserem BAP u pacjentów z zaostrzeniami POChP, u których niska wydolność oraz występująca duszność poważnie ograniczają możliwość zastosowania programów fi zjoterapii oddechowej, doskonale sprawdzających się w stabilnym przebiegu POChP [6, 7]. xinofoate; Group 3 30 patients treated with theophylline. The authors observed a signifi cant improvement of the clinical, functional and immunological characteristics in 83% of patients from Group 1, 70% of patients from Group 2 and 53% of patients from Group 3. Laser stimulation caused no side-effects [3]. Amirov [4] and Lutai et al. [5] confi rmed the signifi cant impact of laser stimulation on the rate of improvement of the spirometric parameters of the patients with pneumonia. Laser stimulation also increased iron and chromium blood levels and blood microcirculation in those patients. Basing on the afore-listed reports, the authors decided to study the impact of low level laser on the BAP of patients with acute stages of COPD, whose low functional capacity and frequent dyspnoea create serious restrictions for using respiratory rehabilitation programs that are highly effective in stable course of COPD [6, 7]. Założenia i cel pracy Celem badań jest wykazanie wpływu stymulacji BAP za pomocą promieniowania laserowego niskiej energii na czynność wentylacyjną płuc pacjentów z zaostrzeniami POChP. Aims The aim of this study was to show the impact of low level laser stimulation of BAP on the ventilatory function of the lungs in patients with acute stages of COPD. 12 Materiał i metody badań Badania przeprowadzono na grupie 40 pacjentów z zaostrzeniem przebiegu POChP, leczonych stacjonarnie w SP Zespole Szpitali Pulmonologiczno-Reumatologicznych z siedzibą w Kup w okresie od maja 2002 r. do sierpnia 2005 r. Pacjenci przebywali w szpitalu do uzyskania poprawy stanu funkcjonalnego, średnio około16 dni. Badanych podzielono losowo na 2 grupy: Grupa I kontrolna, składająca się z 20 chorych, u których zastosowano odpowiednie leczenie farmakologiczne i fi zjoterapię. Grupa II badawcza, składająca się z 20 chorych, różniąca się od grupy kontrolnej zastosowaniem stymulacji wybranych BAP, odpowiedzialnych za odruchową regulację funkcjonowania płuc. U wszystkich chorych przed podjęciem leczenia i po zakończonym usprawnianiu wykonano badanie parametrów spirometrycznych przy użyciu aparatu Master-Lab Transfer fi rmy Jaegger w celu zarejestrowania następujących wskaźników wentylacyjnych płuc, których użyto do oceny funkcji oddechowej: FVC natężona pojemność życiowa, FEV natężona pojemność wydechowa pierwszosekundowa, 1 PEF szczytowy przepływ wydechowy. W obu grupach, obok odpowiedniego leczenia farmakologicznego, zastosowano kompleksową fizjoterapię, na którą składały się: ćwiczenia ogólnousprawniajace, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia efektywnego kaszlu, drenaż ułożeniowy i oklepywanie klatki piersiowej. Ponadto w grupie badawczej zastosowano stymulację promieniowaniem laserowym niskiej energii (moc szczytowa 40mW, dł. fali: 904 nm promieniowanie podczerwone, dawka: 1 J/cm 2 ) [8, 9] na biologicznie aktywne punkty (BAP) dystalne, jak i lokalne, odpowiadające za odruchową regulację funkcjonowania płuc i oskrzeli: P1, P5, P6, P9, P11, Pm13, Pm17, Ex59, Ż36 [10, 11]. Chorzy w tej grupie poddawani byli stymulacji codziennie w godzinach porannych, przez dziesięć dni. Wyniki badań wstępnych i końcowych w obu grupach poddano analizie statystycznej. Posłużono się testem istotności kolejności par Wilcoxona oraz testem U Manna-Whitneya. Material and method This study was conducted on a group of fourty patients with acute stages of COPD, who were treated at Physiotherapeutic Facility of Joint Pulmonological-Rheumatoid Diseases Hospital in Kup from May 2005 to August The patients stayed at the hospital until their functional status improved 16 days on average. They were divided into two groups: Group 1 the control group 20 patients who were subjected to adequate pharmacotherapy and physiotherapy. Group 2 the research group 20 patients who were subjected to laser stimulation of BAP on top of the standard pharmaco- and physiotherapy. All of the patients underwent a spirometric test before and after rehabilitation. The test was carried out using the Master-Lab apparatus by Jaeger and the following spirometric parameters were recorded: FVC forced vital capacity, FEV forced expiratory volume in 1 sec, 1 PEF peak expiratory fl ow. Both groups were subjected to adequate pharmacotherapy and comprehensive physiotherapy, which included: general physical exercises, respiratory exercises, effective cough exercising, postural drainage and chest tapping. Additionally, low level laser (peak power 40 mw, wave length 904 nm infrared radiation, dose 1 J/cm 2 ) [8, 9] stimulation of distal and local BAP, responsible for involuntary control of bronchi and lungs function, was applied in the research group: P1, P5, P6, P9, P11, Pm13, Pm17, Ex59, Z36 [10, 11]. Patients in this group were subjected to stimulation every morning for ten days. The results of the initial and fi nal tests in both groups were undergone a statistical analysis by means of Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test and Mann-Whitney U Test.

3 Physiotheraphy 2008, 16, 4 Impact of low level laser stimulation of BAP (Biologically Active Points) on selected spirometric parameters in patients... Wyniki Findings Przy analizie i opracowaniu danych posłużono się programem STATISTICA, a wyniki badań przedstawiono w postaci wykresu ramkowego, oddzielnie dla każdego analizowanego parametru (ryc.1-3). Różnice pomiędzy grupą badawczą a kontrolną, stwierdzone na podstawie testu U Manna-Whitneya na wstępie badań, dotyczące analizowanych parametrów nie były statystycznie istotne. STATISTICA software package was used for statistical analysis and the results are presented on separate charts one for each of the analyzed parameters (Fig. 1-3). The differences between the research and the control group observed in the initial examination using Mann-Whitney U Test were not statistically signifi cant. In the control group, the final test showed improvement of FVC in 12 patients, FEV 1 in 16 patients and PEF in 15 pa- 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 FVC_K_przed FVC_K_po FVC_B_przed FVC_B_po FVC_C_before FVC_C_after FVC_R_before FVC_R_after Min-Maks Min-Maks. Min-Max 25%-75% Mediana Median Ryc. 1. Wartość parametru FVC [l] w grupie kontrolnej w badaniu wstępnym (FVC_K_przed) i końcowym (FVC_K_po) oraz w grupie badawczej w badaniu wstępnym (FVC_B_przed) i końcowym (FVC_B_po) Fig. 1. FVC [l] parameter value in control group at the entrance examination (FVC_C_before) and fi nal examination (FVC_C_after), and in research group at the entrance examination (FVC_R_before) and fi nal examination (FVC_R_after) 3,8 3,2 2,6 2,0 1,4 0,8 0,2 FEV1_K_przed 1 FEV1_K_po 1 FEV1_B_przed 1 FEV1_B_po 1 FEV 1 _C_before FEV 1 _C_after FEV 1 _R_before FEV 1 _R_after Min-Maks Min-Maks. Min-Max 25%-75% Mediana Median Ryc. 2. Wartość parametru FEV 1 [l] w grupie kontrolnej w badaniu wstępnym (FEV 1 _K_przed) i końcowym (FEV 1 _K_po) oraz w grupie badawczej w badaniu wstępnym (FEV 1 _B_przed) i końcowym (FEV 1 _B_po) Fig. 2. FEV 1 [l] parameter value in control group at the entrance examination FEV 1 _C_before) and fi nal examination (FEV 1 _C_after), and in research group at the entrance examination (FEV 1 _R_before) and fi nal examination (FEV 1 _R_after) 13

4 Wpływ stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) na wybrane parametry spirometryczne... Fizjoterapia 2008, 16, PEV_K_przed PEF_K_przed PEF_K_po PEF_B_przed PEF_B_po PEF_C_before PEF_C_after PEF_R_before PEF_R_after Min-Maks Min-Maks. Min-Max 25%-75% Mediana Median Ryc. 3. Wartość parametru PEF [l/s] w grupie kontrolnej w badaniu wstępnym (PEF_K_przed) i końcowym (PEF_K_po) oraz w grupie badawczej w badaniu wstępnym (PEF_B_przed) i końcowym (PEF_B_po) Fig. 3. PEF [l/s] parameter value in control group at the entrance examination PEF_C_before) and fi nal examination (PEF_C_after), and in research group at the entranceexamination PEF_R_before) and fi nal examination (PEF_R_after) W grupie kontrolnej w badaniu końcowym stwierdzono poprawę parametru FVC u 12 chorych, FEV 1 u 16, a PEF u 15 w porównaniu do badania wstępnego. W grupie badawczej uzyskano poprawę parametru FVC u 17 chorych, FEV 1 u 16, a PEF u 17. Analiza przyjętych do oceny parametrów wykazała statystycznie istotną poprawę przepływów szczytowych PEF na poziomie p < 0,05 w grupie kontrolnej, natomiast nie stwierdzono statystycznie istotnej poprawy pozostałych parametrów (tab. 1). W grupie badawczej stwierdzono statystycznie istotną poprawę wszystkich parametrów na poziomie p < 0,01 (tab.1). tients in comparison to the initial test. In the research group, the FVC improved in 17 patients, FEV 1 in 16 patients and PEF in 17 patients. The analysis of the evaluated parameters showed a statistically signifi cant improvement of PEF (p < 0.05) in the control group, whereas the remaining parameters did not differ signifi cantly (Tab. 1). In the research group, all of the evaluated parameters improved signifi cantly (p < 0.01) (Tab. 1). Tabela 1. Wyniki testu istotności kolejności par Wilcoxona dla badanych parametrów Table. 1. The Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test results for analyzed parameters Parametr Parameter Poziom istotności Grupa kontrolna Signifi cance level Control group Poziom istotności Grupa badawcza Signifi cance level Research group FVC n.s. p < 0,01 FEV 1 n.s. p < 0,01 PEF p < 0,05 p < 0,01 14 Dyskusja Stwierdzony w grupie kontrolnej przyrost wielkości parametrów, wynikający z zastosowania odpowiedniego leczenia i fi zjoterapii, okazał się statystycznie istotny tylko w przypadku PEF. Porównując te wyniki do wyników badań prowadzonych przez Szczegielniaka i in. [12, 13], którzy osiągnęli istotną poprawę wszystkich wartości głównych parametrów, można sądzić, że zastosowane do tej pracy postępowanie fi zjoterapeutyczne prowadzone było zbyt krótko, by otrzymać tak zadowalający wzrost badanych parametrów. Do podobnych wniosków doszli Rożek-Mróz i in. [14] po przeprowadzonych badaniach na 20 pacjentach Discussion In the control group, the increase of the parameters values resulting from the applied pharmacological treatment and physiotherapy was statistically signifi cant only in the case of PEF. Comparison of our fi ndings to the results of Szczegielniak et al [12, 13], who achieved signifi cant improvement of all analyzed parameters, allows us to conclude that the physiotherapy applied in our study was not suffi ciently long to attain such a satisfactory increase of the analyzed parameters. Rożek-Mróz et al. [14] had similar conclusions after examining 20 patients with COPD. Moreover, Szczegielniak conducted his studies on pa-

5 Physiotheraphy 2008, 16, 4 Impact of low level laser stimulation of BAP (Biologically Active Points) on selected spirometric parameters in patients... z rozpoznaną POChP. Ponadto Szczegielniak prowadził badania pacjentów ze stabilnym przebiegiem POChP, co w zrozumiały sposób utrudnia bezpośrednie porównania. Stwierdzony w badaniach własnych statystycznie istotny przyrost podstawowych wskaźników wentylacyjnych płuc w grupie badawczej świadczy o korzystnym wpływie stymulacji promieniowaniem laserowym niskiej energii na pacjentów z zaostrzeniami POChP. Prawdopodobne wydaje się, iż wczesne stymulowanie punktów odpowiedzialnych za odruchową regulację funkcjonowania oskrzeli i płuc umożliwia pacjentom pełniejszy udział w programie fi zjoterapii oddechowej. Zmiany czynnościowe, uzyskane na drodze odruchu skórno-trzewnego, mogą prowadzić do zwiększenia tolerancji wysiłku fi zycznego i zmniejszenia poziomu odczuwania lęku, co umożliwia chorym podjęcie większych wyzwań, a terapeutom daje możliwość dozowania większych obciążeń treningowych podczas fi zjoterapii układu oddechowego. Taki mechanizm przekłada się bezpośrednio na poprawę czynności wentylacyjnej płuc wyrażoną wzrostem wartości badanych parametrów. Stymulacja laserem BAP wydaje się być metodą pomagająca wyciągnąć chorego z tzw. spirali duszności [7, 15], która ogranicza aktywność ruchową pacjentów z POChP z obawy przed mającym nastąpić atakiem duszności. Pacjenci z zaostrzeniami choroby często z tego powodu rezygnują z proponowanych form fi zjoterapii oddechowej, zdając się tylko na leczenie farmakologiczne, które choć niewątpliwie ważne i skuteczne, bez fi zjoterapii nie przynosi tak wyraźnych efektów. Fizjoterapia oddechowa zaostrzeń POChP powinna być wdrażana jak najszybciej i powinna opierać się na wszystkich jej płaszczyznach, aby zapobiegać nieodwracalnym zmianom i powikłaniom. Wyniki badań własnych wskazują, że kolejną płaszczyznę oddziaływań fi zjoterapeutycznych w leczeniu zaostrzeń POChP może stanowić stymulacja BAP promieniowaniem laserowym niskiej energii. tients with stable COPD, which obviously makes direct comparison diffi cult. The statistically signifi cant increase of the primary ventilatory indexes in the research group confi rms the benefi cial impact of the low level laser on patients with acute stages of COPD. It seems probable that the early stimulation of BAP responsible for involuntary/refl ex control of the bronchi and lungs function allows the patients to participate more actively in the respiratory rehabilitation program. Functional changes achieved via the cutaneovisceral refl ex can lead to increasing of the exercise tolerance and reduction of anxiety level, which allows the patients to undertake bigger challenges and the therapists to dose larger training loads during the physiotherapy of the respiratory system. This mechanism results directly in an improvement of the ventilatory function of lungs expressed by higher values of the analyzed parameters. Laser stimulation of BAP seems to be a therapeutic method that help to release the patient from a so called vicious circle of dyspnoea [7, 15], which restricts physical activity of the patients with COPD, who fear yet another attack of dyspnoea. Patients with acute stages of COPD often reject respiratory rehabilitation on account of being afraid of dyspnoea and accept only pharmacological treatment that is without doubt effective, yet without physiotherapy it will not provide the desired results. Respiratory rehabilitation of the acute stages of COPD ought to be introduced as early as possible, at all levels in order to prevent irreversible changes and complication. The results of this study indicate that low energy laser stimulation of BAP might be an effective supplement of treatment of patients with acute stages of COPD. Wnioski 1. Dziesięciodniowa stymulacja laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP), odpowiedzialnych za odruchową regulację funkcjonowania oskrzeli i płuc, wpływa na istotny przyrost wartości parametrów wentylacyjnych FVC, FEV 1, PEF. 2. Uzyskano wyższą poprawę wielkości ocenianych parametrów wentylacyjnych w grupie badawczej. 3. Zastosowanie stymulacji BAP promieniowaniem laserowym niskiej energii może stanowić istotne uzupełnienie programu fi zjoterapii oddechowej zaostrzeń POChP. Conclusions 1. The ten days long, low level laser stimulation of BAP responsible for involuntary control of lungs and bronchi function has a positive impact on the signifi cant increase of the spirometric parameters values: FVC, FEV 1, PEF. 2. A higher increase of the analyzed spirometric parameters was achieved in the research group. 3. Application of low level laser stimulation might be an effective supplement of the respiratory rehabilitation program for patients with acute stages of COPD. Piśmiennictwo References [1] He Y. Z. i in. Clinical observation of CO 2 laser acupuncture in the treatment of bronchial asthma. Chinese Acupuncture and Moxibustion, 1994, 14, 1, [2] Milojevic M., Kuruc V. Low power laser biostimulation in the treatment of bronchial asthma. Med. Pregl., Sep-Oct 2003, 56, 9-10, [3] Ailioaie C., Ailioaie L. The treatment of bronchial asthma with LLLT in attack-free period in children. Ter. Arkh., 1997, 69, 12, [4] Amirov N. B. Parameters of membrane permeability, microcirculation, external respiration, and trace element levels in the drug-laser treatment of pneumonia. Ter. Arkh., 2002, 74, 3, [5] Lutai A. V., Egorova L. A., Shutemova E. A. Laser therapy of elderly patients with pneumonia. Vopr. Kurortol. Fizioter. Lech. Fiz. Kult., May-June 2001, 3, [6] Grupa Robocza National Hart, Lung and Blood Instiute, World Health Organisation: Światowa Strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP. Medycyna Praktyczna, 2003, 7, wyd. spec. [7] Amerykańskie Stowarzyszenie Rehabilitacji Kardiologicznej i Pulmonologicznej. Zespół autorów. Planowanie i stosowanie programów rehabilitacji pulmonologicznej. Rehabilitacja Medyczna, 1999, 3, numer spec. [8] Mindak M. Lasery biostymulacyjne w medycynie fi zykalnej. Materiały kursu doskonaląco-szkoleniowego. Szczawnica: EKO medica,

6 Wpływ stymulacji laserem niskiej energii biologicznie aktywnych punktów (BAP) na wybrane parametry spirometryczne... Fizjoterapia 2008, 16, 4 [9] Samosiuk I. Z., Łyseniuk W., Olszewska A. Praktyczne zastosowanie laseroterapii i laseropunktury w medycynie. OaiTL, Białystok [10] Bergsmann O. Acupuncture and thoraco-pulmonary function. Prax. Klin. Pneum., 1997, 33, 1, [11] Operacz H. Leczenie akupunkturą. PZWL, Warszawa [12] Szczegielniak J., Bogacz K. Trening wydolnościowy w fi zjoterapii chorych na przewlekłą chorobę płuc. Fizjoterapia, 2002, 10, 1, [13] Szczegielniak J., Migała M., Jaworek J. Wpływ fi zjoterapii u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w zależności od stopnia zaawansowania zmian obturacyjnych. Fizjoterapia, 1997, 5, 2, [14] Rożek-Mróz K. i in. Wpływ fi zjoterapii na układ oddechowy u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc. Polska Medycyna Rodzinna, 2002, 4, 1, [15] Niżankowska-Mogilnicka E. Postępowanie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc u dorosłych w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej aktualne zalecenia brytyjskie. Medycyna Praktyczna, 2004, 4. Adres do korespondencji: Address for correspondence: ul. Kaliska 14/ Opole Wpłynęło/Submitted: XII 2006 Zatwierdzono/Accepted: XII